El documento resume información sobre el colangiocarcinoma extrahepático, incluyendo factores de riesgo, presentación clínica, estudios de imagen y consideraciones para el drenaje biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La CPRE tiene como objetivo principal la descompresión biliar mediante la colocación de stents biliares plásticos o metálicos, aunque la obtención de biopsias por cepillado tiene baja tasa de éxito. La tomografía computarizada y la resonancia

1. 28. Colangiocarcinoma
extrahepático
Dr. Juan D. Díaz
Alta Especialización
Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de zona No. 35 - IMSS

2. Introducción
• 3% de todos los tumores
malignos GI en occidente
• Se puede encontrar en todo el
árbol biliar
• Intrahepático 5-10%
• Perihiliar 40-70%
• Distal 20-30%
• H:M, 1-5:1
• Mas común en el 7ª década de
la vida
• Solo 30% son irresecables,
cuando se descubren

4. Factores de riesgo
• Colangitis esclerosante primaria
(PSC)
• Aumenta el riesgo 36%
• La literatura dice que hasta 1000
veces
• Cirrosis hepática por virus B y C
• Incrementa el riesgo 10 veces
• Quistes de colédoco
• Incrementa el riesgo de 10-50
veces
• Hepatolitiasis
• Incrementa el riesgo en 10%
• Otros
• EII (Crohn, CUCI)
• Coledocolitiasis y colangitis
• Diabetes y obesidad
• Alcoholismo y tabaquismo

5. Subtipos
• Subtipos
• Esclerosante 70%
• Nodular 20%
• Papilar 5-10%
• El esclerosante y el nodular con
más comunes en el hilio
• Causan el engrosamiento
circunferencial e invasión
locorregional (hígado) al
momento del diagnóstico
• El papilar es de predominio
distal, con menos invasión a las
estructuras adyacentes

6. • Genes relacionados
• K-ras 60% de los pacientes
• C-myc
• P53
• Bcl-2

7. Presentación clínica
• Asintomático
• Ictericia y pérdida de peso
• 90%
• Hepatomegalia
• Signo de Courvoisier
• Dolor abdominal inespecífico
• Datos de hipertensión portal

8. Estudios de laboratorio
• CA 19-9 (normal < 20 U/mL)
• Aun en discusión para su uso
rutinario
• Punto de corte > 100U/mL
• Sensibilidad del 53%
• VPN del 76-92%
• Valores > 1000 U/mL están en
relación con tumores irresecables
• Puede NO elevarse, también nos
puede indicar recidiva de la
enfermedad
• ACE
• > 5.2 ng/mL + CA 19-9 > 180 tuvieron
una sensibilidad 100% y especificidad
del 78%
• Bilirrubina total
• > 10 mg/dL
• Fosfatasa alcalina
• > 5 veces el valor normal
• AFP
• No se eleva
• Si la encuentran elevada, pensar en un
tumor mixto HCC o un colangio
intrahepático

9. Estudios de imagen – US abdominal
• Detecta dilatación de VB
intrahepática
• No detecta los tumores de la
VBE
• Puede detectar engrosamiento,
nódulo o irregularidad
intraluminal
• Sensibilidad 89%, especificidad
80-95%
A. US con dúplex muestra una masa ecogénica (flecha negra
que llena el conducto hepático común, con dilatación de la
VB intrahepática.
B. Nódulo linfático hiliar, cuya biopsia fue + para carcinoma.
En el mismo paciente

10. Estudios de imagen – Tomografía
• Helicoidal multicorte de alta
calidad con medio de contraste
IV
• Las fases (arterial, venosa,
tardía) son para el CCA
intrahepático
• Precisión diagnóstica del 79-92%
• Algunos autores la consideran
la mejor forma para identificar
y estadificar el tumor
• Ofrece mayor información de
ganglios y metástasis
• Se observa una lesión hipodensa
de márgenes irregulares en VB

11. Estudios de imagen – Tomografía
• Puede utilizarse como un técnica
de tamizaje anual en busca de
nueva estenosis en casos de PSC
• Disminuye su efectividad sí la VB
tiene un sten biliar
• “La mayoría de los pacientes no
reciben un adecuado estudio de
imagen y son ferulizados previo
a su referencia un centro de
especialidad”

13. Estudios de imagen – Colangiorresonancia
• Otorga información adicional de
la extensión de la enfermedad
en la VB
• Esta técnica nos otorga la mejor
información de la anatomía biliar
• También puede utilizarse como
un técnica de tamizaje anual en
busca de nueva estenosis en
casos de PSC

17. Estudios de imagen - CPRE
• Estudio de imagen con pobre
tasa de diagnóstico por citología
por cepillado
• Sensibilidad 9-24%
• Especificidad del 61%
• Actualmente desplazada como
un método diagnóstico de
elección
• Tiene un papel en la paliación o
drenaje temporal
• Se puede realizar una biopsia
con un forcep endobiliar y la
colangioscopia en caso de estar
disponible

20. Estudios de imagen – USE + FNA
• De zonas de estenosis, ganglios
linfáticos son una opción
razonable para la obtención de
tejido para el diagnóstico
• Nos pueden ofrecer información
para estadificar el tumor…
Lesión hipoecoica de 1.2 cm de diámetro que
corresponde a un CCA, sin invasión de la vena porta (PV)

21. CPRE
• Papel o rol en colangiocarcinoma
• Prequirúrgico
• Paliativo
• Como estudio diagnóstico tiene
un papel limitado
• Como tratamiento paliativo es
un reto la ferulización múltiple
C. Defecto de llenado (flecha) que representa la
masa extendida haca el conducto biliar común
que no “pinta” con el medio de contraste. Tumor
intralumin hiliar

22. CPRE – Consideraciones del drenaje
• Se requiere drenar el 50% del
flujo del parénquima para
mejorar la ictericia
• Se deberá “intentar” obtener
muestra de tejidos en todos los
casos (cepillado)
• Considerar la dilatación con
balón o catéter de dilatación
• Controversia, algunos autores
consideran contraindicado este
procedimiento en caso de
neoplasia…
• Considerar la esfinterotomía
después de la canulación biliar

23. CPRE – Consideraciones del drenaje
• La elección entre sten plástico o
metálico se debe individualizar en
base a la resecabilidad o ablación
del tumor
• Sten plástico
• Transitorio para cirugía definitiva
• Sten metálico
• Permanente para manejo paliativo
• Sten mejora la calidad de vida
dentro de las primeras 2 semanas a
la cirugía, pero aumenta las
probabilidades de complicaciones
durante la cirugia
• No se recomienda sten para mas de
2 semanas, el riesgo supera el
beneficio de liberar la vía biliar
• Se recomienda su uso en colangitis
por tumor

24. CPRE – Consideraciones del drenaje
• La inyección de medio de
contaste pasando la zona de
estenosis conlleva riesgo de
colangitis posterior
• Se deberá utilizar antibióticos
para evitar la colangitis
• El medio de contraste se deberá
limitar al área hepática que
desea ser drenada

25. CPRE – Consideraciones del drenaje
• Utilizar mútiples sten de calibre
pequeño – 7 Fr
• Otros recomiendan que es mejor el
10 Fr
• Se recomienda la dilatación cuando
se van a colocar varios sten
• El largo del sten debe sobrepasar
en 2 cm el largo del tumor
• En sten múltiples siempre se debe
colocar primero el más largo
• Si un sten corto migra hacia el
ducto, no tendrá repercusiones (en
el entendido que el sten cruza el
tumor, continua cumpliendo la
función)

26. CPRE – Consideraciones del drenaje
• En caso de tumor hiliar la
longitud del sten debe ser al
menos de 12 cm
• Para una colocación bilateral, se
deberán colocar dos guías (una a
cada lado) y posteriormente
introducir los sten
• Otra opción es colocar un primer
sten con guía y volver a hacer el
mismo procedimiento del lado
contralateral
• Puede no ser posible colocar los
2 sten en la primera sesión,
siendo necesaria otro evento
endoscópico

29. Drenaje percutáneo
• Método de preferencia para
drenaje o descompresión, si la
CPRE falla
• Riesgo de “siembra” tumoral
A. Drenaje percutáneo derecho en un caso de un CCA
hiliar. Observe la flecha que muestra la correcta
posición de la punta del catéter en el duodeno
B. Drenaje percutáneo izquierdo en un caso con CCA
distal, con CPRE fallida

31. Que nos llevamos…
• La mayoría de los tumores son
irresecables
• La TC y la IRM son técnicas
diagnósticas complementarias y
necesarias antes de la CPRE
• La cirugía se reserva para un
intento curativo
• No se recomienda la biopsia
percutánea ni por laparoscopia
por el alto riesgo de siembra
• La paliación es por
quimioterapia especifica

32. Que nos llevamos…
• La CPRE tiene mucha
controversia en CCA
extrahepático
• En caso de realizarse, la
descompresión biliar es el
principal objetivo (con sten
biliar)
• Plástico (temporal)
• Metal (definitivo)
• Intentar tomar biopsia por
cepillado en todos los casos, sin
embargo el éxito de esta biopsia es
bajo
• No hacer la CPRE y colocar el sten
antes de los estudios de imagen
• No drenar áreas atróficas (la TC y la
IRM nos indican que áreas están
atróficas), no tiene ningún
sentido…