Indicaciones y tratamiento de las metástasis hepáticas, cirugía, quimioterapia, ablación, trasplante.

1. Abordaje e Indicaciones de las
Resecciones de Metástasis
Hepáticas
VII Congreso Nacional de la Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo. A.C.
9 al 12 de agosto de 2017. León, Guanajuato.
Dr. Carlos Flórez Zorrilla
Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático
CMN 20 de noviembre-ISSSTE

3. Metástasis hepáticas de CCR
• El hígado es el sitio de metástasis de carcinoma colorrectal (CCR)
• 50% de los pacientes con CCR desarrollarán metástasis hepáticas
• 25% de los pacientes al momento de diagnóstico de CCR tienen metástasis
hepáticas
• Las metástasis en hígado son causa de 2/3 fallecimientos por CCR
• Solo 20% de los pacientes son candidatos a resección
• En México se estiman alrededor de 3000 muertes al año

6. Metástasis hepáticas de CCR
• Diagnóstico
• Cirugía
• Otras modalidades de tratamiento

7. Evaluación diagnóstica
• Antígeno carcinoembrionario (CEA)
• Ultrasonido
• Tomografía contrastada abdomen y tórax
• Resonancia magnética
• Laparoscopía
• PET-CT

8. Evaluación diagnóstica

9. Evaluación diagnóstica

10. Biopsia?
O.M. Jones, BJS 2005

11. Cirugía hepática
• Resección en cuña o metastasectomía
• Segmentectomía
• Lobectomía
• Resección simultánea vs en etapas
• Resecciones múltiples (preservadora de parénquima)

12. Resultados de resección hepática en CCR
British Journal of Surgery 2010:97:1110-1118
114,155 pacientes entre 1998-2004
3116 pacientes (2.7%) tuvieron 1 o más resecciones
Sobrevida general 44.2% a 5 años

13. La resección hepática es la mejor oportunidad de sobrevida

14. Resección anatómica vs no anatómica
Shidoh et al. J Hepatol 2016

15. Resección anatómica
• 389 pacientes con estatus k-ras conocido y con resección hepática
• 249 con k-ras “wild type”
• 140 con k-ras mutado

17. Cuál es el mejor momento de operar?

20. Controversias en resección metástasis
• Definición de Resecabilidad
• Márgenes “adecuados”
• PVE y ALPPS
• Metástasis que han “desaparecido”
• Resección preservadora de parénquima

21. Resecabilidad
• I. Médico
• Riesgo anestésico, cardiovascular, etc
• II. Oncológico
• Enfermedad extrahepática
• Respuesta a neoadyuvancia sistémica
• III. Técnico
• Capacidad para resecar todas las lesiones con margen negativo y
remanente hepático funcional

22. Resecabilidad “técnica”
• Anatomía, histología y función hepática
• Volumetría hepática (remanente)
• 20% en hígados “sanos”
• 30% en hepatopatía inducida por quimioterapia
• 40% en cirrosis Child-Pugh A
• En pacientes con remanente en límites
• Embolización/ligadura portal
• ALPPS

23. Margen de resección

24. • 378 resecciones hepáticas
• 52 (14%) R1 (margen < 1mm)
• En pacientes con respuesta menor a QT
• Sobrevida a 5 años: R0 (46%), R1 (0%)
• En pacientes con respuesta mayor a QT
• Sobrevida a 5 años: R0 (67%), R1 (63%)
• Los factores de mal pronóstico fueron: Resección R1 y respuesta
subóptima a QT

25. Cirugía en 2 etapas
• PVE (Embolización portal)

26. Cirugía en 2 etapas
• ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy

27. Cirugía en 2 etapas
• ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy

28. Cirugía en 2 etapas
• ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy

29. Metástasis que han “desaparecido”
• 586 pacientes
• 38 pacientes con 66 lesiones
con respuesta completa a QT
neoadyuvante
• Seguimiento a 1 año
• 83% con enfermedad residual
o recurrente

30. Metástasis que han “desaparecido”
• Incidencia de 5% al 38%
• Respuesta completa a QT del 20 al 40%
• Se recomienda evaluar respuesta con RM
• Enfermedad residual hasta en 83%
• Se recomienda resecar los sitios de lesiones tratadas que han
“desaparecido”
• El solo resecar lesiones macroscópicas residuales no está
contraindicado

31. Cirugía preservadora de parénquima

32. Cirugía preservadora de parénquima

33. Cirugía preservadora de parénquima

34. Cirugía preservadora de parénquima

37. Esteatosis/esteatohepatitis

38. Síndrome de obstrucción sinusoidal

39. Quimioterapia y complicaciones quirúrgicas
0
2
4
6
8
10
12
0 a 4 5 a 8 9 a 12 > 12
0 a 4 5 a 8 9 a 12 > 12
Time interval/weeks
% Surgical
complications
Number of patients: 37 110 39 61
Welsh et al, Br J Cancer 2007

40. Metástasis irresecables
• Ablación
• Radiofrecuencia
• Cryo
• Microondas
• Quimioterapia paliativa + SIRT
• Selective Internal Radiotherapy (SIRT)
• Microesferas de Ytrio 90
• No enfermedad extrahepática
• “Estándar de oro” vs
Quimioebolización

41. Radiofrecuencia
• Tratamiento combinado:
Resección, RFA y microondas
puede aumentar resecabilidad
• Es una buena paliación?
• Es una buena alternativa a la
cirugía?

42. Radiofrecuencia
• MD Anderson data (Aloia en Arch Surg 2006)
Sobrevida
general
Sobrevida libre de
enfermedad
Resección
hepática
71% 50%
RFA 27% 0%
Sobrevida a 5 añosTumores < 3 cm

43. SIRT
• El hígado es un órgano radiosensible
• La irrigación hepática es doble (arterial y venosa)
• En tumores la irrigación es principalmente arterial
Radioterapia externa, Intensidad modulada (IMRT) SIRT
Radiación de “dentro-afuera”
* Minimiza radiación a tejido sano

44. Tratamiento de metástasis de CCR
Resumen
• La resección de metástasis hepáticas de CCR ofrece la mejor
oportunidad de sobrevida a largo plazo
• Se requiere de adecuados métodos de imagen
• Tratamiento neoadyuvante
• Aumenta la resecabilidad
• Permite selección de pacientes
• No disponible para todos los pacientes

45. Tratamiento de metástasis de CCR
Resumen
1980´s 2017
Hepatectomía si:
≤ 3 lesiones
≥ 10 mm de margen
No enfermedad EH
No hay límites:
Múltiples, bilobares
Bordes libres
Neoadyuvancia, resección en
etapas, PVE, ALPPS, ablación
Enfermedad EH tratable

47. Gracias