Cancer de mama

1. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS
QUIRÚRGICAS.
HOSPITAL UNIVERSITARIO
“CAMILO CIENFUEGOS”
SANCTI SPIRITUS.
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
GENERAL.
DR: JOSÉ RAMÓN DEL CRISTO
RAMÍREZ.
TEMÁTICA: CÁNCER DE MAMA.

2. CONCEPTO:
El cáncer de mama representa una
proliferación maligna de las células de los
conductos o de los lobulillos mamarios.
Se trata de una enfermedad
hormonodependiente,es decir, las
hormonas juegan un rol importante como
promotoras de la enfermedad.

3. Criterios diagnósticos
 1. Anamnesis:
 • APF cáncer de mama
 • APP cáncer de mama previo,
hiperplasia atípica (ductal-lobular).
 • Síntomas actuales (nódulo de mama,
dolor, descarga por el pezón) y su
tiempo de aparición.
 • Historia ginecológica de la paciente
(edad de la menarquia, menopausia,
paridad y edad del primer parto, uso de
anticonceptivos orales).

4.  2. Examen físico:
 • Examen de la mama afectada:
(inspección y palpación).
 Con la paciente sentada y en decúbito
supino: características del tumor
(tamaño en mm, consistencia,
contornos, sensibilidad, superficie,
localización (CSE, CIE, CS-I, C-II, pezón,
región retroareolar, región central,
hemisferio superior o inferior, unión de
cuadrantes externos o internos),
movilidad, fijación a la pared torácica,
alteraciones de la piel de la mama,
areola o pezón. Descarga por el pezón
(si es unilateral o bilateral, espontánea o
provocada y sus características: serosa,
serohemática, hemática).

5.  ANEXO 1:
 ANATOMIA (INCLUYE ICD)
 SUBREGIONES:
 - PEZÓN (C50.0)
 - PORCIÓN CENTRAL DE LA MAMA (C-50.1)
 - CUADRANTE SUPERIOR INTERNO (CSI) (C-50.2)
 - CUADRANTE INFERIOR INTERNO (CII) (C-50.3)
 - CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO (CSE) (C-50.4)
 - CUADRANTE INFERIOR EXTERNO (CIE) (C-50.5)
 - AXILA (C-50.6)
 REGIONES GANGLIONARES.
 GRUPOS GANGLIONARES REGIONALES:
 1.- AXILARES (IPSILATERALES) E INTERPECTORALES (DE ROTTER).
 A) NIVEL I (AXILA BAJA): GANGLIOS LATERALES AL BORDE LATERAL DEL
PECTORAL MENOR.
 B) NIVEL II (AXILA MEDIA): GANGLIOS SITUADOS ENTRE EL BORDE LATERAL Y
MEDIAL DEL PECTORAL MENOR, ASÍ COMO LOS INTERPECTORALES O DE
ROTTER.
 C) NIVEL III (AXILA APICAL): GANGLIOS MEDIALES AL BORDE MEDIAL DEL
PECTORAL MENOR, INCLUYE LOS DESIGNADOS COMO SUBCLAVICULARES,
INFRACLAVICULARES O APICALES. (LOS GANGLIOS INTRAMAMARIOS SE
CODIFICAN COMO AXILARES).
 2.- MAMARIA INTERNA (IPSILATERAL): GANGLIOS LOCALIZADOS EN LOS
ESPACIOS INTERCOSTALES
 A LO LARGO DEL BORDE DEL ESTERNÓN, EN LA FASCIA ENDOTORÁCICA.
 3 – GANGLIOS SUPRACLAVICULARES HOMOLATERALES.

CONSENSO DE CÁNCER DE MAMA 2005

6.  • Presencia de ganglios axilares o
en fosa supraclavicular (FSC) y
características de los mismos
(tamaño, número, consistencia,
movilidad: precisar si están fijos
entre sí o a la pared).
 • Examen general (estado general y
presencia de metástasis en cuero
cabelludo, cuello o abdomen).
 • Examen de la mama contra lateral
y regiones ganglionares regionales.

7. 3. Exámenes complementarios:
 Estudios de laboratorio clínico:
hemograma, coagulograma,
hemoquímica
 Electrocardiograma: preoperatorio
y en los casos que recibirán
quimioterapia potencialmente
cardiotóxica.
 Imágenes: ecografía hepática, rx de
tórax, y gamma grafía ósea

8. Estudios específicos de la mama
 Ecografía o ultrasonido
diagnóstico (USD) de mama: a
todos los casos con nódulo mamario
(para dimensiones y estructura:
sólido, quístico, mixto).
 Mamografía (MX): se indicará a
toda paciente que recibirá
tratamiento quirúrgico. En etapas
avanzadas la MX será útil en la
evaluación de la respuesta al
tratamiento neo-adyuvante.

9.  En los casos con micro calcificaciones,
se realizará radiografía del espécimen
quirúrgico y mx de control post-
exéresis.
 Otros estudios:
 Gamma grafía (GG) de huesos:
• Estadios III y IV: detección de metástasis
óseas asintomáticas.
• En estadios I y II con síntomas
sospechosos de metástasis óseas.
• Si hay alteración en la GG: Rx selectivo
del segmento óseo afectado.

10. Estudios de anatomía patológica:
 Citología aspirativa con aguja
fina (BAAF).
 Biopsia: la confirmación histológica
es obligatoria
4. ESTADIAMIENTO:
 • Luego de todos los exámenes
anteriores, se procederá a estadiar
el paciente por el sistema de
clasificación TNM y el agrupamiento
por estadios más vigente de la
AJCC del 2002

11. TRATAMIENTO
ESTRATEGIA GENERAL
 Principios generales para el
tratamiento del carcinoma de la
mama
 1. No debe iniciarse el tratamiento
oncoespecífico hasta que exista la
confirmación histológica, o al
menos, citológica, de carcinoma
mamario y hasta que no se haya
completado el estadiamiento del
caso.

12.  2. El tratamiento se realizará en
estrecha coordinación con el paciente
y bajo su pleno consentimiento.
 3. El tiempo transcurrido entre la
primera consulta en el centro y el
inicio del tratamiento no debe exceder
las tres-cuatro semanas.

13.  TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA DE
MAMA
 CARCINOMA IN SITU: (CIS) (ESTADIO 0)
 CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)
 Histológicamente: variantes comedo y no comedo (papilar,
micropapilar, sólido, cribiforme).
 Clínicamente: hallazgo por mx, descarga
sanguinolenta por el pezón o lesión palpable.
 Cirugía conservadora: asegurar margen libre de
al menos 10 mm. Valorar mastectomía total y
estudio de ganglio centinela o disección del nivel I
axilar en lesiones voluminosas (mayor de 40 mm)
o difusas o con componente comedocarcinoma. En
caso de hallarse ganglios axilares metastizados, el
esquema terapéutico será igual que para
carcinoma invasivo. Comprobación de las
calcificaciones (si existían) en la pieza quirúrgica.

14.  Radioterapia sobre la mama: si
el margen microscópico < 10 mm.
 TAMOXIFENO: 20 MG/DÍA
DURANTE 5 AÑOS, SI RE (+). SI
NO ES FACTIBLE, TRATARLO COMO
RE (+).

15.  CARCINOMA LOBULAR IN SITU
(CLIS)
 EXÉRESIS CON CONTROL
ADECUADO DE LOS MÁRGENES Y
SEGUIMIENTO POSTERIOR
 OPCIONAL: TAMOXIFENO.

16.  CARCINOMA INVASIVO
 T 1A-B NO :
• CIRUGÍA CONSERVADORA MÁS ESTUDIO DEL
GANGLIO CENTINELA O DISECCIÓN AXILAR DE
NIVELES I-II, DE BERG.
 T (1C– 2- 3) N (0 – 1)
• CIRUGÍA CONSERVADORA MÁS ESTUDIO DEL
GANGLIO CENTINELA (SI NO) O DISECCIÓN
AXILAR DE NIVELES I-II-III, DE BERG
• EN CASOS CON CONTRAINDICACIONES PARA LA
REALIZACIÓN DE TRATAMIENTO CONSERVADOR
SE REALIZARÁ MASTECTOMÍA RADICAL
MODIFICADA (MRM).

17. • Premisas para efectuar
tratamiento conservador
• REALIZAR MX PRE-OPERATORIA Y
DURANTE EL SEGUIMIENTO.
• EXISTENCIA DE POSIBILIDADES DE
TRATAMIENTO CON RADIACIONES
IONIZANTES.
• FACTIBILIDAD DE LLEVAR A CABO UN
ADECUADO SEGUIMIENTO DE LOS
CASOS.

18. CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN
DE TRATAMIENTO CONSERVADOR:
 Imposibilidad de asegurar un margen de
tejido sano peri tumoral de al menos 10
mm.
 Lesiones tumorales/calcificaciones
patológicas en más de un cuadrante
 Contraindicaciones para la RT
OTRAS CONDICIONES A EVALUAR,
ESPECIALMENTE POR RAZONES
COSMÉTICAS
 Relación tumor/mama.
 Afección de la areola.
 Localización del tumor en el surco
submamario.

19.  T2 N1 (TUMOR DE MÁS DE 3 CM
DE DIMENSIÓN MAYOR)
MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA
(MADDEN O PATEY).
QUIMIOTERAPIA Y HORMONOTERAPIA
La quimioterapia debe ser iniciada en un
tiempo no mayor de tres semanas luego
de la intervención quirúrgica

20.  Estadio III (Cáncer de mama localmente
avanzado
 Con posibilidades de cirugía como opción terapéutica inicial, se
hará la cirugía y el tratamiento adyuvante, según los criterios
recomendados en los estadios anteriores.
 Si no se considera operable, el tratamiento comenzará una vez
confirmado el diagnóstico de cáncer mamario por:
 Biopsia por aguja gruesa, biopsia incisional del tumor primario,
biopsia excisional de un ganglio axilar o BAAF del tumor
primario y/o ganglio axilar.
 • Resulta muy importante la realización de Mx y USD de la
mama para evaluar respuesta y los estudios para descartar la
presencia de diseminación a distancia.
 • Debe tomarse tejido tumoral antes del inicio de la QT para
estudios por IHG (RE, RP, HER-2).
 • En pacientes con contraindicación al tratamiento quirúrgico y
quimioterapia y RE y/o RP (+) comenzar tratamiento con
tamoxifeno (tam) 20 mg/día por 5 años. Si contraindicación o
resistencia al tam, utilizar letrozol.

21.  CIRUGÍA:
 • SI SE LOGRA RC O RP EVALUADA POR EF, MX
Y USD):
• TRATAMIENTO CONSERVADOR (VER CRITERIOS DE
CIRUGÍA CONSERVADORA):
• CUADRANTECTOMÍA CON DISECCIÓN AXILAR
COMPLETA.
 TENER EN CUENTA LA UBICACIÓN Y EXTENSIÓN
DE LA LESIÓN AL DIAGNÓSTICO AL ESTABLECER
LOS MÁRGENES QUIRÚRGICOS PARA LA CIRUGÍA
CONSERVADORA.
 • SI SE LOGRA RP, PERO QUE NO PERMITA
LA CIRUGÍA CONSERVADORA:
• MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA
 SI EE (SIN MARGEN QUIRÚRGICO) O EN
PROGRESIÓN:
CONDUCTA INDIVIDUALIZADA.

22.  SI EL TRATAMIENTO SE INICIA CON QUIMIOTERAPIA, DEBE
EVALUARSE AL TÉRMINO DEL 2DO CICLO:
 • SI SE LOGRA LA REDUCCIÓN MAYOR DEL 50 %, CONTINUAR QT
HASTA LOS 4 CICLOS CON ESQUEMA AC Y LUEGO 4 CICLOS CON
DOCETAXEL Y EVALUAR PARA CIRUGÍA
 • SI NO HAY UNA REDUCCIÓN DE AL MENOS EL 50 % DEL
VOLUMEN TUMORAL:
CAMBIAR A ESQUEMA CON TAXANOS (4 CICLOS): DOCETAXEL O
PACLITAXEL
• SI DESPUÉS DEL SEGUNDO CICLO CON TAXANOS NO HAY UNA
REDUCCIÓN DE AL MENOS EL 50 % DEL VOLUMEN TUMORAL, PERO:
• SI ES OPERABLE, REALIZAR CIRUGÍA Y CONTINUAR CON QTP
(ESQUEMA CMF: 3 CICLOS POST OPERATORIO)
• SI NO ES OPERABLE, EVALUAR MUY INDIVIDUALMENTE
 SI SE REALIZÓ TRATAMIENTO CON TAXANOS PRE-OPERATORIO:
COMPLEMENTAR CON CMF: 3 CICLOS POST OPERATORIOS
 SI NO SE REALIZÓ TRATAMIENTO CON TAXANOS PRE-
OPERATORIO:
COMPLEMENTAR CON ESQUEMA CON TAXANOS (DOCETAXEL O
PACLITAXEL)

23.  EL TIEMPO QUE DEBE MEDIAR ENTRE EL
INICIO DEL ÚLTIMO CICLO (PRE
OPERATORIO) Y EL INICIO DEL PRIMER
CICLO (POSTOPERATORIO)
 NO DEBERÁ EXCEDER DE LAS 5 SEMANAS.
 HORMONOTERAPIA
 AL FINALIZAR LA QT SI RE (+) Y/O RP (+).
 • PREMENOPÁUSICAS: TAM 20 MG/DÍA X 5
AÑOS. EN ALGUNOS CASOS, PUEDE EVALUARSE
LA ADICIÓN DE LA GOSERELINA (3,6 MG) SC C/4
SEMANAS X 2 AÑOS.
 • POSMENOPÁUSICAS: LETROZOL 2,5 MG/DÍA
X 5 AÑOS. EN CASO DE CONTRAINDICACIÓN AL
LETROZOL, USO DE TAM.

24.  EN EL CARCINOMA INFLAMATORIO SE
RECOMIENDA
 • ESQUEMA SECUENCIAL: AC (4
CICLOS)/DOCETAXEL (4 CICLOS).
 • EN CASO DE REALIZARSE LA CIRUGÍA, DAR
CMF 3CICLOS POST QUIRÚRGICO.
 • RADIOTERAPIA SOBRE PARED TORÁCICA Y FSC
AL TÉRMINO DE LA QUIMIOTERAPIA.
 RECOMENDACIONES DEL USO DE LA
RADIOTERAPIA (RTP)
 • SI SE REALIZA CIRUGÍA CONSERVADORA:
 Irradiación de la mama con técnica tangencial.
 • SI SE REALIZA MRM:
 ▪ RT SOBRE EL LECHO QUIRÚRGICO: En
pacientes con tumores mayores de 50 mm, con 4
o más ganglios axilares metastáticos o invasión
de la piel y/o pared y/o músculo.

25.  LA RTP SOBRE LOS GRUPOS
GANGLIONARES REGIONALES SE
RECOMIENDA EN:
• SOBRE AXILA: SI LA DISECCIÓN AXILAR
FUE INSUFICIENTE (MENOS DE 10
GANGLIOS) O RUPTURA DE LA CÁPSULA
GANGLIONAR Y/O INFILTRACIÓN DE LA
GRASA AXILAR.
• SOBRE FOSA SUPRACLAVICULAR (FSC):
SI LA DISECCIÓN AXILAR FUE INSUFICIENTE
CON GANGLIOS POSITIVOS, O MÁS DE 3
GANGLIOS POSITIVOS EN LA DISECCIÓN
SUFICIENTE.
• SOBRE LA CADENA MAMARIA INTERNA:
NO SE RECOMIENDA IRRADIAR
RUTINARIAMENTE.

26. SEGUIMIENTO: SE RECOMIENDA:
 Examen físico/interrogatorio: cada 3 a 6
meses, durante los 2 primeros años.
Cada 6 - 12 meses hasta los 5 años y
posteriormente anual.
 • Ofrecer educación a la paciente con
respecto a los síntomas de recurrencias
y el auto-examen de mama mensual.
 • Realizar Mx a los 6 meses de finalizado
el tratamiento con radiaciones ionizantes
a las pacientes que se le realizó cirugía
conservadora y después Mx anual. Al
resto de las pacientes, anual.

27.  Educación a la paciente con
respecto a los síntomas de
recurrencias.
 No se recomienda la realización
rutinaria de hemograma completo,
hemoquímica, Rx Tórax, GG ósea,
USD hígado, TAC de tórax,
abdomen o pelvis, CEA o CA 15-3,
en pacientes asintomáticas.
 La paciente debe tener la certeza
de que en todo momento podrá
consultar con el equipo de
asistencia cualquier inquietud.

28.  CÂNCER DE MAMA RECURRENTE O METASTÁSICO
 RECIDIVAS LOCOREGIONALES
 • ENTRE 10-35 % DE LAS MUJERES ATENDIDAS POR CM PRESENTAN UNA
RECIDIVA LOCOREGIONAL Y CERCA DE 80 % OCURREN EN LOS
PRIMEROS 24 MESES LUEGO DEL TRATAMIENTO. ESTAS PUEDEN ESTAR
ACOMPAÑADAS O NO DE METÁSTASIS A DISTANCIA.
 • EL PRONÓSTICO DE LAS PACIENTES CON UNA RECIDIVA LOCAL POST-
MASTECTOMÍA ES PEOR QUE LA RECIDIVA LUEGO DE CIRUGÍA
CONSERVADORA. UN TRATAMIENTO LOCAL (REGIONAL) CON INTENCIÓN
CURATIVA DEBE TENERSE EN CUENTA EN LA PACIENTE SIN METÁSTASIS
A DISTANCIA.
 • LUEGO DE LA EXÉRESIS DE LA RECIDIVA LOCAL EN PACIENTES
PREVIAMENTE MASTECTOMIZADAS, PERO NO IRRADIADAS, SE
RECOMIENDA RTP SOBRE PARED TORÁCICA.
 • LA HORMONOTERAPIA CON TAMOXIFENO LUEGO DEL TRATAMIENTO
LOCAL ESTÁ RECOMENDADO EN PACIENTES CON RECEPTORES
HORMONALES POSITIVOS O DESCONOCIDOS.
 • SE RECOMIENDA LA UTILIZACIÓN DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON
UN BENEFICIO EN TÉRMINOS DE SUPERVIVENCIA (GLOBAL Y LIBRE DE
ENFERMEDAD). A ESTAS PACIENTES SE LE DEBE OFRECER LA
PARTICIPACIÓN EN DIFERENTES ESTUDIOS CLÍNICOS.
 • SI LA RECURRENCIA ES EN LA MAMA CONTRA LATERAL, DEBERÁ
TRATARSE COMO UN NUEVO TUMOR PRIMARIO (VER ACÁPITES
ANTERIORES REFERIDO A CÁNCER DE MAMA OPERABLE)