arìabeve en ap

1. Terapia Familiar Breve en Atención Primaria
psiquiatra, el sacerdote, el encontrara en su caso -que no
Introducción amigo...-. Y sólo cuando los suele ser suficiente-. Así, el
problemas no se consiguen médico de familia no se forma
La Real Academia de la Lengua solucionar puede ocurrir que uno de manera específica ni
define el término "familia" como de sus miembros pase por la suficiente para resolver los
"grupo de personas consulta del médico y tenga éste problemas emocionales y de
emparentadas entre sí que viven la ocasión de prestarle ayuda, si relación del paciente en la
juntas". Se trata del grupo social así se lo permite. Los autores dirección que éste quiere; y esta
en el que cualquier individuo se queremos comenzar recalcando laguna la rellena con debates
desarrolla y comparte relación este aspecto, es decir, el énfasis sobre por qué las personas son
estrecha con otras personas a lo sobre los "lados fuertes" de los como son, o cómo llegan a serlo,
largo de su vida. pacientes y las familias porque o por qué tienen problemas, con
tradicionalmente ha sido el más la esperanza de que reflexionar
La manera en la que las personas descuidado y porque para la sobre estos asuntos con el
se relacionan entre sí facilita o Terapia Familiar Breve que paciente ayude a que éste
entorpece el hecho de que éstas vamos a presentar en estos resuelva su problema. Dicho de
puedan llevar una vida conforme cuatro capítulos supone, como otra manera, el médico de
a sus gustos o preferencias. se verá, una piedra angular en la familia es formado y trabaja más
Tradicionalmente los modelos que apoyarse cuando éstos en la dirección de "describir el
psicológicos han considerado a demandan ayuda. agua en la que se ahoga el
la familia como el grupo paciente e intentar hacerle
humano en el que más En Atención Primaria comprender lo que ésta es, con
frecuentemente aparecen los actualmente se considera la la esperanza de que, con ambas
problemas -entre cónyuges, influencia que puede tener lugar cosas, aprenda a nadar". Esta
padres e hijos entre sí, entre entre los procesos biológicos, extendida creencia carece tanto
hermanos…-. A los autores nos psicológicos y de relación entre de lógica como de evidencia
parece clara la influencia que las personas. Una dolencia física empírica alguna en la que
puede ejercer la enfermedad, puede asociarse con un malestar sostenerse.
tanto física como psíquica, de psicológico y éste, a su vez, con
alguno de los miembros de la una dificultad en las relaciones Pues bien, el médico de familia
familia en el funcionamiento con los demás... Y cualquiera de se encuentra a diario con que se
familiar y viceversa. Aunque los dos últimos, a su vez, puede le plantean motivos de consulta
partimos de que las premisas corresponderse con un problema puramente biológicos,
anteriores pueden ser ciertas, orgánico... Y a su vez, un problemas de índole emocional
pensamos que puede no ser problema de relación puede dar y aquellos derivados de las
menos cierto, a su vez, que la lugar a otro de índole relaciones entre las personas. Es
familia sea el grupo humano en psicológica, etc. frecuente, además, que los
el que, también con más pacientes y/o familias que
frecuencia, se suelen solucionar A lo largo de los años de la presentan estos dos últimos tipos
estos problemas, gracias a su carrera de Medicina y durante el de problemas acudan
capacidad de influencia en que período de formación MIR, los reiteradamente si no los
desaparezcan o se atenúen -lo médicos de familia son consiguen resolver -se calcula
cual suele pasar inadvertido, entrenados con mayor que la prevalencia de los
quizá por la mala costumbre que dedicación para el diagnóstico y problemas de este tipo en la
tienen las personas de fijarse tratamiento de los problemas población que consulta en
especialmente en lo malo, o biológicos. El entrenamiento en Atención Primaria se sitúa en
quizá por el "sesgo de selección" el abordaje psicosocial queda torno al 30 por ciento-. Por ello,
al que se someten quienes pasan reducido, en general, a las si el médico de familia no está
consultas a las que acude la habilidades que los tutores les suficientemente entrenado para
gente sólo cuando tiene hayan podido enseñar. Y éstas, cooperar con ellos y ofrecer
dificultades-. En la mayoría de por lo común, no van más allá soluciones -como sucedería, por
ocasiones esta capacidad de la escucha y comprensión de cierto, con cualquier otro
familiar para resolver los lo que cuenta el paciente sobre problema biológico- no les
problemas y ser fuente rica de este tipo de problemas y del ayudará a recuperar la salud y
soluciones se pone de manifiesto intento de convencer al paciente esta clase de quejas ocupará gran
sin la ayuda de alguien externo a para que haga algo de lo que el parte del tiempo de su consulta.
ella -el médico, el psicólogo, el propio médico haría si se Es necesario, por tanto, que el

2. médico de familia conozca y sino de ejemplos a través de los problemática. Nosotros no
utilice procedimientos eficaces cuales el lector pueda inferir queremos contribuir a este caos
para abordar problemas de esta nuevos enfoques en el y llamamos a lo que hacemos en
naturaleza que no le lleven tratamiento de sus pacientes y consulta "Terapia Familiar
mucho tiempo -y le "atasquen" familias. Breve -TFB-" precisamente para
la consulta- y que, a la vez, no distinguirnos de los demás y
obtengan unos buenos ¿Qué aporta la terapia familiar no contribuir así, a ampliar el
resultados. breve a la cosulta de atención caos, ni a aumentar la jerga que
primaria? distrae a los profesionales de
Los autores hemos planteado las pensar en lo que puede llegar a
cuatro entregas de las que consta Se estima que en la actualidad se ser eficaz para sus pacientes.
esta monografía sobre Terapia han llegado a contar entre 130 y
Familiar Breve (TFB) de la 250 "apellidos" diferentes para La TFB nace del tronco común
siguiente forma: la Psicoterapia, según Ruiz de la Psicoterapia Sistémica
Sánchez y Sánchez Cano. Cada -que, como se verá más adelante,
- Una primera parte, que uno de ellos se propone a sí entiende y considera a la familia
corresponde a este capítulo I, en mismo como una forma como un sistema- y su
la que se desarrolla una diferente de entender y de poner calificativo breve alude a la
reflexión clínica sobre los en práctica el quehacer pretensión de quienes la ponen
fundamentos teóricos en los que psicoterapéutico y reclama para en práctica, de alcanzar los
se apoya la TFB. Se trata de sí la categoría de "Modelo de objetivos terapéuticos por el
exponer un marco teórico en el Psicoterapia" -relativamente camino más corto y sencillo,
que tenga sentido la parte independiente de los otros y, por para acortar en lo posible los
técnica de este modo de trabajo. supuesto, distinto a todos los tratamientos. Al servicio de esta
demás en cuestiones más o meta se estructuran con
- Una segunda parte, que se menos centrales. coherencia un conjunto de
desarrollará en los capítulos II y supuestos teóricos, una serie de
III, que hacen referencia a dicha Lamentablemente, la evidencia criterios pragmáticos y una cole-
parte técnica y práctica: qué disponible en la actualidad no cción de técnicas, provenientes
información se considera avala tal disparidad de modelos, estas últimas de autores y
relevante para trabajar desde el sino que en muchas ocasiones fuentes terapéuticas dispares,
punto de vista de la TFB, cómo "se trata del mismo perro con que el clínico pone a disposición
se hace para recogerla, qué diferentes collares" según de los objetivos y necesidades
intervenciones propone a partir indican Burgaleta y Rodríguez- de los pacientes y sus familias.
de esta información y cómo se Arias.
plantea motivar al paciente y/o a Dada la extensión de estas
su familia para que las lleven a Si se habla de Terapia Familiar líneas, resulta imposible
cabo. Lo haremos con la en lugar de Psicoterapia en detenerse a explicar el
pretensión de que los contenidos general, los calificativos pensamiento y las técnicas que
resulten prácticos al médico de disminuyen, pero su número aplican cada uno de los autores
familia en su consulta de probablemente continúe que han dado nombre a las
Atención Primaria. Sin embargo, situándose en torno al centenar. diferentes escuelas de terapia
es necesario señalar que no se De manera que, con más familiar con las que emparenta y
trata de una "colección" de propiedad, habría que hablar de no quiere diferenciarse la TFB.
técnicas para su uso aislado del "terapias familiares" que se han
contexto teórico -que constituye desarrollado desde las No obstante, queremos hacer
una forma de pensamiento, un principales líneas teóricas de la alusión expresa a dos
punto de vista de la realidad- ya Psicoterapia -la psicoanalítica, la instrumentos descriptivos de las
que de aplicarse fuera de dicho conductual, la sistémica, la relaciones familiares que gozan
contexto es probable que estas humanista…- siendo más o de amplia implantación entre los
técnicas resulten ineficaces o menos fieles a los supuestos profesionales de Atención
incluso quizá perjudiciales para teóricos del tronco común del Primaria: las etapas del ciclo
los pacientes. que parten. vital familiar y el genograma. La
TFB no suele utilizar la
- Una tercera parte, que se Tal vez la Terapia Familiar descripción de las fases del ciclo
mostrará en el capítulo IV, en la Sistémica sea la más prolija en vital porque el enfoque y manejo
que se expondrán diversas calificativos diferentes, que que la TFB hace de los
aplicaciones prácticas de la TFB expresan lo que sus autores problemas familiares es similar
en distintas situaciones clínicas. consideran que es un modo en cualquier contexto que
No se tratará de una exposición distinto de entender el abordaje ocurran. Y puesto que la
de "recetas" para cada problema, de las familias y su descripción de las fases del ciclo

3. vital familiar no da las claves que esta metodología es en
para lograr que el paciente y su - Hacer más de lo que ya ocasiones viable en la consulta a
familia consigan su objetivo, su funciona: para el diseño de estas demanda en las que sólo se
posible uso no hace sino alargar, tareas se interesa por los dispone de 5 ó 10 minutos. La
a menudo, innecesariamente el recursos de las personas más que reducción de tiempo se logra por
tratamiento y, por tanto, el por sus carencias, en sus fuerzas una doble vía:
sufrimiento de las familias a las más que en sus debilidades, en
se pretende ayudar. La TFB sus posibilidades más que en sus - La primera es confiar en el
tampoco suele utilizar el limitaciones, y hace hincapié en relato de los pacientes, a quienes
genograma porque entiende que la búsqueda de las soluciones se considera cualificados para
las relaciones se comprenden que ya funcionan para la informar sobre lo que al
mejor como algo que está persona, la pareja o la familia profesional le interesa saber; se
transcurriendo, sujeto a continuo concreta que acude a consulta. considera que "disponer de más
cambio, en lugar de como una - Hacer lo contrario de lo que no información no es
"fotografía" que "congela la funciona: para el diseño de estas necesariamente mejor" y se
imagen" en un momento tareas identifica cuáles están emplean una serie de técnicas
concreto de la situación familiar; siendo los intentos ineficaces precisas y bien regladas en su
porque, continuando este símil, que los pacientes/familiares utilización para conseguir y
como en cualquier fotograma ponen en práctica para intentar manejar esta información.
-genograma en este caso- el resolver sus problemas y que no - La segunda es, a partir de esta
objeto que se fotografía -la consiguen sino mantenerlos. información, formular una
relación- puede aparecer más o intervención que, generalmente,
menos desvirtuado, o incluso no La TFB entiende que el objetivo es una propuesta de acción para
salir; y porque podría ocurrir primordial del profesional llevar a cabo fuera de la
que, sin advertirse, en algún tampoco tiene por qué ser consulta, que favorezca los
momento se confunda la foto acompañar al paciente y su cambios deseados para resolver
con lo fotografiado. familia hasta el final de la la queja y alcanzar su objetivo.
solución de sus problemas, sino
La TFB no cree en que la iniciar un proceso de cambio, La TFB es una herramienta que,
persistencia de una actitud estimulando para que se inicie en general, contribuye a la
inadecuada frente a las éste y el paciente y su familia resolución de los problemas que
dificultades implique complete el resto. Esto significa plantean los pacientes y resulta
necesariamente la existencia de también que, incluso los un modo relativamente sencillo
defectos fundamentales en la problemas graves, complejos y y eficaz de pasar consulta. Los
organización familiar o un crónicos, se hallan autores consideramos que esta
déficit mental en los potencialmente abiertos a una forma de trabajar es
protagonistas individuales. Cree solución efectiva mediante un especialmente útil y aplicable en
más bien que las personas tratamiento breve y limitado en el ámbito de la Atención
persisten, sin advertirlo, en el tiempo. Primaria, porque reúne las
actividades que mantienen vivos siguientes características: es
los problemas, y que a menudo Los esfuerzos por acortar los simple y completa, aporta un
lo hacen con la mejor de las tratamientos implican un intento gran abanico de posibilidades
intenciones. Entiende que las por resolver los problemas o terapéuticas, puede acortar el
personas pueden verse dificultades del paciente y/o tiempo de consulta, disminuye el
aprisionadas por esta conducta familia en el menor tiempo número total de consultas
repetitiva incluso cuando son posible, dedicándole siempre porque el paciente/familia
conscientes de que lo que están tanto como sea necesario. Aún mejora pronto y ofrece
haciendo no sirve para nada. Por así la media de 4 ó 5 consultas resultados satisfactorios entre un
eso el objetivo del profesional, por caso, de unos 30 minutos 66-80 por ciento de los casos en
desde este punto de vista, no es por consulta -tiempo asequible los estudios realizados
recoger datos para comprender para una consulta programada- (Rodríguez-Arias, Fontecilla y
el sistema familiar y explicar el es inferior al que se dedica y Ramos, 1993; Real y otros,
lugar que en él ocupa el considera necesario en otras 1996; González, Revuelta y
problema, sino recoger la formas de intervención Rodríguez-Arias, 1998), aunque,
información necesaria para psicoterapéutica, y muy inferior como en cualquier otra materia,
generar y ampliar cambios en la al tiempo que dedica el médico a siempre son necesarios más
dirección marcada por el "convencer" a los pacientes de lo estudios con el fin de aumentar
objetivo del paciente y/o su apropiado de algunas soluciones el grado de evidencia científica,
familia. Y a partir de esta que estos no ven. También es por lo que merece la pena
información propone la posible realizar algunas continuar investigando.
realización de tareas para: consultas en menos tiempo, ya

4. Bases en las que se apoya la Un sistema es un conjunto de que todas ellas componen. Esta
TFB elementos que interactúan entre misma descripción puede
La TFB se apoya en la Teoría sí, en el cual el estado de cada hacerse a la inversa. Cualquier
General de los Sistemas, el uno de los elementos está cambio en un familiar afecta a
Constructivismo Radical y en la determinado por el estado de cada una de las personas que
Teoría de la Comunicación
Humana, que se exponen a
continuación. Constituyen el
contexto de pensamiento que da
sentido a la parte técnica y a la
práctica de la TFB.
LA FAMILIA COMO
SISTEMA: TEORÍA
GENERAL DE LOS
SISTEMAS
La Teoría General de los
Sistemas (TGS) de Bertalanffy
ofrece un marco teórico para
abordar la totalidad de la
persona desde el punto de vista
biológico, psicológico y del
contexto de relaciones con los cada uno de los otros y por las componen la familia,
demás. relaciones que hay entre ellos. produciendo cambios en cada
Las personas forman parte de uno de los sistemas de cada
sistemas. El sistema de persona -cognitivos,
interacción más frecuente para afectivos…-, que
las personas y en el que ocurren necesariamente actúan en el
-y también se resuelven- más a organismo y en cada uno de los
menudo los problemas es el sistemas que lo componen
sistema familiar. En la Tabla I se -hormonal, nervioso,
enuncian algunas de las circulatorio, digestivo…-. Y
propiedades de los sistemas aquí podría iniciarse nuevamente
abiertos. A continuación se una descripción a la inversa, y
muestran algunos aspectos así sucesivamente, en una
interesantes que se desprenden especie de espiral sin fin que, en
de ellas. ocasiones, parece ir de lo
particular a lo general y en otras
"Un cambio producido en de lo general a lo particular.
cualquiera de los elementos de
un sistema afecta Para que tengan lugar
necesariamente a cada uno de considerables y variados
los otros elementos y al sistema cambios en la totalidad no se
como totalidad". A continuación hace necesario introducir
se ilustra a través de un ejemplo. grandes cambios en el sistema:
El más pequeño cambio en un mínimo cambio los puede
cualquiera de los sistemas que producir. Esta idea se ilustra a
componen el cuerpo de la través de dos ejemplos:
persona afecta al resto de los
sistemas y al organismo como - "Cuando un niño tiene fiebre
totalidad. Cualquier cambio en alta se queda como sin vida: no
el cuerpo afecta a su vez a los come, no juega; sus padres se
sistemas cognitivos y afectivos y preocupan, están pendientes de
a la persona como totalidad. Y, él: le ofrecen agua, le vigilan la
pero no por último, cualquier temperatura; el niño tiene que
cambio en la persona afecta a quedarse en casa, no puede ir al
cada una de las otras personas colegio, alguien tiene que
que en ese mismo momento quedarse con él, sus padres
están en interacción con ella necesitan cambiar su rutina:
-familiares probablemente- y, llegar tarde al trabajo, pedir el
por ende, a la totalidad del día libre, contratar a alguien para
sistema -familia, generalmente- que cuide de él durante el

5. horario laboral, o llamar a algún señal que notarán en casa de que "para mal" -como se acostumbra
familiar si está disponible. La él ya comienza a estar bien, y a considerar- como si es "para
mayor parte de las rutinas cuenta que quizás lo notarían si bien". Quizá el "escotoma" que
familiares se ven afectadas, así dejara el desayuno puesto a su se posee al ver la realidad a
como los diferentes planes que familia antes de marcharse a través de la propia formación
la familia hubiera hecho trabajar -él se levanta muy cultural y médica contribuya a
respecto de actividades temprano y sale de casa antes de pasar por alto que mínimos
especiales. Todo gira en torno a que los demás despierten-. Se le cambios con "connotaciones
las necesidades del niño sugiere que tal vez esto último alegres" -como en el caso de
enfermo". no le resultaría muy difícil, así Braulio- pueden generar grandes
cambios. En este sentido, resulta
- "Braulio tiene 50 años, está extraño desde el punto de vista
casado y tiene tres hijos. Lleva de la TFB que algunas formas
con síntomas depresivos más de de psicoterapia sólo hagan
un año. Las relaciones con su referencia a que la mejoría del
familia han ido enfriándose en "síntoma" en el paciente lleva al
este tiempo: han dejado de hacer desarrollo de nuevos "síntomas"
cosas juntos, apenas se hablan, en otros miembros de la familia
ya no soportan su irritabilidad y y no hagan mención sobre las
evitan hablar con él por si acaso mejorías, en ocasiones
'salta'; hace mucho que su mujer espectaculares, en el resto de
y él no mantienen relaciones miembros de la familia cuando
sexuales; que, si un buen día de estos le cesa el "síntoma" en el paciente
apeteciera, podría probar a problema.
se ve incapaz de concentrarse en hacerlo. Dos semanas más tarde
el trabajo, nada le entusiasma... acude de nuevo a consulta, También se habrá podido
Los antidepresivos y ansiolíticos informando que todo iba apreciar que cualquier cambio
que ha tomado hasta ahora "misteriosamente" mejor. Con en un elemento de un sistema
parecen no hacerle efecto y, una amplia sonrisa comenta que dará lugar a cambios en el resto
tanto él, como su familia, un día dejó el desayuno puesto y de los elementos, incluso aunque
parecen haber intentado ya todo cuando su familia se levantó se estos no quieran: el
para salir del bache. asombró tanto que le llamaron
por el teléfono móvil para saber
Acude a consulta a buscar sus si le pasaba algo. Así que
medicinas y se encuentra con continuó haciéndolo otros días,
que su médico está de baja y el hasta que en uno de ellos no le
suplente le hace una extraña dio tiempo y no pudo dejar todo
pregunta en la que le pide que le preparado. ¡También le
cuente qué cosas podrá hacer llamaron, para ver qué pasaba!
cuando esté curado. En una Desde entonces sus hijos habían
conversación, convenientemente comenzado de nuevo a hablar
dirigida, viene a contar que más con él y su mujer ya le
podrá estar más animado y recibía con un beso al llegar a
relajado, y que las cosas casa. Dos semanas más tarde
volverán a ser como antes en contaba que estaba mejor, que
casa: podrá volver a sus en casa volvían a ser las cosas
aficiones -jardinería, como antes, las relaciones
excursiones en coche-; trabajará habían mejorado aún más, sus
de nuevo con gusto -sus hijos habían comenzado a comportamiento de cada uno
compañeros de trabajo lo estudiar más, su mujer estaba influye directa o indirectamente
notarán porque verán que vuelve cariñosa, había contado algún sobre el de los demás y éste, a su
a bromear-; y en casa podrá chiste en el trabajo y había vez, es influido
volver a relacionarse con sus vuelto a comprar geranios para retroactivamente. Gracias a esta
hijos -charlar, ver la televisión el jardín. Las visitas se fueron idea, para conseguir un cambio
juntos por la noche, dejar de espaciando porque todo volvía a en la dirección deseada -objetivo
discutir por los estudios- y ser como antes. terapéutico- no es obligado citar
recuperar la buena relación con a toda la familia en la consulta.
su mujer, a la que quiere, y con Según se ha visto, un pequeño Se trabaja con el o los que
la que, si es posible, tendrá de cambio en el sistema familiar vienen a consulta y se activa el
nuevo relaciones sexuales. Se le puede producir un gran cambio, cambio a través de ellos.
pregunta cuál será la primera tanto si este pequeño cambio es

6. En el tipo de secuencias que En la Tabla II se resumen embargo, la figura está ahí y
ocurren en un sistema, toda continúa siendo la
acción puede entenderse al misma
mismo tiempo como una independientemente de
reacción y, por tanto, resulta la respuesta que se
poco importante saber quién ha haya contestado.
comenzado "verdaderamente" la
secuencia. Afirmar que la Es posible que existan
conducta de A causa la conducta diferentes puntos de
de B significa pasar por alto el vista sobre una misma
efecto que la conducta de B cosa, sobre una misma
tiene sobre la reacción posterior situación, interacción,
de A, y viceversa. Por ello, dificultad, problema...
desde la TGS se entiende que las El observador está
interacciones en un sistema -es condicionado por su
decir, lo que está pasando en él- capacidad de
siguen un modelo de causalidad algunas de las aportaciones de la percepción, entendimiento y
circular -modelo sistémico- en TGS a la resolución de los comprensión de lo observado,
lugar de un modelo de problemas familiares. por sus conocimientos previos,
causalidad lineal -modelo inteligencia, limitaciones,
mecanicista-: no necesariamente supuestos, prejuicios... al tratar
hay causas porque el efecto EL PROBLEMA FAMILIAR de organizar en su cabeza lo
afecta a la causa (ver Figura 1). VISTO DESDE DISTINTOS observado. De ahí que, bajo esta
Esta idea ofrece una concepción PUNTOS DE VISTA: manera de ver las cosas, podría
teórica que permite al médico APORTACIÓN DEL decirse que no existe una
elegir "la puerta" a través de la CONSTRUCTIVISMO descripción objetiva de la
que puede entrar e intervenir en RADICAL realidad. Una vez que la persona
la persona-sistema, superando el Vemos lo que podemos ver a se ha formado una opinión sobre
debate estéril entre si lo través de lo que sabemos ver.... la naturaleza de la situación,
principal es tratar la causa o los La observación afecta a lo acontecimientos y relaciones que
síntomas y entre si la terapia es obserado". le rodean dicha opinión influirá
"superficial" o "profunda" Albert Einstein en el tipo de datos sobre los
-debate que tiene tan poco "Creer que la propia visión de la cuales centrará su atención, en la
sentido como discutir si la realidad es la realidad misma es clase de personas que tratará, en
terapia es "de izquierdas" o "de una peligrosa ilusión". lo que dirá y hará -y en lo que
derechas" (Haley J, 1997)-. Paul Watzlawick no dirá ni hará- y en cómo
Desde esta forma de pensar, evaluará los resultados de sus
cualquier intervención que se Conviene detener la atención en
haga sobre la persona-sistema esto que dice Einstein acerca de
afecta a su totalidad, así como a que el observador influye en lo
otras personas con las que ésta que observa. Fíjese ahora el
se encuentra en relación y a la lector en la Figura 3, e intente
totalidad del sistema que todas responder a la pregunta:
ellas conforman. Esto amplía ¿cuántos y cuáles de estos
muchísimo el abanico de listones horizontales son
posibilidades terapéuticas (ver paralelos? Mostrada la figura y
Figura 2), más aún si se tiene en hecha la misma pregunta a un
cuenta otra de las propiedades grupo de personas, se producen acciones u omisiones. Esta idea
de los sistemas abiertos: la diferencias a la hora de se ilustra con dos ejemplos en
equifinalidad, que postula que el responder según lo que perciben los que el observador no sólo
resultado final es independiente -haga usted mismo la prueba-. observa, sino que tiene que
de las condiciones iniciales, o, Así, responden cosas tales como actuar según lo observado:
dicho de otra manera, se puede que "son paralelos entre sí el 1º,
llegar a un mismo resultado por 3º, 5º y 7º, y también lo son el - En una reunión de Equipo de
vías diferentes. Su aplicación 2º, 4º, 6º y 8º"; ó "son paralelos Atención Primaria en la que se
práctica viene a ser que no es 2º y 7º"; otros responden que trata sobre los pacientes que
necesario investigar cuál fue el "1º, 4º y 7º"; otros responden consultan fuera de hora, en
punto de partida, sino más bien que "todos son paralelos", e ocasiones se muestran puntos de
cómo hay que hacer para incluso alguno dice que vista distintos, incluso
ponerse en camino para llegar al "ninguno es paralelo", o que "se diametralmente opuestos, sobre
resultado final deseado. trata de un efecto óptico"... Sin lo que procede hacer.

7. vista desde el que se sitúan para misma manera para poder
- Imagínese que uno de los percibirla, de manera que la funcionar. Son menos de las que
miembros de una familia padece objetividad no es posible en la se pudiera pensar a primera vista
síntomas de tristeza, medida en que resulta imposible y están sujetas a la revisión
abatimiento, y apatía. Las distinguir qué pertenece al constante por los avances de la
siguientes son sólo algunas de propio punto de vista y qué a la Ciencia, que aportan a su vez
las posibles formas de ver las supuesta realidad que se nuevos puntos de vista. Por
cosas por parte de sus describe, si es que ésta pudiera ejemplo, en la Edad Media la
familiares: la madre puede tener una existencia creencia de que la tierra era
pensar que el calor de las independiente de quien la plana parecía indiscutible a los
últimas semanas le ha afectado observa. Lo único que se puede ojos de todos y era considerada
mucho; el padre, atribuir sus decir sobre la realidad es lo que como realidad de primer orden.
síntomas a que quizás tenga se percibe desde la perspectiva Desde hace ya tiempo nuevos
anemia o alguna enfermedad en que cada observador se puntos de vista han llevado a
grave; su hermano, que lo que coloque; y obtiene una visión considerar -como realidad de
tiene es una depresión "de diferente de ésta, según se primer orden que toda la
caballo", ya que en su opinión, coloque en un punto de vista u humanidad civilizada comparte-
motivos no le faltan; su otro. que la tierra es una esfera un
hermana, que lo que pasa es que poco irregular. Incluso datos que
está llamando la atención y Se entiende, por tanto, que la se consideraban exactos -como
quiere ser el centro de todo; su realidad "no es", sino que "se era el valor de la velocidad de la
abuela, que desde su infancia construye". No existe una única, luz- han cambiado
siempre ha sido de carácter verdadera y absoluta forma de recientemente, con su
débil, y que lo que sucede es que ver la realidad. Cada punto de consiguiente repercusión en gran
no se esfuerza lo suficiente en vista diferente es, por tanto, una cantidad de cálculos en la física.
animarse y en dejar las tristezas "construcción de la realidad". Y Ejemplos de realidades
aparcadas a un lado; su abuelo, la manera en la que cada uno consideradas en la actualidad
que... En función de cuál haya construye la realidad influye a como de primer orden son las
sido la forma de ver la realidad su vez en su comportamiento, en unidades de medida, la
-la atribución hecha al que se hagan las cosas de una gramática del idioma, conceptos
comportamiento del paciente- manera o de otra. como "pared", "suelo", "techo",
así se comportará el familiar, "día", "noche", etcétera.
bien favoreciendo un ambiente Desde el punto de vista del
más fresco en casa, o insistiendo constructivismo radical se - La categoría de "realidades de
en que vaya al médico a pedir distinguen dos tipos de segundo orden" se puede definir
unos análisis, o diciéndole que realidades: por exclusión: todas las que no
vaya al psicólogo o al médico a son de
que le recete unas pastillas, o primer
haciéndole más o menos caso, o orden,
estimulándole a que se anime, es
etc... A su vez, el decir,
comportamiento de los la
familiares influirá en cómo
responda el paciente, según si la
atribución que él hace sobre lo
que le pasa coincida o no con la
de sus familiares, según el caso
que les haga, según la atribución
que haga sobre la buena o mala mayoría. Ejemplos de estas
fede los demás al actuar como - "Los sentidos nos realidades de segundo orden son
actúan... y así sucesivamente, en proporcionan una imagen de la las formas de ver las cosas, los
una especie de espiral que realidad que es posible comparar colores, la valoración de las
conduce a que la situación se con aquella percibida por otras medidas -si algo es mucho o es
resuelva, empeore o se haga personas, para descubrir poco, si es superficial o
crónica. sorprendentemente que son profundo, etc.-, la semántica del
idénticas; esta realidad es la que lenguaje, todos los modelos de
El constructivismo radical es llamamos Realidad de primer psicoterapia -que no son sino
una concepción filosófica que orden" (Watzlawick P, 1988). Se construcciones de la realidad
asume que lo que las personas incluirían en esta categoría que tienen el valor sólo de
pueden decir de la realidad está aquellas realidades que se ha "mapas provisionales" de la
condicionado por el punto de convenido en verlas todos de la realidad sujetos a debate-, las

8. ideas, las valoraciones, los solucionar el problema que se M- Está empezando a caer la
sentimientos, las relaciones, las nos consulta. noche, y aún estamos muy lejos
per- del convento.
cepciones, la verdad, la mentira, Debe aclararse que no es que L- Hermana, ¿se ha dado cuenta
etc. esta forma de pensamiento de que nos sigue un hombre
entienda que es malo tener hace media hora?
El dilema planteado en el firmes convicciones. Lo que M- Sí, ¿y qué será lo que quiere?
ejemplo de los listones paralelos sucede es que la posibilidad de L- Es lógico. Nos querrá violar.
que se ha visto antes se puede considerar que no hay una única
resolver a través de una realidad forma "verdadera" de M- ¡Dios Mío! Calculo que si
de primer orden, como es la contemplar las cosas es muy continuamos caminando a este
medida de las distancias con un ventajosa, porque algunos ritmo, nos alcanzará dentro de
metro, y así concluir que, a pesar puntos de vista parecen más 15 minutos. ¿Qué podemos
de que no lo parece, todos ellos útiles que otros para conseguir hacer?
son paralelos. Al hilo de la frase los objetivos terapéuticos; de L- ¡La única cosa lógica que
de Watzlawick que encabeza igual manera que unos puntos de podemos hacer es caminar más
este apartado, se puede decir que vista de un edificio proporcionan rápido!
la confusión entre realidades de mayores probabilidades que M- ¡No está funcionando!
primer y segundo orden es más otros de encontrar una puerta L- ¡Claro que no! ¡Él hizo la
que frecuente y es fuente a para entrar a la casa. única cosa lógica que se podía
diario de multitud de problemas. hacer! ¡Él comenzó también a
Tener esto en cuenta es muy útil, A través del lenguaje, mediante caminar más rápido!
porque: el que el profesional sanitario se M- Y ahora, ¿qué vamos a
comunica con el paciente y su hacer? ¡Nos alcanzará en un
- Cuando dos o más personas no familia, pueden cons- minuto!
consiguen ponerse de acuerdo, truirse realidades alternativas L- La única cosa lógica que
por lo común están firmemente -opciones diferentes a su punto podemos hacer es separarnos.
convencidos de que sólo hay una de vista que les lleva a formas Usted vaya por aquel lado, y yo
forma, generalmente no hasta ahora infructuosas de para este otro. ¡No podrá
cuestionada, de ver las cosas solucionar el problema por el seguirnos a las dos!
-sólo hay una realidad, las cosas que consultan- que se sepan Entonces, el hombre decidió
"son como son", es decir, como solucionar y que consigan un seguir a la hermana Lógica.
yo las veo- y que cualquier cambio en la dirección que ellos La hermana Matemática llegó al
visión que difiera de la propia deseen. Dicho de otra forma, es convento, preocupada de lo que
tiene que deberse a insensatez, posible construir los problemas pudiera haberle ocurrido a la
irracionalidad o mala fe. Esta de manera que sepamos hermana Lógica. Al cabo de un
forma de proceder hace que resolverlos. En el curso de la rato, llegó la hermana Lógica.
dichas partes en disputa se TFB, el profesional propone M- ¡Hermana Lógica! Gracias a
encuentren con más dificultades puntos de vista alternativos Dios que llegó. Cuénteme qué
para solucionar por sí mismos orientados al objetivo de la ocurrió.
los problemas derivados de sus familia, que implican L- Ocurrió lo lógico. El hombre
diferencias de parecer. Una comportamientos incompatibles no podía seguir a las dos, por lo
muestra de ello, utilizando tintes con el "más de lo mismo que no que optó por seguirme a mí.
melodramáticos, fue el buen funciona" o que conllevan M- ¿Y qué ocurrió después?
número de vidas que se comportamientos orientados a L- ¡Lo lógico! Yo comencé a
quemaron en la hoguera en el hacer "más de lo que ya correr lo más rápido que pude, y
Medievo. funciona y soluciona el él tambien.
problema". M- ¡Y?
- Muy a menudo en las consultas L- De nuevo, lo lógico. Me
de Atención Primaria los La siguiente historia ilustra alcanzó.
médicos ven las cosas sólo de cómo una forma diferente de M- ¡Dios Mío! ¿Y qué hizo
una manera -la del médico, que enfocar las cosas, que parece usted?
es "la buena", claro; o la del incluso contraria a la lógica L- Hice lo lógico. ¡Me levanté el
especialista que ya ha valorado convencional, ayuda a resolver hábito!
al paciente y le lleva viendo un problema. M- ¡¡¡Dios Mío, Hermana!!! ¿Y
durante varios años sin mejoría qué hizo el hombre?
porque "lo suyo es crónico, no Dos monjas salieron del L- Él también hizo lo lógico. ¡Se
tiene solución"...- y eso impide convento a vender galletas. Una bajó los pantalones!
tener más puntos de vista acerca era la hermana Matemática (M), M- ¡Oh, no! ¿Qué ocurrió
de qué prescripciones se pueden y otra la hermana Lógica (L). después?
hacer a la hora de intentar L- ¿Acaso no es obvio,

9. hermana? ¡Una monja con el sino que también transmite un
hábito levantado corre mucho mensaje en relación al receptor -Fermín: ¡Ahí vá, si este verano
más deprisa que un hombre con -"qué es lo que quiere decir el tampoco podremos irnos de
los pantalones bajados! emisor cuando dice lo que dice", vacaciones! ¡El mes que viene
En la Tabla III se resumen "qué es lo que debe entender el nos "toca" tu padre! Oye, y por
algunas de las aportaciones del receptor, a qué se refiere el esta vez, ¿no podríamos mirar
constructivismo radical a la mensaje"-. Este segundo aspecto una residencia?
resolución de los problemas es una comunicación sobre la -Ana: ¡Ya estamos como
familiares. comunicación, es decir, una siempre! ¡Ya sabes que tenemos
LA INFLUENCIA DE LA metacomunicación, y "enmarca" que tenerlo en casa, que no se
COMUNICACIÓN EN LAS el significado del primero. puede valer por sí mismo!
RELACIONES HUMANAS: -Fermín: ¡Pero bueno, si yo no
TEORÍA DE LA Véase un ejemplo. Cuando una he dicho nada malo! ¡Chica, no
COMUNICACIÓN HUMANA madre dice "¡hijo, deja de jugar, se puede hablar nunca de tu
La Teoría de la Comunicación por favor! ¡Y pon la mesa!", familia a gusto! ¡Con lo que yo
Humana (Watzlawick P. Beavin indica una información de le cuido! ¡Y eso que nunca ha
Bavelas J, D. Jackson D, 1967) contenido -qué es lo que quiere sido un santo!
enuncia cinco axiomas sobre los que haga- y, al mismo tiempo, La discusión está servida. Se
efectos pragmáticos que la transmite también un mensaje de aprecia en ella un aspecto de
comunicación entre las personas relación -hazme caso, eres mi contenido -sobre que vaya
tiene en la conducta y en sus hijo, me tienes que obedecer- Teodoro a vivir a su casa- y un
relaciones (ver Tabla IV). que define el significado del aspecto de relación -quién es el
Axioma I. "Es imposible no primero. Lo que se quiere decir o la que puede tomar la decisión
comunicarse" con lo que se dice, puede sobre ello, quién manda-. Esta
Todos los modos de conducta expresarse por el emisor de discusión puede continuar de
verbal y no verbal -el tono, el forma no verbal o entenderse a alguna de las siguientes formas
gesto, la postura, la mirada, etc.- partir del contexto en el que la posibles:
son comunicación, y cada uno
limita el significado de los otros.
Como es imposible no
comportarse es, del mismo
modo, imposible no
comunicarse. Hablar o callar,
hacer o no hacer tienen valor de
mensaje: influyen sobre los
demás, quienes a su vez, no
pueden dejar de responder a
tales comunicaciones y, por
tanto, también comunican.
comunicación tiene lugar - En el mejor de los casos se
Por ejemplo: dos desconocidos -hazme caso, que pronto vamos pondrán de acuerdo con respecto
coinciden en un ascensor a comer; ¡ponte a hacer algo útil al contenido de su comunicación
estrecho; uno mira al techo y el de una maldita vez, que me y la definición de su relación.
otro mira el reloj mientras agita tienes harta!-. Por ejemplo: "lo traemos para
nerviosamente sus llaves con la casa" y "te hago caso, lo que tú
otra mano. Ambos intercambian Considérese ahora, a través de digas".
información a pesar del silencio otro ejemplo, las repercusiones - En el peor de los casos Ana y
y a pesar de pretender no que pueden tener los aspectos de Fermín estarán en desacuerdo
comunicarse. comunicación vinculados al con respecto al contenido y
contenido y a la relación en relación: "discreparán sobre si es
Axioma II. "Toda comunicación cómo se van desarrollando los oportuno o no que venga a casa
tiene un nivel de contenido y un problemas. Teodoro es el padre a vivir" y "realizarán maniobras
nivel de relación tales que el de Ana y suegro de Fermín, y ya cada vez superiores para intentar
segundo clasifica al primero y no puede vivir solo porque imponerse el uno sobre el otro".
es, por tanto, una precisa cuidados todo el día, ya - Que haya desacuerdo en el
metacomunicación" que presenta demencia senil contenido pero ello no perturba
moderada. Desde hace un año la relación. Por ejemplo: Fermín
Una comunicación no sólo emite sus hijas se reparten su cuidado no está de acuerdo con que su
información de contenido por temporadas de tres meses, en suegro venga a casa, pero cede
-"datos", "lo que el emisor dice", las que le lleva cada una a su y, a pesar de ello Ana y Fermín
"a lo que se refiere el mensaje"- casa a vivir. consiguen llevar "la fiesta en

10. paz". reprocha a su marido que nunca lugar de gastar su energía en
- Que haya acuerdo en el tiene iniciativa, porque nunca hacer algo para salir de ese lío,
contenido y desacuerdo en la sabe lo que "en realidad ella incompatible con seguir en ese
relación: Ana y Fermín quiere". Mariano le recrimina "lío".
coinciden en que es necesario que sólo le gustan las cosas
cuidar a Teodoro en casa, hechas como ella quiere y, por Esta forma de pensamiento que
porque entienden que es lo más tanto y para no discutir, espera a acepta que el efecto afecta a la
conveniente. Aún así, Fermín que ella le diga qué quiere que él causa y viceversa (ver Figura 2)
entiende que su mujer "se ha haga. Esto genera el sermón de facilita enormemente el trabajo.
salido con la suya" y no acepta Josefa de que "nunca sale de ti La secuencia de hechos se puede
esto último. hacer las cosas". De nuevo, ampliar aportando más
- Que uno de ellos se vea Mariano repite que "la elementos a ella, dibujando un
"obligado" de uno u otro modo a experiencia contigo hace que patrón circular en el que cada
dudar de sus propias prefiera esperar a que me digas hecho retroalimenta al otro.
percepciones a nivel de qué quieres". Josefa continúa Desde el punto de vista
contenido con el fin de no poner con un "parece mentira que a terapéutico, hacer esta
en peligro la relación con el estas alturas no sepas qué es lo construcción de la realidad
otro. Supóngase entonces que que quiero"… Y así amplía extraordinariamente,
Ana pase a considerar que su sucesivamente. como se verá en los siguientes
padre no precisa ser cuidado por capítulos, las posibilidades de
ellos en casa -Fermín lo piensa ¿Hay causa?, ¿hay efecto? En hacer algo para que se
así- para no poner en peligro la este tipo de situaciones cada interrumpa dicha secuencia y,
relación con su marido. participante entiende que sólo por tanto, aumenta la
- Que se confundan contenido y reacciona frente a la conducta probabilidad de ayudar con éxito
relación. Por ejemplo, que Ana del otro y que la conducta de a que se resuelva el problema.
dijera frases como "lo que pasa cada cual no genera una Axioma IV. "Los seres humanos
es que no estás de acuerdo en reacción en el otro. El dilema se comunican tanto digital
cuidar de mi padre porque no me surge de la puntuación arbitraria (lenguaje verbal) como
quieres", o Fermín dijera algo de la secuencia, es decir, de la analógicamente
así como "que quieras que venga pretensión de que tiene un (lenguaje no verbal)"
tu padre a casa significa que no comienzo y que este inicio es
soy para ti lo primero". responsabilidad exclusiva de Un libro puede ser ejemplo de
Axioma III. "La naturaleza de uno de los dos. Y es éste comunicación sólo verbal y una
una relación depende de la precisamente el error de los que mirada en silencio un ejemplo de
puntuación de las secuencias de participan en tal situación: comunicación sólo no verbal.
comunicación entre los percibir lo que sucede como Sin embargo, generalmente
comunicantes" secuencias causales en las que, ambas formas de comunicación
cómo no, "el malo" es el otro, y se producen juntas. El aspecto
La falta de acuerdo con respecto uno no hace sino dar la respuesta de contenido de la
a la manera de ordenar y, por adecuada a esa maldad. Error, comunicación, que se explicó en
consiguiente, interpretar la porque todo sistema estable el axioma II se transmite
secuencia de hechos o de presenta un patrón circular en el preferentemente a través del
mensajes, es decir, qué fue que las causas pueden verse lenguaje digital -verbal- y el de
primero, qué es acción y qué como efectos y viceversa. Poner relación predominantemente
reacción, es causa de incontables un orden en la secuencia de la mediante el lenguaje analógico
conflictos relacionales. Por comunicación de una u otra -no verbal-.
ejemplo, "no hago las cosas manera es, en definitiva, lo que Cuando el receptor "traduce" a
porque me regañas" versus "te va a definir la relación entre lenguaje verbal el significado de
regaño porque no haces las ambos participantes, ya que lo dicho por el emisor a nivel no
cosas"; "no estudio porque me determina su conducta. Y es, verbal se producen
obligas" versus "te obligo también, lo que hace que gasten inexactitudes. El que esta
porque no estudias"; "bebo sus esfuerzos -¡y en ocasiones interpretación de lo que ha dicho
porque no me entiendes" versus de qué manera!- en discutir el emisor sea más o menos
"no te entiendo porque bebes". quién o qué fue lo primero, exacta, es decir, coincida más o
Se puede ver mediante otro quién tiene la
ejemplo. Mariano haría de buen culpa…
grado lo que quiere Josefa -su manteniendo
mujer-, pero se espera a que ella con ello el
le indique qué quiere para poder problema e
agradarla más, y, de paso, llevar impidiendo su
"la fiesta en paz". Josefa le resolución, en

11. menos con lo dicho por éste, darse el caso de que ésta no le dé conservar o ceder el control de
depende de la visión que tiene el mayor importancia o que entre la relación, mientras que en las
receptor de la naturaleza de la en conflicto con el emisor. He complementarias uno asume el
relación de ambos. Se muestra aquí un ejemplo: control y otro permite que esto
en el siguiente ejemplo: sea así. Ninguna de ambas
María Jesús, tras tener sospechas fórmulas de relación es "normal"
El hecho de que Juan regale un de que su hijo, Emilio, de veinte o "anormal", "buena" o "mala"
ramo de flores a María años puede ser consumidor de en sí misma. Que la relación se
constituye una comunicación porros y tras una larga mantenga como simétrica o
analógica, no verbal. Según la temporada de agrias discusiones complementaria depende de lo
visión que María tenga de su por este tema con él, parece que ambas partes hagan para
relación con Juan "traducirá", llegar a la conclusión de que no sostener una u otra forma de
"interpretará" y "atribuirá el le miente, por lo que le promete relacionarse,
significado" de que el regalo que "ya no le insistirá más en independientemente de que
constituye una demostración de ello". Si a partir de ese momento puedan estar de acuerdo o no en
afecto, un soborno, un pago, una María Jesús no menciona la los contenidos. Suele
insinuación, una compensación palabra "porro", pero cada vez considerarse que la alternancia
por algo malo que ha debido que el hijo llega tarde a casa le flexible entre ambos tipos, según
pasar y que debe estar ocultando dice "¿qué tal estás, hijo, te lo la situación que acontezca, está
Juan... Es decir, los mensajes has pasado bien?" para, a presente en las llamadas
analógicos aluden a diferentes continuación, comenzar relaciones sanas. Se pueden
significados a nivel relacional, y sutilmente a olfatearle y a fijarse producir problemas cuando los
luego, el receptor María atribuye en la expresión de su rostro y a patrones relacionales son
uno de los posibles significados analizar cómo camina, su tono rígidos, es decir, cuando en una
en función de diversas variables de voz, el brillo de sus ojos, relación hay casi sólo
y circunstancias, tales como su etc... hará que no concuerde el intercambios simétricos o casi
experiencia de relación con mensaje a nivel verbal y a nivel sólo intercambios
Juan, las circunstancias en las no verbal: si Emilio no da complementarios. Se ilustrará
que recibe el regalo, el momento importancia a la relación de todo esto a través de dos
elegido, su propio estado desconfianza que esto supone, ejemplos para que se entienda
anímico. Cuando la no habrá discusión. Pero si lo mejor.
interpretación que hace María hace, es fácil imaginar cómo Es muy posible que un
sobre lo que hizo o dijo Juan no regañará con su madre -porque matrimonio "bien avenido"
se corresponde con la intención ésta continúa sin fiarse de él- y realice intercambios
que éste tuvo al hacer el regalo cómo María Jesús dirá que no es comunicacionales simétricos y
se produce un malentendido que cierto y que no sabe por qué le complementarios, alternando el
puede dar lugar a un conflicto en dice eso, protestando por lo mando según sean las
la relación. Si este tipo de agresivo que se pone ante su circunstancias que vivan a lo
intercambios se repiten, si se cordial recibimiento: "¡pero hijo, largo del día.
convierten incluso en habituales, si yo no te he dicho nada de
se puede llegar a una situación eso!, ¡si yo sólo te he Cuando ambas partes de una
insostenible y romperse la preguntado qué tal te lo has relación cualquiera persisten en
relación. pasado! ¡Antes no me dabas mantener el control de ésta
estas contestaciones!...". aunque la otra parte no esté de
En el caso de que no se acuerdo, se desarrolla un patrón
corresponda lo dicho por el En los próximos capítulos se relacional de simetría rígida. Es
emisor con la traducción que verá cuál es la importancia que posible que se desencadene una
hace de ello el receptor -como el modelo TFB otorga a las sucesión de intentos infructuosos
en el ejemplo anterior- puede atribuciones de significado en el de tomar el mando o el control
suceder que se pida una desarrollo de problemas de la definición de la relación
explicación aclarativa, se hable relacionales y las propuestas de -"escalada simétrica"- en la que
y se llegue a un entendimiento; o resolución que ofrece. uno y otro van realizando
que ocurra lo contrario y surja Axioma V. "Todos los maniobras relacionales más o
un problema. intercambios comunicacionales menos sutiles que les faciliten
son simétricos o "tomar el mando" en la relación.
En una situación en la que lo complementarios, según estén Se habla de una "escalada"
que se dice a nivel verbal sea basados en la igualdad o en la porque cada maniobra que lleva
contradictorio con lo que se diferencia" a cabo cada parte para conseguir
expresa a nivel no verbal, y ello "el dominio" obligará a la otra
sea percibido por la persona a la En las relaciones simétricas los -para poder por fin imponerse- a
que se dirige el mensaje puede participantes desean por igual realizar una maniobra superior

12. de "poder", y así sucesivamente. problemas cuando éstas tipo de cambios provienen de la
A modo de ejemplo de simetría funcionan. Por ejemplo, en lógica común. ¿Quién no ha
rígida se pueden señalar los ocasiones se considera que la experimentado también, en
casos en que los hijos solución más lógica para que un alguna ocasión, cómo surgía un
adolescentes quieren adolescente deje de realizar un cambio ilógico y sorprendente,
reiteradamente hacer valer su comportamiento indeseado es el pero bienvenido, en una
condición de adulto frente a sus castigo. Éste entiende el mensaje situación que parecía sin salida?
padres y se dirigen a éstos en y no lo repite. -recuerde aquí el lector la
una posición de igualdad, de historia de las dos monjas que
reclamo de independencia, y que Sin embargo esto no sucede contábamos antes-. Pues bien, a
los progenitores no aceptan y siempre así: cualquier lector estos cambios, lógicos o no, en
siguen dirigiéndose a él como habrá podido comprobar en los un elemento del sistema que
padres que aún consideran que más diversos ejemplos, bien sea modifican el sistema como
son unos niños. en experiencias de su propia totalidad se denominan cambios
vivencia familiar, en las tipo 2. Son cambios de un modo
El siguiente ejemplo constituye experiencias que cuentan los de comportarse a otro diferente,
un patrón relacional de pacientes o en su trato con ellos generalmente incompatible con
complementariedad rígida. en la consulta, cómo los la persistencia del anterior. Así,
Catalina presenta un intenso problemas parecen podría decirse que un cambio 2
nerviosismo y tristeza desde "encasquillarse" y que, por más es un "cambio que produce
hace meses que relaciona con la energía que se gaste en realizar cambio". El propósito de las
presión de su familia para seguir múl- intervenciones terapéuticas que
su "herencia familiar", que tiples intentos lógicos y propone el modelo TFB es
consiste en quedarse en casa con bienintencionados para que el conseguir que el paciente realice
sus padres, seguir su negocio problema deje de persistir, no se un cambio 2 que le permita
-una tienda de alimentación- y consigue sino empeorarlos. Así, conseguir su objetivo, aspecto
cuidarles de mayores. se introducen cambios que son que será tratado en los próximos
Lamentablemente, la herencia variaciones en la manera de capítulos.
familiar de su novio, hijo único, actuar sobre la misma línea
también es cuidar a su madre marcada por la lógica en los que,
viuda y seguir con el negocio al final y "misteriosamente", ¡la
familiar -una ferretería-. lógica parece fallar! y no
Además, a ella le gustaría producen el resultado deseado.
trabajar como secretaria, que es
para lo que ha estudiado, aunque Continuando el ejemplo del
es difícil que en el pueblo en que adolescente anterior, a veces
vive alguien necesite una sucede algo así como una espiral
secretaria. Cualquier intento de de maniobras, (escala simétrica)
emancipación es imposible sin a cuál más lógica, del tipo "no te
ser calificado de haces la cama, te quedas sin ver
comportamiento "loco". la tele", que se continúa con un
"no me dejas ver la tele, no
En los próximos capítulos se estudio", que sigue con un "pues
verá cómo aplicar estos como no estudias, te quedas sin
conceptos para abordar desde la paga", "pues como no me das la
consulta de Atención Primaria paga, llego tarde", etc. A estos
estas situaciones de conflicto tan cambios en la manera de
frecuentes entre los miembros de comportarse que, introducidos
la familia. dentro de un sistema, no
producen la modificación de éste
En la Tabla V se resumen se denominan cambios tipo 1.
algunas de las aportaciones de la Así, podría decirse que el
Teoría de la Comunicación cambio 1 es "un cambio que no
Humana a la resolución de los produce cambio".
problemas familiares.
No obstante, se comenzaba el
CONCEPTO DE "CAMBIO" párrafo anterior con un cambio
DESDE EL MODELO DE que sí producía el efecto
TFB deseado y además provenía de
El sentido común ofrece una línea lógica común de
excelentes soluciones a los pensamiento. No siempre este

13. Tema 2 sin modificar ni un ápice su queja.
complejidad estructural y sin A lo largo de este capítulo se
En el capítulo anterior se expuso desvirtuar los procesos de verá en qué consisten y cómo se
de forma general en qué consiste interrelación característicos de exploran. Y en el siguiente se
la Terapia Familiar Breve los sistemas abiertos, que están expondrá el uso que la TFB hace
(TFB), cuáles son sus orígenes, en intercambio permanente con de esta información para indicar
qué aporta a la consulta de el medio en que se desarrollan y al paciente/famiia cuál es su
viven. En el propuesta para conseguir que su
siguiente problema se resuelva.
ejemplo se
muestra un
reductor de
complejidad en LA INFORMACIÓN SOBRE
un sistema EL OBJETIVO
diferente al "No hay viento favorable
familiar. El para los que no saben
tráfico es un a dónde van"
sistema (Séneca)
sumamente
complejo en las La TFB entiende que es esencial
sociedades conocer el o los objetivos del
occidentales paciente y de sus familiares
desarrolladas. cuando vienen a consulta para
Una regla tal que la intervención terapéutica
como la que tenga éxito, porque no saber qué
Atención Primaria y cuáles son dice que "hay que circular por la es lo que quieren cambiar
sus fundamentos teóricos. En derecha" ha conseguido -sin conduce a que no se les pueda
este capítulo se analiza cuál es y quitar ni un solo vehículo y sin ayudar a lograrlo.
cómo se investiga la eliminar ninguna de sus
información que desde el punto características esenciales- ¿QUIÉN ELIGE EL
de vista de la TFB se considera reducir las complicaciones del OBJETIVO?
relevante para poder construir tráfico a dimensiones asequibles Esta forma de psicoterapia
luego prescripciones -que se y ha permitido y continúa considera que a quien
mostrarán en el capítulo permitiendo un desarrollo del corresponde escoger los
próximo- orientadas a que el parque automovilístico objetivos terapéuticos es al
paciente y/o su familia consigan impensable cuando se escribió el paciente y/o su familia, porque
un cambio tipo 2 en la dirección primer código de la circulación. son ellos los expertos en su vida
que desean para alcanzar su y en saber qué quieren cambiar,
objetivo y para que, como no el profesional sanitario. Una
consecuencia, desaparezca vez conocidos los objetivos, el
también el problema por el que Pues bien, desde el punto de profesional debe saber cómo
consultan. Recuérdese que en vista de la TFB, de todas las ayudar a que suceda un cambio a
TFB se define el cambio 2 como informaciones que podría llegar través del cual estos sean
un giro en el modo de a investigar el profesional posibles de alcanzar,
comportarse para pasar a otro -preferimos hablar de prescribiendo los
diferente que sea incompatible profesional, porque nos procedimientos adecuados para
con que el problema se referimos al médico, enfermera, conseguirlos. En otras palabras,
mantenga. psicólogo..., es decir, a todo el paciente/familia decide qué
Concepto de información aquel que trabaja en su consulta quiere y el profesional cómo lo
relevante con miembros de las familias- a puede conseguir.
través de la entrevista clínica
El enfoque sistémico es capaz de acerca del sistema familiar, las Cuando se respeta este diferente
abordar totalidades sin que le pueden resultar "más papel en la relación profesional-
romperlas ni desvirtuar su jugosas" para el abordaje de la paciente/familiares se facilita la
complejidad. Para ello acude a familia y de los problemas cooperación entre am-
los llamados "reductores de familiares son (ver Figura 1): bos, los pacientes se sienten más
complejidad". Se trata de un motivados porque trabajan para
conjunto de reglas, atajos o - Los objetivos terapéuticos. alcanzar lo que quieren y logran
procedimientos que simplifican - Las excepciones a la queja. resultados terapéuticos más
las dimensiones del sistema - Las soluciones intentadas favorables. Si, por el contrario,
objeto de estudio o intervención, (ineficaces) para resolver la el profesional invade el territorio

14. de los pacientes -aconsejándoles demanda de tratamiento y
lo que éstos tienen que definir unos objetivos que
proponerse y conseguir como autorizan al profesional a ¿CUÁNDO SE REDEFINEN
objetivo- o si los pacientes intervenir. Por ejemplo, Pilar LOS OBJETIVOS?
pretenden ocupar, por ejemplo, acude a la consulta de su médico Lo dicho anteriormente no
la posición del médico preocupada por la excesiva quiere decir que el profesional
-señalándole qué es lo que éste delgadez de su hija Isabel. tenga que aceptar cualquier
tiene que prescribirle- surgen Explica que hace una temporada objetivo que le proponga un
problemas, malos entendidos y que no come apenas nada, se paciente. Hay algunas
la conversación clínica se niega a comer con ellos y excepciones (ver Tabla I) dignas
convierte en un debate y una rechaza todo tipo de de consideración en las que los
"lucha" por recuperar y defender ofrecimientos de comida y objetivos se pueden y deben
el propio terreno. Este tipo de
intercambios comunicativos
genera malestar y desgaste en el
profesional, así como
desconfianza en el paciente.
La principal objeción que se
suele plantear al hecho de dejar
la elección de los objetivos en
manos de los pacientes es que
muchas veces éstos no están
preparados para decidir sobre lo ayuda que ella, su padre y su negociar o redefinir:
que es bueno o malo para su hermana le hacen. Desea que el
propia salud. Si bien puede ser médico la oriente cómo debe - Cuando son ilegales, por poner
cierto que, en ocasiones, los tratar a su hija para que vuelva a en grave riesgo su propia vida o
pacientes no están comer y recupere su salud. En por ser sencillamente contrarios
suficientemente cualificados éste y otros casos similares el a su salud. Se puede ver mejor
para conocer lo que beneficia o profesional puede intervenir a con un ejemplo: "Isabel, de 21
perjudica a su salud, siguiendo través de quien acude a consulta años -hija de Pilar- acude a la
el "Principio de Autonomía" de para que éste actúe y contribuya consulta de su médico en
la Bioética (Doucet H, 1989) "es a que cambie el paciente que no demanda de un laxante.
obligación del profesional quiere venir a la consulta porque Impresiona lo delgada que está,
informar y contribuir a educar el no hace demanda de tratamiento a pesar de que ella dice verse
criterio de los pacientes para que o porque no considera que su demasiado gorda". En este caso
ellos puedan elegir libre y comportamiento esté dañando o el médico, con buen criterio,
responsablemente sus planes de poniendo seriamente en peligro puede y debe negarse a atender
vida". En la misma dirección, la su salud. la petición de la paciente, pero
reciente Ley 41/2002 de 14 de esto no quiere decir
noviembre también atribuye a De manera que utilizando un necesariamente que esté
los pacientes el "derecho a enfoque basado en la Teoría autorizado a pautar una dieta
decidir libremente, después de General de los Sistemas -de la para que la paciente aumente de
recibir la información adecuada, que se habló en el primer peso. Mejor opción será pactar
entre las opciones clínicas capítulo de esta serie-, se puede un peso y a partir de ahí trabajar
disponibles". De esta manera intervenir en el sistema familiar con ella misma si ella así lo
negociar y redefinir con ellos los a través de cualquiera de sus quiere.
objetivos terapéuticos supone miembros y un cambio en el
una apuesta a favor de la comportamiento de uno sólo de - Cuando son imposibles de
autonomía de los pacientes y en ellos activa necesariamente conseguir, es decir, cuando no
contra del paternalismo de los cambios en cada uno de los está en su mano ni en la del
profesionales. demás y en el sistema como profesional alcanzarlos. Véase
totalidad. Este enfoque diluye, con otro ejemplo: Antonia tiene
Por último, pero no por ello por tanto, las fronteras entre 29 años. Acude a su médico por
menos importante, se debe "terapia individual" y "terapia padecer síntomas importantes de
señalar que desde el punto de familiar" porque, ambos casos, ansiedad en los últimos tres
vista de la TFB el objeto de se está interviniendo sobre el meses. Su matrimonio lleva dos
tratamiento es el sistema sistema familiar, bien a través de años sin funcionar y por fin se
familiar. Esto supone que uno o a través de más de uno de halla clara y firmemente
cualquier miembro de la familia sus componentes. decidida a romper con su
puede "quejarse", hacer marido. Todavía no ha

15. comunicado su decisión a éste cuando no tienen el control vuelve a plantear el tema de los
porque aún siente cariño y pena interno suficiente para conseguir objetivos terapéuticos.
por él y teme hacerle sufrir; así que pase lo que quieren que
como tampoco a sus padres y pase. Así por ejemplo, objetivos 2) La segunda alternativa es
hermanos, porque su familia definidos por un padre como buscar un objetivo que integre
siempre ha sido "muy católica" y "quiero que salga de mi hijo por igual ambas opciones
sabe que esta decisión les hará portarse bien", o "quiero que mi incompatibles. No se trata de
padecer mucho y encenderá la hijo quiera estudiar", o "quiero llegar a un punto intermedio
hoguera de sus críticas. Quiere que mi marido desee dejar de -que, generalmente, deja
conseguir que todo esto no le beber", se pueden redefinir igualmente insatisfechos a
afecte y poder sentirse tranquila, como "... bueno, entonces lo que ambas partes en conflicto- sino
así como que ni su marido ni su me estás queriendo decir es que de integrar ambos objetivos en
familia sufran y la reprochen quieres saber cómo puedes hacer uno sólo de un orden lógico
cuando se lo comunique. para que tu hijo se porte bien", o superior y proponérselo como
"quieres saber cómo puedes objetivo común de ambos. Véase
Convendrá redefinir este hacer para que tu hijo estudie", o en un ejemplo: "Manuel y
objetivo como que, tal y como "quieres saber cómo puedes Milagros, de 34 y 32 años
ella cuenta, es imposible que no hacer para que tu marido no respectivamente, llevan casados
sufran su marido y su familia al beba". Estas redefiniciones ocho años y no tienen hijos. Un
enterarse de la noticia. Y que, llevan implícito el mensaje de día acude Manuel a la consulta
salvo sorpresa, por lo que cuenta que también puede depender de de su médico por dolores de
también parece poco probable su comportamiento -sobre el que cabeza. De paso, Milagros
que no la juzguen. Así como sí que tiene control interno- el cuenta que ella desea quedarse
tampoco es posible que ella no hecho de que su hijo se porte embarazada porque está
tenga ansiedad en absoluto como bien o estudie o de que su llegando a una edad en la que,
desea, porque, lo haga como lo marido no beba. según ella, está empezando a ser
haga, no le saldrá bien al cien un poco mayor para tener su
por cien bien. Pero que, si ella -¿Qué sucede cuando dos primer hijo. Manuel, en cambio,
quiere, es posible trabajar para miembros de una familia acuden dice que no se considera
que su nerviosismo disminuya a a la consulta del médico con suficientemente preparado como
un nivel que ella pueda aceptar, objetivos diferentes? Tener persona para asumir la
para que pueda comunicar con objetivos diferentes no supone responsabilidad de tener un hijo
más calma su decisión a su necesariamente tener objetivos y que no cree que aún tengan
marido, a sus padres y hermanos incompatibles. Cuando dos como pareja la estabilidad
y para que las relaciones miembros de una familia tienen suficiente como para dar el paso
posteriores con ellos se distintos objetivos se aceptan de tener un hijo. El objetivo de
deterioren lo menos posible tras ambos y se trabaja con cada uno Milagros es que Manuel
la noticia. para que, separadamente o en comprenda sus razones para
conjunto, cada uno consiga lo tener un hijo a corto plazo y que
- Cuando no son claros, es decir, que se propone. final-
cuando son explicitados en mente acceda a tenerlo. El
términos como "estar bien", -¿Y qué sucede cuando dos objetivo de Manuel es que
"que todo vuelva a ser como miembros de una familia acuden Milagros comprenda la
antes", "poder tener más a la consulta del médico con responsabilidad que entraña
autoestima", "poder no estar objetivos incompatibles? Esta tener un hijo y que acceda a
nervioso", "comunicarnos situación es más teórica que posponer el embarazo hasta que
mejor", "tener paz"… En estos práctica, pero se puede abordar sus circunstancias personales lo
casos conviene aclarar con el de una de estas tres maneras: aconsejen. El médico plantea,
máximo detalle posible en qué como objetivo que integra
consiste, para ese paciente o 1) La primera opción a ambos, trabajar con ellos para
familia en concreto, "estar bien", considerar es si la que lleguen a un acuerdo
"que todo vuelva a ser como incompatibilidad de los respecto a cuándo y en qué
antes", etc, y qué va a poder objetivos no es la expresión de circunstancias van a querer o no
hacer cuando lo consiga. Más un proceso de escalada simétrica tener un hijo".
adelante se explicará qué -se verá más adelante, al
técnicas propone la TFB para explicar "el intento de llegar a 3) Una tercera alternativa, un
investigar y aclarar los un acuerdo mediante tanto teórica, es que el
objetivos. oposición"-, en cuyo caso se profesional trabaje con cada uno
abordará directamente el de ellos por separado para que
- Cuando no dependen en proceso relacional conflictivo y cada uno consiga su propio
absoluto de ellos, es decir, después, si fuera necesario, se objetivo. Y que "gane el mejor".

16. Efectivamente ésta es una Ante la pregunta "¿Qué
posibilidad de muy escasa es lo que quieres
incidencia, porque si en un conseguir?" es
sistema se mantienen posiciones frecuente que los
abiertamente incompatibles la pacientes ofrezcan
probabilidad de que el sistema contestaciones
se deshaga es alta. genéricas y poco
¿CÓMO SE INVESTIGAN comprometidas del tipo sentirá" a "qué podrá hacer" y,
LOS OBJETIVOS? "encontrarme bien", "ser feliz", además, el médico redefine el
objetivo:
-Médico: ¿Qué quieres
conseguir, Teresa?
-Teresa: Que las cosas vuelvan a
ser como antes.
-M: ¿A qué te refieres?
-T: A que pueda volver estar
bien.
-M: ¿Y qué será diferente
cuando puedas volver estar
bien?
Según la TFB, el tema de los "quererme más"..., por lo que se -T: No lo sé, supongo que
objetivos terapéuticos es uno de hace necesario, ante un objetivo volvería a estar alegre.
los primeros que se debe tratar tan vago, conseguir una -M: De acuerdo... Y, como vas a
en la consulta. La investigación respuesta más específica y, si poder volver a estar alegre, ...
de los objetivos supone fuera posible, en términos podrás volver a hacer... ¿qué
interrogar a los pacientes sobre observables (conductas -"qué va tipo de cosas?
lo que quieren conseguir o lo a poder hacer"- mejor que -T: ¡Uy!, pues todo.
que desean cambiar. Para ello se sentimientos o sensaciones -M: Ponme un ejemplo.
utiliza de manera literal la -"cómo se va a encontrar"-). En -T: Pues, por lo pronto, las cosas
pregunta "¿Qué quieres la Tabla II se exponen algunas volverían a ser como antes con
conseguir?" en lugar del preguntas que ayudan a mi hija. Lleva unos meses muy
tradicional "¿Qué te pasa?" concretar el objetivo, a la vez distante, está irritable todo el día
Nótese que el interés de la TFB que contribuyen a que los y no hay quien la aguante. No sé
cambia de tiempo. Las quejas pacientes se imaginen cómo va a qué le pasa, doctor. Le digo que
pertenecen al pasado o al ser su vida una vez que lo hayan haga cualquier cosa en casa y
presente, mientras que los conseguido. me da una mala contestación.
objetivos pertenecen a un futuro. -M: Es decir, Teresa, que lo que
Así, cuando los pacientes hablan Por ejemplo: ¿Qué quieres quieres conseguir es saber cómo
de sus preocupaciones utilizan conseguir?: "Encontrarme bien". plantearle las cosas para que no
formas verbales pasadas o ¿Y cuál será la primera señal de te dé malas contestaciones...
presentes: "me duele la cabeza", que las cosas van por buen -T: Pues sí, así es.
"ayer tuve fiebre"... Cuando el camino y de que ya estás -M: Para que lo pueda entender
profesional que utiliza la TFB empezando a encontrarte bien?: un poco mejor, ponme algún
investiga los objetivos utiliza "No lo sé, imagino que tendrán ejemplo de en qué consistirá eso:
tiempos y formas verbales que cambiar muchas cosas... ¿cuál será la primera señal de
futuros: "¿qué será diferente Tampoco sé cuál debe ser la que las cosas van por buen
cuando ya estés bien?", "¿en qué primera... quizás podría ser que camino y tu hija y tú volvéis a
van a notar los que viven yo no estuviera nervioso". Y... llevaros bien?
contigo que estás como podrás no estar nervioso... -T: Pues podríamos salir de
mejorando?"… Este tipo de ¿qué cosas que ahora no puedes compras juntas e irnos luego a
lenguaje presuposicional en el hacer podrás volver a hacer? merendar a una cafetería, que
que se da por hecho que el "Sobre todo tengo una cosa hace mucho tiempo que no
paciente va a ser capaz de clara, y es que podré salir a la vamos...".
conseguir lo que quiere facilita calle cuando quiera sin tener
explorar este futuro más o miedo, porque así no puedo
menos cercano en el que la queja seguir". En el ejemplo anterior el médico
ya es una realidad resuelta. logró finalmente tener
En este otro ejemplo, a la información sobre qué quería
paciente (Teresa) le cuesta un conseguir la paciente,
poco más traducir el "cómo se obteniendo a la postre una