Ambiente terapeutico en hospital de día


 Un dispositivo de tercer nivel integrado en la red de
Salud Mental, específico para pacientes graves, que oferta
una atención intensiva en régimen de día.
 Está destinado a promover un cambio en el
funcionamiento psíquico del paciente que le permita
mejor calidad de vida a él y a sus familiares.
 Sus actividades están basadas en intervenciones
psicosociales con la utilización del ambiente terapéutico
como herramienta central de trabajo y la terapia grupal
como modalidad preferente de tratamiento.
 Desde esta perspectiva el hospital de día es un gran
grupo que incluye otros muchos grupos.
Hospital de día


 La mayoría de los HD utilizan una gran variedad de
enfoques teóricos y técnicos de tipo individual, grupal y
familiar. La estrategia clínica trata de combinar y enlazar
los distintos componentes del tratamiento.
 Ante esta heterogeneidad de técnicas e
intervenciones, resulta difícil establecer la eficacia de
cada una de ellas. Muchos autores han planteado la
necesidad de llevar a cabo estudios cualitativos en este
ámbito para tratar de captar la complejidad del tema.
 Utilizamos el concepto de ambiente terapéutico para
abordar este estudio.
¿Qué es lo que cura?


 Analizar la estimación de los pacientes sobre qué
factores le han ayudado durante su ingreso en el
hospital de día y cómo se priorizan y articulan.
 Exponer los factores identificados por los
profesionales como los que resultan más útiles en el
proceso terapéutico.
 Revisar, a partir de las opiniones de pacientes y
profesionales, el concepto y los componentes del
ambiente terapéutico.
Objetivos


 Se utilizó metodología cualitativa que «no busca
respuestas cuantificadas a las cuestiones de investigación;
su objeto es el desarrollo de conceptos que nos ayuden a
comprender fenómenos sociales en medios naturales, dando
la importancia necesaria a las intenciones, experiencia y
opiniones de todos los participantes»
 «Puesto que el cuidado médico trata con personas y las
personas son, en su conjunto, más complejas que el objeto
de las ciencias naturales, hay toda una serie de preguntas
que necesitan respuesta acerca de la interacción humana y
cómo se interpreta esa interacción». (Pope, C., y Mays, N.)
 En el campo de la Salud Mental esta afirmación cobra
mayor sentido, si cabe, que en otras áreas de la medicina.
Metodología


 La población total es de 34 pacientes estudiados, todos
ellos han estado ingresados en el hospital de día en la
totalidad o en un periodo del año 2010.
 La media de edad es de 40,14 años.
 Las mujeres son el 58,3%.
 Los diagnósticos según la CIE se reparten como sigue:
Trastornos de Personalidad (F60-F69):
45,8%, Esquizofrenia y diagnósticos cercanos (F20-F29):
33,3 %, Trastornos Afectivos (F30-F39): 20,9%.
 El equipo de profesionales es multidisciplinar y está
formado por 11 personas.
Población


 Una entrevista grupal cuyo sello característico es el uso
explícito de la interacción para producir datos que serían
menos accesible en la entrevista individual (García, M.M.
y Mateo, I., 2000: 115).
 Preguntas abiertas en base a la bibliografía, dejando
espacio para la expresión y la discusión espontánea .
 Todo se graba y se transcribe literalmente.
 Se hicieron dos grupos focales de pacientes, según
el grado de capacidad cognitiva para elaborar las
preguntas, y un grupo con todos los profesionales.
Grupo focal


 El material fue categorizado: fragmentado y clasificado por
temas. Dos de los investigadores realizaron la categorización
por separado y luego fue comparada y discutida para construir
un conjunto definitivo de categorías y subcategorías a las que
se les asignaba los fragmentos del material de trascripción. De
esta forma se llegó a la saturación en el sentido de que
cualquier nuevos contenido podrían ser asimilado a alguna de
las categorías.
 Sobre el material ya categorizado los investigadores fueron
añadiendo comentarios a partir de su experiencia y de la
bibliografía.
 Por último una quinta investigadora realizó un trabajo de
triangulación que sirvió para confrontar y corroborar
conclusiones.
Análisis de datos

 1. Espacio físico y Ubicación
 2. Dinámica de funcionamiento
 Acogida
 Normas de funcionamiento y trato cuando por incumplimiento
 Oferta y Planificación de actividades
 Preferencia de actividades
 Terapia de grupo, sentido de grupo
 3. Ambiente relacional entre pacientes
 Confianza
 Ayuda Mutua
 Sentido de grupo, amistad, apoyo
 Metáfora de la familia
 4. Ambiente relacional entre pacientes y profesionales
 Accesibilidad y amabilidad de profesionales
 Confidencialidad
 Reconocimiento-valoración de los facultativos
 Información a pacientes y participación
 Percepción de trabajo en equipo
 5. Percepción de mejoría
 Deseo de mejorar
 6. Lo mejorable
 7. Lo que más ha ayudado
Categorías pacientes

Ambiente relacional
entre pacientes
•Confianza
•Ayuda mutua
•Sentido de
grupo, amistad, apoyo
Dinámica
Funcionamiento
•Acogida
•Normas
•Planificación
actividades
•Terapias de grupo
Relacional pacientes y
profesionales
• Disponibilidad y
amabilidad de
facultativos
•Apoyo del personal no
facultativo
•Percepción de trabajo en
equipo


 Las opiniones son bastante homogéneas en cuanto a
haberse sentido bien acogidos en su inicio en el
dispositivo. Se menciona especialmente la acogida por
parte de otros pacientes más que la de los propios
profesionales.
 Al preguntar sobre las normas, las palabras “flexibles” y
“seguras” son las que más se repiten. Las grabaciones de
sesiones de psicoterapia se toleran pero no gustan.
 En lo hablado en los grupos focales destaca el elogio a la
diversidad de las actividades y a las terapias de grupo
en particular y se nombra sin énfasis el orden y la
planificación de las actividades.
Dinámica de
funcionamiento


 Un aspecto emergente tras el tema terapias de grupo es la
integración de éstas en el clima relacional. De hecho en el
proceso de fragmentación de los textos era difícil separar
la “organización de actividades” del “clima relacional”.
Este clima aparece como componente esencial en las
terapias de grupo, y cuando se hacen en un grupo
mayor, que es el propio hospital de día, ambos elementos
no sólo se articulan sino que muchas veces se integran
en una misma cosa.
 «Si viniéramos a las terapias independientemente y formáramos
grupos y nos fuéramos a nuestras casas no funcionaría porque
no hay interacción entre nosotros. Entonces, la conjunción de
todo es lo que puede ayudar más».
Organización y relación


 En este apartado estamos hablando de dos espacios:
 el que tiene un encuadre psicoterapéutico formal (la
psicoterapia de grupo)
 y el resto de actividades que tienen lugar en el espacio
comunitario del hospital de día y que también se hace
en convivencia.
 Ambos espacios pensamos que se articulan a través
del ambiente terapéutico, de cuyos factores
integrantes, el clima relacional nos parece el
fundamental.
El grupo de psicoterapia y
el grupo Hospital de Día


Ambiente relacional
entre pacientes I
 De forma espontánea los pacientes en los grupos focales
van hablando de los clásicos factores terapéuticos de
Yalom: apoyo, inspirar esperanza, información a través de
consejos, recibir cuidados de los otros, altruismo, hacer
insight a partir de la interacción con los demás.
 Compartir los problemas, la confianza, la ayuda
mutua, son emergentes que se repiten mucho.
 “Nos sentimos protegidos y confiados aquí pero fuera es
distinto”. Este tipo de contenidos aparecen también
muchas veces en nuestros grupos terapéuticos. Hay que
trabajarlo: la confianza aquí debe ser un aprendizaje para
fuera, no una defensa.


 La pregunta final «qué te llevas del HD», se responde:
amistad, sentimiento de pertenencia al
grupo, compañerismo, amor, compresión, solidaridad, esperanza, el
deseo de que continúen las amistades. No surgen actividades
concretas sino el clima relacional.
 “Es como una familia… Mejor que una familia, porque la familia muchas
veces no te comprende”. El calado de la metáfora cobra toda su
dimensión en lo inconsciente y por eso ha sido recogida en la literatura
psicoanalítica:
 En un hospital de día el equipo terapéutico, va a funcionar, en un
nivel inconsciente, como una familia sustitutiva que favorecerá en
los pacientes una serie de experiencias vivenciales que harán
posible contrarrestar el daño psicológico producido por vínculos
pasados (Mascaró, N., 1993: 3).
Ambiente relacional entre
pacientes II


 El apoyo del personal y la accesibilidad de los
facultativos son dos de los elementos valorados como lo
que más ha ayudado a la mejoría. “La naturalidad en el
trato, la cercanía, el cariño y el sentido del humor”. Se nombra
más al personal de enfermería y terapia ocupacional que a
los facultativos para estas funciones de cercanía, y se les
otorga el papel de verdaderos psicoterapeutas.
 Sobre los facultativos, entendidos como consulta
individual, lo que más se valora es la disponibilidad y el
trato, así como intervenciones de apoyo
concretas, clarificadoras; no se habla de aspectos más
técnicos, la eficacia de los tratamientos o la cualificación
profesional.
pacientes y profesionales I


 Desde una visión psicodinámica cabría decir que se
resalta la función materna (contención, disponibilidad)
de los que, por su papel de facultativos, tienen una
función más paterna (los técnicos), y viceversa: se les
otorga una capacidad terapéutica a la palabra del
personal cuidador.
 Parece diferenciarse en la relación con los facultativos un
espacio más confidencial que es individual de otro más
público, más relacional que es el grupo. Quizá en un
dispositivo con tantos recursos terapéuticos se tienda a
ese distingo que en algunos casos puede ser restrictivo de
un mayor aprovechamiento de la terapia grupal.
pacientes y profesionales II


 La percepción de los pacientes es de ser tratado por un
grupo de personas aunque haya un referente particular
de cada paciente.
 “Si no se llevaran bien entre ellos no funcionaría de la manera
que funciona, creo yo”. “Están coordinados”. “Se gastan
bromas, incluso”. “Y si se llevan mal por lo que sea ya lo dirán
fuera”.
 Efectivamente, hay otro proceso grupal paralelo al de los
pacientes que es el del equipo de profesionales que tiene
sus propias vicisitudes. Por lo que creemos necesario un
espacio diario de coordinación en torno a lo sucedido
con los pacientes pero también lo sucedido con nosotros.
Trabajo en equipo


 Más allá de lo sintomático, la mejoría se percibe en clave
de «cambios en la forma de reaccionar y relacionarse». Y
parece que este cambio se asocia a ser consciente de
aspectos personales de la relación con otros o con uno
mismo, descubrir cosas de uno, darse cuenta.
 Contrasta esto con la escasez de material aportado en lo
que respecta al deseo de cambiar, a la motivación. “si
cambio tengo que asumir responsabilidades, ponerme
activo”, se llega a comentar.
 Este hecho nos hace pensar que los tenemos demasiado
“amamantados”. Nos planteamos trabajar en este sentido.
Si bien los pacientes hablan de cambio parece que valoran
poco la necesidad de su motivación.
Mejoría


 En los grupos focales los aspectos mejorables se proyectan
fuera: se critican otros dispositivos por tener medios
escasos, y se alude a problemas de recursos sociales en la
comunidad.
 Consideramos que muchas de estas críticas están hechas
desde la abundancia de medios del hospital de día, se
idealiza el hospital de día y se descalifica lo demás.
 Lejos de ser satisfactorio este aspecto, supone que se
entienda el hospital de día como un espacio especial fuera
del cual nada es tan bueno. Estamos hablando de
dependencia, de dificultades para el alta.
Lo mejorable


Categorías profesionales
1. Concepto de ambiente terapéutico.
2. Componentes del ambiente terapéutico.
2.1. Factores relacionales.
Ambiente relacional general.
Matriz grupal.
Reflective factors
Factores de seguridad
Cohesión grupal
Identificación y pertenencia
Homogeneidad
Interdependencia
Clima emocional
2.2. Factores organizacionales.
Factores organizacionales generales
Aspectos técnicos e integración de las intervenciones
Trabajo en equipo.
Valores/ideología común
Trabajo multidisciplinar y colaborativo.
Liderazgo compartido.

 En el grupo focal se define al ambiente terapéutico como un
producto acabado con componentes que se mezclan en
proporciones y condiciones determinadas. Se lo define como
entramado porque se entrecruzan muchos elementos. Es
intangible. Es algo que engloba, que está en todos sitios. No se
ve, aunque se perciban sus efectos.
 Se hace hincapié en el aspecto estructurante del clima
terapéutico. El objetivo es el cambio, la mejoría del paciente.
 El grupo sostiene que este ambiente está compuesto por
diferentes componentes. Y surgen distintas preguntas: ¿Cuáles
son los elementos del clima terapéutico? Y cómo se conforma?
¿Es la suma de los elementos? ¿La multiplicación? ¿La
yuxtaposición?
Concepto de ambiente
terapéutico


 En el grupo se dice que los pacientes del HD no sólo
reciben una pluralidad de intervenciones técnicas tanto
psicofarmacológicas como psicoterapéuticas, sino que se
encuentran integrados en una estructura grupal donde se
llevan a cabo complejas interacciones que incluyen
también a los demás pacientes.
 Se habla de factores específicos que son los elementos
especificados en una teoría como mecanismos de cambio
terapéutico y los no específicos.
 En los grupos focales se han identificado distintos
componentes que hemos agrupado en factores
relacionales y factores organizacionales.
Componentes del
ambiente


 En el HD se trabaja fundamentalmente en dinámicas
grupales que engloban la relación entre pacientes y
profesionales, la relación entre los profesionales como
equipo, la relación de los pacientes entre sí; como una red
relacional de todos con todos.
 Se dice que quizá el aspecto relacional sea lo más
importante porque posibilita el cambio. «El grupo
escucha, apoya, da cariño, y también proporciona una identidad
como persona».
 Este se logra a través de las relaciones interpersonales
correctoras. Se define a lo relacional como el vehículo
donde va todo lo demás.
Ambiente relacional


 Desde el punto de vista de los profesionales, en el HD se
lleva a cabo la tarea de “hacerse cargo” de los pacientes
como un compromiso con ellos, de tal modo que pueden
sentir que hay alguien que se preocupa, que tienen una
salida. Se describe una satisfacción por relacionarse con
los pacientes, podría hablarse de una vocación, una
actitud y una capacidad para contener, para dar afecto.
 De esta menera, el HD proporciona estructura, forma y
ofrece un espacio que posibilita el cambio. «espacio abierto
al cambio en unas condiciones de mucha seguridad, porque es
que aquí tienen mucho apoyo por todos lados, un espacio
desorganizado, no podría ser».
Espacio de contención y
seguridad


 En el HD se favorecen las relaciones de los pacientes
entre sí, las interrelaciones, la ayuda mutua. Los
profesionales no son el único polo de
transferencia, sino que actúan como facilitadores de
lo relacional. El clima general se define como
confianza, afecto, cuidado. «… es un factor que no se
lo vamos a dar nosotros, pero que sí que lo facilitamos y
ese es uno de los elementos».
 Una de las formas de esperanza la constituye la
mejoría experimentada por algunos pacientes que
influye de manera positiva en todos.
Cohesión, interdepende
ncia


 La organización y coordinación han sido elementos
destacados en el grupo focal. Es necesaria una
organización que estructure los componentes del
ambiente terapéutico.
 Se destaca la diversidad y la abundancia de actividades
grupales e individuales:
farmacológicos, psicoterapéuticas, de cuidados y
ocupacionales.
 Pero se establece una dialéctica entre la importancia de
los aspectos técnicos de estas actividades y los aspectos
no técnicos que tiene que ver con habilidades personales
de relación o contención.
Factores organizacionales.
Integración


 Lo técnico desde el modelo médico y desde el psicosocial.
Se dice que las técnicas más específicas de este hospital
de día son las psicoterapias de grupo.
 Después se enlaza la técnica psicoterapéutica con una
orientación psicoterapéutica, como un estilo. Se sigue con
la dialéctica entre lo técnico y el «dar cariño».
 «Para mí, el cariño y la escucha.».
 «También los aspectos técnicos son valiosos. Yo creo que
nuestras técnicas específicas son nuestras actividades de
psicoterapia.”
Factores técnicos y no
técnicos


 En la aptitud del profesional debe haber conocimientos y
habilidades técnicas (psicoterapéuticas y de todas las disciplinas)
pero también una capacidad de empatía, de contención, de relación
positiva con los pacientes. Ambas capacidades o aptitudes se
ponen de manifiesto en las actividades que podemos llamar
formales (terapéuticas, de cuidados y ocupacionales) pero también
en las actividades informales: la convivencia con los pacientes en
los diversos espacios y situaciones donde esto ocurre. En las
primeras, seguramente serán más importantes los aspectos
técnicos, pero también la capacidad de empatía. En los segundos la
aptitud para la buena relación será prioritaria, pero incluso ahí se
precisan de conocimientos y actitudes técnicas.
Síntesis


 Los miembros del equipo del HD perciben apoyo
institucional. Se destaca la organización externa que
engloba al HD y que posibilita su funcionamiento. Se ve
la institución como elemento que favorece al ambiente
por dejar libertad en la organización y el contenido del
trabajo de los profesionales, y porque aunque sea un
límite externo del ambiente, es generosa con los medios
que da.
 «La institución forma parte del ambiente terapéutico.
Siempre ha sido una tónica general que en Salud Mental
nos han dejado hacer. Quizá sea algo como el límite, lo que
circunscribe al ambiente y nos está determinando por
fuera»
Institución


 Se afirma la necesidad de que los profesionales
constituyan un equipo y trabajen como tal. Se requiere
comunicación fluida y la capacidad de evolucionar Si
bien hay un buen ambiente y coordinación entre los
profesionales, se reconocen problemas y se afirma que
es necesario mejorar los mecanismos de comunicación.
 El equipo terapéutico del HD es multidisciplinar Las
funciones son específicas pero también se considera
importante la flexibilidad que permite adaptarse a las
circunstancias concretas y cambiantes.
 El organizador es la orientación psicoterapéutica en
sentido amplio y que todos comparten. La percepción de
los resultados produce una retroalimentación básica.
Trabajo en equipo


 En el grupo de profesionales se valora que el liderazgo es
democrático, que cada uno pueda tomar iniciativas. “Porque no
está organizado minuciosamente… que es muy facilitador…”“Y
además creo que… como si falta uno, pues lo puede suplir el otro
porque no hay una dependencia… no hay un estilo de liderazgo
dependiente.”
 El líder formal está poco diferenciado. Apenas es percibido
como tal. Sin embargo, hay un buen nivel organizativo. Se
refieren a lo que está descrito como un liderazgo
compartido, de forma que sus miembros se lideran unos a otros
según las circunstancias. (Wageman R, Fisher C, Hackman
J., 2009)
Liderazgo


 Los miembros del equipo toman conciencia de que tienen
un interés común y una tarea común. Esta tarea es en
principio optimista: se basa en la convicción de que es
posible el cambio. La ideología común es la recuperación
y el establecimiento de la esperanza.
 En esta ideología común, otro de los aspectos más
importantes es el objetivo de facilitar que el paciente pase
de un rol pasivo a un rol relativamente activo, que incluya
asumir su responsabilidad. Pero también se habla de
respetar lo contrario.
 La perspectiva psicoterapéutica grupal y psicosocial.
Valores. Ideología


 El ambiente terapéutico, entendido como la globalidad del
potencial terapéutico, está constituido, según los pacientes, por
tres grandes elementos que se mezclan y se articulan:
 a. Clima relacional entre pacientes
 b. Clima relacional entre pacientes y profesionales
 c. Dinámica de funcionamiento-Terapias.
 En la relación con los profesionales se destacan dos elementos
calificados como de los que más les han ayudado a la mejoría
en el hospital de día: disponibilidad y amabilidad de los
facultativos y apoyo de los profesionales no facultativos.
Conclusiones pacientes


 Las terapias grupales se combinan con el “sentido de
grupo”, para ser otro elemento considerado como de
máxima importancia en la ayuda.
 La confianza entre pacientes y la ayuda mutua son
elementos esenciales en la mejoría. “Lo que se llevan
del hospital de día” es también el sentido de
grupo, amistad y apoyo.
 Los pacientes han tenido una percepción de que los
profesionales trabajan en equipo lo que valoran
positivamente.
Conclusiones pacientes


 El ambiente terapéutico es una combinación de elementos que
se entremezclan para dar un resultado difícil de definir pero
capaz de propiciar cambios en los pacientes.
 Está constituido por factores específicos o técnicos e
inespecíficos o no técnicos. Si bien se valoran la importancia de
los factores técnicos, los elementos terapéuticos no técnicos
parecen una pieza clave en la constitución del ambiente.
 El ambiente contiene aspectos relacionales y organizacionales.
De estos dos a los relacionales se les otorga la mayor
importancia terapéutica.
 La extensión de los aspectos relacionales incluye al equipo, la
relación entre pacientes y entre estos y los
profesionales, incluso es el fundamento de aspectos
organizacionales.
Conclusiones
profesionales


Categorías comparadas
PROFESIONALES PACIENTES
Organización, coordinación,
dinámica de funcionamiento
Acogida,
Normas de funcionamiento y trato por incumplimiento
Oferta y planificación de actividades
Trabajo en equipo
Liderazgo compartido
Aspectos Técnicos e integración de las
intervenciones
--------------------------------------------------------
Ambiente relacional entre profesionales y -
pacientes
--------------------------------------------------------
Ambiente relacional entre profesionales
(coterapia)
Clima emocional
1
Trabajo en equipo
0
2
Formato grupal
-------------------------------------------------------------------
Ambiente relacional entre profesionales y pacientes
-------------------------------------------------------------------
Ambiente relacional entre pacientes(coterapia)
Confianza
Ayuda mutua
Sentido de grupo, amistad ,apoyo
3
Metáfora de la familia
4
Establecimiento de esperanza
Territorio de seguridad
El HD como agente de cambio
Cohesión grupal
Ambiente relacional general
0
Valores , ideología común
0
0
3
Metáfora de la familia
0
Confianza
5
Percepción de mejoría
Sentido de grupo, amistad , apoyo
Accesibilidad, amabilidad, confidencialidad
6
Preferencia de actividades
0
Reconocimiento de facultativos
6
Información a pacientes y participación


 En la mayoría de las categorías se pudo encontrar un
elemento casi simétrico que había sido emitido por
separado desde el grupo de profesionales y de pacientes.
 Esta sintonía encontrada entre los dos grupos
encuestados parece apoyarse sobre las bases mismas de la
relación terapéutica.
 La sintonía se entiende como un sentimiento de confianza
y apoya la creciente evidencia de cómo una relación
terapéutica fuerte puede ser un agente de cambio en si
misma (Borge y Fagermoen, 2008).
 También suponemos que el formato grupal y las diversas
terapias grupales favorecen una «ideología» común sobre
la enfermedad y su abordaje.
Discusión. Similitud


 La importancia de la organización es resaltada por ambos
grupos. En este sentido coinciden con algunas
investigaciones que concluyen que los pacientes con un
diagnóstico de psicosis mejoran más en una sala con un
alto nivel de orden y organización, y una gran cantidad
de contactos entre el staff y los pacientes.
 En el grupo de profesionales ya se señaló este aspecto
desde la institución en la que está inmerso el HD.
Representa la función paterna del ambiente terapéutico.
 El delicado equilibrio entre el control y la flexibilidad que
se requiere en un HD es probablemente uno de los
principales factores que dan forma al clima institucional
(Van der Helm, 2011).
Discusión. Organización


 Ambos grupos enfatizan lo relacional, los pacientes hablan de
«accesibilidad, amabilidad, confidencialidad» de los
profesionales y de «grupo, amistad y apoyo».
 El contenido central de los profesionales gira en torno a la
importancia terapéutica de los factores relacionales en todas sus
dimensiones. Y creemos que esta conclusión debe leerse en
clave de los llamados factores comunes de las psicoterapias y
en la potencialidad del ambiente terapéutico.
 Los factores terapéuticos comunes son aquellos que comparten
la mayoría de los tipos de psicoterapia y todos son factores
relacionales: los propios del paciente (expectativas, fe), del
terapeuta (empatía, capacidad de escucha) y especialmente la
alianza terapéutica.
Discusión. Relación


 Idea recogida en distintas categorías: « trabajo en
equipo», «cohesión grupal» «formato grupal», «coterapia» o
«sentido de grupo».
 El paciente se encuentra inmerso en una cultura grupal común, en
la que se encuentran consensuados los distintos espacios grupales
existentes en el hospital de día. La red transferencial que subyace
es el contexto e instrumento del tratamiento y del cambio.
 Supone una importante capacidad de contención, siendo percibida
por el paciente como un espacio seguro y de confianza, donde la
carga emocional negativa es reexperimentada de forma que se
permite su elaboración. Este aspecto hace referencia a la función
materna de la institución.
 La utilización del grupo como herramienta fundamental de nuestro
trabajo es la expresión técnica de esta ideología grupal. Pero
cualquier grupo forma parte del grupo mayor, el propio HD.
Discusión. Hospital de
Día es un grupo

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