1. SOLCA
DR. JONATHAN ORTEGA
CALDERÓN
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
POSGRADO. MEDICINA INTERNA.

2. FECHA CREACIÓN 17-09-2009 - PREADMISION
PRIMER APELLIDO S
SEGUNDO APELLIDO R
PRIMER NOMBRE A
SEGUNDO NOMBRE M
FECHA NACIMIENTO 30/09/1976
LUGAR NACIMIENTO ECUADOR/GUAYAS/ DAULE/
DAULE ,CAB. CANTONAL

3. Sexo FEMENINO
Edad 33
Estado Civil SOLTERO(A)
Ocupación QUEHACERES DOMESTICOS
Lugar Residencia ECUADOR/GUAYAS/ GUAYAQUIL/ PASCUALES
Dirección PASCUALES- COOP PIE DE LUCHA MZ- G- 2 SL
18 PCTE NO AFILIADO AL IESS
Instrucción SECUNDARIA
Raza MESTIZO
Institución Origen MEDICOS PARTICULARES (ESTADISTICA)
Médico Responsable VILLARREAL SANCHEZ FABIAN

4. Enfermedad
Actual PCTE. ACUDE CON CUADRO CLINICO DE LARGO TIEMPO CON
ADENOPATIAS CERVICALES , AXILARES, INGUINALES . TRAE EXA. LAB. QUE
REPORTAN HIV ( - ) , BAAR GANGLIOS ( - ) BIOPSIA GANGLIONAR CERVICAL
REPORTA LINFADENITIS AGUDA Y CRONICA INESPECIFICA , REVISION DE
PLACAS.

5. EXAMEN FISICO
Cabeza/Cuello NORMOCEFALO CABELLO BIEN IMPLANTADOS -
ADENOPATIAS CERVICALES + NODULO NO DOLOROSO .
Torax/Mamas SIMETRICAS ADENOPATIAS AXILARES CSPS:
VENTILADOS RSCS : RITMICOS
Urogenitales TACTO VAGINAL DESEA REALIZARSE EL PAP. PUÑO
PERCUSION ( - )
Extremidades SIMETRICAS
Abdomen GLOBULOSOS, BLANDO, DEPRESIBLE, EN TODO
MARCO COLONICO

6. Paciente de 36 años de edad, IK: 70%, con diagnóstico en el ION
de Linfoma no Hodgkin nodular de linfocitos pequeños, hendidos
y grandes, inmunofenotipo B, CD 20 positivo de biopsia cervical
izquierda (11/2009), con reporte radiológico de adenopatias en
cuello, mediastino, extensa masa con densidad de tejidos
blandos, a nivel retroperitoneal, que envuelve al tronco celiaco, a
la arteria mesentèrica superior, se adosa a la cara inferior del
hìgado y desplaza riñones, valorado por Oncología Clínica con
indicaciones de completar estudios de extensión , lo cuales se
refiere no realizados , por motivos personales , paciente acude al
Hospital. Guayaquil el cual a continuado manejo con
administración de Quimioterapia (no especifica ciclo , ni
protocolo), ha recibido tratamiento con RT completando un total
de 3960 cGy (11/2011).
17-02-2013

7. Acude por su propia cuenta al ION. Con hoja de transferencia del Hospi.
Guayaquil con Diag.: de linfoma no Hodking recidivante con infiltración cutánea
para manejo especializado por hematología , medico tratante (Dr. Martínez),(no
trae mas documentos de referencia).
Acude por síntomas principales de disnea y dolor torácico EN HEMITORAX
DERECHO, a la inspección general se nota adenopatía bilateral en cuello, como
masa en región supra clavicular derecha, áreas de cianosis periférica en
extremidades, peribucales.
Al examen físico, fascie disneica , lesiones cutáneas en regiones malares , con
relieve , maculares , con tinte de tonos , bajos de pigmentación , las mismas que
también se observan en extremidades, CsPs con hipo ventilación 80 % de campo
pulmonar derecho, csps izquierdo ventilando con mala entrada de aire abdomen
rshs presentes extremidades presencia de petequias. Durante su primer día de
estancia se apunta dos picos febriles a la entrada de su ingreso y las 18 horas.
Signos vitales pa 100/ 60 fc 128 x min fr 40 x min desaturaciones hasta 80
%

8. Se valorada radiografía de tórax en departamento de
imágenes, donde se observa velamiento apical
derecho, imágenes que sugieren componente mixto,
y compromiso de parénquima pulmonar funcionante.
Se asiste además a ecografía de pleura donde
reportan, volumen de 500 ml de pulmón
izquierdo, se observa áreas de broncograma aéreo.

9. Durante su ingreso parte del plan diagnóstico es
tomografía de tórax, y tentativa de estadiage, al momento
tomógrafo no funcionante en el ION. Diagnostico LNH +
despistaje de progresión vs recidiva + insuficiencia
respiratoria severa .
PLAN Terapéutico, morfina dosis disnea, alcalinización,
corticoides, soporte oxigeno con mascarilla, cobertura con
antibiótico terapia. Se conversa con familiares sobre
estado grave de su paciente .Nuevas indicaciones de
acuerdo a evolución.

10. Nombre Examen Resultado
GLOBULOS BLANCOS 11.94
GLOBULOS ROJOS 4.39
HEMOGLOBINA 12.5
HEMATOCRITO 39.0
VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 88.80
HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA 28.50
CONCENTRACION HB
CORPUSCULAR 32.10
NEUTROFILOS 79
LINFOCITOS 13
MONOCITOS 8
EOSINOFILOS 0
BASOFILOS 0
PLAQUETAS 84.00

11. Nombre
Resultado
Examen
TEMPERATURA 37
HEMOGLOBINA-
10
GASES
pH-GASES
7.335
ARTERIALES
PCO2 36.4
PO2 107.4
HCO3 36.7
TCO2 38.9
BASE EXCESO +12.1
SATURACION O2 92.0
SBC +8.3
BEecf +10.7
FIO2 30

12. Nombre
Resultado
Examen
Nombre Examen Resultado
GLICEMIA
AYUNAS 117 TIEMPO DE
PROTROMBINA 15.20
UREA 40.1
T. PARCIAL DE
CREATININA 0.97 TROMBOPLASTINA 39.90
SODIO 130
POTASIO 4.0 CALCIO 8.30
CALCIO
IONICO 3.90
CLORO 89
ACIDO URICO 5.95

13. PROTEINA C. REACTIVA (CUANTITATIVA) 53.8
PROCALCITONINA 9.43
INTERLEUQUINA-6 (IL-6) 642.9
VELOCIDAD DE A los 30 minutos 62
ERITROSEDIMENTACI COMENTA 18-02-2013 mm A los 60 minutos
ON 84 mm
18/02/2013

14. El día de HOY se comenta caso clínico a neumología ,
le realizaron TC de estadiaje (20/22012) , en tórax
destaca , derrame pleural derecho en gran cantidad ,
por lo que sugiere , realizar toracocentesis diagnóstica
y terapéutica , la cual se realiza el día de hoy ,
obteniéndose un volumen de 300 cc , se toman muestra
para laboratorio , las cuales se entregan al personal de
turno de la tarde , que son responsable de hacerla
llegar a su destino . Paciente hemodinamicamente
estable.
21-02-2013

18. GLICEMIA AYUNAS 117
UREA 43.1
CREATININA 0.36
ACIDO URICO 3.13
PROTEINAS
5.02
TOTALES
ALBUMINA SERICA 2.47
GLOBULINAS
2.55
SERICAS
RELACION
ALBUMINA/GLOBU 0.97
LINA
BILIRRUBINA
0.59
TOTAL
BILIRRUBINA
0.27
DIRECTA
BILIRRUBINA
0.32
INDIRECTA
21/02/2013

19. GOT 125
GPT 109
GAMMA GT 155
FOSFATASA
134
ALC ALINA
LDH 276
SODIO 136
POTASIO 3.2
C LORO 98
AMONIO 72
C ALC IO 8.13
C ALC IO
3.82
IONIC O
21/02/2013

20. Nombre
Resultado
Examen
COLOR AMARILLO
TURBIDEZ CLARO
DENSIDAD 1015
pH 6
LEUCOCITOS NEGATIVO CELULAS EPITELIALES:2--3 XC
NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS:1--2 XC HEMATIES:0--1
PROTEINAS EN XC BACTERIAS MOTILES: +
NEGATIVO
ORINA
GLUCOSA NEGATIVO
CUERPOS
NEGATIVO
CETONICOS
UROBILINOGE
+
NO
BILIRRUBINA NEGATIVO
22/02/2013
ERITROCITOS NEGATIVO
MICROSCOPICO
DEL COMENTA
SEDIMENTO

21. Germen Aislado Antibiótico Interpretación MIC
Klebisella ozaenae Amikacina Intermedio 32
Amox/A Clav Resistente >16/8
Ampicilina Resistente >16
Aztreonam Resistente >16
Cefazolina Resistente >16
Cefepime Resistente >16
Cefotaxima Intermedio 32
Ceftazidima Intermedio 16
Ceftriaxona Intermedio 32
Cefuroxima Resistente >16
Ciprofloxacina Resistente >2
Ertapenem Intermedio 4
Gentamicina Resistente >8
Imipenem Sensible 4
Levofloxacina Resistente >4
Meropenem Sensible 4
Pip/Tazo Intermedio 64
Piperacilina Resistente >64
Tetraciclina Resistente >8
Ticar/ A Clav Resistente >64
Tobramicina Intermedio 8
Trimet / Sulfa Resistente >2/38
HISOPADO FARINGEO 23-02-2013

22. PROTEINA C.
REACTIVA 14.5
(CUANTITATIVA)
PROCALCITONINA 0.23
INTERLEUQUINA-6 (IL-
234.6
6)
25-02-2013

25. 25/02/2013
EXAMENES MICROBIOLOGICOS
Examen LIQUIDO PLEURAL Muestra
FECHA DE REPORTE: 1 DE MARZO DEL
Comentario 2O13 GERMEN AISLADO: Sin crecimiento
hasta las 72 horas de incubación.

34. TC. TÒRAX.- (FEB. 25. 2013) SE REALIZÒ TAC. DE TÒRAX
ADQUISICIÒN VOLUMÈTRICA DESDE EL OPÈRCULO TORÀCICO
HASTA LAS CÙPULAS DIAFRAGMÀTICAS, SIN MEDIO DE
CONTRASTE IV, OBSERVANDO: PRESENCIA DE IMÀGENES
NODULARES COMPATIBLES CON ADENOMEGALIAS AXILARES
BILATERALES. ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES. MASA CON
DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS A NIVEL DE LA PARED
TORÀCICA EN EL ÀREA ANATÒMICA DE LA MAMA IZQUIERDA
DE 3 CMTS DERRAME PLEURAL DERECHO CON FINOS
TABIQUES INTERNOS Y ATELECTASIA DEL LÒBULO MEDIO
E INFERIOR. ENGROSAMIENTO PLEURAL DEL LÒBULO
SUPERIOR. BRONQUIECTASIAS DEL LÒBULO SUPERIOR.
ESCASOS INFILTRDOS DE TIPO VIDRIO ESMERILADO EN EL
LÒBULO SUPERIOR A LA IZQUIERDA. NO HAY DERRAME
PLEURAL IZQUIERDO. JSP.

35. TC. CUELLO- TÒRAX.-(FEB. 20.2013) SE REALIZÒ TAC CUELLO Y
TÒRAX, ADQUISICIÒN VOLUMÈTRICA, DESDE LA BASE DE LOS
SENOS MAXILARES, HASTA LAS CÙPULAS DIAFRAGMÀTICAS, CON
CONTRASTE IV, OBSERVANDO: GLÀNDULAS PARÒTIDAS Y
SUBMAXILARES SON DE TAMAÑO, MORFOLOGÌA Y DENSIDAD
CONSERVADAS. NO SE OBSERVAN ADENOMEGALIAS CERVICALES.
ESPACIOS DE GRASA PARAFARÌNGEOS SIN ALTERACIONES.
GANGLIOS LIGERAMENTE AUMENTADOS DE TAMAÑO A NIVEL DE
LAS AXILAS. MASA CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS EN LA
PARED TORÀCICA ANTERIOR A LA IZQUIERDA. NO HAY
ADENOMEGALIAS EN EL MEDIASTINO. PRESENCIA DE DERRAME
PLEURAL DERECHO CON ATELECTASIAS DEL LÒBULO INFERIOR Y
MEDIO, ATELECTASIA SEGMENTARIA PERIHILIAR CON
BRONCOGRAMA AÈREO. NO HAY DERRAME PERICÀRDICO.
PRESENCIA DE INFILTRADOS DE TIPO VIDRIO ESMERILADO EN EL
LÒBULO INFERIOR Y LÌNGULA. JSP.

36. TC. ABDOMEN - PELVIS.-(FEB. 20. 2013) HÌGADO ESTÀ
LIGERAMENTE AUMENTADO DE TAMAÑO CON DISMINUCION
DIFUSA DE LA DENSIDAD COMO SE OBSERVA EN LA
INFILTRACIÒN GRASA, NO HAY DILATACIÒN DE LAS VÌAS
BILIARES. VESICULA BILIAR SIN CÀLCULOS. PANCREAS ES DE
ASPECTO Y TAMAÑO NORMAL EN TODOS SUS SEGMENTOS.
BAZO DE TAMAÑO NORMAL. PRESENCIA DE IMÀGENES
NODULARES CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS
COMPATIBLES CON ADENOMEGALIAS RETROPERITONEALES
PERIAÒRTICAS IZQUIERDOS E INTERCAVO AÒRTICOS QUE SE
EXTIENDEN DESDE LA SALIDA DEL TRONCO CELIACO HASTA
LA BIFURCACIÒN AÒRTICA. VEJIGA DE PAREDES REGULARES.
CUERPO UTERINO DE TAMAÑO NORMAL, LIGERAMENTE
LATERALIZADO HACIA LA DERECHA SIN COLECCIONES
ENDOMETRIALES. NO HAY MASAS ANEXIALES. PRESENCIA DE
ADENOMEGALIAS INGUINALES BILATERALES. JSP.