CASO CLINICO MEDICINA INTERNA

1. MIELOMA MÚLTIPLE
CASO CLÍNICO

2. NOMBRE: A.R.J.C EDAD: 56 AÑOS ESTADO CIVIL: DIVORCIADO DOMICILIO: EL PORVENIR – CUENTA CON LOS SERVICIOS
BÁSICOS // LUGAR NAC: TRUJILLO OCUPACIÓN: AGENTE DE SEGURIDAD – CAJA TRUJILLO
VACUNAS COVID: 3 DOSIS FECHA INGRESO A EMG: 17.07.2022
MOTIVO DE INGRESO: DOLOR LUMBAR/DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES
TE: 06 MESES FI: INSIDIOSO CURSO: INTERMITENTE
06 M.A.I PACIENTE REFIERE DOLOR LUMBAR TIPO HINCADA, NO SE IRRADIA A NINGUNA ZONA. SEGÚN ESCALA DE EVANs ES
DE INTENDAD: 3/10. CEDE TEMPORALMENTE CON PARACETAMOL+DICLOFENACO <DOLOCORDRALAN> CONTINUA CON SUS
ACTIVIDADES COTIDIANAS.
03 M.A.I PERSISTE EL DOLOR LUMBAR, ES DE INTENSIDAD 5/10 <EVANs> SE EXACERBA CON LOS MOVIMIENTOS BRUSCOS.
<EN LOS BACHES Y/O GOLPES DURANTE EL TRANSPORTE EN BUS HACIA SU TRABAJO>
1 ½ M.A.I DOLOR LUMBAR SE ACENTÚA AUN MÁS; IRRADIÁNDOSE A LA REGIÓN GLÚTEA <7/10>, POR LO QUE ACUDE A UNA
BOTICA, DONDE LE ADMINISTRAN AMPOLLAS <NO RECUERDA EL NOMBRE> DIARIAS, DURANTE 3 DIAS. DISMINUYENDO
TEMPORALMENTE LA INTENSIDAD DEL DOLOR. <3/10>
01 D.A.I: SALIENDO DE LA GUARDIA NOCTURNA DE SU TRABAJO <AL PROMEDIAR LAS 9AM>, EL DOLOR SE EXACERBABA AL
MOVIMIENTO POR LO QUE DECIDE USAR UNA FAJA. EN LOS SERVICIOS HIGIÉNICOS DE SU DOMICILIO, EL DOLOR LUMBAR SE
ACENTÚA DE FORMA SÚBITA <10/10>, TIPO HINCADA “COMO UNA ELECTRICIDAD” IRRADIADA AL MMII DERECHO, POR LO
QUE PIERDE EL EQUILIBRIO, CAYENDO DESDE UNA ALTURA DE 30 CM APROX. <INODORO>. ES LLEVADO A POLICLINICO EL
PORVENIR, DONDE LE APLICAN ANALGÉSICO EV <NO RECUERDA EL NOMBRE> Y LE INDICAN ACUDIR EL DIA LUNES POR
CONSULTORIO. POR PERSISTENCIA DEL DOLOR <8/10>, EN HORAS DE LA NOCHE ACUDE A CLÍNICA PARTICULAR DONDE LE
REALIZAN RX Y RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA VERTEBRAL. POR MOTIVOS ECONÓMICOS ES TRAÍDO AL DIA
SIGUIENTE AL HVLE. EL DÍA 17.07.2022>>>>> EMERGENCIA

3. EXAMEN FISICO:
PESO HABITUAL: 90 KG PESO ACTUAL: 82 KILOS
AL EXAMEN FISICO: AREG, AREH, AREN, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE A FIO2 21% - SATO2: 98%
PIEL: NORMOCRÓMICA. HIDRATADA Y TURGENTE. MUCOSAS HÚMEDAS. LLC< 2SEG.
AP RESP: HAY BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. NO RALES
AP CV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, AUDIBLES, BUENA INTENSIDAD. NO SOPLOS. NO IRGURGITACIÓN YUGULAR.
ABDOMEN: RHA + . BLANDO Y DEPRESIBLE. TIMPÁNICO. NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA.
GU: EVALUACIÓN DIFERIDA.
LOCOMOTOR: TONO MUSCULAR CONSERVADO. DOLOROSO A LA DIGITOPRESIÓN LUMBAR. PPL <->. FUERZA MUSCULAR
DISMINUIDA EN MMII DERECHO, CON INTENSIDAD DE 4/5. FUERZA DE MMII IZQUIERDO CONSERVADA. LASSEGUE EN MMII
IZQUIERDO <-> MMII DERECHO <+>
NEUROLÓGICO: LOTEP. NO FOCALIZA. REFLEJOS CONSERVADOS. PARESTESIA EN MII DERECHO. SE ACENTÚA A LA EXTENSIÓN
DE DICHO MIEMBRO.
ANTECEDENTES:
FAMILIARES: PAPÁ TENIA SINTOMA SIMILAR <LUMBALGIA CRÓNICA, FALLECIÓ A LOS 75 AÑOS DE EDAD>
ENFERMEDADES PREVIAS: <NIEGA> QX: 2021 APENDICECTOMÍA
PERSONALES: PESO CORPORAL HASTA LOS 30 AÑOS APROX: 55 KG
RAMs: NIEGA
A LOS 16 Y 18 AÑOS DE EDAD.- CAÍDA DESDE UNA ALTURA DE 1 METRO APROX.
A LOS 13 AÑOS DE EDAD.- IMPACTO CON LA PARTE DELANTERA DE UN AUTO CUANDO ESTACIONABA, SIN MAYOR REPERCUSIÓN

4. RADIOGRAFÍA Y RMN DE COLUMNA VERTEBRAL 16.07.2022

5. PS1: LUMBAGO CON CIÁTICA <D>
PS2: FX APLASTAMIENTO CUERPO VERTEBRAL L1
PS3: IMÁGENES ISOINTENSAS CON CAPTACIÓN IRREGULAR
DESDE D12 HASTA L4
PS4: INFILTRACIÓN DE LAS MENINGES POR PROCESO
MIELOPROLIFERATIVO
HDX MIELOMA MÚLTIPLE VS CARCINOMA METASTÁSICO

6. HEMOGRAMA 17-07-2022
LEUCOCITOS 11280
ABASTONADOS 2%
SEGMENTADOS 78%
LINFOCITOS 12%
HEMOGLOBINA 13.5 g/dl
VCM/HCM 91/31
HEMATOCRITO 38.8%
PLAQUETAS 321 000
BIOQUÍMICA 17-07-2022
ALBUMINA/GLO 4.18/3.46
CREATININA 1.09 mg/dl
UREA 38 mg/dl
BILIRRUBINA T. 0.34 mg/dl
BILIRRUBINA D. 0.13 md/dl
FOSFATASA ALC 217
GGT 40 UI/L
TGO 74 UI/L
TGP 22 UI/L
GLUCOSA 151 mg/dl
CALCIO 9.3
PRUEBA SARS COV 2 – PRUEBA ANTIGÉNICA
<23.7.22>
NO REACTIVO
HEMOGRAMA 23-07-2022
LEUCOCITOS 7200
ABASTONADOS 0%
SEGMENTADOS 58%
LINFOCITOS 28%
HEMOGLOBINA 12.9 g/dl
VCM/HCM 93/30
PLAQUETAS 350 000
BIOQUÍMICA 23-07-2022
ALBUMINA/GLO 3.77
FOSFATASA ALC 192
GGT 39 UI/L
TGO 38 UI/L
TGP 48 UI/L
GLUCOSA 151 mg/dl
CALCIO 8.4

7. TOMOGRAFÍA COLUMNA VERTEBRAL C/ CONTRASTE – <18.07.2022>

8. PS1: LUMBAGO CON CIÁTICA <D>
PS3: MÚLTIPLES LESIONES LÍTICAS EN VÉRTEBRAS LUMBARES
PS2: FX PATOLÓGICA DE CUERPO VERTEBRAL L1
PS4: INFILTRACIÓN DE LAS MENINGES POR PROCESO
MIELOPROLIFERATIVO
PS5: ANEMIA N – N
HDX MIELOMA MÚLTIPLE VS CARCINOMA METASTÁSICO VS
HIPERPARATIRODISMO

10. PS1: MÚLTIPLES LESIONES LÍTICAS EN VÉRTEBRAS LUMBARES
PS2: FX PATOLÓGICA DE CUERPO VERTEBRAL L1
PS3: INFILTRACIÓN DE LAS MENINGES POR PROCESO
MIELOPROLIFERATIVO
PS4: ANEMIA N – N
HDX MIELOMA MÚLTIPLE VS CARCINOMA METASTÁSICO VS
HIPERPARATIRODISMO
PS5: ADENOPATÍAS CERVICALES

13. LABORATORIO <03-08-2022>
B2 MICROGLOBULINA NO HAY REACTIVO
AFP 7.803 <0 – 6.05>
CA 19.9 7.418 <0 – 37>
CEA 2.400 <0- 5.09>
CEA 153 11.45 <0 - 25>

15. DIAGNÓSTICO :
1.- MIELOMA MÚLTIPLE

16. 06-08-2022
INICIÓ TRATAMIENTO POR INDICACIÓN
DE HEMATOLOGÍA CLÍNICA.

17. LABORATORIO 08-08-2022
ALBUMINA/GLO 3.76/2.92
CREATININA 1.03 mg/dl
UREA 42 mg/dl
BILIRRUBINA T. 0.35 mg/dl
BILIRRUBINA D. 0.12 md/dl
FOSFATASA ALC 247 U/I
GGT 64 UI/L
TGO 21 UI/L
TGP 26 UI/L
GLUCOSA 112 mg/dl
CALCIO 8.7 md/dl
POTASIO 3.9 mEq/L
SODIO 133 mEq/L
FIBRINÓGENO 275 mg/dl
HEMOGRAMA 08-08-2022
LEUCOCITOS 7010
ABASTONADOS 0%
SEGMENTADOS 57%
LINFOCITOS 33%
HEMOGLOBINA 13 d/Dl
VCM/HCM 94/30
HEMATOCRITO 40%
PLAQUETAS 381 000
COAGULACIÓN 08-08-2022
TP 12.87 SEG
INR 1.07
TTPa 22.65 SEG
HBSAg
NO REACTIVO
HEMOGRAMA 15-08-2022
LEUCOCITOS 6460
ABASTONADOS 0%
SEGMENTADOS 60%
LINFOCITOS 24%
HEMOGLOBINA 12.2 d/Dl
VCM/HCM 92/30
HEMATOCRITO 37%
PLAQUETAS 286 000
BIOQUÍMICA 15-08-2022
CREATININA 0.87 mg/dl
UREA 30 mg/dl
TGO 20 UI/L
TGP 29 UI/L

18. Tumores primarios benignos de hueso
Encondroma
Condroblastoma benigno
Fibroma condromixoide
Tumor de células gigantes
Tumores primarios malignos de hueso
Mieloma múltiple
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Tumor de células gigantes maligno
Adamantinoma
Tumores metastásicos
Carcinoma de riñón
Carcinoma de tiroides
Melanoma
Mama
Modificada de Greenfield.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas
que producen una inmunoglobulina monoclonal e invaden
y destruyen el tejido óseo adyacente. Las manifestaciones
frecuentes incluyen lesiones líticas en los huesos que
causan dolor y/o fracturas, insuficiencia renal,
hipercalcemia, anemia e infecciones recurrentes. El
diagnóstico exige generalmente demostrar proteína M
(que a veces está presente en orina y no en suero, pero
rara vez está totalmente ausente) y/o proteinuria de
cadenas ligeras y exceso de células plasmáticas en médula
ósea. El tratamiento específico más a menudo incluye una
combinación de la quimioterapia convencional,
corticosteroides, y uno o más de los agentes más nuevos
como inhibidores del proteasoma.
Mieloma múltiple

19. Es poco frecuente que varios miembros de una misma
familia padezcan mieloma porque las anomalías en las
células plasmáticas que derivan en un mieloma no son
hereditarias.

20. Las pruebas en sangre de rutina son hemograma completo, eritrosedimentación y determinaciones químicas. Se detecta anemia en el
80% de los pacientes, en general anemia normocítica-normocrómica con formación en "pilas de monedas" de eritrocitos, grupos de 3 a 12
eritrocitos. Los recuentos de leucocitos y plaquetas suelen .ai normales. Por lo general, la eritrosedimentación es > 100 mm/h; puede
haber un aumento del nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, LDH, beta-2 microglobulina, y ácido úrico. Alrededor del 10% de los
pacientes presentan hipercalcemia en el momento del diagnóstico.
Si se confirma el diagnóstico o este es muy probable se mide la concentración de beta-2-microglobulina en suero y junto con
la albúmina sérica se utiliza para estadificar a los pacientes como parte del sistema de estadificación internacional. La beta-2
microglobulina es una proteína pequeña que se encuentra sobre la membrana de todas las células. Su concentración varía
directamente con la masa tumoral y la gravedad de la disfunción renal.