Caso clinico de un paciente pediatrico

1. DISCUSIÓN
DE
CASO CLÍNICO
SERIVICIO DE PEDIATRIA Y
NEONATOLOGIA

2. FILIACION:
☻Nombres y apellidos: R.H.Y.A.
☻Fecha de nacimiento: 05/10/2018
☻Sexo: Masculino
☻Edad: 5 años
☻Religión: Católica
☻Ocupación: Inicial
☻Dirección: Calle Arica 617
☻Departamento: loreto
☻Provincia: Alto amazonas
☻Distrito: Yurimaguas
☻Fecha de ingreso: 04/03/2024
☻Nacimiento: Parto eutócico con bajo peso al nacer según abuela
☻Madre: Gesta a los 16 años
☻Patológicos: Niega
☻Hospitalizaciones: 18/05/23 – 26/05/23: Neumonía y Desnutrición
☻Quirúrgicos: Niega
☻Vacunas: Completas hasta los 4 años
☻Alergias: Niega
ANTECEDENTE
S:

3. RELATO
:
☻ Abuela refiere que paciente 8 días antes del ingreso presentó fiebre a horas de la tarde
(2pm) por lo que le automedica con repriman 1 cucharita y v2 sobre de sal de andrews.
☻ 7 días antes del ingreso a horas de la madrugada (2am) vuelve a presentar fiebre por lo que le
automedica con repriman 1 cucharadita y es llevado a sobador.
☻ 6 días antes del ingreso vuelve a presentar fiebre a horas de la tarde (6pm) por lo que le
automedica con repriman 1 cucharadita.
☻ 5 días antes del ingreso vuelve a presentar fiebre y abuela nota una masa pequeña en región
cervical bilateral, no dolorosas, por lo que es traído a emergencia a horas de la noche en
donde le colocan inyección IM dexametasona + metamizol y es dada alta con tratamiento
prednisona jarabe + ibuprofeno jarabe.
☻ 4 días antes del ingreso presento fiebre a horas de la tarde por lo que le da tratamiento
indicado anteriormente.
☻ 3 días antes del ingreso vuelve a presentar fiebre y nota que masas en región cervical
aumentan a predominio izquierdo y su abdomen lo notó distendido por lo que es traído por
emergencia indicando tratamiento para casa con azitromicina jarabe e ibuprofeno jarabe.
☻ 1 día antes del ingreso vuelve a presentar fiebre y deposiciones liquidas (1 sola vez). Al
persistir sintomatología febril es traído por emergencia.

4. DIAGNOSTICO
S
1. SÍNDROME DE ORIGEN DESCONOCIDO
2. D/C DENGUE
3. D/C LEUCEMIA
4. D/C LINFOMA

5. EXÁMENES DE
LABORATORIO
RESULTADOS DE LABORATORIO
4/03/2024 5/03/2024 6/03/2024 7/03/2024 8/03/2024
HEMOGRAMA
5:40 DE
LA
MAÑANA
20:34 DE
LA NOCHE 10 DE LA MAÑANA
20:11 DE LA
NOCHE
21:24 de la
noche
HB mg/dL 8.2 11.8 8.2 9.8 7.2 6.6 6
HCTO % 23.90% 35% 22.6 29.5 22.2 17.9 14.7
LEUCOCITOS U/L 9450uL 8700 Ul 9830 9970 11400 12040 13820
NEUTROFILOS 60.80% 63.10% 54.1 47.7 47.7 43.5 38.9
ABASTONADOS 4% 3% 8% 0 0
PLAQUETAS 93000 60000 52000 51000 37000 42000 43000
LINFOCITOS ATIPICOS 3%
SE
OBSERVAN SE OBSERVA 0 0
LINFOCITOS REACTIVOS 6%
SE
OBSERVAN SE OBSERVA 0 0
MONOCITOSIS REACTIVA VACUADA 0
PERFIL HEPATICO
TGO U/L 63 no 83
TGP U/L 35 no 44
GGTP 39 no
ALBUMINA g/dL 2.48 no 1.88
GLOBULINAS g/dL 4.11 no 4.36
PROTEINAS TOTALES
g/dL 6.58 no 6.24
FOSFATASA ALCALINA 156 no
BILIRRUBINA TOTAL
mg/dL 0.22 no
B. DIRECTA mg/dL 0.11 no
B. INDIRECTA mg/dL 0.12 no
PERFIL RENAL
UREA mg/dL 91 no 120 123 118 133
CRATININA mg/dL 1.24 no 1.61 1.52 1.51 1.41
LACTATO
DESHIDROGENASA no 466
Leuc: 10-12xc/ hem 1-
2xc/cell epiteliales: regular
cantidad/ cilindros

6. 4/03/2024 5/03/2024 6/03/2024
7/03/2024
8/03/2024
PERFIL DE
COAGULACION
INR 1.83
TP 22.4
TTPA 52.1
TC 5´00´´
TS 2´00´´
AGA Y ELECTROLITOS
Ph 7.38
CO2 mmHg 31
O2 mmHg 29
HCO3 mmol/L 18.3
SODIO mmol/L 119
POTASIO mmol/L 4.1
CLORO mmol/L
CALCIO mmol/L 0.73
LACTATO mmol/L 2.3
HTO % 35
BE mmol/L 5.9
TRIGLICERIDOS mg/dL 128
COLESTEROL mg/dL 85
VLDL COLESTEROL
mg/dL 26
OTROS
ASO positivo
PCR mg/dL 5.95
PRUEBA HEPATITIS B
PR DENGUE IgM, IgG positivos
GRUPO
SANGUINEO/FACTOR RH B POSITIVO
PROTEINA EN ORINA EN
24H
1050 mg/ 66,28
mg/m2/h
COPROPARASITOLOGICO
quiste y trofozoito de
entamoeba coli +/flora
bacteriana aumentada
LAMINA PERIFERICA:
SERIE ERITROCÍTICA
POIQUILOCITOSIS +;
HIPOCROMÍA +
MONOCITOSIS+
/+++.
SERIE LEUCOCITARIA
LINFOCITOS ATÍPICO +,
MONOCITOCIS 2+
LINFOCITOS
MADUROS
ATÍPICOS
REACTIVOS
PLAQUETOPENI

7. EXÁMENES
IMAGENOLOGICOS RX
04/03/24

10. RESULTADOS DE
LABORATORIO
REFERENCIAL

11. EVOLUCIONES
:
☻Paciente ingresa al servicio con FV:
 T: 38.5, P: 129 X´,
 SATO2: 98% FIO 21,
 PAM: 54
 PA: 91 / 38 mmHg
 FR: 40
☻Examen físico: AREG, REH, REN
 Piel: Llenado capilar menor de 2 segundos, no edemas, adenopatias
cervicales de 3 x 4 cm de diámetro, axilar 1 cm de diámetro, inguinal 0.5
cm
 TYP: Mv pasa en ACP, no tales
 CV: RCR, no soplos
 Abd: Gluboloso, no doloroso a la palpación blando, distendido, RH +
 SNC: Lucido no signos de irritación meningea
☻Dx:
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
 TRASTORNO DE COAGULACIÓN
 D/C LINFOMA
Día 5/03/24:

12. ☻Tratamiento
Dieta blanda atraumática
Lactato Ringer 350 CC EV STAT; LUEGO 35
CC/ H
Ceftriaxona 670 MG EV CADA 12 HORAS
Clindamicina 230 MG EV CADA 8 HORAS
Ranitidina 17 MG EV CADA 8 HORAS
MetamizoL 420 MG EV PRN T > 38
Vitamina K 10MG EV CADA 24 HORAS
Clorfenamina 5.8 MG EV CADA 8 HORAS
Peso: 16.8KG

13. ☻Paciente en el servicio con FV:
 T: 38.2°C, P: 131X´. FR: 46 X´, SATO2: 98%, FIO: 21%, PAM: 52mmHg, P/A:
86/42 mmHg
☻Flujo urinario: 19 HORAS 0.62 CC/ KG/ H.
☻Examen físico: Aparente regular estado generala, hidratación y nutrición.
 PIEL: Llenado capilar menor de 2 segundos, no edemas, adenopatías
cervicales DE 3 X 4 cm De diámetro, axilar 1cm de diámetro, inguinal 0.5 cm
 TYP Murmullo vesicular audible pasa en ambos campos pulmonares, no rales.
 CV: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
 ABD: Globuloso, no doloroso a la palpación blando, distendido, RH +
 SNC: Lucido no signos de irritación meningea
☻DX:
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
 TRASTORNO DE COAGULACIÓN
 D/C LINFOMA
☻19 HORAS: PESO: 17.8 KG
 Se evalúa paciente con flujo urinario 0.56 CC/ KG / Hora en 12 horas,
 T: 37.2°C, P: 140 X. FR: 54 X´, SATO2: 93% ,FIO: 21%, PAM: 67 mmHg,
P/A:103 / 56 mmHg
Día 6/03/24

14. Tratamiento: 06/03/24
☻Dieta Blanda Atraumática
☻Lactato ringer 350 cc ev stat; luego 50 cc/ H
☻Ceftriaxona 670 mg ev cada 12 horas ( 01)
☻Clindamicina 230 mg ev cada 8 horas ( 01)
☻Ranitidina 17 mg ev cada 8 horas
☻Metamizol 420 mg ev PRN T > 38
☻Vitamina k 10mg ev cada 24 horas ( 02)
☻Clorfenamina 5.8 mg ev cada 8 horas
☻Furosemida 17 mg ev stat
☻Simeticona 34 gotas cada 8 horas
19 horas:
Furosemdia 30 mg ev sta

15. ☻Peso: 17.8
☻Paciente:
☻T: 37.2°C , P: 134 X. FR: 52 X´, SATO2: 96%, FIO: 21% PAM:66mmHg, PA:
90/ 59mmHg. Flujo urinario 24 horas: 1.05 CC/ KG/ H
☻Examen físico: MEG, REH, REN
 Piel: llenado capilar menor de 2 segundos, edema en palpebral, adenopatías
cervicales de 6 x 4 cm de diámetro, axilar 1 cm de diámetro, inguinal 0.5 cm
 Boca: Orofaringe congestiva, con presencia de placas blanquecinas
 TYP MV pasa en ACP, no tales
 CV: RCR, no soplos
 Abd: Globuloso, no doloroso a la palpación blando, distendido, RH + PA 61.5 cm
 SNC: Quejumbroso, somnoliento, no signos de irritación meníngea,
☻DX:
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA EN REMISIÓN
 TRASTORNO DE COAGULACIÓN
 ADENOPATIA CERVICAL BILATERAL
 INSUFICIENCIA RENAL
 D/C SÍNDROME NEFRITICO POST STREPTOCOCICA, VS NEFROTICO
 FARINGE AMIGDALITIS VS MONONUCLEOSIS
 D/C LINFOMA
Día 7/03/24.

16. Tratamiento: 07/03/24
☻Dieta blanda
☻Restricción hídrica 800 cc/ m2/ dia
☻Ceftriaxona 670 mg ev cada 12 horas ( 02)
☻Clindamicina 230 mg ev cada 8 horas ( 02)
☻Ranitidina 17 mg ev cada 8 horas
☻Metamizol 420 mg ev PRN T > 38
☻Vitamina k 10mg ev cada 24 horas ( 03)
☻Furosemida 17 mg ev cada 8 horas
☻Azitromicina 5 ml vía oral cada 24 horas
☻Simeticona 34 gotas cada 8 horas

17. ☻ Peso: 18.2
☻ Flujo urinario 24 horas: 1.7 cc/ kg/ h.
 T: 36.8 , P: 134 x. FR: 54 x SATO2: 97% FIO: 21%, PAM: 57mmHg, PA: 89/
49mmHg
☻ Examen físico: MEG, MEH, REN ( no se reporta aumento de temperatura)
 Piel: llenado capilar menor de 2 segundos, edema en palpebral bilateral, adenopatias
cervicales de 7 cm de diámetro, axilar 1 cm de diámetro, inguinal 0.5 cm
 Boca: orofaringe congestiva, con presencia de placas amarillentas
 TYP MV pasa en ACP, no tales
 CV: RCR, no soplos
 Abd: Globuloso, no doloroso a la palpación blando, distendido, RH + PA 61.5 cm
 SNC: Quejumbroso, somnoliento, no signos de irritación meningea,
☻ Dx:
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA EN REMISIÓN
 TRASTORNO HIDRO ELECTROLÍTICO
 TRASTORNO DE COAGULACIÓN
 ADENOPATIA CERVICAL BILATERAL
 INSUFICIENCIA RENAL
 D/C SÍNDROME NEFRITICO POST STREPTOCOCICA, VS NEFROTICO
 ANEMIA SEVERA
 FARINGE AMIGDALITIS VS mononucleosis
 D/C linfoma
Día 8/03/24.

18. NOTA: 22:00HR
Se recibe resultado de laboratorio
☻Hemograma:
 Leucocitos: 13.820
 Neutrófilos: 38.9 %,
 Linfocitos 47%,
 Monocitos: 13%,
 Plaquetas: 43 000, hb: 6, HTO 14.7
☻Bioquímico:
 Urea: 133,
 creatinina: 1.41
 albumina: 1.88,
 globulina: 4.36
 colesterol 85
 triglicéridos: 128.
☻Plan:
 Transfusión sanguínea
 Paquete globular
 Albumina ev
 Mantener diuréticos

19. Tratamiento: DÍA
08/03/24
1. Dieta blanda normosódica 530cc en 4
tomas
2. Restricción hídrica 800cc/m2/dia
3. Ceftriaxona 670 mg ev cada 12 horas
( 03)
4. Clindamicina 230 mg ev cada 8 horas
( 03)
5. Ranitidina 17 mg ev cada 8 horas
6. Metamizol 420 mg ev PRN T > 38
7. Vitamina k 10mg ev cada 24 horas (
03). (Suspendido )
8. Furosemida 17 mg ev cada 8 horas
9. Azitromicina 5 ml vía oral cada 24
horas ( 02)
10. Simeticona 34 gotas cada 8 horas
22:00 horas:
1. Albumina 20% 87 ml con
cloruro de sodio 363 ml pasar
en 30 minutos en bolo stat
2. Luego albumina 30%: pasar a
3.7 cc / h
3. Adrenalina 0.5 cc + nacl 0.9 %.
99.5 >. 12 cc/ h. Do: 0.048.
4. Paquete globular: 350 cc
pasar en 2 horas
5. Clorfenamina 6.3mg previa
transfusión sanguínea
6. Furosemida: 10 mg ev cada 6
horas

20. ☻ Peso: 17.5
☻ Paciente con F.V.:
 T: 37°C, P: 144 x. FR: 48 x SATO2: 97%, FIO:21%, PAM: 56mmHg, P/A:86/ 43mmHg,
Flujo urinario 24 horas: 2.28cc/ kg/ h.
☻ Examen físico: MEG, REH, REN ( no se reporta aumento de temperatura)
 Piel: llenado capilar menor de 2 segundos, palidez ++/ +++ edema en palpebral bilateral, y
rostro, adenopatías cervicales de 7 cm de diámetro, axilar 1 cm de diámetro, inguinal
0.5 cm, presencia de petequias en miembros superiores e inferiores.
 Boca: orofaringe levemente congestiva
 TYP: Mv pasa en acp, no rales
 CV: RCR, no soplos
 Abd: Globuloso, no doloroso a la palpación blando, distendido, RH + PA 61.5 cm
 SNC: Quejumbroso, somnoliento, no signos de irritación meníngea,
☻ Dx:
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA EN REMISIÓN
 TRASTORNO HIDRO ELECTROLÍTICO
 TRASTORNO DE COAGULACIÓN RESULTO
 ADENOPATÍA CERVICAL BILATERAL
 INSUFICIENCIA RENAL
 D/C SÍNDROME NEFRÍTICO POST ESTREPTOCÓCICA, VS NEFRÓTICO
 ANEMIA SEVERA POST TRANSFUNDIDA
 HIDROCELE
 FARINGE AMIGDALITIS VS MONONUCLEOSIS
 D/C LINFOMA
Día 9/03/24

21. Tratamiento:
1. Dieta blanda hiposidica, norma proteica 146
cc en 4 tomas
2. Restricción hídrica 800 cc/ m2/ dia
3. Ceftriaxona 670 mg ev cada 12 horas ( 04)
4. Clindamicina 230 mg ev cada 8 horas ( 04)
5. Omeprazol 18 mg ev cada 24 horas
6. Metamizol 420 mg ev PRN T > 38
7. Albumina 20% 50 ml cada 12 horas
8. Furosemida 2 mg ev post transfusión de
albumina
9. S/S urea, creatinina, PPD, complemento C3,
C4, ANA Y ANKA
10. Peso diario
11. Monitore hemodinámica y respiratorio
12. Referencia a un hospital de mayor complejidad
13. Seguimiento a referencia
14. S.S ecografía renal
1. Albumina 20% 50 ml cada 12 horas pasar en
4 hora + Furosemida 40 mg ev 30 min antes
de acabar albumina
2. Furosemida 20 mg ev 6 horas post
transfusión de albumina
3. Ivermectina 18 gotas vía oral stat
4. Espirnonolactona 20 mg vo cada 24 horas
5. Jarabe de calcio 300mg / 5ml: 5 ml vía oral
cada 12. Horas
6. Dexametasona 8mg ev cada 24 horas
7. S/s PPD
Día
09/03/2024
10 horas:

22. ☻ Peso: 17.5
☻ Paciente con f.V.:
 T: 37.5°C, P: 142 x. FR: 62 x SATO2: 88% FIO 21%, PAM: 66mmHg, PA:88/ 60mmHg
☻ Examen físico: MEG, REH, REN ( no se reporta aumento de temperatura)
 Piel: llenado capilar menor de 2 segundos, palidez ++/ +++ edema en palpebral bilateral, y
rostro, adenopatías cervicales de 7 cm de diámetro, axilar 1 cm de diámetro, inguinal
0.5 cm, presencia de petequias en miembros superiores e inferiores.
 Boca: orofaringe levemente congestiva
 TYP: MV pasa en ACP, no rales
 CV: RCR, no soplos
 Abd: Globuloso, no doloroso a la palpación blando, distendido, RH + PA 61.5 cm
 SNC: Quejumbroso, somnoliento, no signos de irritación meníngea,
☻ Dx:
 Dengue con signos de alarma en remisión
 Trastorno hidro electrolítico
 Trastorno de coagulación resulto
 Adenopatía cervical bilateral
 Insuficiencia renal
 D/c síndrome nefrítico post estreptocócica, vs nefrótico
 Anemia severa post transfundida
 Hidrocele
 Faringe amigdalitis vs mononucleosis
 D/C linfoma
☻ Plan: Referencia al hospital 2 de mayo
Día 10/03/24.

23. Tratamiento: 10/03/24:
1. Dieta blanda hiposódica, norma proteica 146 cc en 4 tomas
2. Restricción hídrica 600cc/m2/ día
3. Ceftriaxona 670 mg ev cada 12 horas ( 05)
4. Clindamicina 230 mg ev cada 8 horas ( 05)
5. Omeprazol 18 mg ev cada 24 horas
6. Metamizol 420 mg ev PRN T > 38
7. Albumina 20% 50 ml cada 12 horas pasar en 4 hora + furosemida 40 mg ev 30
min antes de acabar albumina
8. Furosemida 20 mg ev 6 horas post transfusión de albumina
9. Peso diario
10. Monitore hemodinámica y respiratorio
11. Referencia a un hospital de mayor complejidad
12. Seguimiento a referencia
13. Espironolactona 20 mg vo cada 24 horas
14. Jarabe de calcio 300mg / 5ml: 5 ml vía oral cada 12. Horas
15. DEXAMETASONA 8mg ev cada 24 horas
16. Seguimiento a PPD, ANA, ANKA, complemento c3, c4
17. Preparar paciente para referencia a lima

24. TELECONSULT
A

25. INTERCONSULTAS
OTRORRINO

26. INTERCONSULTAS ODONTOLOGÍA

27. GRACIAS