Trastornos Personalidad

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Se caracterizan por una disfunción global de los patrones de
comportamiento y sentimiento del individuo.
Constituyen patrones mal adaptativos de la personalidad, que
se manifiestan desde la adolescencia y acompañan al individuo
durante toda su vida y producen una clara limitación en su
funcionalidad.
La diferencia entre una personalidad peculiar y una
personalidad trastornada es la limitación funcional,(que se da
en la segunda), que afecta las relaciones interpersonales, su
desarrollo personal y su calidad de vida.
Antiguamente se los llamaba “psicopatías” o personalidades
psicopáticas.

Clasificaciòn de los trastornos
de personalidad según el ICE-10
 Esquizoide
 Esquizotípico
 Paranoide
 Histrónico
 Obsesivo compulsivo
 Disocial
 Dependiente
 Evitativa
 Inestabilidad emocional de la personalidad: de tipo
impulsivo y de tipo lìmite

Clasificaciòn de la
personalidad segùn el DSM-IV-TR
Hace un estudio sindrómico y evolutivo de la
semiología de los trastornos de la personalidad,
con el fin de establecer categorías diagnósticas
excluyentes.
Agrupa los trastornos de personalidad en tres
grandes tipos de características genéricas:
 Sujetos extraños: esquizoides, esquizotípicos y
paranoides
 Sujetos inmaduros: histriónicos, narcisistas,
antisociales y límites
 Sujetos temerosos: evitadores, dependientes,
compulsivos y pasivo – agresivos

Otra clasificación
 Grupo A = Excéntricos o raros: trastorno paranoide
de la personalidad, trastorno esquizoide de la
personalidad, trastorno esquizotípico de la
personalidad.
 Grupo B = Inmaduros o dramàticos: trastorno
lìmite (fronterizo o borderline) de la personalidad,
trastorno histriònico de la personalidad, trastorno
antisocial de la personalidad, y trastorno narcisista
de la personalidad.
 Grupo C = Miedosos o ansiosos: trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad, trastorno de la
personalidad por evitaciòn, trastorno de la
personalidad por dependencia y pasivo agresivos.

Aspectos clínicos generales
de la personalidad
 Aparecen en la edad temprana, antes de los 18
años.
 Empiezan a ser detectados durante la
adolescencia, de manera progresiva y
especialmente en relación con el funcionamiento
interpersonal del individuo
 Con frecuencia el trastorno se manifiesta en el
contexto de una relación afectiva intensa o
sentimental.
 El paciente tiene menos conciencia de trastorno
mental que los pacientes con otros trastornos
como la ansiedad o los depresivos.

Aspectos clínicos generales
de la personalidad
 Con frecuencia el paciente atribuye al entorno el
origen de sus males y carece de autocrítica.
 El curso es crónico y se exacerba en los
momentos vitales que requieren una implicación
afectiva mayor, por ejemplo, establecimiento de
nuevas relaciones, rupturas sentimentales, etc.
 Con frecuencia presentan síntomas asociados
como los depresivos y de ansiedad y en menor
frecuencia los síntomas psicóticos.

Factores biológicos de la
personalidad
 Los modelos dimensionales de la personalidad
son de mayor utilidad para el estudio de la
biología de estos trastornos.
 Eysenck y Gray demostraron que una dimensión
fundamental de la personalidad está constituida
por los sistemas de alerta ante el peligro y la
amenaza. La hiperactivación de estos sistemas,
situados en áreas septo – hipocámpicas y
amigdalares, originan personalidades evitadoras
del riesgo e inhibidas, mientras que en el caso
contrario se producen personalidades con escasa
inhibición y antisociales.

personalidad
 Algunos estudios neurofisiológicos han
encontrado que los individuos con alta
exploración y búsqueda de sensaciones
tienen niveles bajos de activación cerebral,
por lo que podrían buscar la excitación en la
actividad del entorno. También se ha
encontrado una deficiencia en la actividad de
la serotonina cerebral que se relaciona con las
características impulsivas de las
personalidades patológicas.

personalidad
 La extroversión, la introversión, la evitación
del riesgo, la impulsividad, la inestabilidad
emocional, pertenecen al temperamento y
tienen un alto componente hereditario.
 Estudios muy recientes han encontrado
algunas relaciones entre dichos rasgos y los
genes que codifican los receptores de
neurotransmisores como la serotonina y la
dopamina.

Factores psicológicos de la
personalidad
La personalidad está determinada en gran parte por los
mecanismos de defensa empleados para proteger de la
ansiedad así como de ciertos impulsos y sentimientos.
En los trastornos de la personalidad, estas defensas suelen ser
muy rígidas y dominantes, debido a que protegen de
sentimientos negativos como la depresión, la ansiedad, la
culpa, etc., en la mayoría de ocasiones es difícil observar una
motivación para el cambio.
Los mecanismos de defensa más importantes son:
 Disociación Aislamiento
 Proyección Escisión
 Actino out

Disociación
 Su utilización permite la sustitución de los
afectos desagradables por otros que no lo
son.
 Es empleada con frecuencia por personas con
tendencia a la dramatización, que se
muestran exageradamente emotivas y
seductoras como modo de eliminar su
ansiedad.
 Es el mecanismo que utilizan la mayoría de
las personalidades histriónicas.

Aislamient0
 Lo utilizan personas muy ordenadas con gran
obstinación por el control y el detalle.
 Lo emplean mayoritariamente
personalidades obsesivo – compulsivas.

Proyección
 Permite al individuo atribuir a los demás
sentimientos propios que no son conscientes
para ellos.
 En general los sentimientos proyectados son
negativos y agresivos por lo que ven a los
demás como hipercríticos y llenos de
prejuicios.
 Esta imagen de los demás les hace estar
siempre vigilantes y suspicaces.
 Es empleada por personalidades paranoides.

Escisión
 Permite dividir a las personas en dos partes
opuestas, siendo una de ellas totalmente
buena y la otra totalmente mala.
 Así, se evita el conflicto de tener que tolerar
la frustración proveniente de los demás, ya
que ante ella rápidamente se busca una
imagen de alguien totalmente idealizado que
nunca frustraría sus deseos.
 La emplean las personalidades límites e
histriónicas.

Actin out
 Permite la evitación de la toma de conciencia
de muchos afectos mediante una acción que
es expresión directa de los deseos en un
momento dado.
 Son conductas muy llamativas, en general
agresivas e infantiles.
 Es empleada por personalidades límites,
narcisistas e histriónicas.

Trastorno paranoide de la
personalidad
 Se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los
demás
 Tienden a ignorar sus responsabilidades y faltas y a atribuírselas a
los otros.
 Interpretan las acciones de los demás como amenazantes,
insultantes o malintencionadas lo que conlleva un deterioro de
las relaciones sentimentales y laborales.
 Son patológicamente celosos y cuestionan la lealtad de amigos y
colaboradores.
 Su ánimo predominante es la irritabilidad y la cólera,
 Son poco cordiales y tienden a provocar temor y generar
conflictos.
 Tienen ideas de referencia .

personalidad
 Son hipersensibles y tienen la propensión a dar significado a los
detalles más nimios, desde la presunción de una exagerada auto
importancia, que puede o no ser confirmada por la realidad o los
hechos.
 Son proclives a la auto rreferencia y al entendimiento malévolo y
hostil de las personas y las circunstancias, y no suelen tener
ningún amigo, puesto que siempre andan metidos en rencillas y
contraen con facilidad resentimientos y enemigos.
 Son rectos, justicieros, racionales y normativos (rígidos) y
propenden a moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de
orden.
 Sus relaciones personales suelen basarse en la subordinación,
ubican a las personas por encima o por debajo de ellos, y suelen
ser desconsiderados y despóticos con los que consideran
inferiores (esposas).

personalidad
 Carecen de flexibilidad y de sintonía afectiva para
relativizar los conflictos y acuden a los tribunales para hacer
valer sus derechos con tozudez y beligerancia.
 Acaban viviendo solos sin más apoyo social que el que
obtienen de su medio laboral, aunque lo frecuente es que
también litiguen contra su empresa y se enemisten con
todos los compañeros de su trabajo.
 No sienten nunca la necesidad de tratamiento y son
atendidos a indicación de familiares o jefes.
 En la entrevista se muestran racionales y lógicos, con
pensamiento organizado y dirigido hacia un fin.
 Suelen estar tensos, serios y carecen de sentido de humor.

personalidad
 Hay dos versiones de personalidad paranoide: una
“dura”, afirmativa y litigante y otra “blanda”
sensitiva y sufriente, en la que predominan la
hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser
tratado de manera desconsiderada o peyorativa.
 El diagnóstico se sospecha a veces por las ideas de
referencia y por la tendencia a la crítica generalizada
y a la proyección de impulsos agresivos.
 El diagnóstico definitivo lo dan las informaciones
concordantes de familiares y compañeros del
entorno.

personalidad:Epidemiología
 Prevalencia en la población general: 1 a 2,5 %
 Es más frecuente en varones.
 No está demostrado un patrón de
transmisión familiar. , pero es más frecuente
en los familiares de los pacientes
esquizofrénicos.
 La prevalencia aumenta en poblaciones
inmigrantes y en sordos.

personalidad: Curso
 Crónico y estable.
 En ocasiones puede ser el preludio de una
esquizofrenia, en otras, los rasgos paranoides
se suavizan con la edad.

personalidad: Tratamiento
 Es difícil por la propia naturaleza de su personalidad
 Es muy importante establecer un lazo de confianza y
desarrollar un vínculo íntimo paulatino, evitando
interpretaciones directas de sus sentimientos que
pueden generar recelo y desconfianza, sin dejar de
mantener posturas firmes.
 Los tratamientos farmacológicos son también de
poca utilidad. Se puede usar ansiolíticos a dosis bajas
para mejorar la tensión y la irritabilidad, también se
puede usar antipsicóticos a dosis bajas para suavizar
algunas ideas paranoides y/o en casos de agitación,
especialmente la pimocida.

Trastorno esquizoide de la
personalidad
 Su rasgo más característico es el aislamiento social,
ya que se encuentran molestos en la interacción con
los demás.
 Son introvertidos con afectividad restringida y a los
que los demás califican como excéntricos y
solitarios.
 Se muestran silenciosos, distantes e insociables sin
necesidad de mantener vínculos emocionales con
otras personas.
 Se desempeñan bien en trabajos en los que no hay
mucho trato con los demás, dedican gran parte del
tiempo a actividades como las matemáticas o las
ciencias que no implican carga afectiva.

personalidad
 Rara vez tienen vida en pareja y les es difícil alcanzar
la madurez sexual.
 Parecen indiferentes a las relaciones sociales, no
invitan a la interacción personal por su frialdad y su
nula expresividad emocional y suelen dar la
impresión de vivir ensimismados y ausentes, como si
su atención estuviese permanentemente dirigida las
vivencias internas.
 El mundo interior de los esquizoides no parece tener
nada de interesante, como lo demuestran sus
frecuentes quejas de vacío y la falta de temas para
comunicar o intercambiar en una conversación.

personalidad
 Esta incapacidad para las relaciones sociales
suele ir acompañada de vivencias
autorreferenciales, fobias múltiples, mecanismos
psicológicos de evitación y alta disconformidad
con la autoimagen, lo que lo condena a la
soledad y lo hace vulnerable a los estados
distímicos, a las reacciones des adaptativas, al
consumo de tóxicos e incluso a episodios
delirantes de corta duración.
 Se diferencia del esquizotípico por la
introversión, el aislamiento, la vida al margen de
la estructura familiar (no sufren por su soledad)

personalidad
Epidemiología
 Prevalencia en la población general: 7,5 %
 Proporción varón mujer 2 a 1.
Curso
 Suele comenzar en la niñez y se desconoce
cuantos de estos pacientes presentan
posteriormente esquizofrenia.

 Aunque siempre se mantendrán distantes
pueden ser buenos pacientes y cuando
consiguen tener confianza hablan de sus
fantasías y sus miedos a la dependencia.
 Es difícil que participen en las terapias grupales,
pero si llegaran a mantenerse en un grupo, éste
pude llegar a representar para ellos el único
contacto social consistente en su vida.
 Los antipsicóticos, antidepresivos y
psicoestimulantes en dosis bajas son efectivos
en algunos pacientes esquizoides.


Trastorno esquizotípico de la
personalidad
 Presentan un pensamiento y una forma de
comunicarse alterados y extravagantes.
 Tienen ideas peculiares, pensamiento mágico, ideas
de referencia y desrealización y dificultad para
identificar sus propios sentimientos,
 Son supersticiosos y creen tener poderes especiales
en relación con el pensamiento, muchos de ellos
están relacionados con cultos y prácticas extrañas.
 Tienen relaciones sociales pobres o escazas.
 Tanto el pensamiento como el discurso es extraño y
a veces no tiene sentido para los demás.

personalidad
 Son los más raros entre los sujetos extraños, son personas
que ya llaman la atención por su aspecto externo,
desaliñado y extravagante,
 Son fríos e impenetrables como los esquizoides,
 Con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y
sostienen puntos de vista estrambóticos, resultado de un
tipo peculiar de pensamiento, próximo a lo primitivo y a lo
mágico.
 Aunque los esquizotípicos comparten con otros ciudadanos
crédulos numerosas convicciones en torno al imperio de lo
paranormal, telepatía, clarividencia, poderes ocultos,
extraterrestres, etc., es evidente su anormalidad y tan
llamativa su psicología que casi siempre es etiquetado
socialmente como enfermo psíquico.

personalidad
 A veces tiene ilusiones perceptivas o macropsias o la
idea de que ven personas muertas.
 Suelen ser hospitalizados psiquiátricamente en
algún momento de su vida por presentar ideación
paranoide y autorreferencial, estados distímicos o
episodios psicóticos breves, que una vez que remiten
con el tratamiento dejan al esquizotípico tan mal
como estaba antes de la complicación psiquiátrica
sobreañadida.
 Es frecuente en mendigos, vagabundos,
marginados, y afiliados a sectas esotéricas.
 Se caracterizan entonces por la rareza de su
conducta, de su discurso y de su pensamiento.

personalidad: Epidemiología
 Prevalencia en la población general: 3 %
 Se asocia en bastantes casos a familiares de
pacientes esquizofrénicos.

personalidad: Curso
 En la actualidad se cree que constituye la
personalidad premórbida de la esquizofrenia
aunque hay muchos pacientes que mantienen
a lo largo de toda su vida una personalidad
esquizotípica.
 Cerca del 10 % de estos pacientes se suicidan

 Similar al de los pacientes esquizoides.
 Para las ideas de referencia es efectiva la
medicación antipsicótica (haloperidol)
 Si hubiera síntomas depresivos usar
antidepresivos.

Trastorno antisocial de la
personalidad
 Se caracteriza por la repetición de actividades
antisociales y criminales, con una incapacidad de
adaptación a las normas sociales.
 Su apariencia externa puede confundir al profesional
debido a una conducta sosegada y formal pero
esconden una gran carga de hostilidad e irritabilidad.
 Desde la infancia son frecuentes las mentiras, las
fugas del hogar, los robos, las peleas, el abuso de
sustancias, etc., y no se corrigen ni se acongojan
cuando reciben castigos.
 Son mentirosos y con frecuencia hay promiscuidad y
abuso de los niños y cónyuge.

personalidad
 No muestran sentimientos de ansiedad o depresión
y carecen de remordimientos en sus acciones.
 Tienen buen nivel de inteligencia verbal,
 Carecen de pensamientos irracionales o delirios y
son muy manipulativos.
 Constituyen el caso más llamativo de anomalías en
la adquisición de los aprendizajes normativos y
acostumbran crear trastornos de todo tipo en las
personas que los rodean.
 Se expresa a través de conflictos con las normas ya
desde la infancia.
 Destacan por su frialdad y su falta de miedo

personalidad
 Son extrovertidos, de alta impulsividad y parecen regularse
exclusivamente por su sensibilidad a las señales de
recompensa y a la gratificación inmediata, de ahí que no
estén motivados para el esfuerzo sostenido y acaben
desinteresándose de todo lo que no reporte estimulación
contingente.
 Son inconstantes y volubles, por mucho que a veces sean
sinceros con sus entusiasmos, y como tienden a ser
seducidos por la novedad, a veces se conducen
insensatamente, sin reparar en las consecuencias.
 Es frecuente el uso de anfetaminas, alcohol, marihuana,
cocaína.
 Parece que maduran sensiblemente con el paso de los años.

 Es más frecuente en varones que en mujeres, pero se
presenta en ambos sexos.
 En la historia infantil de estas personas hay figuras
maternas demasiado tolerantes y padres
excesivamente débiles, pero la emergencia de este
trastorno es tan temprana que a veces es difícil
distinguir entre las causas y efectos de la interacción
paternofilial.
 La prevalencia familiar del trastorno antisocial de la
personalidad habla más a favor de la intervención de
factores genéticos que de una alteración exclusiva
de los procesos de socialización por prácticas
educativas inconvenientes.

personalidad: Curso
 Cuando surge este trastorno, su curso se
mantiene sin remisiones y aparece un
agravamiento puntual al final de la
adolescencia.
 El pronóstico es variable, en algunos casos los
síntomas disminuyen a medida que los
pacientes se hacen mayores.

 La psicoterapia es posible en caso de hospitalización del
paciente.
 Los límites deben marcarse en forma estricta y clara desde
el principio.
 El objetivo principal será enfrentarse a las conductas
autodestructivas del paciente.
 Es importante mantenerlo cerca de personas honestas para
ir desvinculándolo de su círculo habitual de compañeros
que pueden reafirmar sus conductas antisociales.
 Los psicofármacos deben manejarse con cuidado (por ser
generalmente fármacodependientes).
 Los psicoestimulantes suelen ser efectivos en caso de que
exista déficit de atención con hiperactividad.

Trastorno límite de la
personalidad
 Presentan una extraordinaria inestabilidad emocional, así como
en su conducta, en sus relaciones y en su autoimagen.
 Tienen frecuentes cambios de humor, con alternancia entre
enfados, depresión, o incluso ausencia de sentimientos.
 Su conducta es imprevisible y tienen frecuentes y repetidas
conductas autolesivas e intentos autolíticos.
 Sus relaciones con los demás están marcadas por la dependencia
y la hostilidad, manteniendo relaciones muy conflictivas y
difíciles.
 A menudo tienen arrebatos de hostilidad hacia los seres más
cercanos, sin embargo, no soportan la soledad y buscan de forma
desesperada interacciones con los demás aunque estas puedan
resultar dolorosas, llegando a aceptar a extraños como amigos o
a ser promiscuos.

personalidad
 Califican a las personas en dos polos opuestos: los idealizan
totalmente y son capaces de cubrir todas sus expectativas o
, por el contrario, son sádicas y perseguidoras capaces de
abandonarles cuando ellos les necesitan.
 No poseen un sentido de la identidad consistente y a
menudo refieren sentimientos de vacío y de aburrimiento y
de falta de sentido en sus vidas.
 Es una de las perturbaciónes psiquiátricas más temibles,
porque da lugar a sintomatología alternante: histriónica,
obsesiva, antisocial y psicótica, a una velocidad que hace
inoperantes los tratamientos.
 Es un trastorno definido por una pauta generalizada de
inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de
las relaciones interpersonales y del estado de ánimo, que
hace ingobernable la vida psíquica y la conducta.

personalidad
 Son jóvenes menores de 20 años, por lo general mujeres,
que a veces presentan comportamientos absurdos de tipo
antisocial o psicótico, o mecanismos histriónicos muy
llamativos, o estados disfóricos incomprensibles o rigideces
del pensamiento de apariencia obsesiva, o intentos suicidas
por pequeñeces.
 Van recibiendo diagnósticos diversos y no responden al
tratamiento, a pesar de que pueden adherirse
patológicamente a los terapeutas.
 Pueden consumir tóxicos, frecuentar ambientes
marginales, perpetrar delitos, prostituirse, etc. que hace
difícil su convivencia, puesto que cada explosión de ira
intensa o de conducta agresiva por descontrol va seguida
de arrepentimientos y súplicas de ayuda o de amenaza de
suicidio por temor al abandono.

 Prevalencia: 1 a 2 %.
 Es 2 veces más frecuente en mujeres que en
varones.
 Hay mayor prevalencia en familiares de
primer grado que padecen trastorno
depresivo mayor y alcoholismo.

personalidad: Curso
 Estable: se producen pocos cambios a lo largo
del tiempo, aunque se observa mejoría a
partir de los 40 años.
 En general acuden a la consulta a raíz del
enfrentamiento a decisiones importantes que
se realizan en la vida cotidiana y que
provocan su descompensación.

 Su tendencia a la escisión en bueno y malo
provoca hacia el terapeuta y hacia las demás
personas una alternancia de sentimientos de
amor y odio.
 La terapia se basará en ayudar al paciente a
tomar contacto con la realidad y a buscar
interpretaciones realistas de los acontecimientos
de su entorno.
 Los IRSS se usan para controlar la inestabilidad
emocional y para reducir su impulsividad.
 También pueden usarse antipsicoticos,
benzodiacepinas o IMAOS.

Trastorno histriónico de la
personalidad
 Se caracterizan por una conducta exagerada y
extrovertida, siendo además personas muy
excitables, emotivas y egocéntricas.
 Emplean un lenguaje muy florido con una exagerada
gesticulación y vocalización.
 Aunque el componente afectivo aparece muy
marcado por su conducta, en realidad carecen de
relaciones profundas y duraderas.
 Su conducta tiene como finalidad captar la atención
constante de los demás, exagerando la importancia
de los sucesos así como de los sentimientos, y
utilizando si es necesario lloros, rabietas y demás
manifestaciones un tanto infantiles.

personalidad
 Son muy seductores y cargados de fantasías
sexuales sobre personas con las que tienen alguna
relación, sin embargo, la seducción en la mayoría de
los casos no pasa de ahí, y en muchos pacientes
pueden aparecer disfunciones sexuales, como
anorgasmia en la mujer o impotencia en los
hombres.
 Son muy distraibles. En las biografías de estas
personas no faltan incidentes, desgracias y traumas
de naturaleza sexual, que o se deben a la mala
suerte, porque, al ser extrovertidos y al estar
insaciablemente necesitadas de afecto y de atención

personalidad
 Son cálidas y seductoras, establecen con facilidad
relaciones poco elaboradas y a veces emiten señales
equivocadas, que dan pie a malos entendimientos y a
confusiones en el receptor, que toma por incitación grosera
lo que es una manifestación ambigua por exceso de
expresividad. Por esta razón , o por otras desconocidas, las
personalidades histriónicas acaban teniendo líos o
conflictos con todo el mundo y es fácil que se enemisten
con parientes, vecinos y amigos, con los que pueden pasar
en cuestión de muy poco tiempo de la intimidad más
insensata al distanciamiento más frío.
 Son personas incapaces de modular, viven los
acontecimientos con subjetividad total, suelen ser
hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad
emocional.

personalidad
 No es extraño que envenenen las relaciones interpersonales
con rencillas, afrentas y rencores, puesto que nunca son
neutros respecto a las personas que los rodean y otorgan
significado afectivo a todos los detalles que, por otra parte,
captan con extraordinaria intuición.
 En clínica, este trastorno se expresa a través de episodios
distímicos que son consecuencia de la fragilidad emocional,
de intentos suicidas instrumentales, de síntomas de
conversión y de trastornos de conducta que se inician en la
adolescencia o la edad juvenil.
 Este trastorno puede surgir en un marco familiar de
sobreprotección, pero también en condiciones de privación
afectiva, lo que hace difícil establecer una relación causal
entre el tipo de educación recibida durante la infancia y el
desarrollo del trastorno en la vida adulta.

personalidad
 Destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios
de humor a partir de la percepción de pequeñeces,
por su teatralidad, su superficialidad y su aparente
falta de sinceridad, por su tendencia a deformar la
realidad y a refugiarse en lo fantástico, y por su
facilidad para resultar herida en la interacción
personal.
 No es de extrañar que esta dificultad para vivir la
realidad compartible con los otros nos haga pensar
en la supervivencia de mecanismos infantiles de
funcionamiento como resultado directo de
alteraciones específicas de los procesos de
socialización.

 Prevalencia: 2 a 3 % de la población general
 Más frecuente en mujeres que en varones.

personalidad:Curso
 Estable
 La búsqueda constante de sensaciones puede
en ocasiones llevarles a problemas con la ley
 A medida que se hacen mayores tienden a
presentar menos síntomas.

 Las terapias de orientación psicoanalítica, son
de elección
 El objetivo principal es hacerles tomar
conciencia de sus propios sentimientos.


Trastorno narcisista de la
personalidad
 Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad,
hipersensibilidad a la valoración de los demás y de
autoimportancia.
 Se consideran personas especiales y esperan que las
demás las traten como tales.
 No toleran las críticas y reaccionan ante ellas con
enfado o indiferencia.
 Tienen la sensación de que están autorizadas para
casi todo, negándose en muchos casos a seguir
normas de conducta convencionales.
 Son ambiciosos y buscan la fama y la grandiosidad y
valoran excesivamente aspectos como la belleza, la
juventud y la fuerza.

personalidad
 Con frecuencia explotan a los demás, en muchas
ocasiones son incapaces de mostrar
sentimientos verdaderos y cuando lo hacen suele
ser para conseguir algo en su propio beneficio.
 Tienen relaciones interpersonales poco
consistentes y en muchos casos producen una
sensación de rechazo en los demás.
 Tienen una autoestima muy débil y poseen gran
tendencia a la depresión.
 Muchas veces presentan también otro trastorno
de personalidad como el límite, el histriónico o el
antisocial.

personalidad
 Son personas carentes de empatía, sin
capacidad para la generosidad y el
intercambio con los que le rodean.
 Se consideran merecedores de trato
privilegiado y se embarcan de fantasías de
éxito, de belleza y de prestigio, tienen una
necesidad exhibicionista de atención y de
admiración y son envidiosos y
descalificadores con las personas que han
conseguido buena reputación social.

personalidad
 Son sujetos que parecen vivir a través de la fantasía,
sin aceptar las reglas de la realidad ni los propios
defectos o limitaciones, y acaban tiranizando a los
familiares, a los que consideran responsables de sus
frustraciones y de sus fracasos.
 Tienden a auto contemplarse, cuidar su aspecto y
adquirir todos los signos que reflejan un alto status
social.
 Son presumidos, fatuos, egoístas y poco dados a
inspirar afecto o aprobación, de manera que acaban
viviendo a solas con sus fantasías y únicamente son
capaces de una relación afirmativa con los que
toleran sus desconsideraciones.

 Prevalencia: 1 % de la población general y
entre 2 a 16 % en la población clínica.

personalidad: Curso
 Crónico y se encuentran constantemente
enfrentados a los problemas derivados de sus
conductas.
 No toleran bien el paso del tiempo ni el
envejecimiento.

 Son difíciles de tratar ya que deben reconocer
su narcisismo y desear el cambio.
 Es efectiva la psicoterapia psicoanalítica.
 Se puede usar antidepresivos para síntomas
depresivos.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
 Se caracteriza por hipersensibilidad al rechazo que
lleva a estos pacientes a mantener una vida aislada,
mostrándose tremendamente tímidos.
 Desean intensamente las relaciones interpersonales
y el contacto humano, sin embargo, evitan a los
demás por el miedo al rechazo y a las críticas.
 Frente a los demás se muestran ansiosos, tensos y
muy vulnerables a las opiniones que estos emiten de
ellos, y ofrecen una imagen llena de incertidumbre,
inseguridad y falta de confianza.
 Son comunes las fobias, sobre todo la fobia social.


POR EVITACIÓN
 En ocasiones pueden llegar a malinterpretar a los
demás creyendo que sus comentarios son
ridiculizantes o vergonzantes para ellos.
 Tienen temor de hablar en público o redirigirse a los
demás.
 Carecen de amigos íntimos o relaciones cercanas y
se dedican a trabajos solitarios con poco trato con
otras personas.
 Temen la evaluación negativa de los demás, no
toleran la menor crítica, les horroriza hacer el
ridículo y necesitan garantías de aprobación
incondicional para establecer relaciones con el
prójimo.

POR EVITACIÓN
 Como su temor al contacto social impide la
adquisición gradual de habilidades de
afrontamiento, lo habitual es que carezcan
objetivamente de recursos para la interacción
personal: no saben qué hacer, ni qué decir, ni
cómo hablar, ni dónde mirar cuando están con la
gente, de modo que recurren a estrategias de
evitación para librarse del penoso trance de
sentirse examinados por las personas, a las que
atribuyen hostilidad y malevolencia.

POR EVITACIÓN
 Tienden a vivir aislados desde muy jóvenes y aprovechan
cualquier excusa para evitar el contacto con los demás,
recurriendo a mecanismos psicológico de negación y
proyección, sin un discurso intelectualmente presentable.
 Desde el punto de vista social, las incapacidades de estas
personas son muy notorias, pues, además de carecer de
aprendizajes elementales, desaprovechan oportunidades
laborales por temor a la responsabilidad y no tienen apoyos
sociales, con lo que hay un alto riesgo de invalidez, de
dependencia familiar y de autoinculpaciones agresivas, que
generan problemas sobreañadidos y consolidad la
patología fóbica.

POR EVITACIÓN
Epidemiologìa
 Prevalencia: 1 a 10 %.
Curso
 Cuando se mantienen en un entorno estable y
seguro donde se sienten protegidos pueden
funcionar bien incluso crear su propia familia. Sin
embargo, son muy vulnerables a la ruptura o
fallo en este sistema de apoyo, lo que les puede
generar gran ansiedad o depresión.

POR EVITACIÓN: Tratamiento
 Cuando se desarrolla la confianza suficiente, la
terapia cognitiva es útil para ayudar al paciente a
salir de su mundo y asumir sus temores.
 La terapia grupal también es útil para ayudar a
comprender el efecto que su conducta tiene
sobre los demás.
 También son útiles los beta bloqueadores para
las situaciones que les atemorizan y las
benzodiacepinas para disminuir la inhibición
conductual.


POR DEPENDENCIA
 Se caracteriza por una conducta de dependencia y sumisión
a los demás subordinando sus propias necesidades.
 Son incapaces de asumir sus propias decisiones lo que les
lleva a dejar que los demás las tomen por ellos incluso
cuando se trata de responsabilidades importantes en sus
vidas.
 Sienten intenso malestar cuando están solos y buscan
constantemente personas de las que puedan depender y
sus relaciones se basan sobre todo en la necesidad de estar
unidos a alguien.
 Son pesimistas, pasivos, dudan de sí mismos, incapaces de
expresar sentimientos hostiles o deseos sexuales.

POR DEPENDENCIA
 Son poco constantes en sus tareas a no ser que estén
acompañados.
 Buscan trabajos de poca responsabilidad en los que no
tengan que asumir el papel de líder y en las relaciones
personales son capaces de aguantar parejas abusivas o
infieles con tal de no estar solos.
 Tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la
desaprobación y se consideran incapaces de vivir por
cuenta propia.
 Como estrategia para defenderse de esos temores se
adhieren de un modo dependiente y sumiso a otras
personas, buscando consejo o protección y pueden llegar a
extremos increíbles de subordinación y obediencia.

POR DEPENDENCIA
 Sienten horror a la discrepancia o a la tensión
interpersonal y son capaces de cualquier cosa
(cambiar de opinión, sacrificarse por los demás o
aceptar que se equivocan) con tal de no perder la
estima y la aprobación ajenas.
 La autoestima en estas personas es nula, y puesto
que son escasas sus fuentes de gratificación y
abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son
candidatas a presentar depresiones y estados
distímicos por acontecimientos banales, como
indecisiones a la hora de comprar o discusiones
menores con la persona protectora.

POR DEPENDENCIA
 Es frecuente que este trastorno se asocie con
sintomatología histriónica, esquizotípica,
narcisista y fóbica, y suele circunscribirse en su
expresión clínica al ámbito de la vida familiar, ya
que las relaciones sociales de estas personas son
casi nulas.
 La aparición de este trastorno es bastante
temprana y sugiere la existencia de alteraciones
biológicas precoces en relación con los procesos
de impregnación (imprinting), de maduración
neural y de socialización.

POR DEPENDENCIA
Epidemiología
 Prevalencia 2,5 %.
 Más frecuente en mujeres que en varones y en
niños pequeños más que en mayores.
Curso
Con el tiempo aparecen repercusiones en el ámbito
laboral debido a la falta de independencia y
responsabilidad.
El pronóstico es favorable si hay tratamiento.

POR DEPENDENCIA: Tratamiento
 La introspección es muy útil en estos pacientes
ya que les permite entender a qué se debe su
conducta analizando los antecedentes.
 El objetivo es conseguir una mayor
independencia y asertividad.
 Los antidepresivos son útiles para los frecuentes
episodios depresivos que presentan estos
pacientes relacionados con períodos de
separación y conflicto sentimental.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD
 Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas,
están muy preocupadas por el perfeccionismo y por los
rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y
tienden a dudar sistemáticamente, por lo que recurren a
continuas repeticiones y comprobaciones. Aún así no
consiguen una adecuada sensación de seguridad, porque
no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con
posibilidades catastróficas o con problemas de
impredecible aparición.
 Tienen miedo a todo y viven atrincherados en un mundo a
la defensiva sin esperar que la realidad dictamine los
verdaderos términos en los que va a plantearse cada
problema.

PERSONALIDAD
 Son escrupulosos con el orden social, les aterra la
posibilidad de transgresión y nunca
experimentan estados placenteros, siempre
están sospechando moralmente.
 Son demasiado buenas personas (pusilánimes) y
evitan cualquier tensión interpersonal que pueda
sumarse a la ansiedad derivada de sus
constantes incertidumbres.
 Especulan en lugar de actuar y se privan de los
efectos adaptativos y homeostáticos de la
acción.

PERSONALIDAD
 Tienden a usar más mecanismos psicológicos de
defensa que estrategias conductuales de
afrontamiento: se vale de la racionalización para
tranquilizarse y a veces se acogen a la
superstición o a la delegación de las decisiones
en otros
 Suelen ser conductualmente muy
desorganizados: lentos, reiterativos, rígidos,
imprácticos, y sólo se fían del valor del esfuerzo,
de manera que son disciplinados y tenaces
cuando saben a qué atenerse y nunca se
arriesgan a improvisar.

Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad
Epidemiologìa
 Es más común en varones que en mujeres.
 En familiares de primer grado aparece con más
frecuencia que en la población general.
Curso
 Variable
 A veces se presenta en la etapa de la
adolescencia y luego remite aunque hay
ocasiones en que evolucionan a la esquizofrenia.

Trastorno obsesivo compulsivo de la
 Ninguna terapia es efectiva en estos
pacientes, aunque algunas técnica cognitivas
pueden ayudar.
 La clomipramina y la fluoxetina también son
útiles.
 Las benzodiacepinas pueden reducir la
ansiedad de base y el insomnio frecuentes en
estos pacientes.

TRASTORNOS DEPRESIVOS
 Se caracterizan por una alteración significativa del
estado de ánimo.
 El término depresión puede referirse a un estado de
ánimo, un síndrome o una enfermedad.
 Como estado de ánimo se utiliza para describir
bajadas transitorias del estado de ánimo propias de
la vida misma, ya que los sentimientos de tristeza y
desilusión son dos vivencias habituales en la
existencia humana.
 Como síndrome, se caracteriza por la asociación de
una serie de signos y síntomas que lo diferencian de
las reacciones normales y que pueden agruparse en
cuatro categorías:

 Estado de ánimo: triste, melancólico, infeliz,
hundido, vacío, preocupado, irritable.
 Síntomas cognitivos: pérdida de interés,
dificultades de concentración, baja
autoestima, pensamientos negativos,
indecisión, culpa, ideas suicidas,
alucinaciones, delirios.
 Síntomas conductuales: retraso o agitación
psicomotora, tendencia al llanto,
retraimiento social, dependencia, suicidio.

 Síntomas somáticos: trastornos de sueño
(insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o
disminución del apetito, pérdida o aumento de
peso, dolor, molestias gastrointestinales,
disminución de la líbido.
 Como enfermedad, se considera que estos
sentimientos y vivencias constituyen una
depresión clínica cuando existe un síndrome
depresivo autónomo con respecto a cualquier
experiencia vital que pueda haberlo iniciado y
que afecta el funcionamiento social, laboral o
interpersonal.

Clasificación: DSM IV TR
Episodios
depresivos
Trastornos
depresivos
Trastornos bipolares Otros trastornos del
estado de ànimo
Episodio depresivo
mayor
Episodio maniaco
Episodio Mixto
Episodio
hipomaniaco
Trsastorno
depresivo mayor
Trastorno distìmico
Trastorno depresivo
no especificado
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotìmico
Trastorno bipolar no
especìfico
Debido a enfermedad
mèdica
Inducido por
sustancias
No especificado

Clasificación: CIE 10
 Episodio depresivo leve
 Episodio depresivo moderad0
 Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos
 Episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos

Trastornos depresivos: Epidemiología
 Prevalencia: 3 a 4 % de la población general.
 Prevalencia de vida: 9 %.
 Entre el 1 3 y el 20 % de la población tienen síntomas
depresivos relevantes.
 Morbilidad depresiva en atención primaria o en pacientes
atendidos en hospitales generales: 15 a 25 %, sólo el 10 %
de esta población afectada es atendida por psiquiatras.
 Edad de aparición media y avanzada, actualmente también
se observa en edades jóvenes, la media de edad de inicio es
40 años.
 En el 50 % de los pacientes se inicia entre los 20 y los 50
años.
 Relación mujer hombre: 2-3:1

 Épocas de mayor riesgo: posparto y el período
premenstrual, los factores hormonales no pueden en
sí mismos explicar la mayor prevalencia en la mujer,
y se han detectado otros factores de riesgo de índole
psicosocial, p.e, las situaciones de marginación y
frustración con trabajos no gratificantes, la
dependencia emocional y financiera del marido,
gran sobrecarga emocional por el cuidado de los
hijos pequeños en situaciones socialmente poco
favorables.
 El estado civil: mayor en hombres solteros, viudos o
separados, mientras que las mujeres casadas sufren
más depresiones que las solteras.

 Nivel socioeconómico: mayor frecuencia de
síntomas depresivos y de depresiones menores
en las clases sociales más bajas, debido a que en
estas clases se producen más situaciones de
estrés psicosocial.
 Se observan en todas las culturas, aunque se
expresan en forma distinta, por ejemplo, en las
culturas primitivas hay más somatizaciones,
hipocondría, vivencias paranoides y menor
sentimiento de culpa que en las sociedades más
evolucionadas.

Trastornos depresivos: etiología
Factores biológicos
 Estudios bioquímicos:
 Hipótesis noradrenérgica
 Hipótesis serotoninérgica
 Hipótesis colinérgica
 Hipótesis dopaminérgica
 Papel de los receptores
 Regulación neuroendocrina
 Eje adrenal
 Test de supresión de la dexametasona.
 Hormona del crecimiento
 Trastorno del sueño
Factores genéticos.
Factores psicosociales.
 Acontecimientos vitales.
 Situaciones estresantes crónicas. s.
Factores intrapsíquicos
 Teoría cognitiva.-.
 Teoría de la indefensión aprendida..
 Personalidad.-

Hipótesis noradrenérgica
 La depresión se asociaría con una deficiencia
funcional de noradrenalina en las sinapsis
cerebrales.
 Se evalúa mediante la deficiencia del
principal metabolito de la noradrenalina, el 3
metoxi 4 hidroxifenilglicol (MHPG) en orina,
no es concluyente.

Hipótesis serotoninérgica
 La depresión se asocia a bajas tasas del metabolito de la
serotonina, el 5-hidroindolacético (5.HIAA) en LCR.
 Un 50 % de pacientes con niveles bajos de 5-HIAA
recuperan los niveles normales tras la mejoría clínica.
 Los que no consiguen alcanzar niveles normales tienen un
mayor riesgo de recaídas.
 En algunos pacientes suicidas se ha encontrado menores
concentraciones de metabolitos de 5-HT en LCR y menos
zonas de captación para 5-HT en las plaquetas.
 La persistencia de valores bajos de MHPG en orina y de 5-
HIAA en LCR tras la recuperación clínica, incrementa el
riesgo de recaídas.

Hipótesis colinérgica
Refiere que existe un equilibrio relativo alterado
entre la función de los sistemas
neurotransmisores noradrenérgicos y
colinérgicos.

Hipótesis dopaminérgica
 Indica que la actividad dopaminérgica está
disminuida en la depresión y aumentada en la
manía.

Papel de los receptores
Está en duda la validez de la hipótesis de que los
antidepresivos actúan sobre la recaptación de algunos
neurotransmisores, porque se ha visto que:
a) Los antidepresivos no ejercen su actividad terapéutica
hasta que ha transcurrido un largo período de latencia,
pese a que sus efectos bioquímicos sobre la actividad de
los neurotransmisores es inmediata,
b) Ciertos inhibidores de la recaptación, como la anfetamina
y la cocaína, no tienen efecto antidepresivo,
c) Los agonistas serotoninérgicos selectivos (gepirona,
buspirona, etc.) no presentan un claro efecto
antidepresivo, y
d) Algunos antidepresivos eficaces no actúan sobre la
recaptación de neurotransmisores.

Papel de los receptores
 Recientemente se ha observado que los antidepresivos inducen
una activación del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y de
la proteincinasa A, a través de la activación de los receptores de
membrana, lo que se traduce en una mayor expresión, entre
otros, de un factor de transcripción, el ciclic AMP response
element-binding protein (cREB), implicado en la regulación de la
expresión de diversos genes, entre ellos el factor neurotrófico
derivado del cerebro (brain-derived neurotrophic factor, BDNF),
o factor neurotrófico fundamental en la supervivencia neuronal.
En sta línea se ha demostrado que el estrés produce una
reducción en la expresión del BDNF en algunas áreas cerebrales,
mientras que el tratamiento con antidepresivos, a través de
modificaciones en los procesos de transducción de señales a nivel
intracelular, produce el efecto contrario.

Regulación neuroendocrina
Eje adrenal
 En la depresión se ha observado
hipersecresión de cortisol.
 También se ha observado valores elevados de
factor liberador de corticotropina (CRF) en el
LCR de los pacientes deprimidos.

Test de supresión de la dexametasona
 50 % de pacientes deprimidos no presentan
respuesta normal de supresión de cortisol a
una única dosis de dexametasona.
 Este test no es específico, pero se
correlaciona con la mayor probabilidad de
que aparezcan recaídas si es que los
individuos continúan siendo no supresores
cuando remite el cuadro clínico.

Hormona del crecimiento
 Los pacientes deprimidos tienden a presentar
una menor estimulación de la liberación de
esta hormona inducida durante el sueño.

Trastorno del sueño
 La depresión produce las siguientes anomalías:
 Alteración en la continuidad del sueño,
 Retraso en su inicio,
 Reducción del tiempo total del sueño,
 Acortamiento de la latencia REM (rapid eye
movement),
 Incremento de la longitud del primer período REM y
 Reducción del sueño no REM

Factores genéticos
 Actúan modificando la vulnerabilidad.
 Los familiares de pacientes con depresión
unipolar tienen mayor prevalencia de depresión
(10 a 15 %) que la población general.
 Este riesgo es mayor en los trastornos bipolares
que en los unipolares
 Los estudios de adopción indican que los hijos
biológicos de progenitores afectados mantienen
un riesgo elevado de sufrir trastornos del estado
de ánimo, incluso si son criados por familias
adoptivas no afectadas.

Factores genéticos
 Los padres biológicos de niños adaptados con
trastorno depresivo mayor presentan mayor
incidencia de trastornos del estado de ánimo
que los padres adoptivos.
 Los gemelos monocigóticos tienen una tasa
de concordancia para depresión de 50 % con
independencia si fueron criados juntos o
separados, mientras que en los dicigóticos
esta concordancia varía sólo entre 5 y 19 %.

Factores psicosociales: Acontecimientos
vitales
 Se trata de situaciones de carácter breve y comienzo
brusco que actúan como factores precipitantes o
desencadenantes de episodios depresivos en
individuos con vulnerabilidad previa
 Existe una mayor incidencia de acontecimientos
vitales en los meses previos al inicio de una fase
depresiva en los pacientes con estos trastornos que
en los grupos controles de la población general.
 Los acontecimientos vitales de mayor riesgo
implican pérdidas como la muerte de un familiar
cercano, divorcio, abandono de la casa por un
miembro de la familia con motivo p. ej., de la boda
de un hijo, etc.

Factores psicosociales: Acontecimientos
vitales
 Se ha intentado explicar la relación entre
acontecimientos vitales y trastornos del estado
de ánimo a partir de los cambios que el estrés
produce a largo plazo en la biología del cerebro.
 Estos cambios pueden desencadenar variaciones
en el funcionamiento de diferentes
neurotransmisores y sistemas de señales
intraneuronales, lo que provocaría un aumento
de la vulnerabilidad a sufrir episodios posteriores
incluso sin factores precipitantes.

Factores psicosociales: Situaciones
estreantes crónicas
 Persisten durante un período de tiempo prolongado e
incrementan la vulnerabilidad a la depresión.
 En la mujer son: el desempleo, la sobrecarga de trabajo
doméstico por la presencia en el hogar de varios hijos
pequeños, la falta de una auténtica relación de confianza
con la pareja y la carencia de una red social de apoyo.
 Otros factores que aumentan la vulnerabilidad y que
influyen en su evolución son: la pérdida parental precoz en
la infancia (sobre todo antes de los 11 años), por muerte,
separación, etc. de al menos una de las figuras parentales,
sin la adecuada sustitución por otra figura parental, la
ausencia de un soporte social eficiente y escasas relaciones
interpersonales.

Factores intrapsíquicos : teoría
cognitiva
 El deprimido tienen una estructura cognitiva
alterada, en forma de pensamientos
distorsionados sobre sí mismo y su entorno,
que provoca que el individuo interprete
erróneamente los sucesos, a menudo
irrelevantes, siempre con un sesgo negativo.
Así se provoca el estado de ánimo deprimido.

Factores intrapsíquicos : teoría
cognitiva
 Beck propuso la tríada cognitiva: concepto
negativo de sí mismo, de las propias
experiencias y del futuro.
 Este modelo propone la hipótesis de que las
experiencias adversas precoces provocan el
desarrollo de conceptos negativos que se
mantienen como “esquemas” cognitivos y se
reactivan por experiencias vitales adversas y
errores cognitivos.

Factores intrapsíquicos : teoría dela
indefensión aprendida
 Seligman expuso a perros a descargas
eléctricas en las que el animal no podía
escapar , evitar o controlar la situación
aversiva.
 Después de un tiempo se soltaba al animal y
este ya no escapaba y respondía con una
situación similar a la humana: con apatía,
inhibición, pérdida del apetito y de peso, etc.

Factores intrapsíquicos : teoría dela
indefensión aprendida
 La teoría de la indefensión aprendida plantea
que la existencia de un patrón estable de
conducta, caracterizada por la incapacidad para
interrumpir el estímulo nocivo y escapar del
evento traumático, posiblemente por
experiencias previas y precoces de incapacidad
de control o de impotencia ante situaciones
adversas, de forma que el individuo se convence
de que situaciones futuras no placenteras
tampoco serán controladas.

Factores intrapsíquicos : personalidad
 No hay una personalidad premórbida
característica, pero se ha observado rasgos
como la escrupulosidad, el sentido del deber,
el perfeccionismo, la falta de espontaneidad y
el afán de orden y la personalidad
dependiente y obsesivo-compulsiva, tienen
un mayor riesgo de depresión.

Epísodio depresivo mayor
Síntomas y trastornos asociados
 Los pacientes se presentan a menudo con
llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones
obsesivas, ansiedad, fobias, preocupación
excesiva por la salud fìsica y quejas de dolor
p.e., cefalea, dolores abdominales,
articulares, o de otro tipo, algunos sujetos
presentan, ademàs, crisis de angustia.
 En los niños puede presentarse una ansiedad
por separaciòn.

 Algunos sujetos refieren problemas en las
relaciones personales, interacciones sociales
menos satisfactorias o problemas en la actividad
sexual, p.e., anorgasmia en las mujeres y
disfunciòn eréctil en los hombres.
 Pueden presentarse problemas matrimoniales
(divorcio), problemas laborales (pèrdida del
empleo), problemas escolares (ausencias,
fracaso escolar), abuso de alcohol u otras
sustancias o aumento de la utilización de los
servicios médicos.

 La consecuencia màs grave de un episodio
depresivo mayor es el intento suicida o el suicidio
consumado.
 El riesgo de suicidio es mayor para sujetos con
sìntomas psicòticos, historia de tentativa de
suicidio previa, historia familiar de suicidio
consumado o consumo concomitante de
sustancias.
 A veces estos episodios van precedidos de algùn
estrès psicosocial (muerte de un ser querido,
separaciòn matrimonial, divorcio, parto, etc.).


 En algunas culturas la depresiòn se experimenta
màs con sìntomas somàticos, que con tristeza o
culpabilidad.
 En los latinos se expresa màs con quejas de
“nervios” y cefalea.
 En los asiàticos se expresa màs con debilidad,
cansancio o falta de equilibrio.
 En el medio oriente con problemas en el
“corazòn”.
 Las quejas somàticas, la irritabilidad y el
aislamiento social son màs frecuentes en niños
prepùberes.

 El enlentecimiento psicomotor, la
hipersomnia y las ideas delirantes son màs
frecuentes en adolescentes y adultos.
 En prepùberes, los episodios depresivos
mayores, se presentan con màs frecuencia de
forma simultànea con otros trastornos
mentales, especialmente, trastornos de
comportamiento perturbador, trastorno por
dèfitcit de atenciòn y trastorno de ansiedad.

 En los adolescentes està asociado a
trastornos disociales, trastornos por déficit de
atención, trastornos de ansiedad, trastornos
relacionados con sustancias y trastornos de la
conducta alimentaria.
 En los ancianos està asociado a pèrdidas
cognoscitivas como desorientación, pèrdida
de memoria y distraibilidad.

Epísodio depresivo mayor: Curso
 Puede desarrollarse en dìas o semanas.
 En el prodromos pueden haber síntomas
ansiosos y depresivos leves que pueden durar
semanas o meses.
 La duraciòn del episodio es variable. lo habitual
es que un episodio no tratado dure 4 meses o
màs independientemente de la edad de inicio.
 En la mayorìa de los casos hay una remisiòn
completa de los síntomas y la actividad retorna
al nivel premòrbido.

Epísodio depresivo mayor: Curso
 En 20 a 30 % de casos la remisiòn es parcial
con presencia de algunos síntomas
depresivos leves, incapacidad y malestar que
duran meses o años.
 5 a 10 % de casos pueden desarrollar un
trastorno depresivo mayor.

Criterios para el episodio
depresivo mayor
Presencia de 5 ó más de los siguientes
síntomas durante un periodo de 2 semanas,
que representan un cambio respecto a la
actividad previa; uno de los sìntomas debe
ser
1) Estado de ànimo depresivo o
2) Pèrdida de interès o de la capacidad para
el placer

depresivo mayor
 Estado de ànimo depresivo la mayor parte del
dìa, casi cada dìa segùn lo indica el propio
sujeto (p.e.,sesiente triste o vacìo)
 Disminución acusada del interès o de la
capacidad para el placer en todas o casi todas
las actividades, la mayor parte del dìa, casi
cada dìa (segùn refiere el propio sujeto u
observan los demàs)

depresivo mayor
 Pèrdida importante de peso sin hacer règimen
o aumento de peso (p.e., un cambio de màs
del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pèrdida
o aumento del apetito casi cada dìa
 Insomnio o hipersomnia casi cada dìa
 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi
cada dìa (observable por los demàs, no meras
sensaciones de inquietud o de estar
enlentecido)

depresivo mayor
 Fatiga o pèrdida de energìa casi cada dìa
 Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos
o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada dìa (no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

depresivo mayor
 Disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisión, casi cada dìa (ya
sea una atribución subjetiva o una observación
ajena)
 Pensamientos recurrentes de muerte (no sòlo
temor a la muerte), ideación suicida recurrente
sin un plan especìfico o una tetativa de suicidio
o un plan especìfico para suicidarse

depresivo mayor
 Los sìntomas no cumplen los criterios para un
episodio depresivo mixto
 Los sìntomas provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de
otras àreas importantes de la actividad del
individuo
 Los sìntomas no son debidos a los efectos
fisiològicos directos de una sustancia (p.e.,
una droga, un medicamento) o una
enfermedad mèdica (p.e., hipotiroidismo)

depresivo mayor
 Los síntomas no se explican mejor por la
presencia de un duelo (p.e., después de la
pèrdida de un ser querido),
 Los sìntomas persisten durante màs de 2
semanas o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones
mòrbidas de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicòticos o enlentecimiento
psicomotor.

maniaco
 Un periodo diferenciado de un estado de
ànimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos una
semana (o cualquier duraciòn si es necesaria
la hospitalizaciòn)
 Durante el periodo de alteración del estado
de ànimo han persistido 3 ó màs de los
siguientes sìntomaa (4 si el estado de ànimo
es sòlo irritable) y ha habido en un grado
significativo

maniaco
 Autoestima exagerada o grandiosidad
 Disminución de la necesidad de dormir (p.e.,
se siente descansado tras sòlo 3 horas de
sueño)
 Màs hablador de lo habitual o verborreico
 Fuga de ideas o el pensamiento subjetivo de
que el pensamiento està acelerado

maniaco
 Distraibilidad (p.e., la atención se desvìa
demasiado fácilmente hacia estìmulosexternos
banales o irrelevantes)
 Aumento de la actividad intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o excitación psicomotora
 Implicación excesiva en actividades placenteras
que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p.e., compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones econòmicas
alocadas)

maniaco
 Los síntomas no cumplen los criterios para el
episodio mixto
 La alteración del estado de ànimo es lo
suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales
habituales, o de las relaciones con los demàs, o
para necesitar hospitalizaciòn con el fin de
prevenir los daños a uno mismo o a los demàs, o
hay síntomas psicòticos
 Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiològicos directos de una sustancia (p.e., una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
una enfermedad mèdica (p.e., hipertiroidismo)

mixto
A. Se cumplen criterios tanto para un episodio
maniaco como para un episodio depresivo
mayor (excepto en la duraciòn) casi cada dìa
durante al menos un periodo de una semana
B. La alteracaciòn del estado de ànimo es lo
suficientemente grave como para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las
relaciones con los demàs, o para necesitar
hospitalizaciòn con el fin de prevenir los daños a
uno mismo o a los demàs, o hay síntomas
psicòticos

mixto
C. Los síntomas no son debidos a los efectos
fisiològicos directos de una sustancia (p.e., una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni
a enfermedad mèdica (p.e., hipertiroidismo)
D. Criterios para el episodio hipomaniaco
E. Un periodo diferenciado durante el que el
estado de ànimo es persistentemente elevado,
expansivo o iritable durante al menos 4 dìas y que
es claramente diferente del estado de ànimo
habitual
F. Idèntico al criterio B del episodio maniaco
(ver arriba)

mixto
G. El episodio està asociado a un cambio
inequìvoco de la actividad que no es
caracterìstico del sujeto cuando està
asintomático
H. La alteración del estado de ànimo y el cambio
de la actividad son observables por los demàs
I. El episodio no es suficientemente grave como
para provocar un deterioro laboral o social
importante o para necesitar hospitalizaciòn, ni
hay síntomas psicòticos
J. Identico al criterio E del episodio mamiaco
K.

Trastorno depresivo mayor
 Està asociado a una mortalidad alta. 15 %
mueren por suicidio.
 Los pacientes con depresiòn mayor que
acuden a consultorios de medicina tienen
màs dolor y màs enfermedades fìsicas y una
peor actividad fìsica, social y personal.
 Puede ir precedido por un trastorno distìmico
en 10 % de casos.

 Otros trastornos mentales asociados son:
trastornos relacionados con sustancias,
trastorno de angustia, trastorno obsesivo
compulsivo, anorexia nerviosa, bulinia
nerviosa, trastorno lìmite de la personalidad.

 El 25 % de enfermedades mèdicas crònicas o
graves p.e., diabetes, infarto de miocardio,
carcinomas, accidentes vasculares cerebrales.
etc., pueden desarrollar un trastorno
depresivo mayor que hace que el tratamiento
de la enfermedad mèdica sea màs complejo y
el pronòstico sea menos favorable. Asimismo,
la depresiòn tambièn tendrà un pronòstico
peor (episodios màs largos o respuestas màs
pobres altratamiento).

 Respecto a los sìntomas dependientes de la
cultura, la edad y el sexo son los mismos que
hemos visto para el episodio depresivo mayor.
 Los síntomas atìpicos son màs habituales en
gente màs joven y los sìntomas melancòlicos son
màs habituales en gente deprimida de edad
avanzada.
 El trastorno depresivo mayor (ùnico o
recurrente) es 2 veces màs frecuente en mujeres
que en hombres.
 En la edad prepuberal, los niños y las niñas estàn
afectados en la misma proporción

Trastorno depresivo mayor:
Prevalencia
 En la población general es de 5 a 9 % en
mujeres y de 2 a 3 % en hombres.
 La prevalencia de vida es de: 10 a 25 %, en
hombres: 5 a 12 %.
 Las tasas de prevalencia para el trastorno
depresivo mayor no estàn relacionadas con la
raza, el nivel de estudios o de ingresos
econòmicos, ni con el estado civil.

Trastorno depresivo mayor: Curso
 Puede empezar a cualquier edad.
 La edad de inicio està disminuyendo entre las
personas nacidas recientemente.
 El curso del trastorno depresivo mayor
recidivante es variable.
 Algunas personas tienen episodios aislados
separados por muchos años sin síntomas
depresivos, otras tienen episodios agrupados,
otras tienen episodios cada vez màs frecuentes a
medida que se hacen mayores.

 Los periodos de remisiòn duran màs en las
fases tempranas del curso del trastorno.
 Un 60 % de sujetos con trastorno depresivo
mayor, episodio ùnico, tienen un segundo
episodio y un 70 % de los que han tenido un
segundo episodio tendràn un tercer episodio
y un 90 % de los que han tenido un tercer
episodio tendràn un cuarto episodio.

 Entre el 5 a 10 % de los que presentan un
episodio ùnico, presentaràn màs tarde un
episodio maniaco (p.e., presentan un
trastorno bipolar I).
 Los síntomas de los trastornos depresivos
mayores pueden desaparecer
completamente en 2/3 de casos y no hacerlo
o hacerlo parcialmente en 1/3 de casos.
 Puede ser precedido por una distimia

Trastorno depresivo mayor:
Diagnósyico diferencial
 Trastorno del estado de ànimo debido a
enfermedad mèdica,
 Trastorno del estado de ànimo inducido por
sustancias,
 Trastorno distìmico,
 Trastorno esquizoafectivo,
 Esquizofrenia,
 Trastorno delirante,
 Trastorno psicòtico no especificado y
 Demencia


Criterios diagnòsticos para el trastorno
depresivo mayor, episodio ùnico
A. Presencia de un ùnico episodio depresivo
mayor
B. El episodio depresivo mayor no se explica
mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no està superpuesto a una
esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psicòtico no especificado

Criterios diagnòsticos para el trastorno
depresivo mayor, episodio ùnico
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco,
un episodio mixto o un episodio
hipomaniaco
D. Criterios diagnòsticos para eltrastorno
depresivo mayor, recidivante
E. Presencia de dos o màs episodios
depresivosmayores
F. y C idènticos a los anteriores

Distimia = Depresiòn neuròtica =
Neurosis depresiva
 Significa enfermedad del humor, se introdujo
en 1980.
 Tienen curso crónico: >2 años, sus
manifestaciones clínicas son más incompletas
y están más condicionadas por la
personalidad del individuo y sus conflictos
personales.
 Tiene elevada comorbilidad con otros
trastornos.

Distimia: Epidemiología
 Prevalencia: 3-5 %.
 Mayor en mujeres que en varones.
 Mayor en nivel socioeconómico bajo.
 Son individuos muy consumidores de
servicios médicos y psiquiátricos y
abusadores de psicotrópicos.
 Con frecuencia coexiste con el trastorno
depresivo mayor (depresiòn doble), los
trastornos de ansiedad, sobre todo las crisis
de angustia y el abuso de sustancias.

Distimia: Manifestaciones clínicas
 Es un trastorno crónico cuya evolución se
caracteriza por la ausencia de episodios bien
diferenciados.
 La gravedad de los síntomas depresivos es
menor que la del trastorno depresivo mayor.
 Debe durar al menos 2 años en el adulto y 1 año
en el niño o adolescente.
 Además del ánimo depresivo (presente la mayor
parte del tiempo), se requiere la presencia de dos
o más de los siguientes síntomas:

Distimia: Manifestaciones clínicas
 Disminución o aumento del apetito, hipersomnia o
insomnio, fatiga, disminución de la autoestima,
trastornos de la concentración o dificultades en la
toma de decisiones y sentimientos de desesperanza.
 Clínicamente la sintomatología suele ser más
subjetiva que objetiva.
 Suele presentarse menos alteraciones del apetito y
de la líbido que en las depresiones mayores y no hay
agitación o enlentecimiento intenso.
 Son mayores la baja autoestima, la pérdida de
energía y la disminución del impulso sexual.

Distimia: Curso
 El comienzo es insidioso, lento y progresivo,
difícil de precisar, por lo general antes de los
25 años y no se observa un curso fásico.
 Suelen tardar muchos años en consultar a un
médico.
 El 20 % de los casos evoluciona a un trastorno
depresivo mayor, un 15 % a un trastorno
bipolar II y menos del 5 % a un trastorno
bipolar I.

Distimia: Pronóstico
 El pronóstico es desfavorable, sólo el 15 %
alcanza una remisión completa al año de
diagnóstico.
 Es importante la repercusión social y laboral
siendo a veces el motivo de consulta, es
común el divorcio, el desempleo y las
dificultades sociales.

Distimia: Comorbilidad
 Con trastornos de angustia o de ansiedad, de
abuso de sustancias, por déficit de atención,
de conducta y de personalidad.

Distimia: Tratamiento
 Es ambulatorio con psicofármacos +
psicoterapia.
 La respuesta antidepresiva a los IRSS puede
demorar de 12 a 16 semanas, por lo que debe
prolongarse el tratamiento al menos ese tiempo.
 Los pacientes distìmicos de “espectro afectivo”
(antecedentes familiares de trastorno afectivo y
alguna caracterìstica melanòlica) son los que
mejor responden al tratamiento farmacològico.

Criterios para el diagnòstico de
trastorno distìmico
A. Estado de ànimo crònicamente depresivo
la mayor parte del dìa de la mayorìa de los
dìas, manifestado por el sujeto u
observado por los demàs, durante al
menos 2 años (en niños y adolescentes el
estado de ànimo puede ser irritable y la
duraciòn debe ser de al menos 1 año)

B. Presencia, mientras està deprimido, de
dos o màs de los siguientes síntomas:
1. Pèrdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energìa o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones
6. Sentimientos de desesperanza

C. Durante el periodo de 2 años (1 año en niños
y adolescentes) de la alteración, el sujeto no
ha estado sin síntomas de los criteriosA y B
durante màs de 2 meses seguidos
D. No ha habido ningún episodio depresivo
mayor durante los primeros 2 años de la
alteración (1 año para niños y adolescentes);
p-e-, la alteraciòn no se explica mejor por la
presencia de un trastorno depresivo mayor
crònico o un trastorno depresivo mayor en
remisiòn parcial

E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un
episodio mixto o un episodio
hipomaniaco y nunca se han cumplido los
criterios para el trastorno ciclotìmico
F. La alteración no aparece exclusivamente
en el transcurso de un trastorno psicòtico
crònico, como son la esquizofrenia o el
trastorno delirante

G. Los síntomas no son debidos a efectos
fisiològicos directos de una sustancia
(p.e., una droga, un mediamento) o a
enfermedad mèdica (p.e., hipotiroidismo)
H. Los síntomas causan un malestar
clìnicamente suignificativo o deterioro
social, laboral o de otras àreas
importantes de la actividad del individuo

Pautas generales del tratamiento
antidepresivo.
Se indica la hospitalización cuando hay :
a) Riesgo significativo de suicidio,
b) Incapacidad de manejo del paciente por
estupor, síntomas psicóticos, etc.,
c) Rechazo del paciente a alimentarse y beber
y
d) Existencia de una enfermedad médica
concomitante grave.

antidepresivo.
El objetivo del tratamiento debe ser conseguir
la remisión de los síntomas y mejorar la calidad
de vida del paciente.
Antes del tratamiento se debe valorar el riesgo
suicida para poder garantizar su seguridad
La farmacoterapia es la piedra angular del
tratamiento antidepresivo desde que se
introdujo a finales de los cincuenta. No es
incompatible con la psicoterapia

antidepresivo.
 Los antidepresivos son efectivos en el 60 a 80
% de los pacientes, mientras que el placebo lo
es en 30-40 %.
 A mayor gravedad de la depresión, mayores
son las diferencias con el placebo.
 Al inicio del tratamiento antidepresivo se
debe informar al paciente sobre la utilidad,
sobre la existencia de un periodo de latencia y
sobre los efectos secundarios.

antidepresivo.
 Existen numerosos tipos de antidepresivos.
 Los nuevos antidepresivos son los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (ISRS y ISRNA), antidepresivo
noradrnérgico y serotoninérgico (NASSA),
que son mucho más seguros y mejor
tolerados.

antidepresivo.
 Los efectos farmacológicos son muy diversos,
dependiendo de los receptores,
neurotransmisores o enzimas sobre las que
actúe el fármaco.
 Esta variación puede hacer que un paciente
responda a un fármaco pero no a otro, o
presente o no un determinado efecto
secundario
 En la elección de un fármaco deben tenerse
en cuenta los siguientes factores:

antidepresivo.
 El tipo de respuesta clínica a fármacos
antidepresivos previamente utilizados.
 Si hay antecedentes de buena respuesta a un
fármaco, se aconseja su utilización como
antidepresivo de primera elección.
 El perfil de efectos secundarios de cada
fármaco.
 La seguridad en la administración: los
tricíclicos son mucho más peligrosa que de un
IRSS

antidepresivo.
 La tolerancia, mucho mejor con las aminas
terciarias, con los ISRS y con los nuevos
antidepresivos
 Las interacciones farmacocinéticas. Los
tricíclicos pueden verse afectados por otros
fármacos como los IRSS. A su vez los IRSS
pueden inhibir el metabolismo oxidativo de
otras sustancias.

antidepresivo.
 Las interacciones farmacodinámicas que en el
caso de los tricíclicos son múltiples. Por su
parte los ISRS interaccionan con los agonistas
de la 5-HT.
 La comodidad de administración.
 Los antidepresivos ISRS son igual de eficaces
que los tricíclicos pero con una tolerancia
mucho mayor

antidepresivo.
 Los IMAO no se consideran nunca como
fármacos de primera elección, salvo que se
sepa que en fases previas han sido el único
tipo de antidepresivo eficaz.
 Estos fármacos pueden provocar crisis
hipertensivas, inducidas por la tiramina
contenida en muchos alimentos,
 Se ha aceptado que los IMAO son eficaces en
las depresiones atípica

antidepresivo.
 La gran cantidad de interacciones
medicamentosas y dietéticas de los IMAO ha
restringido su utilización.
 Los tricíclicos y los IMAO deben
administrarse de entrada en dosis bajas
aumentando progresivamente las dosis para
mejorar la tolerancia.
 Los nuevos antidepresivos pueden
administrarse desde el principio en dosis
efectivas.

antidepresivo.
 Debe informarse que todos los antidepresivos
tienen un período de latencia de 3 semanas.
 Las dosis deben ajustarse en función a la
edad.
 Para cambiar de antidepresivo se requiere un
proceso de “lavado”.
 El retiro de los antidepresivos debe hacerse
en forma gradual en 1 o 2 semanas.

antidepresivo.
 Duración mínima: 6 meses después de la
remisión de la sintomatología para disminuir
significativamente las recaídas.
 Los tricíclicos y tetracíclicos son los
antidepresivos potencialmente más letales y
además en pacientes bipolares pueden
precipitar fases maníacas.
 Entre sus efectos secundarios más frecuentes
están:

antidepresivo.
 Sedación, temblor de la lengua y
extremidades superiores, efectos
anticolinérgicos, hipotensión ortostática,
alteraciones electrocardiográficas, náuseas,
vómitos, aumento del apetito y de peso,
impotencia y retraso del orgasmo.
 En este grupo la desipramina y la nortriptilina
son los mejor tolerados.

antidepresivo.
 Los ISRS tienen menos efectos adversos y
carecen de efectos anticolinérgicos. Sin
embargo, afectan más la sexualidad con
descenso de la líbido, disfunción eréctil y
anorgasmia.
 Ante una curva dosis-repuesta aplanada no se
aconseja aumentar la dosis.
 El tratamiento de primera elecciòn es
psicofarmacològico, con antidepresivos no
IMAO, excepto en los casos en que estè indicada
la terapia electroconvulsiva

antidepresivo.
 Si existen antecedentes de buena respuesta a
un fármaco antidepresivo determinado,
incluso entre familiares de primer grado, se
debe elegir el mismo antidepresivo.
 Si existen antecedentes de respuesta
insuficiente a un determinado antidepresivo,
se debe comprobar siempre que éste se
utilizó en dosis adecuadas y durante un
periodo de tiempo correcto.


antidepresivo.
 El tratamiento debe iniciarse con dosis
progresivas. Entre los 7 y 10 dìas el paciente
deberà estar tomando dosis terapèuticas. Si la
dosis deseada pudo instaurarse en 10 dìas y la
tolerancia al fármaco es aceptable pero no se
produce mejorìa clara a las 3 ò 4 semanas de
tratamiento, se deben alcanzar,
progresivamente, las dosis màximas.
 Transcurridas 6-8 semanas de tratamiento con
dosis adecuadas y un correcto cumplimiento sin
respuesta suficiente, se tratarà como un caso
resistente

antidepresivo.
 Los antidepresivos pueden administrarse en
una ùnica dosis por la noche (excepto los de
semivida corta).
 Si predominan los efectos estimulantes o
activadores, la dosis puede ser matutina.
 Las dosis fraccionadas mejoran el conjunto de
efectos adversos.
 Los IMAO pueden indicarse si existen
síntomas de atipicidad y en casos de
resistencia

antidepresivo.
 Informar al paciente y a los familiares sobre la
naturaleza de la enfermedad, el tratamiento, el
tiempo de latencia, los efectos secundarios, la
posibilidad de aparición de un “síndrome de
discontinuaiòn” con la retirada brusca etc.
(consentimiento informado)
 Si el resultado es satisfactorio se debe proseguir
el tratamiento durante 12 meses si se trata de un
primer episodio o, en caso contrario, tratarlo
como un trastorno depresivo recurrente.

antidepresivo: Casos de resistencia
Si no responde después de 6-8 semanas de
tratamiento antidepresivo de primera elecciòn se
debe:
a) Revisar el diagnòstico y el conjunto del
tratamiento,
b) Comprobar el cumplimiento del tratamiento,
c) Asegurarse de que la dosificaciòn es correcta,
d) Si es posible, determinar si los niveles
plasmàticos son eficaces,
e) Hacer nueva elecciòn terapèutica:

antidepresivo: Casos de resistencia
1) Combinación.- añadir al antidepresivo inicial
otro antidepresivo de perfil bioquìmico o
farmacodinàmico distinto, ambos a dosis
terapèuticas;
2) Adiciòn.- añadir al antidepresivo inicial otra
sustancia que no sea propiamente un
antidepresivo (litio, hormonas tiroideas,
metilfenidato, pindolol) y
3) Sustitución.- por otro antidepresivo no IMAO
de distinto perfil bioquìmico y/o por un
antidepresivo IMAO.
4) Si no responden tratar con electroshock.

antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis
 Se recomienda continuar el tratamiento por
lo menos durante 12 meses, manteniendo la
dosis ìntegra de la medicaciòn, tanto si se
trata de un fármaco como de varios.
 La retirada de la medicciòn debe ser lenta y
progresiva debido a que pueden producir
síntomas de discontinuaciòn

antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis
 Si se produce una recaìda durante la fase de
tratamiento, debe considrarse que se trate de
un paciente refractario que habìa mejorado
anteriormente de forma espontànea o en la
posibilidad de un mal cumplimiento del
tratamiento.

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
(ENFERMEDAD MANÍACO- DEPRESIVA)
 Es un trastorno del humor en forma de ataques o
episodios de enfermedad que pueden ser de
manía, caracterizada por una elevación
patológica de humor e hiperactividad; y de
depresión, con tristeza o melancolías patológicas
y a veces, en forma de episodios mixtos,
consistentes en una mezcla de síntomas
maníacos y depresivos.
 Es farmacológicamente modificable y puede
lograrse un control completo.


Clasificación
Trastornos bipolares segùn Klerman Trastornos bipolares segùn el DSM-IV-TR
TB tipo I Manía + depresión
TB tipo II Hipomanía + depresión
TB ti Manía farmacógena
TB tipo IV Ciclotimia
TB tipo V Depresión + historia familiar de TB
TB tipo VI Manía unipolar
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotìmico
Trastorno bipolar no especpifico

Epidemiología
 Prevalencia del espectro de los trastornos
bipolares entre 2.6 % y 7.8 %
 Similar en ambos sexos.
 Inicio en la adolescencia o en los primeros
años de la edad adulta, pero puede aparecer
también en la infancia.
 La edad promedio de manifestación por lo
general es de 20 años.

Epidemiología
 50 % de los pacientes se diagnostica antes de
los 20 años.
 Es rara su aparición por encima de los 50
años.
 La manía que aparece por primera vez en la
vejez suele tener un origen orgánico.
 El trastorno bipolar es muy recurrente,
superior al unipolar.

Episodio maníaco
 El paciente presenta ánimo expansivo,
irritable, taquipsiquia que se traduce en
verborrea, presión o fuga de ideas e
hiperactividad.
 Se siente pletórico, seguro de sí mismo,
carece de autocrítica e inhibiciones, presenta
ideas de grandeza, duerme poco, no se siente
fatigado y tiene aumento del deseo sexual,
abandona los hábitos alimentarios y pierde
peso hasta el agotamiento físico.

Episodio maníaco
 No suelen darse cuenta de que están
enfermos, se sienten mejor que nunca, no
aceptan el tratamiento y no entienden
porque los demás tienen otra opinión sobre
su conducta, lo cual les coloca en situaciones
sociales y familiares difíciles.
 En casos graves pueden presentar síntomas
psicóticos (alucinaciones y delirios).

Depresión
 Se caracteriza por ánimo triste, pérdida de
confianza en sí mismo y enlentecimiento
mental (bradipsiquia).
 No tienen energía, se sienten cansados y
pesados, los problemas se hacen insuperables
y tienen dificultades para tomar cualquier
decisión.

Depresión
 Tienen la sensación dolorosa de ser incapaces
de sentir que sus emociones se han secado y
aunque quisieran no pueden llorar, están
abatidos por sentimientos de culpa y
autorreproches lo que los puede llevar a
suicidarse.

EDepresión
 El pensamiento está enlentecido y la
memoria afectada.
 Algunos sufren una intensa ansiedad y se
muestran agitados o inquietos.
 Presentan insomnio en cualquiera de sus
fases o hipersomnia.
 Su humor varía a lo largo del día y desean
intensamente permanecer en cama durante
la mañana.

Etiopatogenia
 Genetica
 Acontecimietnos adversos
 Hipótesis catecolaminèrgica
 Hipótesis colinérgica
 Teoría “permisiva” de la serotonina
 Hipótesis gabaérgica
 Neuroimagen cerebral
 Estudios neuroendocrinos

Etiopatogenia: genética
 El riesgo entre familiares de primer grado en
probandos conTBPI es 7 veces superior con
respecto a la población general.
 Los familiares con trastorno esquizoafectivo
tienen mayor riesgo de padecer unTBP.
 Los familiares conTBPII tienen mayor riesgo
de sufrir el mismo tipo de trastorno

 El riesgo de padecerTBPI en un gemelo
monocigótico es 60 veces superior a la población
general y 3 veces más que en los gemelos
dicigóticos.
 La concordancia no es del 100 %, lo que indica
que factores ambientales (biológicos o no)
podrían interactuar con el riesgo genético
 El modelo multifactorial asume que la
enfermedad se desarrollaría por la acción de
varios genes y el efecto aditivo de factores
ambientales, biológicos o no.

 Estudios de ligamiento han revelado que
determinadas regiones de los genes pueden
estar relacionadas con la enfermedad como son
el cromosoma 18 con varias regiones de interés,
el cromosoma 21q próxima a la región crítica del
síndrome de Down, el cromosoma 12q, el
cromosoma X y otras regiones (22q11-313q32 y
18p11).
 Todavía no hay estudios concluyentes, el más
ampliamente estudiado ha sido el gen
transportador de la serotonina en el cromosoma
17q

Etiopatogenia: Acontecimientos adversos
 Estos, pueden preceder a los primeros
episodios de enfermedad más que a los
subsecuentes.
 Se ha propuesto que el estrés que acompaña
al primer episodio provocaría cambios
persistentes en el estado funcional de
sistemas de neurotransmisión y de
señalización intraneuronal con el resultado de
facilitar la aparición de nuevos episodios
incluso en ausencia de desencadenantes.

Etiopatogenia: Hipótesis
catecolaminérgica
 Las catecolaminas (noradrenalina y dopamina)
se encuentran aumentadas en la manía y
disminuidas en la depresión (Schildkraut 1965)
 Se ha encontrado una elevación de sus
metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol
(MHPG) y ácido homovanílico (HVA) en los
cuadros maníacos, en muestras de orina, plasma,
LCR, y muestras necrópsicas.
 También apoya esta teoría el hecho de que las
sales de litio se asocian a una disminución de las
catecolaminas en orina y LCR

Etiopatogenia: Hipótesis colinérgica
 El humor es el resultado de un equilibrio entre
la actividad de la neurotransmisión
catecolaminérgica y colinérgica, en la manía
existiría un predominio del tono de las
catecolaminas sobre la acetilcolina mientras
que en la depresión habría un predominio del
tono de la acetilcolina sobre las
catecolaminas.

Etiopatogenia: Teoría «permisiva»
de la serotonina
 Tanto las fases maníacas como las depresivas
estarían ocasionadas por un déficit central de
la función serotoninérgica.
 Esta hipótesis postula que el defecto
serotoninérgico impide el efecto
amortiguador sobre los sistemas
neurotransmisores, en especial de la
noradrenalina y dopamina, lo cual permite las
amplias variaciones anímicas que ocurren
entre la depresión y la manía.

Etiopatogenia: Hipótesis gabaérgica
 A partir de las observaciones de los efectos
estabilizadores del ácido valproico en los pacientes
bipolares, cuyo mecanismo de acción es mediado
por el ácido gama aminobutírico (GABA) y por los
hallazgos de un déficit de GABA en los pacientes
bipolares, Petty y cols., emitieron en 1993 la
hipótesis de la “enfermedad del GABA deficiente”
extensiva a los trastornos afectivos y al alcoholismo,
y que aplicado al trastorno bipolar supondría un
defecto hereditario del GABA detectable en
condiciones basales en pacientes asintomáticos, por
lo que podría constituir un marcador de rasgo (riesgo
de padecer la enfermedad en determinado
individuo).

Etiopatogenia: Hipótesis gabaérgica
 En las fases activas de la enfermedad los valores
de GABA se elevarían, y alcanzarían los de
individuos normales, por lo que la diferencia
podría utilizarse como valor de estado de la
enfermedad.
 Las manifestaciones clínicas de la enfermedad
derivarían de las repercusiones que estas
variaciones tendrían sobre la serotonina y
noradrenalina, que finalmente definirían la
sintomatología depresiva o maníaca
respectivamente.

Etiopatogenia:Neuroimagen cerebral
 Estudios con resonancia magnética en casos
de manía primaria y secundaria han
implicado tanto al lóbulo temporal como a
determinadas estructuras subcorticales del
hemisferio derecho.

Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos
 El sistema más estudiado en la enfermedad
maníaco-depresiva es el eje hipotálamo-
pituitario-tiroideo (HPT).
 Se ha informado que las hormonas tiroideas
pueden precipitar manía en pacientes
bipolares y que tratamientos como las sales
de litio y la carbamacepina tienen
propiedades antitiroideas.

Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos
 Se han detectado con más frecuencia de la
esperada anticuerpos antitiroideos en los
pacientes bipolares y también se ha podido
observar que alteraciones del eje HPT están
en la base de los “cicladotes rápidos”.
 También se ha demostrado un aplanamiento
en la manía con el test de thyroid releasing
hormona (TRH) y, por el contrario, un
aumento de respuesta en la depresión b

Curso y pronóstico
 El curso clínico es muy variable con
predominio de episodios depresivos.
 Es más probable que los varones presenten
un episodio inicial maníaco y las mujeres uno
depresivo.
 Entre el 15-20 % sufren un curso maligno (al
menos 4 episodios anuales), este curso
llamado de “ciclos rápidos” es sinónimo de
mala respuesta terapéutica, sobre todo a las
sales de litio, y de cronicidad.

Curso y pronóstico
 La duración de los episodios es muy variable,
de días a meses o incluso años. Los maníacos
son más cortos que los depresivos.
 La recuperación en general es completa, pero
en algunos casos los pacientes continúan
manifestando sintomatología afectiva de
modo recurrente.
 El trastorno bipolar tiene consecuencias muy
negativas en los pacientes que lo sufren.

Curso y pronóstico
 Se calcula que los individuos que lo
presentan a los 20 años pueden perder hasta
9 años de vida, 12 años de buena salud y 14
años de actividad laboral.
 El riesgo de suicidio es muy elevado, entre 25-
50 % de los pacientes llevan a cabo tentativas
de suicidio y el 19 % lo consuman. Se asocia
con más frecuencia al consumo de drogas
sobre todo al alcohol en 35-50 %.

Curso y pronóstico
 El trastorno bipolar II tiene una prevalencia
mayor de episodios depresivos y un riesgo
màs alto de suicidio.
 La comorbilidad provoca resultados
deficientes.
 La farmacoterapia por sì sola es insuficiente.

Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar (TB I y II)
respecto del trastorno depresivo mayor (TDM)
 Edad màs temprana de aparición (TB >TDM)
 Aparición màs aguda (TB >TDM)
 Episodios màs frecuentes (TB >TDM)
 Mayor probabilidad de caracterìstricas psicòticas (TB >TDM)
 Mayor probabilidad de caracterìsticas atìpicas, como retardo
psicomotor,.agitaciòn e insomnio (TB >TDM)
 Mayor probabilidad de historial de intentos de suicidio (TB >TDM)
 Tasas màs elevadas de familiares con episodios maniacos (TB >TDM)
 Tasas màs elevadas de otros trastornos psiquiàtricos en la familia (TB >
TDM)
 Tasas màs elevadas de sustancias comòrbidas (TB >TDM)


Diagnòstico diferencial para el trastorno
bipolar I (TB I) respecto del II (TB II)
 Duraciòn de episodios en curso y anteriores (4 dìas para elTB II frente a 7 dìas
para elTB I)
 Gravedad de episodios en curso y anteriores, en especial hospitalizaciones o
caracterìsticas psicòticas (TB I >TB II)
 Daño funcional considerable durante elepisodio (TB I >TB II)
 Regreso màsprobable al funcionamiento previo entre episodios (TB II >TB I)
 Temperamento ciclotìmico (TB II >TB I)
 Carácter màs crònico de episodios depresivos mayores y menores (TB II >TB I)
 Grado màs elevado de trastornos de ansiedad comòrbidos (TB II >TB I)
 Mayor duraciòn de episodios menos graves (TB II >TB I)
 Mayor riesgo de suicidio (TB II >TB I)
 Mayores tasas de retardo psicomotor, hipersomnia y ganancia de peso durante
episodios depresivos (TB II >TB I)

Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar I (TB I)
respecto de los trastornos psicòticos (TP) (trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante)
A. Signos y síntomas comunes: Delirios de grandeza o de persecución y
alucinaciones, Pensamiento desorganizado, trastorno del pensamiento (el
pensamiento acelerado caracterìstico de la manìa puede originar asociaciones
sueltas y aparentar desorganizaciòn), Irritabilidad, Agitación, Síntomas
catatònicos
B. Caracterìsticas que distinguen el trastorno bipolar I de los trastornos psicòticos
 Durante el episodio, síntomas predominantemente afectivos. relacionados con
el estado de ànimo (TB >TP)
 Entre episodios, presencia continua de síntomas psicòticos en ausencia de
sìntomas predominantemente anìmicos (TP >TB)
 Historia familiar, paientes de primer grado con trastorno bipolar (TB >TP)
 Funcionamiento premòrbido màs elevado (TB >TP)
 Regreso màs probable al funcionamiento previo entre episodios (TB >TP)
 Comportamientomuy desorganizado (TP >TB)
 Aparición insidiosa màs probable (TP >TB)

Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar
(episodio maniaco o mixto en curso) respecto del
trastorno anìmico inducido por sustancias
A. Signos y síntomas comunes
 Estos trastornos comparten muchos síntomas
agrupados en el criterio B del DSM-IV-TR para
mania, con un estado de ànimo elevado, iritable
o expansivo; o, para los episodios mixtos, puede
estar presente una combinación de síntomas
caracterìsticos de los episodios depresivos
mayores y episodios maniacos, con estado de
ànimo deprimido y un interès o placer
marcadamente reducidos en todas o casi todas
las actividades

Diagnòstico diferencial del trastorno bipolar
(episodio maniaco o mixto en curso) respecto del
trastorno anìmico inducido por sustancias
B. Caracterìsticas que distinguen el trastorno bipolar I del
anìmico inducido por sustancias
 Apariciòn durante la intoxicación con sustancias: El
trastorno anìmico se presenta exclusivamente en
asociación con intoxicación con alcohol, anfetaminas,
cocaina, alucinògenos, inhalantes, fenciclidina, sedantes,
hipnòticos u otros ansiolìticos, o sustancias desconocidas
 Apariciòn durante la abstinencia: El trastorno anìmico se
presenta exclusivamente el mes siguiente de abstinencia de
alcohol, anfetaminas, cocaina, alucinògenos, inhalantes,
fenciclidina, sedantes, hipnòticos u otros ansiolìticos, o
sustancias desconocidas.


Caracterìsticas màs”convincentes”
del trastorno bipolar I
 Caracterìsticas del episodio: episodios maniacos o
mixtos agudos, con euforia, grandeza o
expansividad predominantes (sin etiologìa mèdica
conocida)
 Primer episodio afectivo: de 15 a 19 años de edad
 Curso de la enfermedad: distintos episodios
maniacos recurrentes con recuperaciòn total
 Respuesta al tratamiento: recuperaciòn total antes
de 4 semanas con un estabilizador del estado
deànimo
 Historia familiar: al menos un pariente en primer
grado con padecimiento bipolar.

Tratamiento farmacològico
 Con estabilizadores del humor,
 Antidepresivos,
 Ansiolíticos y
 Neurolépticos
 Segùn las fases, el curso, evolución, respuesta
previa, subtipo de trastorno bipolar y efectos
secundarios.

Tratamiento de la fase aguda del
episodio manìaco
 Se hosspitaliza.
 Aunque el tratamiento principal del episodio
manìaco se realiza mediante fármacos eutimizantes,
la mayorìa de los pacientes precisan fármacos
antipsicòticos en la fase màs aguda, especialmente
Olanzapina hasta 40 mg/dìa vìa oral (VO) y
Risperidona hasta 12 mg/dìaVO.
 Tener en cuenta que la toxicidad cardìaca expresada
por el alargamiento del segmento QT del ECG es 2-4
veces superior con estos fármacos comparados con
los de primera generaciòn: haloperidol o tioridacina.

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