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Episodio Convulsivo de Novo - Septiembre 2023
- 1. EPISODIO CONVULSIVO DE NOVO Por: Jordi López José González Preceptor: Dr. Einar Gotti
- 2. INTRODUCCIÓN Las crisis convulsivas son un suceso limitado en el tiempo, en el que se producen contracciones musculares a consecuencia de descargas eléctricas anormales en las neuronas cerebrales. “No toda convulsión es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por convulsiones. “ El diagnóstico recae fundamentalmente en la descripción del episodio, por lo que la recogida de datos debe ser lo más minuciosa posible. Las crisis representan aproximadamente el 1-2% de las urgencias médicas. El 44% de las atendidas en los Servicios de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano.
- 3. OBJETIVOS • Mencionar las características de crisis convulsivas y estatus epilépticos • Describir adecuadamente los principios generales de la clasificación de las crisis convulsivas • Identificar los signos u síntomas, tratamiento y medios diagnósticos
- 4. DEFINICIÓN Una crisis convulsiva es una descarga eléctrica anormal desordenada que sucede en el interior de la sustancia gris cortical cerebral e interrumpe transitoriamente la función encefálica normal.
- 5. EPIDEMIOLOGÍA ● 1% de todas las visitas al servicio de urgencias. ● 41% desconocidas ● 19% relacionadas con el alcohol o las drogas ● 8% asociadas a lesiones en la cabeza ● 7% diagnóstico preexistente de epilepsia ● 3% tumores cerebrales ● 3% anomalías metabólicas ● 3% accidentes cerebrovasculares ● 1% neurocisticercosis ● Tiene una distribución bimodal, con la mayor incidencia entre bebés y personas de edad avanzada.
- 9. Síncope convulsivo 40% de los pacientes con síncope tendrán algún componente de actividad motora Arritmias Hipoperfusión cerebral e hipoxia, lo que puede provocar actividad convulsiva. Ataques no epilépticos apnea, movimientos involuntarios, posturas de descerebración o decorticación y convulsiones psicógenas Diagnóstico diferencial
- 10. MIMICS ● Stroke ● Trastornos del sueño 05 01 02 03 04 ● Síncope ● Desordenes cardiacos ● Alteraciones metabólicas ● Migraña Debemos descartar estas entidades cuando abordamos a un paciente que presenta convulsiones; estas son conocidas como “seizure mimics”
- 11. Estatus Epiléptico Definición de ILAE ● Convulsión simple la cual perdura por más de 30 min ● Varios episodios convulsivos sin retorno a estado basal en un periodo de 30 min T1: tiempo que se considera una convulsión anormalmente prolongada T2: tiempo en el que se presenta muerte neuronal
- 12. Estatus Epiléptico ● Puede clasificarse en: Estatus epileptico convulsivo generaliado (GCSE) Estatus epileptico no convulsivo (NCSE) ● El GCSE se caracteriza por presentar convulsión tónica o tónico clónica y puede evolucionar a un estatus epileptico refractario (30%). ● El NCSE se presenta como alteraciones del comportamiento asociado a descargas epileptiformes registrado en un EEG.
- 13. DIAGNÓSTICO ● Examen físico + examen neurológico ● Historia clínica ● Exámenes de laboratorios (Glu, electrolitos, PFH, etc.) ● Electroencefalograma ● Estudios de neuroimagen
- 17. Las convulsiones y el estado epiléptico son emergencias neurológicas frecuentes en el servicio de urgencias y representan el 1% de todas las visitas al servicio de urgencias. El tratamiento de esta afección urgente y potencialmente mortal es un desafío tanto para los proveedores prehospitalarios como para los médicos de urgencias. El enfoque para capturar a los pacientes comienza con la diferenciación de la actividad convulsiva de los mimics y sigue con la identificación de posibles etiologías secundarias, como las convulsiones relacionadas con el alcohol. El abordaje del paciente en estado epiléptico y del paciente con estado epiléptico no convulsivo constituye un desafío clínico especial. CONCLUSIÓN
- 18. ● Teran F, Harper-Kirksey K, Jagoda A. Clinical decision making in seizures and status epilepticus. Emerg Med Pract. 2015;17(1):1–24; quiz 24–5. ● Rammohan G, Shugars J. Status Epilepticus. Emergency medicine reports. el 1 de marzo de 2020;41(5). ● Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya R, Bainbridge J, et al. Evidence- based guideline: Treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: Report of the guideline committee of the American epilepsy society. Epilepsy Curr [Internet]. 2016;16(1):48–61. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5698/1535-7597- 16.1.48 ● Webb J, Long B, Koyfman A. An emergency medicine-focused review of seizure mimics. J Emerg Med [Internet]. 2017;52(5):645–53. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.20 ● Adamolekun B. Trastornos convulsivos [Internet]. Manual MSD versión para profesiona. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos- neurol%C3%B3gicos/trastornos-convulsivos/trastornos- convulsivos?query=Trastornos%20convulsivos BIBLIOGRAFÍA
Notas del editor
- Convulsión se refiera a las manifestaciones motoras de esta actividad eléctrica anormal. Convulsión: cambio brusco de conducta, caracterizado por una alteración de la percepción sensorial o de la actividad motora. Las convulsiones son causadas por disparos eléctricos anormales, excesivos y sincrónicos en grupos de neuronas
- Las convulsiones representan el 1% de todas las visitas al servicio de urgencias en los Estados Unidos, y una gran mayoría no están relacionadas con la epilepsia. Un análisis de las etiologías de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con convulsiones durante un período de 12 años encontró que el 41% eran desconocidas, el 19% estaban relacionadas con el alcohol o las drogas, el 8% estaban asociadas con lesiones en la cabeza y sólo el 7% de los pacientes tenían una diagnóstico preexistente de epilepsia. Otras patologías diagnosticadas con menos frecuencia incluyeron tumores cerebrales (3%), anomalías metabólicas (3%), accidentes cerebrovasculares (3%) y neurocisticercosis (1%). Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con convulsiones tienen una distribución bimodal, con la mayor incidencia entre bebés y personas de edad avanzada. > 75 años. Esto se explica por la alta prevalencia de convulsiones febriles en los bebés y de daño cerebral estructural en los ancianos. La prevalencia de epilepsia en la población de Estados Unidos es de aproximadamente 6 por 1000. Hasta el 50% de los pacientes con epilepsia tienen convulsiones recurrentes a pesar del inicio del tratamiento. incluso con una terapia farmacológica óptima, hasta el 10% de los pacientes tendrán epilepsia intratable.
- En 2017, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) desarrolló un nuevo sistema de clasificación para las convulsiones. La clasificación inicial es por tipo al inicio: Inicio generalizado Inicio focal Inicio desconocido Las convulsiones de inicio focal se clasifican según el nivel de consciencia (conocimiento de sí mismo y del entorno). El nivel de consciencia no se usa para clasificar las convulsiones de inicio generalizado porque la mayoría de estas convulsiones (pero no todas) afectan la consciencia. Convulsiones de inicio generalizado Estas se originan en redes de ambos hemisferios. La consciencia suele estar deteriorada, y generalmente se pierde. Se clasifican como motoras y no motoras (ausencias). (Sin embargo, las convulsiones no motoras pueden involucrar actividad motora). En las convulsiones motoras de inicio generalizado, la actividad motora suele ser bilateral desde el inicio. Cuando el inicio bilateral de la actividad motora es asimétrico, puede ser difícil determinar si el inicio es focal o generalizado. Las convulsiones motoras de inicio generalizado: Convulsiones tonicoclónicas (antes crisis de gran mal) Convulsiones clónicas (movimientos sacádicos rítmicos sostenidos) Convulsiones tónicas (rigidez generalizada en todos los miembros y sin sacudidas rítmicas) Crisis atónicas (pérdida del tono muscular) Convulsiones mioclónicas (movimientos sacádicos rítmicos no precedidos por rigidez) Convulsiones mioclónicas-tónicas-clónicas (movimientos sacádicos mioclónicas seguidos de movimientos tónicos y clónicos) Convulsiones mioclónicas-atónicas (sacudidas mioclónicas seguidas de atonía) Espasmos epilépticos (antes, espasmos infantiles) Las convulsiones no motoras de inicio generalizado: Las crisis de ausencia atípicas (p. ej., con inicio o terminación menos bruscos o con cambios anormales en el tono) Crisis mioclónicas Mioclonía del parpado Todas las convulsiones de tipo ausencia son de inicio generalizado. Puede ayudar a distinguir las crisis de ausencia de las convulsiones con deterioro focalizado de la consciencia: Las crisis de ausencia tienden a ocurrir en personas más jóvenes. Tienden a comenzar y terminar más repentinamente. Por lo general, los automatismos son menos complejos en las crisis de ausencia que en las convulsiones con deterioro focalizado de la consciencia. Las convulsiones de origen generalizado proceden con mayor frecuencia de un trastorno metabólico y, a veces, de trastornos genéticos. Convulsiones de inicio focalizado Las convulsiones de inicio focalizado se originan en redes de un hemisferio y pueden originarse en estructuras subcorticales. Pueden localizarse en sitios específicos o estar distribuirdas en una área más amplia. Las convulsiones de inicio focalizado se pueden clasificar según el nivel de consciencia: Convulsiones focalizadas (antes denominadas convulsiones parciales simples) Convulsiones con deterioro focalizado de la consciencia (antes denominadas convulsiones parciales complejas) Si se deteriora la consciencia durante cualquier momento de la convulsión, esta se clasifica como una convulsión con deterioro focalizado de la consciencia. Las convulsiones motoras de inicio focalizado: Automatismos (actividad motora repetitiva, coordinada, sin propósito) Atónica (pérdida focalizada del tono muscular) Clónica (movimientos sacádicos rítmicos focalizados) Espasmos epilépticos (flexión focal o extensión de los brazos y flexión del tronco) Hipercinética (que causa movimientos de pedaleo o hipergesticulación) Mioclónica (irregular, movimientos sacádicos breves focalizados) Tónica (rigidez focalizada sostenida) de un miembro o un lado del cuerpo) Las convulsiones no motoras de inicio: Disfunción autónoma (efectos autónomos como percepción de movimientos gastrointestinales, sensación de calor o frío, sofocos, excitación sexual, piloerección y palpitaciones) Acinética (cese del movimiento y falta de respuesta como la característica principal de toda la convulsión) Disfunción cognitiva (deterioro del lenguaje u otros dominios cognitivos o características positivas tales como déjà vu, alucinaciones, ilusiones o distorsiones perceptivas) Disfunción emocional (que se manifiesta con cambios emocionales, como ansiedad, miedo, alegría, otras emociones o signos afectivos sin emociones subjetivas) Disfunción sensorial (que causa sensaciones somatosensoriales, olfativas, visuales, auditivas, gustativas o vestibulares o sensación de calor o frío) Las convulsiones de inicio focalizado pueden evolucionar a una convulsión tonicoclónica de inicio generalizado (lo que se denomina convulsión tonicoclónica focal a bilateral; antes denominada generalización secundaria), que produce pérdida de la consciencia. Las convulsiones tonicoclónicas focalizadas a bilaterales ocurren cuando una convulsión de inicio focal se propaga y activa todo el cerebro en forma bilateral. Convulsiones de inicio desconocido Las convulsiones generalmente se clasifican como de inicio desconocido cuando falta información sobre su inicio. Si se adquieren más información sobre las convulsiones, estas pueden reclasificarse como de inicio focalizado o generalizado. Las convulsiones motoras de inicio desconocido pueden clasificarse además como Tónico-clónicas Espasmos epilépticos Las convulsiones no motoras de inicio desconocido pueden clasificarse además como Acinesia Las convulsiones tónico-clónicas de inicio confuso a menudo se clasifican como convulsiones de inicio desconocido. Las convulsiones que luego se identifican como espasmos epilépticos o convulsiones acinéticas pueden clasificarse inicialmente como convulsiones de inicio desconocido. La monitorización detallada del videoEEG puede ayudar a aclarar si el inicio es focalizado o generalizado; hacerlo es importante porque si el inicio es focalizado, la causa puede ser tratable.
- El primer paso en el abordaje de un paciente con sospecha de haber tenido una convulsión es diferenciar las convulsiones verdaderas (también conocidas como convulsiones neurogénicas) de otras afecciones que pueden imitarlas. Síncope convulsivo Según estudios observacionales en donantes de sangre, hasta el 40% de los pacientes con síncope tendrán algún componente de actividad motora, que con mayor frecuencia implica extensión tónica del tronco o sacudidas mioclónicas de las extremidades. Este fenómeno se ha observado en pacientes sentados. Estos eventos se denominan síncope convulsivo y generalmente no se asocian con movimientos tónico-clónicos, morderse la lengua, cianosis, incontinencia o confusión posictal. Las náuseas o la sudoración antes del evento hacen que las convulsiones sean mucho menos probables que el síncope. Arritmias cardiacas Las arritmias sintomáticas pueden presentarse con pérdida repentina del conocimiento como resultado de hipoperfusión cerebral e hipoxia, lo que puede provocar actividad convulsiva. En concreto, el síndrome de QT prolongado se ha diagnosticado erróneamente como un trastorno convulsivo. Una anamnesis cuidadosa puede identificar síntomas cardíacos previos, como palpitaciones, aturdimiento o diaforesis. Un electrocardiograma (ECG) puede ser diagnóstico, pero, cuando no está claro, puede estar indicado un estudio cardíaco simultáneo. Además, las convulsiones también pueden provocar un síncope relacionado con la arritmia. Ataques no epilépticos También conocidos como ataques no epilépticos, son eventos neurológicos paroxísticos no epilépticos que pueden parecerse a convulsiones en apariencia, pero que no son el resultado de una descarga cortical anormal. Las etiologías de estos incluyen ataques de apnea, movimientos involuntarios, posturas de descerebración o decorticación y convulsiones psicógenas. Se han informado convulsiones psicógenas (también conocidas como pseudoconvulsiones o convulsiones no epilépticas) en 12% a 18% de los pacientes con pérdida transitoria del conocimiento y pueden existir concomitantemente en pacientes con convulsiones neurogénicas. Las convulsiones psicógenas rara vez son causadas por simulación, sino que más comúnmente son un trastorno de conversión. Los rasgos característicos de una convulsión psicógena incluyen actividad tónico-clónica fuera de fase, empuje pélvico hacia adelante y movimientos oculares voluntarios alejándose del examinador.