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1. ESTRUCTURA
SEMINARIO “FACTORES DE RIESGOS LABORALES”
a) Historia – origen
La tuberculosis es una enfermedad altamente contagiosa causada por
la tuberculosis de micobacteria de las bacterias (tuberculosis del M.), que se
cree para estar presente en la naturaleza por lo menos 15.000 años.
La tuberculosis se ha sabido a la humanidad desde épocas antiguas. Se cree
que el género micobacteria estaba presente en el ambiente hace cerca de 150
millones de años, y una variante temprana de la tuberculosis del M. fue
originada en la África del Este hace cerca de 3 millones de años. Un centro
común de crecimiento de las pruebas sugiere que las deformaciones actuales
de la tuberculosis del M. están originadas de un antepasado común hace
alrededor 20.000 - 15.000 años.
Estudios en las momias egipcias (2400 - 3400 B.C) reveló la presencia de
deformidades esqueléticas relacionadas con la tuberculosis, tal como
deformidades de Pott característico. Sin embargo, no se encontró ningunas
pruebas en tuberculosis en papiros egipcios. La descripción de la tuberculosis
fue encontrada inicialmente en la India y China ya desde hace 3300 y 2300
años, respectivamente. Por otra parte, la tuberculosis fue mencionada en los
libros bíblicos usando el schachepheth hebreo del ` de la palabra' para describir
tuberculosis.
En los estados andinos, las primeras pruebas precolombinas de la tuberculosis
fueron observadas en las momias peruanas, indicando la presencia de la
enfermedad antes de la colonización europea en Suramérica.

2. La tuberculosis estaba bien documentada en la Grecia antigua como tisis del `
o consumo del `'. En el libro I, de las epidemias, Hipócrates describió los
síntomas de la tisis, que son mucho similares a las características comunes de
las lesiones tuberculares del pulmón.
Un médico griego, Clarissimus Galen, que sintió bien al médico del emperador
romano Marco Aurelius en el ANUNCIO 174, describió los síntomas de la
tuberculosis como fiebre, reblandecer, toser y esputo manchado de sangre. Él
también sugirió que un tratamiento efectivo de la tuberculosis incluyera el aire
fresco, la leche, y las bebidas de la soja.
En épocas romanas, la tuberculosis fue mencionada por Celso, Aretaeus de
Cappadocia, y de Caelius Aurelianus. Sin embargo, seguía siendo desconocida
en aquel momento. Después de que la disminución del imperio romano en el
siglo V, un centro común extenso de las pruebas arqueológicas de la
tuberculosis fuera encontrada en Europa, indicando que la enfermedad era
dispersa en Europa durante este tiempo.
En las Edades Medias, una nueva forma clínica de la tuberculosis fue descrita
como escrófula, que es una enfermedad de ganglios linfáticos cervicales. En
Inglaterra y Francia, la enfermedad era conocida como mal del rey del `', y
había un popular cree que la enfermedad se puede tratar con el tacto real del `'.
La práctica del tacto real del `' estableció por los reyes ingleses y franceses
continuados por varios años. La reina Anne era el monarca británico pasado
para emplear este método para curar.
La primera intervención médica para tratar tuberculosis fue propuesta por un
cirujano francés, Guy de Chauliac. Él aconsejó el retiro de la casquillo del
prensaestopas escrofulosa como opción del tratamiento.
En el siglo XVI, una descripción sin obstrucción sobre la naturaleza contagiosa
de la tuberculosis primero fue ofrecida por un médico italiano, Girolamo
Fracastoro.
En 1679, Francisco Sylvius ofreció la descripción patológica y anatómica
exacta de la tuberculosis en su ópera Medica del ` del libro'. En 1720, un
médico británico, marta de Benjamin, primero describió el origen infeccioso de

3. la tuberculosis en su publicación titulada nueva teoría del ` A del consumo. En
el 17mo y los siglos XVIII, el consumo del ` de los términos' y las tisis del `
fueron utilizados para describir tuberculosis.
En 1819, un médico francés, Theophile Laennec, determinó los signos
patológicos de la tuberculosis, incluyendo la consolidación, la pleuresía, y la
formación de cavidades pulmonar. Él también determinó que la tuberculosis del
M. puede infectar los trechos del aparato gastrointestinal, de los huesos, de las
juntas, de los sistemas nerviosos, de los ganglios linfáticos, genitales y
urinarios, y piel (tuberculosis extrapulmonar), además de las vías respiratorias
(tuberculosis pulmonar).
En 1834, Juan Schonlein primero acuñó la tuberculosis del ` del término'. Al
principio del siglo XIX, había un discusión científico sobre la etiología exacta de
la tuberculosis. Muchas teorías existieron ese vez, describiendo la enfermedad
como una enfermedad infecciosa, una enfermedad hereditaria, o tipo de
cáncer.
En 1843, Philipp Friedrich Hermann Klencke, médico alemán, produjo
experimental las formas humanas y bovinas de la tuberculosis por primera vez
inoculando los extractos de un tubérculo miliar en el hígado y los pulmones.
En 1854, la vulcanización del sanatorio para la tuberculosis fue introducida por
Hermann Brehmer, paciente de la tuberculosis, en su tesis doctoral. Él
mencionó que un retén a largo plazo en las montañas Himalayan ayudadas
cura su tuberculosis.
Un cirujano militar francés, Jean-Antoine Villemin, probó experimental la
naturaleza infecciosa de la tuberculosis en 1865. Él inoculó un conejo con el
líquido tomado de una cavidad tuberculosa de una persona que murió de
tuberculosis.
Un médico y un microbiólogo alemanes, Robert Koch, determinado con éxito,
aislado, y cultivado el bacilo de tubérculo en el suero animal. Luego, él produjo
los modelos animales de la tuberculosis inoculando el bacilo. En 1882, su
trabajo innovador fue publicado en la sociedad de la fisiología en Berlín.

4. b) Aspectos legales del tema
c) Epidemiología de la enfermedad (Cuadro estadístico de morbilidad y
mortalidad, a nivele nacionalo internacional)
d) La tuberculosissupone un auténtico problemade salud pública, tanto a nivel
nacional como mundial, por lo que quizá merezcala pena detenerse a analizar su
situación epidemiológicaactual, tan importante para comprender correctamente
esta enfermedad en su globalidad.
e) No por repetidas, dejan de sorprender las cifrasque la Organización Mundial de la
Salud (OMS) publicaen relacióna la situación de la tuberculosisen el mundo. Este
es el párrafo con el que esta organización comienza todas sus publicaciones:
f) "Aproximadamente un tercio de la poblaciónmundial está infectado po M.
tuberculosis. Según las estimacionesdisponibles, en 1995 se registraron
mundialmente unos nueve millones de casos nuevosde tuberculosisy tres millones
de defuncionespor esa causa.
g) M. tuberculosiscausa la muerte de más personas que cualquier otro agente
infeccioso. Las defuncionespor tuberculosisrepresentanel 25 por ciento de todo la
mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de
los casosy el 98 por ciento de los fallecimientoscausadospor esta enfermedad; el
75 por ciento de los casosse sitúa en el grupo de edad económicamente productivo
(15-50 años). En consecuencia, a medida que se acercael siglo XXI, nos
encontramoscon una situaciónmucho más grave que la que existíaa mediados de
los años cincuenta".
h) Los últimos datos facilitadospor esta Organización, pertenecientesal año 1997, son
impresionantes: se estima que la prevalenciade infecciónen el mundo eradel 32
por ciento de la población(1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000
personas murieron de tuberculosis, conuna mortalidad global del 23 por ciento,
aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos países africanosdonde la
coinfecciónpor VIHes muy alta.
i) En un mundo en el que los movimientosde poblaciónson cada vezmás frecuentes
rápidos y masivos, debemos ser conscientesde que lo que ocurraen cualquier parte
del planeta repercutiráen nuestro entorno. Aunque sólo sea por esta visiónegoísta
(que no deberíaser necesaria), hace de la tuberculosisun tema prioritario también
para el mundo occidental.
j) A nivelnacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la poblaciónse
encuentra infectadapor Mycobacteriumtuberculosis, esdecir, tiene un PPD
positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogíanlos datos de 13
comunidades autónomas que comprendían el 67 por ciento de la población
española, la tasa de incidencia en España era de 38,4 casos/100.000 habitantes,
variando entre las distintas comunidades autónomas (de 70,7/100.000 hen Galicia
hasta 16,2/100.000 hen Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos bacilíferos
oscila entre 8,8/100.000 hen Navarray 28,8/100.000 hen Galicia.
k) Se estima que cadaaño se producenen nuestro país entre 15.600 y 17.500 nuevos
casosde tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000 habitantes,
aunque sólo se registran la mitad de ellospor los todavíaimportantes defectosde
los programas de control de tuberculosisde las distintas CC.AA.
l) Este hecho se vio reflejado en una evaluaciónque de ellosse llevó a cabo, publicado
en Medicina Clínica en 1999, con las siguientes cifras:en toda España habría 3,8
trabajadoresde salud pública por cada 100.000 casosde tuberculosis. De los 19
programas evaluados(17 CC.AA., y las ciudades de Ceuta y Melilla), el 70 por ciento

5. no cumplían los objetivos básicosrecomendables. En cualquier caso nuestro país
tiene el dudoso honor de estar a la cabezade los países de su entorno geográfico y
económico, contasas que son entre 4 y 8 vecessuperioresa las de otrospaíses del
mundo desarrollado.
m) Si a esto unimos el hecho de que España es el país de Europa con mayorestasas de
sida, el binomio VIH-TBse ha convertido enun problema de primera magnitud en
este país. La infecciónpor VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de
tuberculosis, siendo 100 vecesmayor elriesgo en los coinfectadospor ambos
microorganismosque en las personas infectadas por TB que son VIHnegativas. A la
inversa, también es importante la repercusiónque la tuberculosistiene sobre la
evoluciónde la enfermedadpor VIH: observacionesclínicassustentadas por
estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosiscomo un factor que
acelerael curso de la infecciónpor VIH, de tal modo que los pacientes VIH-
positivosque padecentuberculosistienen una progresión más rápida a sida y se
mueren más precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del
tratamiento adecuado.
n) El número de casosde tuberculosisentre los pacientes infectadospor el VIH o con
sida es muy variable de unos países a otros, reflejando la prevalenciade la infección
en la poblacióngeneral. En España, aproximadamente, la mitad de los pacientes
con infecciónpor el VIH padecentuberculosisa lo largo de su vida.
o) La situación es parecidacuando se trata de documentar la prevalenciade infección
por VIHentre los casosde tuberculosis. Mientrasque en Australia, por ejemplo,
dicha prevalenciase estimó en 2,5 por ciento, entre los pacientes atendidos en los
hospitales madrileños la proporciónde pacientes infectadospor VIH entre todoslos
diagnosticados de tuberculosismediante cultivo ascienden a más de un 30 por
ciento. España tiene actualmente la tasa de coinfecciónVIH-M. tuberculosismás
elevadadel mundo occidental. Por ello, a lo largo de los distintos apartados de todo
el tema, dedicaremos especial atención a lo que en ocasiones se ha denominado "la
doble epidemia".
p) Grupos de riesgo
q) Como hemos dicho, España es una zona conuna prevalenciaconsiderable. Por ello
todossomos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiológico es
importante conocer laspersonas que pertenecena los grupos de riesgo más
frecuentemente expuestosaesta enfermedad:
r) - Contactosestrechosconenfermosde tuberculosis.
s) - Emigrantes de zonas de alta prevalencia(Asia, Africa, Latinoamérica, Europa del
Este).
t) - Adictosa drogas por vía parenteral.
u) - Residentesen instituciones cerradas, especialmente poblaciónreclusa. Entre estas
personas es cuatro vecesmás prevalente que entre los gruposde la misma edad no
reclusa.
v) - Personascon exposiciónocupacional:sanitarios, etc.
w) Especial importancia epidemiológicatiene la prevalenciade infeccióne incidencia
de enfermedad en la poblacióninfantil. Así, cuando un niño presenta tuberculosis
indica que la infecciónha sido transmitida recientemente, y que la personaque la
transmitió puede ser todavíainfectivay que otros niños y adultos en
la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el número de casos en niños
se incrementó de 1985 a 1993 en un 36 por ciento.
x) En la Comunidad de Madrid, en la última encuesta realizada en población infantil,
en el curso escolar 93-94, la prevalenciade infeccióneradel 0,3 por ciento. Por
grupos de edad, la mayor incidenciade tuberculosisen España se concentra
principalmente entre los 25 y los 34 años de edad (coincidiendo conel VIH), y en
los mayoresde 74 años.
y) Por zonas geográficas, la tuberculosises, cada vezconmayor frecuencia, una
enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, conla creaciónde
la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a
la tuberculosisrespiratoriay meníngea dentro de las enfermedades de declaración
obligatoria.

6. z) Los médicos de AtenciónPrimaria son una de las fuentes más importantes para la
deteccióny notificaciónde casos. Otras fuentes son los médicos de Atención
Especializada, los laboratoriosde Microbiología,
los serviciosde Anatomía Patológica, los registrosde casos de sida, instituciones
penitenciarias, etc.
aa) Usos y exposición delagente
bb) Etiología
cc) La gran mayoría de los casosde tuberculosisestán producidospor Mycobacterium
tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, ordenActinomicetales.
Junto con otras tresespecies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M.
microti, forman el grupo de micobacteriastuberculosas(M. tuberculosiscomplex).
dd) M. bovises mucho menos frecuente. Se caracterizapor su resistenciauniforme a
pirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia en
España de tuberculosismultirresistente asociadaa enfermosVIH, pero con
transmisión también a inmunocompetentes. M. africanum (se considerauna forma
intermedia entre las dos anteriores)es una rara causa de tuberculosis humana
en África.
ee) Las micobacteriasson bacilosácido alcoholresistentes, aerobiosestrictos,
inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy irregular. Se
reproducenmuy lentamente, son resistentesa los ácidosy álcalis y tienen una gran
envolturade ácidos micólicos, ácidosgrasos ramificados, de 60-80 átomos
de carbono. Por fuerade la capa de ácidos micólicosexistenuna serie de fenol
glicolípidosy glicolípidos, de entre los que destacael cordfactor, importante como
veremospara el diagnóstico. Son bacteriasintracelulares, capacesde vivir dentro de
las células, y más concretamente, de los macrófagos, de forma que son capacesde
enlentecer su metabolismo de forma indefinida.
ff) Transmisión
gg) La tuberculosises transmitida de persona a persona principalmente por vía
respiratoria, a travésde las gotitas de Pflüge. Los bacilostuberculosos(en número
de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas
(1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en
el aire varias horas.
hh) Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis
pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeñas
partículas.
ii) La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
jj) - Las característicasdelenfermo.
kk) - El entorno en que tiene lugar la exposición.
ll) - La duraciónde la exposición.
mm) - La susceptibilidaddel receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
nn) La capacidadde infectar de un enfermo determinado vaa depender de la cantidad
de bacilos que expulse consus secrecionesrespiratorias, estando ésta en relación
directacon la frecuenciade la tos, la existenciade lesiones cavitadasy con las
formas de diseminación broncógena. La tuberculosislaríngea es especialmente
infectiva.
oo) Así, por ejemplo, los niños, aunque posible, rara vez son la fuente de infecciónpara
otras personas, pues tosencon menos frecuencia, conmenos fuerza, e
infrecuentemente sufren formascavitadasextensas. Una veziniciado un
tratamiento correcto, endoso tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidadde

7. infectar desciende en gran medida. De aquí la importanciaque tiene en el controlde
la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento.
pp) Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluascomo el cubrir la boca y la
nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar.
De estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de controlde la
enfermedad. Las micobacteriasson sensibles a la radiación ultravioleta. Así,
raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día.
qq) El hacinamiento facilitarála posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida tan
simple como una buena ventilaciónhará disminuir esta posibilidad (conseis o más
intercambiosdel aire de la habitación en una hora son suficientes).
rr) El contagio se puede producir en un contacto esporádico conun enfermo, pero
evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores
serán las posibilidades: familiares, compañerosde habitación, compañeros
de trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta
que el 23-25 por ciento de los contactosconun caso infeccioso se infectarán.
ss) La tuberculosisextrapulmonar rara vezes contagiosa. Sin embargo, se han
publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producenaerosoles, como
pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travésde utensilios, vajillas etc.
tt) Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisión
del hombre a animales de compañía y viceversa.
uu) Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bovisa travésde la
ingestión de lechade vaca, penetrando a travésde la mucosa gastrointestinal. Hoy
en día, conlas técnicasde higienización de la leche, es prácticamente inexistente.
vv) Patogenia
ww) Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo
suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienzala infección. Es
difícil establecer cuántosbacilosse necesitan para producir infección, pero se
estima que entre 5 y 200.
xx) Una vez en los alvéolos, losbacilosson fagocitados por los macrófagosalveolaresno
activados(Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producenla liberación
de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagosy monocitosque de nuevo
fagocitaránlos bacilos. Se produce una acumulación de monocitosy bacilos
intracelulares(Estadio II o estado de simbiosis, también conocido como Fase de
Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior necrosistisular y de los
macrófagos(Necrosiscaseosa, Estadio III)hace que se cree un medio desfavorable
para la multiplicaciónde los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera
semana, coincidiendo conla positivizacióndelPPD.
yy) Con la sensibilización de los linfocitosCD4 se produce una reaccióninmunológica
tipo TH1 conliberaciónde linfoquinas que activanlos macrófagos, capacesde la
destruccióndel bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formaciónde los granulomas
que caracterizanhistológicamente a la enfermedad (Estadio IV).
zz) Si la secuenciaen la patogenia continúa y se produce la licuefaccióndelmaterial
(Estadio V) y éste drena a la víaaérea, se producirála cavitación. En este medio los
macrófagosactivadossonineficaces, por lo que se creanunas condicionesidóneas
para la multiplicaciónextracelular de los bacilos.
aaa) Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región
media del pulmón (zona inferior de los lóbulossuperioresy superior de los lóbulos
inferior y medio), donde el flujo aéreo mayor facilitael que se depositenesos bacilos
inhalados.
bbb) Volviendo alinicio de la secuencia(Estadio I), parte de esos macrófagos
alveolarespueden alcanzar víalinfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía
hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen
zonas del organismo que favorecenlaretencióny multiplicación de los bacilos:
riñones, epífisis de los huesos largos, cuerposvertebrales, áreasmeníngeas cercanas
al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posterioresdel pulmón.
En estas zonas se producenfocosde multiplicaciónhasta que 2 a 10 semanas
después de la primoinfecciónelsistema inmune detiene esta multiplicación y

8. previene una futuradiseminación (se produce la conversiónde la prueba del PPD).
Estas zonas podrán ser en el futuro focosde posible reactivación.
ccc) La infecciónpuede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o
nunca. En los individuos inmunocompetentesinfectados, el 5 por ciento
desarrollarála enfermedaden los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5
por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados
desarrollaráenfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento
permanecerálibre de enfermedad.
ddd) Un tema debatido es el grado de protecciónque el sistema inmune
proporcionauna vezdesarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas
reinfecciones. Evidenciasclínicasy de laboratorio indican que la enfermedad
producidapor la inhalación de una segunda cepaes difícil, pero va a depender del
riesgo de reexposición, de la intensidad de ésta, y de la integridad del sistema
inmune de la persona. Así, en un estudio llevado a cabo en Sudáfricay publicado en
el New England en 1999, se demostró, mediante técnicasde epidemiología
molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposiciónauna segunda cepaes
una causa importante de enfermedad tras la curaciónde un primer episodio.
eee) Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección
progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo,
la diabetes aumenta 3 vecesel riesgo, la silicosis30 veces, la infecciónpor VIH más
de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
fff) Algunas de estas circunstanciasson:
ggg) - Infecciónpor VIH-SIDA.
hhh) - Adiccióna drogas, especialmente por víaparenteral.
iii) - Infecciónreciente (enlos dos años previos).
jjj) - Hallazgos radiológicossugestivosde TBprevia.
kkk) - Diabetes Mellitus.
lll) - Silicosis.
mmm) - Terapiaprolongadacon corticoides.
nnn) - Otras terapias inmunosupresoras.
ooo) - Cáncer de cabeza y cuello.
ppp) - Enfermedades hamatológicasy del Sistema reticuloendotelial(ej. leucemia
y enfermedad de Hodgkin).
qqq) - Insuficienciarenal crónica.
rrr)- Gastrectomía.
sss)- Síndromes de malabsorcióncrónica.
ttt) - Bajo peso corporal(10 por ciento o más por debajo del peso ideal).
uuu) De nuevo, haciendo mención a la importancia del VIH en relacióna la
tuberculosis, hay que señalar que una persona infectada conambos
microorganismostendrá un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar
tuberculosis(recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La
mayor incidencia de tuberculosisen los enfermos coninfecciónpor VIHes una
consecuenciade las alteracionesde la inmunidad celular que padecenestos
pacientes. Además, se ha demostrado una disminución progresivade la respuesta
proliferativade los linfocitosT a la estimulación conPPD y de la actividadcitolítica
mediada por las células T. No parece, por otro lado, que la infecciónconcomitante
de los macrófagospor el VIHy por M. tuberculosiscontribuyaa esta mayor
frecuenciade infecciones.
vvv) En cuanto a la edad, los tres períodosde la vidaasociados conmás riesgo de
progresióna enfermedadson la infancia (sobre todo los dos primeros años de vida),
la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.
www) Además del efecto notable que la infecciónpor el VIH tiene en la
epidemiología y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar también la
influencia que la infeccióny la enfermedad tuberculosatienen sobre la historia
natural de la infecciónpor el VIH. Casi todoslos estudios que se han realizado en
este sentido, demuestran que la tuberculosisactivaacelerala progresiónde la
infecciónpor el VIHy acortala supervivenciade las personas que la sufren. La
carga viralplasmática aumenta entre 5 y 160 veces, y elrecuento de linfocitosCD4

9. disminuye a una velocidad 5 vecesmayor que en los enfermosVIH-positivossin
tuberculosis. Se ha confirmado que la administración de profilaxisconisoniacida a
personas coinfectadasretrasael desarrollo de infeccionesoportunistasy aumenta la
supervivenciaalevitar que desarrollentuberculosis. En estudios de laboratorio se
ha corroborado esta observaciónclínicaal demostrarse que la tuberculosisproduce
una liberaciónde citoquinas que aumentan la replicacióndel VIH.
xxx) Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectadospor la
tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casosson pulmonares.
yyy) Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosises una enfermedad
sistémica, y puede afectar a numerosos órganos de la economía. El derrame pleural
puede ocurrir en cualquier momento después de la primoinfección. La liberación de
una pequeña cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un
foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción
inflamatoria con la acumulación de un exudado.
zzz)La tuberculosismiliar se produce cuando un foco necrótico erosionaunvaso
sanguíneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un
breve espacio de tiempo, diseminándose a numerosos órganos.
aaaa) La ruptura de un foco necrótico directamente alespacio subaracnoideo
producirála meningitis.
bbbb) El hueso y la articulaciónsubyacente pueden afectarse conjuntamente,
afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectaciónvertebralenla tuberculosis, en la
que suelen verse implicadas dos vértebrasadyacentes, adiferenciade lo que suele
observarse enla afectación, por ejemplo, tumoral), y extenderse a
los tejidos blandos adyacentesproduciendo abscesos(ej. absceso del psoas).
cccc) La afectaciónrenalsuele producirse cuando un foco corticalnecrótico drena
en el sistema colector, pudiendo afectar de formasecundaria a la médula renal,
uréter y vejiga. La infeccióndel tracto genital femenino es casi siempre vía
hematógena, mientras que el masculino puede serlo también a travésde la orina.
dddd) La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocidapor
la evoluciónque se observabaenla era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los
enfermosmoría en los 5 años siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por
ciento se convertíanen enfermos crónicos.
eeee) Con la introducciónde la quimioterapia efectivaestahistoria natural ha sido
modificada de formadrástica. Con la realización de un tratamiento correcto las
posibilidades de curaciónson altísimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por
ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevana cabo de forma
incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un número
importante de casos crónicosconcapacidadde infectar, y con cepas
con resistenciassecundarias.
ffff)Según esta clasificación, nadie debería estar más de tres meses en la clase 5, es
decir, sin diagnóstico.
gggg) Clínica
hhhh) Dado su carácter de enfermedadsistémica, los signos y síntomas del
enfermo pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología
pulmonar, los signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinaciónde
todosellos.
iiii) Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido a
una historia de exposición, por la presencia de una reaccióna la prueba de la
tuberculinapositiva y una imagen radiológicapatológica. Pero cuando la población
bacilar es significativase vaa producir una reacciónsistémica, con síntomas
inespecíficoscomo fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia,
pérdida de apetito, disminución de peso y sudaciónnocturna que,
característicamente, afectamása la parte superior del cuerpo.
jjjj) La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a vecesson bien toleradospor el
enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa,
como el exceso de trabajo. Otras vecesse presenta como fiebre de origen
desconocido, encuyo diagnóstico diferencialsiempre ha de ser incluida, y sólo se
llega a esclarecer trasextensosy repetidosestudios.

10. kkkk) Menos frecuente, pero posible, es la presentacióncomo un síndrome
pseudogripal, confiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los
síntomas no se resuelvencomo sería de esperar. El eritema nodoso puede aparecer
con este inicio agudo.
llll)Estándares de exposición delagente
mmmm) Los órganos blancos dondeimpacta el agente.
nnnn) Establecimiento de las medidas de control (Jerarquía de
controles de riesgo)
Plan de control para la prevención de la tuberculosis nosocomial
El diseño del plan de control de transmisión de la TB nosocomial debe
contemplar medidas de carácter administrativo, de control de ingeniería y
de empleo de equipamiento de protección personal e incluir el desarrollo
de políticas que permitan establecer el riesgo de transmisión, identificar
con prontitud posibles pacientes con TB, elaborar protocolos detallados
para el aislamiento edilicio de pacientes sospechosos y confirmados,
monitorear los sistemas de ventilación para asegurar la eliminación de los
residuos de microgotas evaporadas, utilizar luz ultravioleta (LUV),
emplear filtros de desinfección del aire y máscaras de protección
respiratoria para disminuir el riesgo de transmisión, realizar exámenes al
personal y dar tratamiento apropiado a los infectados o enfermos(22).
Medidas de carácter administrativo
Las medidas de carácter administrativo tienen como objetivo la pronta
detección de casos sospechosos con signos o síntomas de TB y
comprenden el aislamiento efectivo de los pacientes infecc iosos (tanto en
salas de internación como de emergencias y espera), las precauciones a
adoptar en la realización de procedimientos de diagnóstico y tratamiento,
la presunción de la infección por TB en todos los pacientes positivos al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+) o con enfermedad pulmonar
no diagnosticada y la instrucción a los pacientes acerca de las vías de
transmisión de la TB, las razones del aislamiento y la utilidad de las
máscaras de protección respiratoria.
Un elemento indispensable para el control del estado de salud de los
trabajadores de instituciones sanitarias es el programa de salud, que debe
incluir la realización de exámenes periódicos a todo el personal (su
frecuencia estará directamente relacionada con el riesgo de exposición a
fuentes bacilíferas) y la prueba tuberculínica o del derivado proteico
purificado (PPD por sus siglas en inglés); en esta prueba se utiliza el
derivado proteico purificado como antígeno para la reacción de
hipersensibilidad retardada y, a pesar de no ser totalmente sensible ni

11. específica, es el único elemento efectivo para determinar la infección
por Mycobacterium tuberculosis(10,15).
Otro aspecto importante es la capacitación del personal; todos los TS
deben ser educados acerca de los conceptos básicos de la transmisión y
patogénesis de la TB, las prácticas de control de la infección y los signos y
síntomas de la enfermedad; ello se puede conseguir a través de la
distribución de guías o manuales que definan y expliquen los
procedimientos simplificados y estandarizados de las actividades de
control, y mediante la capacitación continua en el lugar. Es fundamental la
supervisión técnica y operacional del trabajo en cada institución, para que
se corrijan de manera oportuna los errores y se instituya la recapacitación
del personal en los casos que resulte necesaria(22).
Medidas de control de ingeniería
Las medidas de control de ingeniería se diseñan para reducir la
concentración de partículas infecciosas en el aire y prevenir la
diseminación de los residuos de microgotas evaporadas a través de las
instalaciones sanitarias; comprenden la ventilación general y la limpieza
del aire con vistas a remover las partículas contaminantes que no se
logran eliminar con la ventilación general; para ello es necesario contar
con máquinas de filtración aérea, o filtros de alta eficiencia para partículas
en el aire (HEPA por sus siglas en inglés) y elementos que maten o
inactiven los bacilos tuberculosos como la LUV(22).
Aunque la motivación individual del personal, la metodología y las
infraestructuras son importantes en la reducción de los riesgos, la
formación es la clave de la eficacia de los programas de seguridad y, por
tanto, todas las personas que laboran en centros de salud deben ser
capacitadas al respecto. En el cada lugar de trabajo deben estar escritas
las normas de salud y seguridad, y estar diseñados programas de
inspección y monitorización de éstas; igualmente deben estar implantadas
normas de adiestramiento para el trabajo en forma segura. Los elementos
clave para conseguir todo ello son la elaboración del Manual de Seguridad
y el Plan de Formación en Seguridad, ambos mutuamente relacionados(22).
El Manual de Seguridad es un medio imprescindible para la formación e
información de los trabajadores en cuanto a la minimización de los
riesgos; aunque no es un documento obligatorio por normativa legal, es
recomendable que la dirección del laboratorio elabore el suyo propio y lo
distribuya entre todo el personal. Tal como es de dinámica la actividad de
un laboratorio de Microbiología, así el manual debe ser un documento
dinámico, sometido a revisión periódica y adaptado a los requisitos de
cada laboratorio; su redacción debe ser simple y directa, estar
estructurado de forma organizada y, cuando sea posible, debe apoyarse
en elementos gráficos que hagan de él un documento vivo, de lectura
atractiva y fácilmente consultable(23).
Empleo de equipamiento de protección personal
El empleo de equipamiento de protección personal es una medida se
bioseguridad fundamental y, en el caso de las máscaras personales se
debe seleccionar adecuadamente el respirador; para ello hay que tener en
cuenta la identificación y concentración de partículas en el aire en el lugar
de trabajo, el límite de exposición ocupacional a los bacilos, la relación
entre la concentración de partículas en el aire y el límite de la exposición
al mismo. Las máscaras con filtros HEPA son los elementos más seguros
de protección contra la TB; las máscaras estándar de cirugía no son

12. efectivas para prevenir la inhalación de los los residuos de microgotas
evaporadas ya que fueron creadas para impedir la exhalación de
partículas y su eficacia es menor de 50 %. Se recomienda el uso de
máscaras de triple hilado tipo 3M 1812, 1814 o de doble tela(24).
Otros elementos que forman parte del equipamiento de protección
personal y que resultan imprescindibles son:
 Guantes: el látex debe ser de buena calidad. Son útiles para
trabajar sobre superficies contaminadas con sangre y fluidos
biológicos en general; también en procedimientos para
establecer un acceso vascular (como venopunturas, extracciones
de sangre, punciones, biopsias), así como en la higienización del
paciente y del instrumental.
 Protección ocular: los anteojos cumplen la función de barreras que
evitan el ingreso de salpicaduras a las mucosas oral, nasal y
ocular del trabajador de la salud en contacto con enfermos. En
los lugares de trabajo con radiaciones potencialmente peligrosas
como la LUV, las gafas son de uso obligatorio.
 Delantal impermeable y estado final: se utiliza en todos los
procedimientos invasivos con contactos previsibles, extensos o
prolongados con materiales biológicos de cualquier naturaleza.
Es conveniente el uso de batas de trabajo de material estado
final, las que una vez empleadas deben quedar en el lugar de
trabajo para su esterilización y descarte.
 Medidas de precaución general: todos los TS deberán tomar las
precauciones establecidas para disminuir los riesgos de
accidentes por contacto de las mucosas con materiales
biológicos, agujas, bisturíes u otros instrumentos cortantes o
punzantes(25).
En cuanto a la medida de aislamiento, ésta se llevará a cabo de acuerdo al
riesgo de trasmisión de los pacientes:
 Pacientes que implican mayor riesgo de transmisión nosocomial:
enfermos de TB no tratados, con tos y baciloscopia positiva; se
incluyen los pacientes con baciloscopia negativa pero con muy
alto riesgo de ser MDR-TB, los pacientes con baciloscopia
negativa y riesgo de ser MDR-TB, con tos e infiltrados
pulmonares, así como las personas sospechosas de tener TB
pulmonar con baciloscopia pendiente, las que estén recibiendo
terapia efectiva y las que iniciaron terapia pero no se conoce aún
la sensibilidad microbiana. En todos estos casos se requiere
aislar a los pacientes en habitaciones con adecuada ventilación
ambiental.
 Pacientes que implican riesgo moderado de transmisión
nosocomial: aquellos sospechosos de tener TB pero con tres
baciloscopias negativas, las personas con bajo riesgo de ser
MDR-TB, los pacientes con baciloscopia negativa y terapia
efectiva (dos semanas de tratamiento). Estos pacientes se
pueden ubicar en habitaciones sin ventilación mecánica.
 Pacientes que implican bajo riesgo de transmisión nosocomial:
posibles enfermos de TB pero con pocas probabilidades de serlo,
pacientes con baciloscopia negativa y tratamiento previo
completo. Estas personas no necesitan ser aisladas,

13. especialmente si pertenecen a áreas de baja prevalencia de
MDR-TB(22).
El contacto directo con enfermos diagnosticados y tratados tardíamente
favorece la circulación de del agente infeccioso de la TB en las
instituciones de salud; la manipulación de muestras y cultivos en áreas
tales como laboratorios, sumada al no cumplimiento de las normas y
prácticas de bioseguridad indicadas y las deficiencias en la incorporación
de medidas de control de infecciones en los centros hospitalarios,
aumentan el riesgo para el personal de salud y la comunidad y suponen
un reto a los programas de salud(26).
oooo) Considerar:evento o casos clínicos relacionado altema
pppp) Conclusiones.
qqqq) Recomendaciones para mitigarlos posibles daños.
NOTA:
REMITIR PPT AL CORREO INSTITUCIONAL
Att.
Dra. Carmen Gonzales Ureta.
TEMA EXPUESTO + NOMBREY APELLIDOS