Este documento presenta los 10 pasos para la evaluación y manejo inicial del paciente politraumatizado. Estos incluyen 1) preparación, 2) triage, 3) revisión primaria de vía aérea, respiración, circulación y hemorragia, déficit neurológico y exposición, 4) reanimación, 5) métodos auxiliares, 6) decisión de traslado, 7) revisión secundaria, 8) anexos, 9) reevaluación constante y 10) cuidados definitivos. El objetivo es aprender la secuencia

1. EVALUACION Y MANEJO
INICIAL EN
POLITRAUMATIZADO
DR. J. DARIO TERRONES AVELAR.
URGENCIOLOGO
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA. IMSS
11 JULIO
2013.

2. FRECUENTE Y DE ALTO COSTO
• 5 MILLONES DE MUERTES ANUALES
• 50 MILLONES DE LESIONES SIGNIFICATIVAS
• PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LAS PRIMERAS 4
DECADAS DE VIDA
• PEOR PANORAMA PARA EL 2020

3. SOMOS DE LOS REGULARES

4. POR CAUSAS

5. DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE
X
• PRIMER PICO. SEGUNDOS
+ • SEGUNDO PICO. MINUTOS-HORAS
X
• TERCER PICO. DIAS-SEMANAS

7. EL POLITRAUMATIZADO ES APARTE
•TRATAR PRIMERO LAS LESIONES
GRAVES
•TRATAR PRIMERO LO QUE MATA
PRIMERO
•PRIMERO TRATO Y LUEGO DIAGNOSTICO
•NO SE REQUIERE HISTORIA CLINICA

8. OBJETIVO
•APRENDER LA FORMA CORRECTA LA
SECUENCIA DE PASOS PARA LA VALORACION Y
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
•APRENDER A FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE
ATENCION COMO LIDER O MIEMBRO DEL
GRUPO

9. EL TIEMPO ES VIDA
• EVALUACION INICIAL
Procedimiento sistemático fácil de
implementar y recordar que consiste en
10 pasos

10. 1. PREPARACIÓN
• Fase hospitalaria
El equipo prehospitalario debe de avisar del arribo y
condiciones
Equipo de vía aérea listo
Soluciones tibias y listas
Equipo de monitorización cardiovascular listo
Todo el personal en contacto con paciente debe usar
precauciones universales

11. 2. TRIAGE
Múltiples lesionados y desastres
Múltiples lesionados: atender por primero al mas grave.
Desastres: primero los que tienen mas posibilidades.

12. 3. REVISIÓN PRIMARIA
• Identificación de las condiciones de riesgo para la vida y tratamiento
simultaneo.
•EL ESTUDIO DE LA REVISIÓN PRIMARIA
ES SECUENCIAL, SU APLICACIÓN ES
SIMULTANEA.
•

13. LA DESESPERANTE VIA AEREA

14. A. VÍA AÉREA Y CONTROL
CERVICAL
•Determinar si la vía aérea esta permeable
Cuerpos extraños
Fracturas
Maniobra elevación del mentón levantamiento de mandíbula
Protección de columna cervical
Fijación manual de columna si se requiere
Suponer lesiones cervicales

15. MANIOBRAS
• Elevación mentón

16. CONTROL MANUAL DE COLUMNA
CERVICAL

17. PELIGROS
• Imposibilidad de obtener vía aérea definitiva
• Ruptura de dientes
• Ponchar globo
• Falla del equipo
• Confiar en la primera evaluación
• Agravamiento de neumotórax

19. B. RESPIRACIÓN
• La permeabilidad de la vía aérea no asegura una buena ventilación
• Se requiere función pulmonar, diafragmática y de pared torácica
• Exponer al paciente y explorar
• Lesiones mayores que deberían detectarse en la evaluación primaria
Neumotórax a tensión
Tórax inestable con contusión pulmonar
Hemotórax masivo
Neumotórax abierto

20. LESIONES VISIBLES

21. C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
• Estado de alerta
• Color de piel
• Pulso
• No confiar en la presión arterial como signo de choque.
• Todos los chocados son hemorrágicos a menos que se demuestre lo
contrario.
• Respuestas diferentes en ancianos, uso de medicamentos

22. C. CONTROL DE LA HEMORRAGIA
• Debe de identificarse y controlarse la hemorragia
• La presión directa es el método recomendable
• El sangrado oculto de un paciente chocado es mas común
en
• Abdomen
• Tórax
• Alrededor de huesos largos fracturados
• En retroperitoneo por fractura de pelvis

23. PELIGROS
• Ancianos (poca reserva y poca taquicardia)
• Uso de betabloqueadores
• Uso de anticoagulantes
• Niños (alta reserva)
• Atletas
• Mantenerse escépticos ante el paciente “normal”

24. D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
•Exploración gruesa
• Nivel de conciencia. Usar Glasgow
• Diámetro pupilar
• Datos de lateralización
• Nivel medular

25. CONCIENCIA ALTERADA
• Oxigenación
• Ventilación
• Perfusión
• Glicemia
• Drogas o alcohol
•Si las descartas considera siempre una
lesión directa de SNC

26. E. EXPOSICIÓN
• Siempre durante la valoración desvestir completamente al
paciente
• Evitar hipotermia

27. 4. REANIMACIÓN
• La reanimación deberá seguir el mismo orden de la
evaluación e iniciarse inmediatamente que se detectan
problemas

28. A.
•Vía aérea comprometida o en riesgo = se intuba
•La maniobra tracción del menton elevación de
mandíbula ayuda
•Siempre proteger columna cervical
•La colocación de cánula orofaringe ayuda
temporalmente
• Inconscientes sin reflejo nauseoso

29. B
•Descompresión torácica
inmediata del neumotórax a
tensión
•A todos aplicar O2 por
medio de mascarilla si no
están intubados

30. C.
• El control definitivo de la hemorragia en primordial seguida
de la reposición de volumen
• Establecer dos vías cortas y gruesas (catéter 14)
• Usar soluciones isotónicas tibias
• Obtener al inicio laboratoriales y pruebas cruzadas
• Si no hay respuesta iniciar paquetes globulares

32. 5. MÉTODOS AUXILIARES PRIMARIOS
• Monitoreo electrocardiográfico a todos
• Oximetría de pulso
• Gasometría arterial
• Sonda urinaria
• Sonda nasogástrica.
• Conocer la utilidad y limitaciones de estas herramientas las hace
valiosas

33. SNG

34. OTROS MÉTODOS DE APOYO
• FAST
• Radiografía AP tórax, AP pelvis portátiles
• LPD
• Ninguno de estos debe de retrasar o entorpecer el manejo

35. PELIGROS
• Provocar vomito durante la colocación de SNG y provocar aspiración
• Vigilar al paciente combativo
• No colocar el oximetro en misma extremidad que el manguito de la
presión.
• No usar el oximetro durante el paro cardiaco
• Una medición normal de cualquier parámetro no indica mejoramiento

36. SOSPECHA DE RUPTURA DE URETRA
• Sangre del meato uretral
• Equimosis perianal
• Hematoma en escroto
• Fractura de pelvis

37. 6. AL TERMINAR LA REVISIÓN PRIMARIA
•¿ Se debe de trasladar al paciente?
•No al llegar, no al verlo grave ni al sentirse
abrumado sino al estabilizar
• Comunicarse con el hospital receptor y aprovechar el tiempo del
tramite administrativo

38. 7. LUEGO LA REVISIÓN SECUNDARIA
• Historia clínica completa y exploración de cabeza a pies
• Inicia al terminar de evaluar y dar el manejo propio de la revisión
primaria
• El interrogatorio a testigos, paramédicos o familiares de la
cinemática
• Historia AMPLIA

39. AMPLIA
•Alergia
•Medicamentos
•Patologías previas y embarazo
•Libaciones y alimentos
•Ambiente relacionado con el trauma

40. INTERROGATORIO A PARAMÉDICOS Y
TESTIGOS
• Uso de cinturón de seguridad
• Deformación del vehículo y sitio de impacto
• Deformación del volante
• Explosión de cristales
• Decesos en la escena
• Eyección del vehículo
• En quemaduras; lugar cerrado o abierto, sustancias químicas o tóxicos en la
escena

41. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Cabeza y ojos
• Mandíbula y cara
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Genitales
• Musculoesqueletico
• Nervioso

43. CABEZA Y OJO
•Hundimientos, heridas y escalpes
•Diámetro pupilar, agudeza visual y atrapamiento
ocular
•Retiro oportuno de lentes de contacto
•Hipema, luxación de cristalino

44. MAXILOFACIAL
•No SNG en su caso
•Se puede postergar el tratamiento, pero
diagnosticar oportunamente mediante
exploración seriada

45. CUELLO
• Siempre tener un alto índice de sospecha
• La ausencia de síntomas neurológicos no descarta una lesión seria
• Inmovilizar con collarín hasta descartar mediante imagen
• Palpación digital; dolor, enfisema subcutáneo o desviación de tráquea
• Quitar tabla rígida en cuanto se descarten lesiones de columna
• Pulsos carotideos
• Extremo cuidado al retirar el casco en motociclistas
• No manipular las heridas penetrantes de cuello en urgencias

46. TÓRAX
• Inspección anterior y posterior
• Palpación una a una de costillas, clavícula y esternón
• Auscultación ápex anterior y base posterior
• Auscultación cardiaca + insuficiencia cardiaca
• Radiografía de tórax
• Adultos fracturas costales fáciles
• Niños lesiones intratoracicas fáciles

47. ABDOMEN
•No confiar en una sola exploración normal
•Hipotensión o chocado sin sangrado evidente…recordar
abdomen, retroperitoneo y pelvis
•Datos de irritación peritoneal obligan a valoración por
cirugía general
•En caso de duda LPD, FAST ó TAC

48. GENITALES Y PELVIS
•Sangrado uretral, equimosis y laceraciones
•Equimosis en escroto o labios
•Tacto rectal en caso de sospecha de fractura pélvica
o lesión intrabdominal
•No explorar repetidamente estabilidad pélvica

49. MUSCULOESQUELETICO
• Inspección; deformación, contusiones o laceraciones
• Palpación en busca de dolor, crepitos
• Incapacidad funcional
• Pulsos
• Palpación de columna completa
• Fuerza y sensibilidad de grupos musculares
• No olvidar riesgos de síndrome compartimental

50. NEUROLÓGICO
• Alerta
• Conciencia
• Meníngeos
• Datos focales
• Datos laterales
• Cerebelosos
• Función motora y sensitiva
• Reflejos normales y patológicos

51. 8. ANEXOS DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
• Estudios avanzados siempre y cuando la condición del paciente
permita su traslado

52. 9. REVALORACIÓN CONSTANTE
• Recuerde el estado dinámico del trauma
• La revaloración evita actuar demasiado tarde
• No hagas confianza
• Cuantifica diuresis
• Continua monitorización
• Maneja analgesia

53. 10. CUIDADOS DEFINITIVOS
•Trasladar al mas adecuado, no al mas cercano

54. LAS OLVIDADAS
• Hay lesiones que por se localización o severidad serán
diagnosticadas hasta después de la evaluación secundaria o de que
el paciente recupere la conciencia.