Politraumatismos ATLS UABC/ECS 2016

“Paciente Politraumatizado”
Castañeda Camarena José Javier - Díaz Cadena José Alberto - Martínez Castro Karla
Patricia – Muñoz Guerrero Daniela Carolina - Quiroz Lugo Angélica Nallely - Roman
Borrego Luis Fernando - Rubio Bravo José Junior - Ruiz Marizcal Martha Janette
Grupo 1002
Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Clínica Médica Integral
Dra. Flores Monsiváis Fabiola

 Masculino 20 años de edad, que vacacionaba en la playa y después de
ingerir bebidas alcohólicas se lanza del muelle en una zona rocosa y con
agua poco profunda, después de un momento aparece flotando con la
cabeza sumergida. Los salvavidas proceden a sacarlo del agua donde lo
trasladan al servicio de urgencias (15 Km), al llegar al servicio de urgencias se
presenta estuporoso, con periodos de excitación, y respiraciones irregulares,
pausadas y poco profundas. se realiza SVB y SVA con intubación y Ventilación
mecánica.
 Se interroga a los amigos: Alcohol desde los 15 hasta la embriaguez, Niegan
otras toxicomanías, AHF sin importancia, Sin APP, alergias negadas.
 Se traslada UCI. Se evidencia sangrado respiratorio y baja SatO2. se aspiran
las secreción y la SatO2 regresa a la normalidad.
Caso Clínico

 Exploración Física (ingreso):
 Paciente estuporoso, con aliento etílico, piel y tegumentos sin cambios de
coloración, laceraciones en región occipital, sin endostosis o exostosis
craneal.
 Pupilas Isocoricas poco reactivas
 Cardiopulmonar: Presencia de Estertores alveolares bilaterales, ruidos
cardiacos Rítmicos.
 Reflejo Bulbo cavernoso y Cremasteriano (+)
 Glasgow: 5 (O=2, V=2, M=1)
 Vitales:
 FC: 68
 TA: 84/59
 FR: 5 rpm
 Temp: 36 °C
RX
Laboratorios:
•HB: 11
•HTC: 33%
•Leucos 10000 (60% PMN, 20%
Linfos)
•Grupo: AB Rh: +
•Glucosa: 182 mg/dl
•BUN: 98
•Crs: 1.5
Gasometría:
•pH 7.32
•PaO2: 69 mmHg
•PaCO2 55 mmHg
•HCO3: 20 mEq
Laboratorios

 A las 72hrs se retiran los sedantes y opiáceos para iniciar la separación
del ventilador
 Se evidencia la incapacidad de realizar respiraciones efectivas aunque
el paciente se encuentre consiente (movilidad facial y ocular con
respuesta a la interrogación).
 Cardiopulmonar
 Exploración Neurológica:
 Perdida de Sensibilidad táctil y térmica a partir del nivel de los hombros y
escapulas
 Incapacidad de mover Miembros Superiores e Inferiores, acompañado de
flacidez, sin atrofias.
 Reflejo Bulbo cavernoso (+)
 Ruidos peristálticos ausentes con distención abdominal, leve molestia a
la palpación profunda, ausencia de abdomen en tabla.
• Se le realiza: Rx de columna cervical y TAC de columna
vertebral

• DESPUES de que se comprueba la lesión Se procede
entonces a fijación transitoria (tracción cervical con
compás craneal, Crutchfield.)
• 4 días mas tarde se procede a la fijación definitiva con
lamina y tornillo.

 55% Cervical (>móvil)
 15% T, 15% TL, 15% L
 10% tienen otra Fx no contigua
 Fisiopatología:
 Lesión Primaria
 Lesión secundaria (Inflamación, Hematoma)
Todo paciente en el que se tenga una
SOSPECHA o este INCONSCIENTE se
inmovilizara columna
Trauma Raquimedular

• Dermatoma
• Miotoma
C3,C4,C5: N. Diafragmático
1. Posición de los dedos
2. Movilidad voluntaria
3. Dolor Sensibilidad- Aguja

 Choque medular VS Choque Neurogenico
 Definición: Interrupción de todas la funciones medulares
 Reflejos Medulares abolidos
 Diferenciar: Daño medular completo (48hrs)
 Después de recuperación R. Bulbo cavernoso.
 Duración Choque 48-72 hrs
Choque Medular

Nivel
Severidad (48-72hrs)
 Paraplejia o Cuadriplejia
 Completa o Incompleta
Morfología:
 Fractura simple
 Fracturas-Luxación (†)
 Estable/ inestable
Pilares de Denis
Clasificación de las lesiones

1. Conserva Propiocepción
2. Schneider:
 > común
 >debilidad M.superiores
1. Hemisección
 Alt. Motora ipsilateral
 Alt. Sensitiva Contralateral
1. Perdida Propiocepción
(Equilibrio, coordinación)
1 2
3 4
Síndromes Medulares

Tipos específicos de lesiones
de columna vertebral
Mecanismos:
Sobrecarga axial.
Flexión.
Extensión.
Rotación.
Flexión lateral.
Distracción.
ATLS – 9th Edition (2012) José Javier Castañeda Camarena

Tipos específicos de lesiones
de columna vertebral
Luxación atlanto-occipital.
Fracturas de Atlas (Jefferson, etc.).
Subluxacion rotatoria de C1 (Torticolis).
Fracturas de Axis (C2; Tipos I, II y III, del
ahorcado,etc).
Fracturas y luxaciones de C3-C7 (Fx C5, SLx C5-
C6

Luxación atlanto-occipital.

Fractura de Atlas

Fractura de Axis

Fractura del ahorcado

Fractura de C5

Fracturas y luxaciones (C3 –
C7)
Luxación facetaría unilateral  80% lesión
neurológica.
Lesión neurológica por luxación facetaría
unilateral  30% lesión de raíces, 40% lesión
medular incompleta y 30% lesión medular
completa.
Cierre bilateral de facetas  16% lesiones
medulares incompletas y 84% lesiones medulares
completas.
ATLS – 9th Edition (2012)
José Javier Castañeda Camarena

Espondilolistesis traumatica de C5-C6

Fracturas de columna
torácica (T1 – T10)
Lesiones en cuña por compresión anterior.
Lesiones por estallido.
Fracturas de Chance.
Fracturas-luxaciones.
El conducto medular torácico es estrecho en
relación a la medula espinal, por lo cual las
fracturas-luxaciones en la columna torácica
generalmente causan un déficit neurológico
completo.
Inestables  Fijación interna
Estables  Soporte rígido

Fracturas de la unión
toracolumbar (T11 – L1)
Las más frecuentes son consecuencia de la
combinación de hiperflexión aguda y rotación,
suelen ser inestables.
La medula espinal termina en el cono medular (L1)
y una lesión a este nivel comúnmente produce
disfunción vesical e intestinal, así como
sensibilidad y fuerza disminuidas en las
extremidades inferiores.
Pacientes vulnerables a movimientos de rotación
 rotación en bloque PRECAUCIÓN!!!

Fracturas lumbares
Los signos radiológicos asociados a una fractura
lumbar son similares a los de fracturas torácicas o
toracolumbares.
Sin embargo, como la cola de caballo esta
involucrada, la probabilidad de un déficit
neurológico completo es mucho menor con estas
lesiones.
ATLS – 9th Edition (2012)

Lesiones penetrantes
Más frecuentes son HPAF y por arma blanca.
Importante determinar la trayectoria. (HC, EF y
Gabinete).
Si la trayectoria atraviesa el conducto raquídeo 
déficit neurológico completo.
Transferencia de energía asociada sin necesidad
de atravesar conducto raquídeo  déficit
neurológico completo.
Suelen ser estables a menos que el proyectil
destruya una gran porción vertebral.

Lesiones contusas de arterias
carótidas y vertebrales
Los traumatismos contusos de cabeza y cuello
constituyen un factor de riesgo para estas lesiones.
Sospechar cuando:
Fracturas de C1 – C3.
Fracturas de columna cervical con subluxación.
Fracturas que involucran el foramen transverso.
Aprox. 1/3  lesiones vasculares contusas en
angioTAC de cuello.
Se recomienda el Tx anticoagulante o el uso de
antiagregantes plaquetarios cuando no este
contraindicado.

Manejo inicial
Evaluación
neurológica y
clasificar el grado
de lesión (ASIA)
Traumatismo raquimedular: Abordaje clínico
Inicial, Moscote-Salazar et al. 2015

Medidas de inmovilización
Para la inmovilización de la columna
vertebral debe colocarse un collar
cervical rígido; se hace inmovilización
cefálica y tabla espinal en todos los
pacientes inconscientes, así como en
los conscientes que refieran dolor
espinal.
La inmovilización debe mantenerse
hasta descartar lesiones espinales o
medulares, o cuando se haga su
tratamiento definitivo.

Medidas de inmovilización
Si se diagnostica dislocación occipitocervical, la
columna cervical del paciente deberá ser
inmovilizada con bolsas de arena en una posición
neutra o con un halo de ortesis en lugar de un
collar cervical.
La tracción en este caso esta CONTRAINDICADA!!!

Factores de riesgo
Alteración del estado mental.
Intoxicación.
Dolor o deformidad espinal.
Sospecha de fractura en una extremidad o
lesiones distractoras.
Pacientes con déficit neurológicos focales.
*No se recomienda
inmovilización en casos de
lesiones penetrantes, ya que
la probabilidad de
inestabilidad cervical es muy
baja y puede retrasar la
resucitación*

Evaluación secundaria
Se enfoca en caracterizar las lesiones espinales
y/o medulares.
Se visualiza y palpa toda la columna vertebral y la
musculatura paraespinal, en búsqueda de
deformidades o dolor local.
El priapismo también puede sugerir lesión medular.

Los hallazgos hechos durante el examen
neurológico deben consignarse en una escala de
discapacidad y clasificaciónón (ASIA).
Adicionalmente, desde el punto de vista clínico se
identifica el nivel probable de la lesión, lo cual
tiene fuertes implicaciones en la evaluación
radiológica, el manejo y el pronostico.

La evaluación neurológica se repite diariamente
durante las primeras 72 horas, cuando se observan
los principales cambios.

Síndrome de sección medular
completa: 3-5 días de la lesión, los
reflejos pueden encontrarse
abolidos  Choque medular, su
final se asocia con reaparición del
reflejo bulbocavernoso.
Si al reaparecer este reflejo
persisten los hallazgos del síndrome
de sección medular completa, las
probabilidades de recuperación
neurológica son ínfimas.

Pronostico
Puede ser predicho por el estado neurológico
inicial.
El nivel de las lesiones incompletas y la edad son
determinantes mayores de los resultados a largo
plazo.

Pronostico
ASIA A  2 a 3% de probabilidad de alcanzar la
categoría D en un año.
Los pacientes con ASIA B, con preservación de la
sensibilidad al pinchazo perianal  70% de
probabilidad de recuperar la función del
miembro.
> 90% de pacientes menores de 50 años con ASIA
de C o D pueden llegar a caminar en un año.

Evaluación por imagen
La utilización racional de los exámenes de
radiología convencional, TAC e IRM permite
detectar casi la totalidad de las lesiones
clínicamente relevantes.
El método mas recomendable para la detección de
lesiones vertebrales es la TC, dada su alta sensibilidad y
especificidad; mientras que la radiología convencional
solo se considera como alternativa a la no
disponibilidad de la TC.

Evaluación por imagen
La IRM es fundamental en los pacientes con
anormalidades en el examen neurológico,
diagnostica lesiones medulares (T2 hiperintensa),
visualizar colecciones epidurales y lesiones del
complejo disco-ligamentario que puedan ejercer
compresión medular o inestabilidad mecánica.
La RM deberá obtenerse dentro de 48-72 horas de la
lesión para que sea más confiable.

Tratamiento
En la actualidad no existe tratamiento
farmacologico util para mejorar el pronostico
funcional de los pacientes con lesiones medulares
traumáticas.
Los esteroides (v.g. metil-prednisolona) NO
MEJORAN EL PRONOSTICO VITAL NI FUNCIONAL y
pueden causar COMPLICACIONES GRAVES e
incluso la MUERTE!!!

Tratamiento
El tratamiento intensivo debe enfocarse en la
prevención y el manejo de las anormalidades
ventilatorias y cardiovasculares relacionadas con
la debilidad muscular y la perdida de la inervación
autonómica.

Tratamiento
Gran parte de la morbilidad y mortalidad se
asocia con alteraciones gastrointestinales,
urinarias y enfermedad trombo-embolica venosa,
por lo que su tratamiento debe ser instaurado
pronto, desde la fase aguda del trauma.

Trauma de tórax
Lesiones producidas en la pared torácica, en órganos
o estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de
desaceleración, aceleración, compresión, impacto
de alta velocidad, penetración de baja velocidad y
electrocutamiento
Angélica Quiroz

Lesiones
o Obstrucciones de la vía aérea
o Neumotórax*
o Tórax inestable y contusión pulmonar*
o Hemotórax*
o Taponamiento cardiaco
o Lesiones del árbol traqueobronquial*
o Ruptura traumática de la aorta*
o Lesión diafragmática*
o Ruptura esofágica contusa*
o Enfisema subcutáneo
o Lesiones torácicas por aplastamiento
o Fracturas de esternón, costillas y clavícula

Manifestaciones
Relacionadas con:
 Hipoxia
 Hipercapnia
 Acidosis
Aporte de oxígeno inadecuado
Hipovolemia
Alteraciones en la V/Q
Estridor o disfonía
Desviación traqueal
Ausencia de ruidos
respiratorios
Matidez
Crepitación
Timpanismo

Neumotórax a tensión
Pérdida de aire con un mecanismo de válvula
unidireccional (pulmón o tórax)
No hay vía de escape -> colapso del pulmón
afectado
Desplazamiento del mediastino al lado opuesto,
reduce el retorno venoso y comprime pulmón
contralateral
Disminución del GC = Shock obstructivo
Causa más común: VM con presión positiva

Datos clínicos
Dolor torácico
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensión
Desviación traqueal
Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax
Hiperresonancia a la percusión
Cianosis (tardía)
≠ Taponamiento cardiaco

Tratamiento
Requiere descompresión inmediata
Tx definitivo:
Colocación de un tubo torácico en el
5to EIC, delante de la LMA

Neumotórax Abierto
Herida succionante de tórax
Defectos abiertos de la pared torácica
El aire sigue el camino de menor resistencia
Se dificulta ventilación eficaz -> hipoxia e hipercapnia
Tratamiento:
-Cerrar el defecto con
apósitos oclusivos estériles
-Drenaje pleural
-Reparación Qx del defecto

Tratamiento
Ventilación adecuada, administración de oxígeno
humidificado, reanimación con líquidos y analgesia
Valoración cuidadosa de FR, PaO2 y estimación del
trabajo ventilatorio -> indican momento de
intubación / ventilación

Acumulación rápida de más de 1500
ml de sangre o de 1/3 o más de la
volemia del paciente en la cavidad
torácica
Hemotórax Masivo
Causa más común: heridas
penetrantes con lesión de vasos
sistémicos o hiliares
Sospechar cuando se asocia al
estado de shock la ausencia de
ruidos respiratorios y matidez a la
percusión

Tratamiento
Restitución de volumen sanguíneo – descompresión
de la cavidad torácica
Vías endovenosas de grueso calibre: infusión rápida
de cristaloides; sangre
Autotransfusión: se coloca tubo torácico (36 o 40
French), a nivel del pezón
Toracotomía: pérdida continua de sangre (200 ml/hr x
2 a 4 hrs); estado fisiológico del paciente;
requerimiento de transfusiones repetidas

Taponamiento cardiaco
Compresión del corazón por cumulo de líquido en
el pericardio, que produce un trastorno
hemodinámico
Causa más frecuente: lesión penetrante
Triada de Beck: elevación de la presión venosa,
disminución de la presión arterial y ruidos
cardiacos apagados
AEP sugiere taponamiento cardiaco
Métodos Dx: ecocardiograma, ventana
pericárdica

Neumotórax a tensión DP/ Hemotórax
Taponamiento cardiaco Hemotórax masivo

Caso Clínico
Varón de 45 años que acude un día lunes por presentar dolor
intenso en parrilla costal izquierda, atribuido a golpe en esa
zona ocurrido el día viernes previo.
Antecedentes:
 Niega antecedentes patológicos de interés, y como hábitos, fumador
de 30 cigarrillos/día
Exploración física:
 Dolor en parrilla costal izquierda con equimosis localizada en la zona
de la contusión. El dolor incrementaba a la inspiración profunda, a la
palpación y con la tos. Auscultación normal. TA 120/70 mmHg, FC 100
lmp, FR 22

Caso Clínico
Se le realiza una Rx de parrilla costal apreciándose:
Fractura de 9ª arco costal posterior izquierdo
Se le pauta tratamiento con analgésicos, mucolíticos y el uso de
faja torácica. Se da incapacidad laboral
Se revisa a la semana, el paciente refiere mejoría; auscultación
pulmonar normal. Se continua con el mismo tratamiento
Próxima revisión a las 2 semanas, refiere gran mejoría y pocas
molestias, exploración física normal. Regresa al trabajo por petición
del paciente

Evolución
Acude a consulta 10 días más tarde (lunes). Refiere haber
estado bien toda la semana, hasta el viernes en que
aumentó el dolor.
 Era más intenso que en los primeros días del traumatismo
 No fiebre ni expectoración
 Presentaba ligera disnea, tos seca, palidez de piel y mucosas
y una tensión arterial de 110/80 mmHg, FC 110 lmp, FR 20 rpm
 Auscultación: disminución del murmullo vesicular en base de
pulmón izquierdo

 Se le practica Rx AP de tórax,
apreciándose una imagen de
derrame pleural en base de
pulmón izquierdo que abarca
la mitad del pulmón
Se remite a otro hospital donde a su ingreso se practica
analítica sanguínea destacando:
 Hematocrito 35%
 Hemoglobina 11.8 g/dL
 VSG 1ra hora de 97 mm
 TP 11.5 segundos
 TTP 32.4 segundos
 Sat. O2 98%

Resolución
Se procede a punción pleural evacuándose 480
cc de líquido serohemático
Al día siguiente la TA era de 115/80 mmHg,
Sat.O2 98%, Hto 29% y hemoglobina de 9.8 g/dl
La Rx de tórax no mostraba cambios respecto a
la del día anterior.
Se procede a drenaje con tubo endotorácico
La evolución fue satisfactoria hacia la curación

Revisión secundaria
Examen físico completo
Placa de tórax ( “pie”)
Gasometria
Monitorización con oxímetro de pulso
Monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico
Daniela Muñoz

Neumotóriax simple
 El neumotórax se produce por la entrada de aire al espacio virtual que
existe entre la pleura visceral y la parietal y causa el colapso pulmonar.
 Se produce un defecto de la ventilación/ perfusión debido a que la
sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado no está
oxigenada.
Disminución de los ruidos respiratorio
Hiperresonancia

El mejor tratamiento para un neumotórax es la
colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o
quinto espacio intercostal justo delante de la línea
media axilar.
La aplicación de presión positiva puede
convertir un neumotórax simple no
diagnosticado en un neumotórax a tensión que
pone en peligro la vida del paciente.

Hemotórax
La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared
torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos
(vasos intercostales o arteria mamaria interna) o desde
estructuras mediastínicas.
primeras horas
seguimiento radiológico durante las
24 horas.
De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en
tras grados:
1. El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco
costal anterior
2. El nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior
3. El nivel ésta por encima del segundo arco costal anterior
Esta clasificación es utilizada como guía para el tratamiento:
1. Primer grado, drenaje de tubo pleural en hemotírax
2. Segundo grado empezar con drenaje torácico y toracotomía
deacuerdo a la evolución del paciente
3. Tercer grados toracotomía (heridas penetrantes, lesiones viscerales
graves, hemorragia pleural persistente).

No existe un criterio preciso en
cuando a la cantidad del sangrado
para considerar una toracotomía,
pero un sangrado inicial de 1000 ml
o de más de 200 ml/h, debe hacerse
pensar en una toracotómia
completa
evacuación de
la sangre del
espacio pleural
cuantificar
perdidas
sanguíneas
disminución de
la incidencia de
empiema
evitar un
fibrotórax
Las complicaciones:
retención de coágulos en la cavida
pleural
el empiema pleural
derrame pleural persistente
fibortórax.

Contusión pulmonar
La contusión pulmonar puede producirse sin fracturas costales o
tórax inestables,
 pacientes jóvenes sin las costillas totalmente osificadas
 adultos se asocia a fracturas costales y es la lesión torácica
potencialmente mortal más frecuente.
La insuficiencia respiratoria puede estar enmascaradas y
desarrollarse con el paso del tiempo.
Para el tratamiento se requiere una monitorización cuidadosa y
una reevaluación constante del paciente

La monitorización con:
 oxímetro de pulso
 determinación de gases arteriales
 monitorización electrocardiográfica
 equipo de ventilación apropiada son necesarios para un tratamiento
optimo
pacientes con hipoxia
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
insuficiencia renal

Lesiones del árbol
traqueobronquial
 Lesión de traquea o bronquio
principal potencialmente
fatales
 La mayoría de estas ocurren a 2-3
cm de la carina
 Cuadro clínico
 Hemoptisis
 Enfisema subcutáneo
 Neumotórax a tensión
 Expansión incompleta después
de colocación de tubo de tórax
 Broncoscopia
 Intervención quirúrgica
inmediata

Lesiones traumáticas del
diafragma
Mayor frecuencia en el lado izquierdo
Trauma cerrado produce desgarramientos
radiales que lleva a la herniación
Diagnóstico
 Elevación del diafragma derecho en RX
 Sonda nasogástrica ( aparece en cavidad
torácica)
 Estudio gastrointestinal con contraste
 Líquido del lavado peritoneal a través del tubo
de toráx
Tratamiento
 Reparación directa

Ruptura esofágica por
trauma cerrado
Fatales
Se sospecha ante neumo o hemotórax a la izquierda sin
fracturas costales, trauma directo sobre esternón o epigastrio
con dolor y shock, salida de contenido digestivo por el tubo
de tórax y enfisema.
Diagnostico
 Estudios de contraste
 Esofagoscopia
Tratamiento
 Drenaje amplio del espacio pleural
y del mediastino
 Reparación directa de la lesión

Enfisema subcutáneo
 Causas
 Lesión de la vía aérea
 Lesión pulmonar
 Lesión por explosión
 Necesidad de ventilación
positiva, colocar un tubo de
tórax en el lado del
enfisema
Lesión torácica por
aplastamiento
 Hallazgos
 Presencia de plétora
 Petequias en la parte
superior del torso, cara y
brazos
 Por compresión agudo o
temporal de la vena cava
superior.
 Edema masivo
 Edema cerebral

Fracturas costales
Las costillas medias son las que con mayor
frecuencia de lesionan ( 4 a 9)
Las costillas bajas ( 10-12) sospechar de lesiones
hepatoesplenicas
Clínica
 Dolor localizado a la palpación
 Crepitación
 Deformidad visible o palpable
DX – Rx de tórax
Tratamiento: anestesia epidural y analgésicos
sistemicos

Ruptura traumática de la
aorta
Ruptura traumática de la aorta causa mas común de
muerte súbita.
Los pacientes con ruptura aórtica que potencialmente
pueden salvarse son los que sufren una laceración incompleta
cerca del ligamento arterioso de la aorta o se mantiene una
continuidad por adventicia intacta o un hematoma contenido
en el mediastino.
Los signos y síntomas específicos de la ruptura de aorta están
generalmente ausentes.
Sospechar de la lesión dependiendo el mecanismo de la lesión

Los signos radiológicos concomitantes que
suelen indicar la posibilidad de una lesión
vascular grave en el tórax y que pueden o
no estar presentes:
•Ensanchamiento del mediastino
•Obliteración del botón aórtico
•Desviación de la tráquea hacia la derecha
•Depresión del bronquio principal izquierdo
•Elevación del bronquio principal derecho
•Obliteración del espacio entre la arteria
pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la
ventana aortopulmonar)
•Desviación del esófago hacia la derecha
•Ensanchamiento de la línea paratraqueal
•Ensanchamiento de la interfase
paravertebral
•Presencia de una sombre pleural apical
•Hemotórax izquierdo
•Fracturas de la primera o segunda costilla,
o de la escápula.

Diagnostico
 Tomografía helicoidal de tórax con contraste
 Aortografía
 angioTAC
 Ecocardiograma transesofágico
Tratamiento
 Reparación primaria de la aorta
 Resección del área traumatizada y colocación de
un injerto
 Reparación endovascular – tx alternativo

Trauma
musculoesquelético
Janette Ruiz

Revisión primaria y reanimación
Importante reconocer y controlar hemorragia
El mejor control es la compresión directa
Las hemorragias asociadas a fx de hueso largo pueden ser
significativas:
ferulización
abierta vendaje estéril y compresión
medidas mecánicas reanimación con fluidos
PELIGROS LATENTES
Las lesiones musculoesqueléticas son fuente
potencial de pérdida de sangre oculta en px
hemodinamicamente inestables.

Anexos a la revisión primaria
Inmovilización de fractura
Realineación de extremidad en una
posición lo más anatómicamente
posible, previniendo movilidad excesiva
Tracción en línea a la extremidad y con
dispositivos de inmovilización
Férulas lo antes posible
-Fx expuesta
-Luxaciones
Exámenes radiológicos
Revisión secundaria
Hallazgos clínicos, estado
hemodinámico, mecanismo

Historia
Mecanismo de lesión
-obtener información de familiares, personal que lo transportó
-Reconstruir mentalmente la escena del accidente
Ambiente
-información sobre el ambiente en donde ocurrió el accidente

Historia
Estad previo a lesión y factores predisponentes
Observaciones y cuidados prehospitalarios
-Para identificar lesiones potenciales
-Hora en la que ocurrió el accidente
-Todo reportado y documentado

PAsistólica x doppler en tobillo de pierna lesionada
___________________________________________________
PAsistólica x doppler en brazo no lesionado
Exploración Física
3 objetivos revisión primaria, secundaria, revaluación
1.Observar y preguntar
2. Palpar
3. Evaluación circulatoria
4. Estudios radiológicos

Lesiones que ponen en Peligro
la vida
Hemorragia arterial severa
Las heridas penetrantes pueden provocar
una lesión vascular mayor así como una
fractura o luxación en la cercanía al
trayecto de una arteria
Sangrado externo, pulso, Cambios en el
tono del doppler, Índice de tobillo/brazo
Llamar al cirujano, compresión directa,
reanimación con aporte de volumen

Lesiones que ponen en Peligro
la vida
Hemorragia arterial severa
Torniquete neumático cuando provenga
claramente de un vaso sup.
Fx asociada a herida abierta sangrante
realineada e inmovilizada
Luxación inmovilización simple transitoria
Arteriografía px reanimado
hemodinámicamente compensado
Cx

Síndrome por aplastamiento (Rabdomiólisis traumática)
Efectos clínicos causado por músculo lesionado IRA
Considerable masa muscular
Trauma muscular causa principal de rabdmiólisis
Evaluación orina color ámbar oscuro en LAB + para hemoglobina
Rabdomiolisis hipovolemia, acidosis metabólica, hipercalcemia y CID
ManejoINMEDIATO
-líquidos IV
-bicarbonato de sodio
-electrolitos
Diuresis 100ml/h

Fracturas expuestas y lesiones articulares
Músculos y piel lesionados
Grado de lesión proporcional a energía del
trauma+contaminación
Dx  características del trauma y examen
clínico
Si una Fx y herida abierta existe en el mismo
segmento Fx expuesta
Herida sobre articulación Interconsulta qx
Lesiones que ponen en Riesgo
las extremidades

Fracturas expuestas y lesiones articulares
Única manera para determinar
comunicación de herida y articulación
exploración y desbridamiento
Manejo inmovilización adecuada,
interconsulta qx, reanimar-estabilizar,
desbridar heridas, estabilizar Fx, confirmar
pulsos distales, profilaxis antitetánica
TODOS LOS PX CON FX
EXPUESTAANTIBIÓTICOS IV
Cefalosporinas 1ra/aminoglucósidos DESPUÉS
DE INTERCONSULTA
Lesiones que ponen en Riesgo
las extremidades

Lesiones Vasculares
Sospechar una lesión vascular ante la insuficiencia vascular
(Trauma)
• Puede parecer viable al
principio
• Extremidad distal fría
• Llenado capilar lento
• Pulsos periféricos disminuidos
• Sin pulsos
• Indicie tobillo-braquial
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-
221. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print. Luis Roman

Manejo
Musculo no tolera isquemia por mas de 6
hr
Si una lesión se asocia a una luxación
(suave reducción)
De lo contrario,
inmovilizar y solicitar
interconsulta quirúrgica
de urgencia
Parte amputada debe ser
lavada solución isotónica,
envuelta en gasa estéril y
empapada en penicilina
acuosa ( 100,00 U en 50
ml de RL) y transportada
en frio
ATLS, Advanced Trauma Life Support For
Doctors Pg 216-221. Chicago, IL:
American College of Surgeons, 2012. Print.

Síndrome Compartimental
Ocurre cuando la presión dentro de un
compartimiento musculo- ósea -aponeurótico
provoca isquemia → Necrosis
Puede ocurrir en cualquier lugar que exista masa
muscular contenida dentro de un espacio
aponeurótico cerrado.
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors Pg 216-221.
Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012. Print.

Evaluación
Signos y Síntomas
Incremento del dolor mayor a lo esperado y
fuera de proporción frente al estimulo
Tensión palpable del compartimiento
Asimetría de los compartimientos musculares
Dolor a la elongación pasiva de los músculos
comprometidos
Trastornos de la sensibilidad

Manejo
Todos los vendajes restrictivos yesos y férulas
previamente colocados deben de ser retirados.
Valoración durante 30-60 min
Si no Existe un cambio Fasciotomia

Evaluar
Lesión neurológica secundaria a fracturas- luxaciones
Después de la reducción
se debe evaluar de
nuevo la función
neurológica

Fracturas
Ruptura en la continuidad de la
corteza osea ( expuesta o cerrada)
Examen muestra dolor, aumento de
volumen, deformidad, hiperestesia,
crepitación y motilidad anormal en
el sitio de la fractura.
La inmovilización debe incluir la
articulación superior e inferior del
sitio de fractura.
Evaluar el
estado
neurológico
y vascular de
la
extremidad
ATLS, Advanced Trauma Life Support For
Doctors Pg 216-221. Chicago, IL:
American College of Surgeons, 2012.
Print.

Lesiones Asociadas
 Revisar historia del accidente ( mecanismo de lesión)
 Reexaminar todas las extremidades
 Examinar el dorso del paciente ( columna vertebral y pelvis)

Control del dolor
Normalmente se ha basado únicamente en la
administración de opioide Analgesia
Multimodal: Atacar las diferentes vías del dolor
Bloquear receptor del dolor directamente: Lidocaína
Disminuir la respuesta humoral de la lesión ( AINE)
Disminuir la actividad de los neurotransmisores
(Ketamina, Clonidina, Paracetamol, Gabapentina)
Ketorolaco

TRAUMA ABDOMINAL Y
PELVICO
Alberto Díaz

Introducción
Definición: lesión orgánica producida por la
suma de la acción de un agente externo junto a
las reacciones locales y generales que provoca
el organismo ante dicha agresión.
Es la principal causa de muerte en las primeras 4
décadas de la vida.
Causa: Accidente de transito, armas de fuego,
armas blancas, aplastamiento.
Es mas frecuente en el sexo masculino.
Se divide en traumatismo abdominal abierto y
cerrado.

Clasificación
Abierto: pierde la continuidad de la piel.
Cerrado: No pierde la continuidad de la piel.
Los abiertos pueden dividir en:
Penetrantes: cuando el peritoneo ha sido
penetrado.
No penetrante: Cuando el peritoneo esta
integro.

Etiologia.
Abiertos: Arma blancas, arma de fuego
Cerrados: Accidente de trafico, Accidentes
( laborales, domésticos, deportivos)
Los traumatismos abdominales son la causa mas
frecuente de muerte evitable en trauma.

Fisiopatología.
Traumatismo abdominal abierto.
Las heridas por arma de baja velocidad
(<600m/seg): causan daño al tejido por
laceración o corte. Dana los órganos que siguen
la trayectoria del arma.
Las heridas por arma de mayor velocidad
(>600m/seg): tiene una gran energía cinética a
las viseras. Causan lesión adicional en su
desviación y fragmentación.

Fisiopatologia.
Traumatismo abdominal cerrado:
Impacto directo: la trasmisión directa de la
energía cinética a los órganos adyacentes a la
pared abdominal.
Desaceleración: cuando el cuerpo es detenido
bruscamente, los órganos intra-abdominales
tienden a continuar en movimiento y provoca
una ‘’sacudida’’.

Manejo inicial.
ABCDE.
Colocar sonda gástrica: aliviar la dilatación
gástrica aguda, descomprimir el estómago
antes de realizar un lavado peritoneal
diagnóstico, remover el contenido gástrico y por
lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración.
Vías de acceso de gran calibre.
Colocar un catéter urinario: Aliviar la retención
de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la
presencia de diuresis, descartando previamente
la presencia de lesión uretral.

Manejo inicial
Laboratorios: Bh, Tiempos de coagulación,
gasometría arterial, amilasa, Toxicomanías,
grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, pruebas
de embarazo.
Imagen: ECG, Radiografía de abdomen, Tele de
tórax, Radiografías pélvicas.

Exámenes complementarios
Lavado Peritoneal Diagnostico.
Sensibilidad del 68% y especificidad 83%,
 se puede realizar cuando??
1/ Hallazgos abdominales equívocos
 2/ Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o
alteración de la conciencia.
 3/ Imposibilidad de reevaluación continua.
 4/ Hipotensión inexplicable.
 5/ Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito).

Otros…
Ultrasonido.
Tomografía Computarizada.
Laparoscopia.

Manejo del paciente
después de la primera
valoración
Traumatismo abdominal cerrado:
Hemodinamicamente inestable: imposibilidad
de mantener una TA sistólica por encima de 90
mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o
diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños)
Signos abdominales patológicos = Laparotomía.
Si presenta sospecha de signos patológicos:
Ecografía, Lavado peritoneal…… TAC?

Manejo del paciente
después de la primera
valoración
Traumatismo abdominal abierto:
TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos
pacientes. Si se realiza poco tiempo después del
traumatismo, pueden omitirse lesiones
pancreáticas.
Realización de hematocrito y ecografía de 6 a
12 horas posteriores al traumatismo.
- Si hay lesiones:
 - Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.
- Lesión de órgano sólido I-II: observación.
- Lesión de víscera hueca: laparotomía.

Indicaciones de
Laparotomía
 Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.
 2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado
tratamiento.
 3. Datos tempranos de peritonitis.
 4. Trauma penetrante con hipotensión.
 5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.
 6. Herida por arma de fuego.
 7. Evisceración.
 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en
trauma cerrado.
 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.

Caso Clínico
Paciente de 30 años, sin antecedentes mórbidos
conocidos. Trasladado al hospital central, tras
sufrir trauma tóraco-abdominal abierto por
empalamiento luego de caer en pozo profundo
de 12 metros y ser transfixiado por chuzo con
entrada a nivel de región inguinal izquierda y
salida por hemitórax ipsilateral por posterior, a
nivel supraescapular. Ingresa consciente, con
aliento etílico.

Exploración física
Signos vitales: FC 120, FR 24, TA: 130/90 TEMP: 36.7
FiO2 21%, SAT: 92%
Piel: palidez de piel y tegumentos, con llenado
capilar de 4 seg.
Ruidos cardiacos rítmicos, disminución de los
movimientos de la caja torácica. Timpanismo
con abolición del murmullo pulmonar en
hemitórax izquierdo.
Movimientos peristálticos disminuidos.
Extremidades hipotérmicas.

Laboratorio y gabinete
Al ingreso a la unidad de emergencias se
solicitan exámenes de laboratorio pertinentes,
tomografía computarizada (TC) de Tórax,
Abdomen y Pelvis, que mostró indemnidad de
grandes vasos; lo que fue corroborado por
ecotomografia, dada la interferencia del
estudio tomográfico por el cuerpo extraño.
Bh, hemoglobina de 9.5, hematocrito de 30,

Indica cirugía de urgencia: (toracofrenolaparotomía
izquierda)
Se encuentra lesión pulmonar en lóbulo inferior izquierdo con
hemoneumotórax escaso.
Lesión diafragmática y de intestino delgado con lesión de sus
mesos, y fractura expuesta de arco posterior de segunda
costilla y escápula izquierda.

Alta
Postoperatorio en UCI evolucionando con
estabilidad hemodinámica.
Alta luego a los 10 días de tratamiento
antibiótico.

La articulación
sacroiliaca es
responsable de la
transmisión del peso
desde la columna
vertebral al miembro
inferior correspondiente.

Formación de tercer espacio
pelviano
La lesión pelviana inestable
biomecánicamente por
pérdida de su continuidad
anular, también puede ser
hemodinámicamente inestable
por la neoformación de tercer
espacio pelviano.
Encaramiento
de shock
hipovolémico

FRACTURA DE
PELVIS
 Constituyen un grupo de lesiones con
características muy diversas y que suelen
acompañarse de repercusión en el
estado general.
 Las fracturas acetabulares tienen un
comportamiento fisiopatológico distinto y
repercuten más en el aparato locomotor
que en el resto del organismo.
ATLS. Soporte vital avanzado en trauma. Manual del curso para estudiantes. Chicago, IL;
Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma, (2012), 9ª edición, pág: 122 - 147.

Evaluación de la circulación
Determinantes de prioridad de
evaluación:
*Mecanismo de lesión
*Intensidad de la energía
recibida
*Localización de la herida
*Estado hemodinámico del
paciente
En pacientes con hipotensión, el
objetivo es determinar rápidamente si
hay una lesión abdominal o pélvica y si
esta es la causa de su hipotensión.
Detección Hemorragia Oculta
en px con Trauma cerrado

Radiografías esenciales
ATLS. Soporte vital avanzado en
trauma. Manual del curso para
estudiantes. Chicago, IL;
Colegio Americano de
Cirujanos, Comité de Trauma,
(2012), 9ª edición, pág: 122 -
147.

EXAMEN FÍSICO
EVALUACIÓN DE LA
ESTABILIDAD PÉLVICA
INSPECCIÓN DE PERINÉ:
- Abrasiones
- Contusiones
- Laceraciones
- Heridas penetrantes
- Empalamiento por cuerpos
extraños
- Evisceración de epiplón o
intestino delgado y signos de
embarazo.

Fractura Pélvica Abierta
INSPECCIONAR
Flancos
Escroto
Región Perineal
BUSCAR
sangre en el meato uretral
Laceraciones
Contusiones
Hematomas en:
periné, vagina, recto o región
glútea.

Evaluación de la Estabilidad
Pélvica

Clasificacion de Young y
Burgess

Desplazamiento vertical de la unión sacroilíaca:
Los vasos ilíacos pueden estar lesionados
Hemorragia importante.
Hemorragia
Mortalidad con cualquier tipo de
fractura de pelvis aproximadamente
de 1 de cada 6 (5-30%).
50% en fracturas pélvicas abiertas.
Pacientes con trauma cerrado de
pelvis + hipotensión, la mortalidad
aumenta a uno cada cuatro (10-40%)
FRACTURAS PÉLVICAS Y
LESIONES ASOCIADAS

Diagnóstico
Radiografía AP de pelvis .
Método de elección de
urgencias.
Eficacia diagnostica > 94% de
los casos
Radiografía AP

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO.-
Sonda Vesical
 Los objetivos tempranos durante la reanimación
son:
 Aliviar la retención urinaria,
 Descomprimir la vejiga antes de un LPD
 Permitir el control del débito urinario como un
indicador de la perfusión tisular.
HEMATURIA MACROSCOPICA
Signo de trauma en tracto genitourinario y órganos
abdominales no renales

INDICACIONES DE
URETOGRAFÍA RETRÓGADA
imposibilidad de orinar
fracturas inestables de pelvis
presencia de sangre en el meato urinario
 hematoma escrotal
equimosis perineal
Próstata alta en el tacto rectal
lesión uretral 
catéter suprapúbico

Evaluación con Ultrasonido
Focalizado en Trauma (FAST)
Estudios rápidos
para identificar
hemorragia.

Lesiones pelvianas asociadas
> 9%  Lesiones neurológicas perifericas (nervio ciático)
Lesiones de vasos intrapelvianos  especialmente las ramas de la
hipogastrica.
Lesión del tubo digestivo  complicación más grave
Se transforma en fractura expuesta
Tx.  Desfuncionalizar El tubo digestivo vía colostomía alta y practicar
fijación externa pelviana si el criterio de estabilidad lo impone.

Lesiones pelvianas
asociadas
>15% LESIONES DE
URETRA. SOSPECHAR
SIEMPRE.
Clínica:
*Sangre en meato
*Hematoma perineoescrotal
*Próstata elevada al tacto rectal
 Dx confirmatorio: Cistouretrografía
retrógada  realizar en todo paciente
traumatizado de pelvis y retencion urinaria.
 Estos pacientes NO deben sondarse antes
de comprobar que la orina no es
hemática y que no existe sangre en el
meato urinario

LESIONES GENITOURINARIAS
Golpe directo en Espalda o Flancos más:
Contusiones
Hematomas
Equimosis

Otras indicaciones para
evaluar el aparato urinario:
Hematuria macroscópica o microscópica en pacientes con:
(1) herida penetrante abdominal
(2) un episodio de hipotensión (sistólica < 90 mmHg) en px con
trauma abdominal cerrado
(3) lesiones intra abdominales asociadas en pacientes con
trauma cerrado.
TAC abdominal con contraste
endovenoso  Documenta la presencia
y el nivel de una lesión renal en un trauma
cerrado, 95% de las cuales pueden
tratarse sin cirugía.

Trombosis de la arteria renal
Disrupción del pedículo renal
 secundarios a
desaceleración
SOSPECHAR EN:
Dolor abdominal severo en px sin
hematuria

Tratamiento
1º  buen examen físico
Reanimación ABC del ATLS
Tratamiento inicial
control de la pérdida hemática 
reanimación con fluidos.
Estabilización mecánica del
anillo pélvico y
compresión externa

TRATAMIENTO
1ª elección
Tracción longitudinal aplicada sobre la piel o los huesos
Rotación interna de los miembros (reduce el volumen pélvico).
El procedimiento puede ser suplementado aplicando un soporte
directo sobre la pelvis.

Estabilización mecánica del anillo pélvico y
compresión externa.
• Sábana
• inmovilizador
pélvico
• otros dispositivos
Estabilidad a pelvis
inestable :
Aplicar a la altura
de los trocánteres
mayores del fémur.

Tratamiento
CONDUCTA ORTOPÉDICA:
Px estable:
oReposo en cama
oRehabilitación
oMedidas de sostén
oPrevención de complicaciones tromboembolicas
oPara avulsiones y Fx aisladas puede considerarse la
reposición quirúrgica.

 Inestables en el plano mediolateral  Estabilización con
fijador externo u osteosíntesis anterior.
CONDUCTA ORTOPÉDICA
Lesión inestable:
•El tratamiento quirúrgico es de elección
•De no ser posible, la simple colocación de un cinturón o una faja
mantendrá el anillo cerrado hasta su fijación.
•La fijación qx de urgencia se basa en fijadores externos
FRACTURAS INESTABLES
 Inestabilidad vertical  Fijador externo/osteosintesis
anterior + osteosíntesis de la parte posterior de la pelvis

Osteosíntesis rígida en:
Sin inestabilidad mecánica severa
Inestables estabilizadas con fijadores externos
El px hdebe haber salido del
cuadro de shock y su estado
general lo permite.

EMBOLIZACIÓN
ANGIOGRÁFICA
Es con frecuencia la
mejor opción para el
manejo definitivo de las
hemorragias persistentes
debidas a fracturas
pélvicas.
TRAUMA PÉLVICO
GRAVE:
Requiere muchos
recursos, es necesario
considerar en forma
temprana el traslado a
un centro de trauma.

Bibliografia
ATLS, Advanced Trauma Life Support For Doctors.
Chicago, IL: American College of Surgeons,
2012. Print.

Politraumatismos ATLS UABC/ECS 2016

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Politraumatismos ATLS UABC/ECS 2016

Similar a Politraumatismos ATLS UABC/ECS 2016 (20)

Último

Último (20)

Politraumatismos ATLS UABC/ECS 2016

Notas del editor