2. Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 65 años que inicia hace 48 horas con náuseas y vómitos
acuosos, abundantes en tres ocasiones acompañado posteriormente de pérdida del
conocimiento.
Se encuentra en su segundo día de tratamiento para IVU de repetición, a base de
ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs, sin buen apego al mismo.
APP
HTA (13 años tx enalapril) sin control.
DM II (13 años , tx inicial glibenclamida y en los últimos 4 meses controlada con insulina
irregularmente)
Síndrome ansioso controlado con clonazepam
IVUs recurrentes
EF
ECG 10, afebril, estuporosa, pálida con mucosas secas, deshidratacion severa, signo
pliegue +, taquicardia, taquipnea, choque de punta, dolor abdominal leve
3. LABS:
Glucosa 886mg/dL, urea 238mg/dL, Cr 3.7mg/dL,
leucocitos 29,900 Neutrofilos 89% Na 120 mEq/L, K
5.9mEq/L, Ca 8.4mEq/L, Osmolaridad 320mOsm,
cuerpos cetonicos 1.57mg/dL Gasometria arterial pH
7.31, pCO2 32, pO2 109mmHg, HCO3 18,BE -5 SpO2
94%
EGO pH 5.0, densidad 102, glucosa 1000mg/dL,
proteinas trazas, cetonas ´+, celulas epieliales escasas,,
hematias 10cpo, leucos incontables, bacterias +++
PARACLINICOS:
EKG sin alteraciones
-tele de tórax con cardiomegalia, campos pulmonares
normales
usg abdominal y TAC de cráneo, normales
TRATAMIENTO
1. Reposición hídrica: se inició solución salina 0.9%,
1000 ml en 1 hr, y continuó con 250 ml/h
2. reposición electrolítica : no necesaria en este caso
3.insulinoterapia: se inició con un bolo de 0.1 U/Kg
seguido de una infusión continua de 0.1 U/Kg/h de
insulina regular IV
4. Tratamiento del factor desencadenante: se inició
ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs.
EVOLUCIÓN
En su séptimo día de estancia hospitalaria, la paciente
presenta los siguientes parámetros:
Osmolaridad sérica efectiva 300 mOsm/kg.
Glucosa sérica 200 mg/dl.
• Recuperación del estado de alerta
• Remisión de IVU
• Es egresada al décimo día, tras concluir su esquema
antibiótico
4. Preguntas
1. En pacientes adultos mayores con dm2 y polifarmacia, cuál es el
medicamento de elección para disminuir el riesgo de hipoglucemia?
2. En adultos ≥65 años cual es uno de los principales factores
precipitantes para descontrol glucémico a tomar en cuenta según la ADA
(2023)?
3. En pacientes adultos con dm, cual es el principal factor precipitante de
estado hiperglucémico hiperosmolar?
5. • 1. EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON DM2 Y POLIFARMACIA, CUÁL ES EL MEDICAMENTO DE
ELECCION PARA DISMINUIR EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA?
• La glimepirida es el medicamento de elección en ancianos, porque su vida media es larga, y permite la administración
en dosis única, ya que se trata de pacientes, generalmente, polimedicados. Además, este principio activo presenta un
menor riesgo de hipoglucemia.
• 2. EN ADULTOS ≥65 AÑOS CUAL ES UNO DE LOS PRINCIPALES FACTORES PRECIPITANTES PARA
DESCONTROL GLUCEMICO A TOMAR EN CUENTA SEGÚN LA ADA (2023)?
• Deterioro cognitivo. Se recomienda realizar un tamizaje para detección temprana de trastornos cognitivos/demencia a
partir de los 65 años de edad de manera anual. La presentación de deterioro cognitivo puede abarcar desde perdida o
disfunción ejecutiva hasta pérdida de memoria y demencia.
• 3. EN PACIENTES ADULTOS CON DM, CUAL ES EL PRINCIPAL FACTOR PRECIPITANTE DE ESTADO
HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR?
• Infecciones: neumonía e infecciones de tracto urinario
6. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Padilla Elizondo Manejo de la cetoacidosis diabética Vol. 7(7), Julio 2022 - ISSN: 2215-4523 / e-ISSN: 2215-5279
Méndez YR, Barrera MC, Ruiz MA, Masmela KM, Parada YA, Peña CA, Perdomo CM, Quintanilla RA, Ramirez AF, Villamil ES. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus,
visión práctica para el medico en urgencias: Revisión de tema. Revista Cuarzo 2018: 24 (2) 27- 43.
Causa complicaciones metabólicas resultante del déficit
absoluto o relativo de insulina.
Poliuria, polidipsia, poliuria, pérdida de peso
Nausea, vomito, dolor abdominal, letargia, estupor, perdida de
conciencia, compromiso respiratorio (evolución de 24hrs)
7. FACTORES DE RIESGO
1. Errores en la administración de la insulina (omisión /prescripción)**** función neurocognitiva y habilidad de administracion en adultos mayores
2. Procesos infecciosos
3. Drogas (glucocorticoides, diuréticos, antipsicóticos – afectan metabolismo carbohidratos)
Diagnóstico reciente de diabetes mellitus
Transgresiones alimentarias, ingesta excesiva de alcohol
Enfermedad cerebrovascular
Feocromocitoma
Situación de especial estrés (infarto, cirugía, Cushing, embarazo, trauma, hipertiroidismo, etc)
Procesos que suspenden alimentación como vómitos y diarrea
TORRES JUMBO, R., ACOSTA NAVIA, M., RODRIGUEZ AVILÉS, D., & BARRERA RIVERA, M. Complicaciones agudas de la diabetes tipo 2 48RECIMUNDO VOL. 4 Nº 1 (ESP) (2020)
8. FISIOPATOLOGIA
Déficit de insulina
Incremento de
hormonas
contrarreguladores
Incremento de
producción de glucosa
(gluconeogénesis
glucogenólisis)
Disminución de glucosa
periférica (musculo)
Degradación acelerada
triglicéridos a ácidos
grasos libres = cuerpos
cetónicos (estimulado
por glucagón)
Cuerpos cetónicos =
reducción bicarbonato =
acidosis metabólica
Estado inflamatorio
(citocinasa)
Déficit de líquidos y
electrolitos = diuresis
osmótica
Hipertonicidad y exceso
de salida
Polidipsia, debilidad,
perdida de peso
Acidosis= letargia
estupor, perdida del
estado de conciencia,
compromiso respiratorio
Yap-Campos K, Sánchez-Gálvez X, Rivero-López CA. El papel de los inhibidores de la DPP4: un enfoque actual en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2.
Aten Fam. 2017:24(3):136-139
9. Morbimortalidad
En 2020, 151 019 personas fallecieron a causa de la
diabetes mellitus, (14% del total de defunciones - 1
086 743)
78 922 defunciones en hombres (52%)
72 094 en mujeres (48%).
La tasa de mortalidad es de 11.95 personas por cada
10,000 habitantes
Edema cerebral insuficiencia cardíaca, dificultad
respiratoria aguda, neumotórax y neumomediastino
espontáneo, episodios tromboembólicos arteriales y
venosos
INEGI, INSP, SALUD. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020
Padilla Elizondo Manejo de la cetoacidosis diabética Vol. 7(7), Julio 2022 - ISSN: 2215-4523 / e-ISSN: 2215-5279
10. ESTADO HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR:
• Complicación hiperglucémica aguda, propia de la DM2, caracterizada
por una hiperglucemia extremadamente alta, deshidratación intensa,
ausencia de cetosis y un aumento de la osmolaridad plasmática.
• Los criterios para el diagnósticos son: glucemia mayor de 600 mg/ dl,
osmolaridad plasmática superior a 320 mOsm/kg, ausencia de cetosis
significativa y pH conservado mayor de 7,30
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM 2, TORRES JUMBO, R., ACOSTA NAVIA, M., RODRIGUEZ AVILÉS, D., & BARRERA
RIVERA, M., 2020
11. EPIDEMIOLOGÍA
• la frecuencia del EHH es menor a la de la CAD, (2-29% de las
complicaciones agudas de la DM)
• la tasa de mortalidad es 10 veces mayor acercándose al 20%, y se
explica por el mayor promedio de edad de los pacientes, que oscila entre
55 y 70 años.
• En México la mortalidad alcanza el 40%, especialmente en pacientes
con procesos infecciosos o cardiovasculares
INEGI, INSP, SALUD. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020
13. FACTORES DE RIESGO
DM2 de larga evolución
(HbA1c elevada)
Mal apego al
tratamiento / esquema
subóptimo
Adultos mayores
Polifarmacia
Comorbilidades
asociadas: infecciones
(neumonía e ivu,
depresion, trastornos
alimenticios)
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM 2, TORRES JUMBO, R., ACOSTA NAVIA, M., RODRIGUEZ AVILÉS, D., & BARRERA RIVERA, M., 2020
14.
15. CUADRO CLÍNICO
• Curso insidioso, subagudo ( días-semanas )
• Síntomas inespecíficos o propios de la causa desencadenante
• Deterioro neurológico es característico (estado mental alterado, coma,
convulsiones y deficits neurológicos focales)
• Poliuria, polidipsia, debilidad, vision borrosa
• Datos de deshidratación franca: mucosas secas, piel no turgente, ojos
hundidos, taquicardia, hipotensión
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM 2, TORRES JUMBO, R., ACOSTA NAVIA, M., RODRIGUEZ AVILÉS, D., & BARRERA RIVERA, M., 2020
16. MORBIMORTALIDAD
Actualización en el manejo de la CAD y el EHH, Mario Roberto Ramos Marini, 2021
1. COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS:
Edema cerebral:
• por corrección rápida de la
osmolaridad plasmática, inicio
4-12 hrs tras inicio de tx.
• Cuadro clínico: deterioro en el
nivel de conciencia, letargia,
disminución del estado de
alerta, cefalea y
eventualmente hemiparesia,
convulsiones o coma.
-deterioro neurológico puede ser rápido y acompañarse
con convulsiones, incontinencia urinaria, cambios
pupilares, bradicardia y paro respiratorio.
-Si aparece letargia y cambios conductuales, la
mortalidad es mayor del 70%
-sólo 7 – 14 % de los pacientes se recuperan sin
secuelas.
Prevención: Reemplazo gradual del déficit de sodio y
agua, evitar la administración de bicarbonato y la
adición de dextrosa a la terapia hídrica
17. 1. COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS:
Síndrome de desmielinización osmótica:
-Por corrección rápida de la
hiponatremia crónica
-Importante: valorar estado neurológico
cada hora durante tx.
-Cuadro clinico: confusion, parálisis
pseudobulbar, cuadraplegia espástica
Dx: resonancia magnética
1. COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS:
Síndrome de desmielinización osmótica:
-Por corrección rápida de la
hiponatremia crónica
-Importante: valorar estado neurológico
cada hora durante tx.
-Cuadro clinico: confusion, parálisis
pseudobulbar, cuadraplegia espástica
Dx: resonancia magnética
Actualización en el manejo de la CAD y el EHH, Mario Roberto Ramos Marini, 2021
18. MORBIMORTALIDAD
2. COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES:
-Choque
-Arritmias
-Tromboembolismo pulmonar
OTRAS COMPLICACIONES:
-hemorragias subaracnoideas e
intracerebrales: cuando la
deshidratación neuronal es importante
Rabdomiólisis: sospechar en pacientes
con mialgias, debilidad muscular, orina
obscura, elevación creatin kinasa
Insuficiencia renal aguda
GPC evidencias y recomendaciones dx y tx de EGG y CAD, 2022
19. Hipoglucemia
Nivel 1
Glucosa <70mg/dL (3.9 mmol/L) y ≥ 54mg/dL
Nivel 2
Glucosa <54mg/dL (3.0 mmol/L)
Nivel 3
Alteración del estado mental /deterioro neurológico que requiere atención o
apoyo por otra persona
Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023 pg 54
Según la American Diabetes Asociation (ADA) y la European Medicines Agency (EMA) valores de
glucemia por debajo de 70 mg/dl (3,9 mmol/L).
20. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023 pg 113
Uso de insulina o uso de
secretagogos
(sulfonilureas,
metiglinidas)
Alteración en función
renal /hepática
Diabetes Mellitus de larga
evolución
Sx de fragilidad y edad
avanzada
Deterioro cognitivo
Alteración de respuesta
contrarreguladora
Uso de alcohol
Discapacidad intelectual
o física que dificulte
respuesta conductual
ante hipoglucemia
-identificación
Polifarmacia (IECA,
ARA, Betabloqueadores
Historial previo de evento
hipoglucémico severo
Factores de riesgo asociados a
hipoglicemia
21. CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS NEUROGLUCOPÉNICOS Alteraciónes del estado de conciencia (letargia, obnubilación,
estupor, coma), bradilalia, bradipsiquia alteraciones conductuales y motoras, convulsiones
SINTOMAS AUTONÓMICOS temblores, palpitaciones, sudoración hambre excesiva pálidez fatiga
Hipotermia o fiebre posthipoglucémica tras la instauración de un cuadro
neuroglucopénico
Méndez YR, Barrera MC Ruiz MA, Masmela KM, Parada YA, Peña CA, Perdomo CM, Quintanilla RA, Ramirez AF, Villamil ES. Complicaciones agudas de la diabetes
mellitus, visión práctica para el medico en urgencias: Revisión de tema. Re vista Cuarzo 2018: 24 (2) 27- 43
22. MORBIMORTALIDAD:
NEUROLÓGICO neuroglucopenia deterioro de las funciones cognitivas, isquemia
cerebral y convulsions, se afecta la memoria a corto y largo plazo por
compromiso a nivel del lóbulo temporal por isquemia y muerte neuronal
CARDIOLOGICO prolongación qt, arritmias
Mayor activación plaquetaria, eventos trombóticos
Frecuencia de la hipoglucemia grave es de 1,9-2,4 casos por cada 10.000
diabéticos tratados por año y en 1 de cada 20 puede resultar mortal
Méndez YR, Barrera MC Ruiz MA, Masmela KM, Parada YA, Peña CA, Perdomo CM, Quintanilla RA, Ramirez AF, Villamil ES. Complicaciones agudas de la diabetes
mellitus, visión práctica para el medico en urgencias: Revisión de tema. Re vista Cuarzo 2018: 24 (2) 27- 43
