FARMACOS ANTIDIABETICOS

1. Doctor en Farmacia y Bioquímica. UNMSM
Magister en Farmacología experimental. UNMSM
Químico Farmacéutico. UNICA
Docente Principal Facultad de Farmacia y Bioquímica UNMSM
Hipoglicemiantes y
antihiperglicemiantes

2. Diabetes mellitus y salud pública
 La Diabetes mellitus (DM) es el desorden
endocrino más común caracterizado por
hiperglicemia y complicaciones a largo plazo que
afectan al ojo, riñón, nervios y vasos sanguíneos.
 Considerada la cuarta causa de muerte en todo el
mundo.
 La diabetes mellitus (DM) es actualmente un
problema de salud pública por su alta prevalencia
que viene incrementándose en países
desarrollados y en vías de desarrollo. (crecimiento
de la población, envejecimiento, dietas no saludables,
obesidad e incremento de estilos de vida sedentarios.)
 La OMS ha declarado a que la Epidemia de
diabetes esta sin control. En 1985, un estimado
de 30 millones de personas en el mundo tenía
diabetes. En 1995, este número subió a 135
millones y en el 2005 alcanzó un estimado de
217 millones, con alarma predice que se
incrementará por lo menos a 366 millones al
2030

3. Definición de diabetes mellitus
 Desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia
crónica, con disturbios del metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.
Fisiopatología

4. Diabetes mellitus. Clasificación
1. Diabetes tipo 1
Asociada a destrucción de
células beta, con deficiencia
absoluta de insulina.
– Autoinmune. (DMID o juvenil)
– Idiopática
2. Diabetes tipo 2
El mecanismo patogénico
puede variar desde:
– Predominantemente insulino
resistente con deficiencia
relativa de insulina.
– Predominantemente con un
defecto secretor de la insulina
con o sin resistencia a la
insulina.

5. Con frecuencia las personas con DM2 llegan a
requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por
otro lado, algunos DM1 pueden progresar
lentamente o tener períodos largos de remisión sin
requerir la terapia insulínica. Por ello se eliminaron
los términos "no insulino" e "insulino
dependiente" para referirse a estos dos tipos de
Diabetes Mellitus.

6. 3. Otros tipos específicos de diabetes:
a) Defectos genéticos de la función celular beta.
b) Defectos genéticos en la acción insulínica.
c) Enfermedades del páncreas endocrino.
d) Endocrinopatías (ej, acromegalia, s. Cushing etc).
e) Inducida por fármacos u otras sustancias químicas.
f) Infecciones.
g) Formas infrecuentes de diabetes inmunológica.
h) Otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes. |
4. Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Se presenta en el 2 - 3% de todos los embarazos. Se define como una
alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable,
que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo y que a
menudo revierte a la normalidad después del parto.
El reconocimiento clínico de esta situación es importante por que estas
pacientes tienen un riesgo aumentado de morbilidad fetal si no reciben el
tratamiento adecuado y por que el 60 % de los pacientes desarrollarán
diabetes en los siguientes quince años después del parto.
Diabetes mellitus. Clasificación

8. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
DIABETES MELLITUS
(COMITÉ DE EXPERTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES (2010)
1. Síntomas de diabetes + glucosa plasmática casual = > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
Casual se refiere a cualquier momento del día, sin tomar en cuenta el tiempo desde el
último alimento. Los síntomas clásicos de diabetes, incluyen poliurea, polidipsia y pérdida
de peso inexplicable.
2. Glucosa plasmática en ayunas = >126 mg/dl (7mmol/L)
Ayuno es definido como no ingestión calórica en por lo menos 8 horas.
3. Glucosa 2 horas poscarga = > 200 mg/dl durante un test de tolerancia a la glucosa.
El test debe ser efectuado como ha sido descrito por la OMS, usando una carga de
glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
*Hemoglobina glicosilada: Actualmente la hemoglobina
glicosilada es el parámetro más importante para definir un
buen control metabólico de la diabetes y establecer un
pronóstico (< 6,5%). Este examen debería efectuarse cada
3 meses. Las pacientes gestantes requieren mediciones
más frecuentes de hemoglobina glicosilada..

9. COMPLICACIONES CRÓNICAS
• Vasculopatías (Ateroesclerosis cardiaca y cerebral.
Microangiopatia en los pequeños vasos capilares de los
glomérulos renales, ojos, piel y músculos. Se manifiesta
por un engrosamiento de la membrana basal.)
• Retinopatías (Microaneurismas, pequeñas hemorragias
y exudados. En la Diabetes de larga duración retinopatía
proliferativa, puede conducir a la ceguera).
• Nefropatías (Nefropatía de tipo nodular o difuso,
arterioesclerosis de los vasos renales, pielonefritis,
necrosis papilar renal, glomeruloesclerosis descrita por
Kimmelstiel-Wilson).
• Neuropatías (Neuropatía periférica o sensitiva,
mononeuropatía, amiotrofía diabética, neuropatía del
sistema nervioso autónomo)
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS:
• Hipoglucemia.
• Hiperglucemia severa
•Estado hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico.
•Cetoacidosis diabética)
Pie diabético Todo indica que el pie diabético tiene
múltiples causas vasculares y locales. Esta alteración
inicia con cambios tróficos de piel, que se van
acentuando por efecto mecánico, hasta la formación
de úlceras que se infectan y gangrenan con facilidad
por las alteraciones inmunes del diabético. Otra
causa de las úlceras es alguna lesión física como
roce continuo de prendas de vestir o incluso alguna
herida, que en ocasiones ni siquiera es notada por la
falta de sensibilidad ocasionada por la neuropatía. Si
se desarrollan úlceras, hay que efectuar curaciones
para evitar la infección, la cual se trata inicialmente
con antibióticos tópicos y después con sistémicos.
Desafortunadamente, es frecuente la necesidad de
amputar lo que incrementa notablemente la
mortalidad en el corto plazo.

11. GLIFOCINAS

13. Antidiabéticos del Petitorio Nacional Único de Medicamentos
Esenciales del

14. Mecanismo de acción
de los principales
grupos farmacológicos
para la farmacoterapia
de la diabetes mellitus

15. INSULINA
La insulina puede extraerse del páncreas
porcino o bovino. Cada vez se utiliza más
la insulina “humana”, habitualmente
fabricada con tecnología recombinante de
ADN. Para uso rutinario se administra por
vía subcutánea (por perfusión intravenosa
en urgencias)

16. Endocitosis del
Complejo
insulina - receptor
Activación de
Subunidad  de
tirosina cinasa
Complejo
Ras
Acciones sobre
ADN y ARN
IRS
Efectos sobre cinasas y fosfatasas:
Alteración del patrón de fosforilación de
Enzimas clave
(P.ej., cinasa y proteína fosfatasa 1)
Efectos sobre
síntesis de
enzimas
claves
Reclutamiento de
transportadores
De glucosa
Disminución de la glucosa sanguínea
Aumento de la formación
de glucógeno, proteínas
y grasa
Aumento de
la captación
de glucosa
Aumento de
la utilización
de glucosa
Disminución de la formación
de glucosa a partir de
glucógeno, grasa, y proteínas
Crecimiento
y expresión
de genes
RECEPTOR DE INSULINA
Membrana celular
I
I


 
Glucosa
Glut-4
S
S
S
S
S
S
P
P
P
P

17. TIPO DE INSULINA INICIO DE
ACCION
PICO MAXIMO DURACION DE
EFECTO (h)
Efecto breve
Acción ultracorta
Lis-pro
Aspart
Glulisina
10 a 15 minutos 30 a 60 minutos
2 - 4
Acción rápida
Regular
Inhalada
30 – 60 minutos
15 – 20 minutos
2 - 4 horas
30 min – 2 horas
6 - 8
4 - 6
Efecto amplio
Acción intermedia
NPH
Lenta
NPL
1 - 2 horas
2 – 4 horas
1,5 – 3 horas
4 - 8 horas
7 – 10 horas
6 – 10 horas
12 – 22
14 – 24
12 - 18
Acción prolongada
Ultralenta
Glargina
Detemir
3 - 4 horas
4 – 5 horas
2 – 4 horas
10 – 16 horas
-
-
26 – 30
24
20

18. Resumen de los efectos de la insulina sobre el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y proteínas en hígado, músculo y tejido
adiposo
Tipo de
metabolismo
Células hepáticas Células grasas Músculo
Metabolismo
delos hidratos
de carbono
Gluconeogénesis
 Glucogenólisis
 Glucólisis
 glucogénesis
 Captación de
glucosa
 Síntesis de
glicerol
 Captación de
glucosa
 Glucólisis
 glucogénesis
Metabolismo
graso
 Lipogénesis
 Lipólisis
 Síntesis de
triglicéridos
 Síntesis de
ácidos grasos
 Lipólisis
Metabolismo
proteico
 Destrucción
proteica
 Captación de
aminoácidos
 Síntesis proteica

19. INDICACIONES DE LA INSULINA
 Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren tratamiento a largo plazo
con insulina.
 Muchos pacientes con diabetes tipo 2 requieren finalmente tratamiento
crónico con insulina.
 El tratamiento a corto plazo con insulina puede ser necesario en
pacientes con diabetes de tipo 2 o con intolerancia a la glucosa durante
los episodios intercurrentes (p.ej., infecciones, infarto de miocardio,
embarazo, durante intervenciones mayores).
 Un uso completamente diferente es en el tratamiento de la
hiperpotasemia, en la que se administra insulina con glucosa para
disminuir el K+ extracelular mediante la redistribución hacia el interior de
las células.
 El principal efecto indeseado es la hipoglicemia.

20. Insulina

23. SULFONILUREAS.
 Estimula la secreción de
insulina del páncreas.
Adicionalmente
disminución de la
concentración plasmática
de glucagón.
 Puede producir
hipoglicemia peligrosa (50
mg/dL)
 Puede estimular el apetito
y contribuye al aumento de
peso).
 Sólo son eficaces si las
células B son funcionales.
 Bloquea los canales de K+
sensibles a ATP en las
células B

25. BIGUANIDAS: METFORMINA
 Unica biguanida aprobada por FDA.
 Agentes euglucémicos o antihiperglicemiantes.
 Tiene efectos periféricos complejos en presencia de insulina
residual. Incrementa la actividad de la proteína cinasa
dependiente de AMP (AMPK). AMPK es activada
 Inhibe gluconeogénesis y glucogenolisis hepática.
 Incrementa captación y utilización periférica de glucosa.
 Inhibe ligeramente absorción intestinal de glucosa.
 Disminuye el apetito (anorexia) y promueve pérdida de peso.
 Efecto benéfico en perfil lipídico.
 Terapia de elección en diabetes tipo 2 y sobrepeso (UKPDS)
(relacionada con “resistencia a insulina”).
 Monoterapia o en combinación (Se usa con las sulfonilureas
cuando esta han dejado de actuar adecuadamente)

26. Se han propuesto varios mecanismos para explicar la
acción farmacológica central de la metformina:
• La reducción de la Producción de glucosa hepática
(HGP) principalmente limitando la gluconeogénesis. La
metformina ejerce una acción específica sobre la
respiración mitocondrial que reduce el ATP intracelular
y aumenta el AMP. La evidencia experimental apoya la
teoría de que la metformina activa la cinasa de proteína
(AMPK) dependiente de AMP, que produce:
• una estimulación de la oxidación de los ácidos
grasos hepáticos,
• la captura de glucosa, metabolismo no oxidativo
de glucosa y reducción de la lipogénesis y la
gluconeogénesis.
• La metformina También inhibe la deshidrogenasa de
fosfato de glicerol mitocondrial, cambiando de esa
manera el estado Redox de la célula.
• Las evidencias más Recientes implican a otros
mecanismos, incluidos atenuar los efectos del
glucagón que inhiben la conversión del lactato y el
glicerol en glucosa, e inclinan al hígado hacia un
balance lípido negativo.

27.  Efectos tóxicos: gastrointestinales (irritación) (anorexia,
vómito, náuseas, malestar abdominal, diarrea) y se
presentan hasta en 20 % de los pacientes. Se relacionan
con la dosis, tienden a desarrollarse al inicio del tratamiento
y con frecuencia son transitorios (1 a 2 semanas)
 Diarrea persistente (3 a 5% suspensión de tratamiento).
 Acidosis láctica (3/100,000 pacientes/año)
 Contraindicada en pacientes con enfermedades renales,
alcoholismo, enfermedad hepática o condiciones
predisponentes a anoxia tisular debido a que se incrementa
el riesgo de acidosis láctica inducida por biguanidas en
presencia de estas enfermedades.
BIGUANIDAS: METFORMINA

28. MEGLITINIDAS Y ANALOGOS
 Repaglinida (FDA 1998)
 Nateglinide (FDA 2000)
 Secretagogos, requieren de
células beta funcionales
 Diferente receptor que sulfonilureas.
 Corta duración de acción.
 Se administran al iniciar una comida.
(control posprandial de la glucosa)
 Hipoglicemias igual que
sulfonilureas.
 Monoterapia o en combinación.
 No tiene asufre en su estructura (útil
en alérgicos a sulfonilureas
Al igual que las sulfonilureas estimulan la
liberación de insulina al cerrar canales de
potasio dependientes de ATP en las células
beta pancreáticas. En sus sitios
moleculares de acción hay traslape con las
sulfonilureas, ya que las meglitinidas tiene
dos sitos de unión en común con la SU y
un sitio de unión único. Favorecen una
liberación rápida pero menos sostenida de
insulina que otros antidiabéticos por vía
oral disponibles.

29. THIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS)
 Desarrolladas en Japón,
aprobada por FDA en 1997
 Mejoran sensibilidad periférica
a la insulina: Su principal
acción consiste en disminuir la
resistencia a la insulina al
incrementar la captación de
glucosa y su metabolismo en
el musculo y tejido adiposo.
 Agentes euglucemicos o
antihiperglicemiantes
 Su beneficio clínico es
raramente observable antes
de 2 a 3 semanas y requiere
de 2 a 3 meses para efecto
máximo
Activan el peroxisome
proliferator-activated receptor
(PPAR)  transcription system,
intracelularmente.

30.  Incrementan peso corporal.
 Incrementan Colesterol Total y fracciones LDL y HDL
 Troglitazone: severa toxicidad hepática (retirado)
 Control mensual por 1 año de alanina-
aminotransferasa.
 Uso combinado con insulina o sulfonilureas conlleva
riesgo de hipoglicemia.
 ROSIGLITAZONA retirada del mercado 2010
THIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS)

31. INHIBIDORES DE LA ALFA
GLUCOSIDASA
 La acarbosa y miglitol son
inhibidores competitivos de las -
glucosidasas intestinales y modulan
la digestión posprandial y absorción
de almidón y disacáridos.
 Aunque la afinidad de unión de los
dos compuestos difiere, el blanco de
acción de la acarbosa y el miglitol
son las -glucosidasas: sucrasa,
maltasa, glucoamilasa, dextranasa,
y isomaltasa (sólo miglitol) y tienen
un pequeño efecto sobre la 
amilasa (sólo acarbosa) o sobre las
 glucosidasas (solo miglitol) las
cuales dividen azúcares  unidos
tales como la lactosa.
 La consecuencia clínica de la inhibición
enzimática es minimizar la digestión alta
y retardar la digestión (y en consecuencia
la absorción) de los almidones y
disacáridos ingeridos en el intestino
delgado distal, disminuyendo así la
glucemia posprandial hasta en 45 a 60
mg/dL y creando un efecto ahorrador de
insulina.

32.  Monoterapia:  0,5 a 1 % Hb glucosilada,  de 20 a
25 mg/dL en los valores de glucosa.
 Pueden usarse en DM tipo 2, solos o en
combinación con biguanidas (sin riesgo) pero la
combinación con sulfonilureas puede conllevar a
riesgo de hipoglicemia).
 Tanto la acarbosa y el miglitol se toman en dosis de
25 a 100 mg justo previo a la ingestión de la
primera porción de cada comida: la terapéutica
debe iniciarse con la dosis más baja e
incrementarse poco a poco.
INHIBIDORES DE LA ALFA
GLUCOSIDASA

33.  Los sobresalientes incluyen flatulencia, diarrea y dolor abdominal
producidos por la aparición de carbohidratos no digeridos en el cólon, donde
son fermentados en ácidos grasos de cadena corta, liberando gas.
 Estos efectos colaterales tienden a disminuir con el uso continuo, ya que la
exposición crónica de los carbohidratos induce la expresión de 
glucosidasas en yeyuno e íleon, aumentando la absorción de glucosa en
intestino delgado distal y minimizando el paso de carbohidratos al colon.
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.
Efectos adversos
 Contraindicados en pacientes con enfermedad intestinal crónica o
cualquier trastorno intestinal que pudiera empeorar por gas o distensión.
 No deben prescribirse en individuos con daño renal.
 La acarbosa se relaciona con elevación de enzimas hepáticas y debe
utilizarse con precaución en presencia de enfermedad hepática
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA.
Contraindicaciones

34.  Agonistas de los receptores GLP-1 (Peptido parecido al
glucagón tipo 1): Exenatida (Byetta), Liraglutide.
 Inhibidores de DPP-4 (gliptinas):
Sitagliptina (januvia), Vildagliptina (Galvus)
 Análogos sintéticos de la amilina:
Pramlintide (Smylin)
 Inhibidores de SGLT2 (glifozinas):
Inhibidores del co-transportador Sodio glucosa tipo 2
NUEVOS FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DE
LA DIABETES TIPO 2

35. Farmacología de las incretinas
GLP-1 (Péptido parecido al glucagon tipo 1)
GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa)
Rol de DPP-4, GLP-1, GIP en la homeostasis de glucosa. Siguiente a la ingestión de alimentos, las hormonas
incretinas, intactas (activas) GLP-1 and GIP son liberadas de células endocrinas intestinales y su función es bajar los
niveles de glucosa sanguínea mediante estimulación de la liberación de insulina dependiente de glucosa a partir de las
células B pancreáticas (GLP-1 and GIP) y suprimir la liberación de glucagon dependiente de glucosa a partir de células A
pancreáticas (GLP-1). Sin embargo, una vez liberadas en la circulación las hormonas incretinas son rapidamente
inactivadas y degradadas por la proteasa plasmática DPP-4. Los inhibidores de DPP-4 como la sitagliptina inhiben la
degradación de las incretinas, por lo tanto incrementan los niveles de GLP-1 y GIP activas y promueven el control de la
glucemia posprandial y en ayuno.

36. • Disminuyen la liberación de glucagon, lentifica el vaciamiento
del estómago y aplaca el apetito.
• Se metaboliza por la dipeptidil peptidasa tipo 4.
• Se administran por vía parenteral (SC)
• Su RAM principal son las náuseas
Agonistas de los receptores GLP-1
Exenatida (Byetta), Liraglutide (Victoza) (2005)
 Las “Incretinas”, GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de
glucosa) y GLP-1 (Péptido parecido al glucagon tipo 1)
son producidas por los intestinos en respuesta a la ingesta de
glucosa.
 La estimulación del receptor por GLP-1 produce intensificación
de la secreción de insulina en diabéticos tipo 2, además:

38. Inhibidores de DPP-4.
Sitagliptina (januvia), Vildagliptina (Galvus)
 GLP-1 es rápidamente degradado por DPP-4,
(dipeptidil peptidasa tipo 4) esto limita el uso de
GLP-1 exógeno.
 Los inhibidores de DPP-4 atenúan la degradación
de GLP-1 y gradualmente aumentan tanto los
niveles en ayuno y posprandial de GLP-1,
incrementando la función de la célula beta y
bajando los niveles de glucagón.
 Estos se pueden administrar por vía oral.

39. Análogos sintéticos de la amilina:
Pramlintide (Smylin)
 La amilina es una neurohormona peptídica y es co-secretada
con insulina desde las células beta.
 Tiene como mecanismo de acción una capacidad para
disminuir la glucosa plasmática, mediante disminución de la
secreción de glucagón, enlentecimiento del vaciamiento
gástrico, y disminuyendo el consumo de alimentos por aumento
de la sensación de saciedad.
 Pramlintide difiere en tres aminoácidos de la amilina, esto
disminuye la autoagregación (observada en la amilina).
 Es útil en diabetes tipo 1 y tipo 2.
 Se administra por vía subcutánea.
 RAM principal: náusea e hipoglicemia

40. Inhibidores de SGLT2:
Inhibidores del co-transportador Sodio glucosa tipo 2
• Son una nueva clase de agentes reductores de la glucosa que impiden la
reabsorción de la glucosa filtrada renal en la circulación y aumentan la
eliminación de la glucosa en la orina, disminuyendo así los niveles de glucosa
en la sangre. Se ha demostrado que son efectivos para reducir la HbA1c, la
glucosa plasmática en ayunas (FPG), la presión arterial sistólica, el peso
corporal y la hiperglucemia.
• Se ha confirmado su eficacia como monoterapia o como terapia
complementaria con metformina e insulina.
• Los efectos adversos observados en el tratamiento de pacientes con DMT2
con dapagliflozina incluyen infecciones genitales y la aparición de cáncer de
mama y vejiga. Por lo tanto, se necesitan estudios observacionales a largo
plazo para examinar los posibles efectos negativos.
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43. Figura 47-11
Algoritmo del tratamiento para el manejo de la
diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes
diagnosticados con diabetes tipo 2,
mediante prueba de glucosa en ayuno y
tolerancia a la glucosa oral, o mediciones
A1c, deben recibir educación sobre la
diabetes incluyendo instrucción sobre
terapia de nutrición médica y actividad
física. La metformina es, por consenso, la
terapia de primera línea y debe iniciarse en
el momento en que se diagnostica la
enfermedad. La imposibilidad de alcanzar la
meta glucémica, Generalmente A1c 7%, o
menos, en un periodo de 2-3 meses, debe
compulsar a la adición de un segundo agente
(insulina, sulfonilurea, tiazolidinediona,
inhibidor DPP-IV, agonista GLP-1, o
inhibidor SGLT-2). Reforzar en cada visita
las intervenciones relativas al estilo de vida
y evaluar cada 3 meses las A1c. El
tratamiento puede escalar al uso de
metformina, más insulina o metformina, más
otros dos agentes de la lista dada. Véase
Texto para las recomendaciones
concernientes a los individuos con o en
riesgo alto de enfermedad cardiovascular.
REVISAR ADA 2021
https://diabetesjournals.org/care/issue/44/Suppl
ement_1

44. Gracias por su atención