3. Definir en el plano coronal
Moreland y cols, 1987: https://books.google.com.co/books?id=SB70CAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=dror+paley&hl=es-419&sa=X&output=reader&pg=GBS.PA4
Punto más alto
de la escotadura
intercondilea
Centro de los
cóndilos
femorales
Centro de las
espinas tibiales
Centro de las
partes blandas
Mitad de la
epífisis tibial
Centro de las partes
blandas
Centro de la mortaja
tibioperonera
Centro del domo
del talo
5. Definir en el plano sagital
Moreland y cols, 1987: https://books.google.com.co/books?id=SB70CAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=dror+paley&hl=es-419&sa=X&output=reader&pg=GBS.PA4
Punto más alto
de la escotadura
intercondilea
Centro de los
cóndilos
femorales
Centro de las
espinas tibiales
Centro de las
partes blandas
Mitad de la
epífisis tibial
Centro de las partes
blandas
Centro de la mortaja
tibioperonera
Centro del domo
del talo
18. Definición y Objetivo
Prueba
MAT
Alineación de la extremidad
Identificación
MAD (mechanical axis deviation)
Qué hueso o qué articulación contribuye
Condiciones
19. 1. Técnica radiográfica
A nivel de la rodilla
https://books.google.com.co/books?id=DbJGAAAAQBAJ&dq=solomin&hl=es-419&sa=X&output=reader&pg=GBS.PA171.w.1.0.195.0.1
24. Paso 0
Moreland y cols, 1987:
https://books.google.com.co/books?id=SB70CAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=dror+paley&hl=es
-419&sa=X&output=reader&pg=GBS.PA4
Punto más alto de la
escotadura intercondilea
Centro de los cóndilos
femorales
Centro de las espinas
tibiales
Centro de las partes
blandas
Mitad de la epífisis tibial
25. Paso 0
Moreland y cols, 1987:
https://books.google.com.co/books?id=SB70CAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=dror+paley&hl=es
-419&sa=X&output=reader&pg=GBS.PA4
Centro de las partes
blandas
Centro de la mortaja
tibioperonera
Centro del domo del talo
32. Para tener en cuenta
MAT
Qué hueso o qué articulación
contribuye
Rodilla
Femur
tibia
ligamentos
33. Si el problema es de la cadera o del
tobillo?
Malorientación de la cadera o del
tobillo
Ápex cerca de los extremos del eje
mecánico
Mínima desviación del eje mecánico
Test de malorientación para cada una
56. Correction of Limb Deformities in the
21st Century
Siglo 20
“Al ojo”
Siglo 21
Evaluar
Causa Localización Geometría Severidad Progresión
Congénita
Del desarrollo
Postraumática
Contractura
articular/osea
Extra/intraarticular
Angulación
Traslación
Rotación
Discrepancia
Magnitud
Estática o
progresiva
57. Correction of Limb Deformities in the
21st Century
Múltiples procedimientos
Inexactos
Deformidades secundarias
Ya no es suficiente el potencial de remodelación infantil
Dolor, disfunción y artrosis
58. Correction of Limb Deformities in the
21st Century
Finales del siglo 20
Conceptos de biología y mecánica
Menor morbilidad
Cualquier magnitud de corrección
Mayor exactitud
https://www.bing.com/images/search?q=ilizarov&view=detailv2&id=E2DC
05CDA097F9F4F7D32AB2CFC6F539C12FFC4E&selectedindex=18&ccid=D
wzXhlL0&simid=608012802688485249&thid=OIP.M0f0cd78652f401f49c33
b6138d404cc8o0&mode=overlay&first=1
59. Correction of Limb Deformities in the
21st Century
https://books.google.com.co/books?id=DbJGAAAAQBAJ&dq=solomin&hl
=es-419&sa=X&output=reader&pg=GBS.PA3.w.2.0.157
Siglo 21
Retroalimentación
Mayor control
Micromotores
más comodidad
Menos invasivos
60. Correction of Limb Deformities in the
21st Century
https://www.bing.com/images/search?q=dror+paley&view=detailv2&&id=7109A68976ED1A5AFB69
B371D600EE8D03A7651A&selectedIndex=2&ccid=OzgwwhWj&simid=608023445608530549&thid=
OIP.M3b3830c215a37699c36814716f166511o1&ajaxhist=0
Siglo 21
C.O.R.A.
Principios de corrección de la
deformidad
Fijación de adapta a la
osteotomía
Menos deformidades
secundarias
61. Correction of Limb Deformities in the
21st Century
Mayores avances
Deficiencias congénitas de los miembros inferiores
Amputación vs reconstrucción
Retos: entrenamiento
Notas del editor
Antes de hablar de cómo medir lo normal y posteriormente lo patológico, es importante definir exactamente qué es lo normal, refiriéndonos con ello al eje mecánico y anatómico de los huesos de las extremidades inferiores específicamente
Un eje es la línea que se dibuja para unir 2 puntos orientados en el espacio.
El centro de la cabeza femoral se mide con los círculos de Mose que vienen en la mayoría de los goniómetros. El centro de la rodilla y el tobillo, se ha encontrado que coincide al medirlo en laparte media de todas las referencias anatómicas.
El eje mecánico es la línea recta que une en centro de una articulación proximal y una distal, el eje anátómico es el eje mediodiafisario de un hueso dado, puede ser recta o curva como en el caso del femur en el eje sagital.
El centro de la cabeza femoral se mide con los círculos de Mose que vienen en la mayoría de los goniómetros. El centro de la rodilla y el tobillo, se ha encontrado que coincide al medirlo en laparte media de todas las referencias anatómicas.
En cuanto al plano sagital, también se pueden definir ejes mecánico y anatómico siguiendo las mismas consideraciones conocidas para tomarlos en el plano coronal: en el caso del mecánico, se toma en el centro de la cabeza femoral que se define de la misma manera que en el plano coronal, en la parte distal, el centro corresponde con la distancia media del mayor diámetro del borde anterior y posterior de los cóndilos femorales; de la misma manera se define para la tibia. En cuanto al eje anatómico en el caso del fémur inicia en la punta del trocánter mayor, se curva siguiendo la curvatura del fémur (radio de curvatura de 1,6 m o angulación de 2-5 grados) y termina en la unión de los 2/3 anteriores de la epífisis distal, para la tibia inicia en la unión de los 2/5 anteriores hasta la parte media del plafond tibial.
al comparar ambos ejes, encontramos una diferencia de 7+/- 2 entre en eje mecánico y anatómico del fémur (AMA). En la tibia en cambio, con paralelos pero no iguales, pues el anatómico va por el centro de la diáfisis (y no intersecta la rodilla por la linea media por ejemplo, sino sobre la espina tibial medial) y el mecánico desde el centro del tobillo al centro de la rodilla y es discretamente lateral a la línea media de la tibia, o sea, al eje anatómico de la tibia.
Para la cadera, en el plano coronal, se puede orientar de 2 maneras: la 1ra es dibujando una línea que siga el eje longitudinal del cuello femoral, que llegue hasta el centro de la cabeza femoral. La 2da es trazar una línea que una el centro de la cabeza femoral hasta la punta del trocánter mayor. En el plano sagital a partir del centro de la cabeza femoral se dibuja una línea que vaya por la mital del cuello y ésta, estará a 90 grados de una que pase por la punta del trocánter mayor.
Para la rodilla en el plano coronal, se toma como línea de orientación del femur distal, una tangente que pase por los puntos más prominentes de la convexidad de los cóndilos; en la tibia se dibuja una línea paralela a las superficies planas de los platillos o las partes más cóncavas de los mismos. En el plano sagital se toma el punto en que los cóndilos limitan con la metafisis (a veces se puede ver la línea de marea que es la cicatriz fisaria y eso hace más fácil ubicarla) o cuando hay fisis se usan sus extremos para definir la orientación en este plano, de forma alternativa se puede usar la línea de Blumensaat que es el fondo de la escotadura intercondílea. En la tibia, se sigue la superficie plana de los platilllos.
En el tobillo en el plano coronal, se puede hacer una línea paralela al superficie articular del pilon tibial o una tangente a los puntos más altos del domo del talo, en el plano sagital, se hace una tangente a los puntos más distales de la superficie articular de la tibia.
En el tobillo en el plano coronal, se puede hacer una línea paralela al superficie articular del pilon tibial o una tangente a los puntos más altos del domo del talo, en el plano sagital, se hace una tangente a los puntos más distales de la superficie articular de la tibia.
Angulo cervicodiafisario de 130°, ángulo anatómico lateral proximal femoral de 84° y el ángulo anatómico lateral proximal femoral es de 90°
Angulo posterior fermoral proximal es de 90° y el angulo anatómico cervico diafisario es de 170°
Ángulo anatómico lateral distal femoral de 81*, el mecanico es de 88*, el angulo posterior distal femoral es de 83* y con base en la línea de Blumensaat es de 32+/-2,6*
Ángulo proximal tibial medial de 87* y el angulo posterior tibial proximal es de 81*
Ángulo distal tibial lateral de 89* y el angulo anterior tibial distal es de 80*
El test de alineación de los miembros inferiores que corresponde con la sigla en inglés MAT, es una prueba diseñada para identificar el origen de la desviación del eje mecánico de la extremidad, identificando si el problema es óseo o articular. Para ser fiel y objetivo a la realidad, debe cumplir con ciertas condiciones ac citar más adelante
Para hablar del test de mal alineación, hay que saber en principio, cómo es la técnica adecuada para la toma de la radiografia:
En bipedestación.
Chasis con cuadricula de 14 * 36 “ (para una medición más objetiva)
El rayo incide a la altura de la rodilla y perpendicular a ella a 305 cm del paciente (eso da una magnificación de aproximadamente 2%, que es irrelevante si el chasis tiene cuadricula metálica, pues se pueden hacer las conversiones necesarias para objetivar todas las medidas).
3. Con la rótula al frente: suponiendo una torsión externa tibial normal de 15 grados, lo que implicaría hacer torsión interna de los miembros inferiores suficiente hasta que la rotula se vea al frente. Pero para efectos prácticos
Se observará que los trocánteres menores no son prominentes, como se observa en la imagen de la izquierda
Con una buena técnica se obtiene una radiografía en la que se observan claramente las articulaciones del miembro inferior : cadera, rodilla y tobillo
Esta radiografía puede ser en tamaño real o en escala
Y en la que no se observan prominentes los trocánteres menores y con las rótulas centradas mirando al frente.
El centro de la cabeza femoral se mide con los círculos de Mose que vienen en la mayoría de los goniometros
El centro de la rodilla, que se ha encontrado que coincide al medirlo desde la escotadura intercondilea hasta la epífisis superior de la tibia
Y el centro del tobillo, igualmente se correlaciona con la parte media de las diferentes estructuras involucradas
Midiendo el centro de las 3 articulaciones, se mide el eje mecánico de la extremidad desde el centro de la cadera al centro del tobillo y posteriormente se mide la distancia entre el eje mecánico y el eje de la rodilla, esta distancia es la desviación del eje mecánico cuyo valor normal de de 1-15 mm medial al centro de la rodilla; en este caso es de 38 mm hacia lateral, en relación con una deformidad en valgo
El paso 1 es la medición del ángulo femoral distal lateral, como siempre se mide respecto al eje mecánico por convencion, se omite la m minúscula que lo identifica. Rango normal de 85-90 grados
El paso 2 es la medición del ángulo tibial medial proximal, como el eje mecánico y el anatómico de la tibia son paralelos, se omite la identificación de respecto del cuál se mide. Rango normal de 85-90 grados
El paso 3 es la medición del ángulo de convergencia articular, que es el ángulo existente entre las líneas articulares del fémur y de la tibia, normalmente es hasta de 2 grados con corvergencia medial, si es mayor, es patológico y habla de laxitud ligamentaria, correspondiente con el lado hacia el cual el ángulo se abre
Comparar los puntos medios de la tibia y el femur, deben ser colineares o con una distancia máxima de 3 mm , si la distancia es mayor, hacia medial o lateral, se considera que hay subluxación de la tibia hacia medial o lateral respectivamente, como causa de desviación del eje mecánico.
Anexo 2: comparar la orientación de las líneas articulares que siguen la superficie de cada cóndilo y platillo, deben ser colineares, de lo contrario, indica que hay depresión de la superficie articular y ella es causa de la eventual deformidad en varo o valgo como se observa en la radiografia
Si existe una malorientación de la cadera o del tobillo, se debe realizar un test de alineamiento para cada una por separado, dado que como se encuentran muy cerca del origen y terminación del eje mecánico de la extremidad, su influencia es mínima
Si la diáfisis del fémur no tiene deformidad, se puede usar el eje mecanico o el anatómico del todo el hueso; mas si hay deformidad femoral, se debe usar el eje anatómico del segmento proximal del femur y a partir de este evaluar la malorientación de la cadera (se dibuja el eje anatómico y uno paralelo desde el centro de la cabeza femoral y posteriormente se dibuja una línea a 7 *, que corresponde al eje mecanico de ese segmento proximal)
De la misma forma que para el femur, se puede usar el eje mecánico o anatómico de todo el hueso para evaluar si existe o no alteración articular en el tobillo
En principio, la radiografia debe ser tomada con la rotula al frente independientemente de la dirección de los pies , pero en los casos en que asociado a la deformidad angular de la extremidad, se luxa la patela, la extremidad se alinea con base en el eje de flexoextension de la rodilla
Se deben tomar de pies con el rayo centrado en la rodilla y a 3 m de distancia, el apoyo es muy importante en la valoración de la laxitud ligamentaria, pero si el paciente no puede ponerse correctamente de pies, se pueden tomar las radiografías cargando parcialmente peso en la extremidad que menos se puede apoyar, con ayuda de una báscula de consultorio.
Si no se pueden tomar de pies, se pueden hacer en decúbito supino con chasises diferentemente ubicados como se ve en el esquema de la derecha. En varios disparos y siempre centrados en la rodilla
Sin el apoyo no se puede valorar adecuadamente la estabilidad ligamentaria a menos que se haga estrés en varo o en valgo, cuidando la rotación de las extremidades.
Si adicionalmente hay alteraciones angulares o rotacionales en la cadera o en el tobillo además de la rodilla, se requerirá un estudio por separado de cada una de estas articulaciones alteradas
Una forma de valorar objetivamente las relaciones del retropié es tomar esta proyección axial del calcáneo, que se toma con el rayo a 45* hacia caudal y el chasis paralelo al suelo, ya sea con el paciente en bipedestación o en decúbito supino. Normalmente el eje mediodiafisario del calcáneo se encuentra 5-10 mm lateral al eje de la tibia.
Otra forma es la proyección de Saltzman, que se toma de pies, con el rayo inclinado 20* hacia caudal y el chasis a 20° de la perpendicular del suelo
La radiografía lateral de la extremidad se toma con apoyo, con el rayo centrado en la rodilla, la extremidad a evaluar a 45° sobre el chasis que va perpendicular al rayo. El miembro inferior debe estar rotador de 3-5° externamente para favorecer que los cóndilos femorales se superpongan perfectamente, como la mejor medida de una radiograifa lateral correctamente tomada.
Si la cadera de interés tiene arcos de movimiento completos, se puede llevar a posición de rana para llevar el cuello femoral paralelo al suelo, el chasis es paralelo al suelo y el rayo perpendicular al chasis y el paciente.
Para valorar las deformidades en la cadera, se debe tener en cuenta qué se quiere valorar. Se hace en decúbito supino. En el caso del cuello femoral, se puede hacer flexionando la cadera contralateral 90* y rotando la cadera de interés hacia interno para neutralizar la anteversion femoral, cuando el rango de la cadera a estudiar es limitado. Acá el chasis es perpendicular al rayo.
Si el paciente no puede mover bien ninguna de las 2 caderas, se eleva la hemipelvis de la cadera de interés con un bulto, para evitar el artefracto que producirían las estructuras de la hemipelvis contralateral. Acá también el chasis se acomodaperpendicular al rayo.
Si se quiere evaluar el fémur, se debe tomar preferiblemente de pies y en un chasis los suficientemente grande que permita ver la cadera, en la cual, el rayo debe estar centrado
Para evaluar la rodilla, el chasis va en medio de las piernas, con el rayo a 3 m centrado en la rodilla, ésta, debe estar rotada 3-5° externamente para neutralizar la rotación del eje de flexoextension de la rodilla.
Para evaluar la rodilla, el chasis va en medio de las piernas, con el rayo a 3 m centrado en la rodilla, ésta, debe estar rotada 3-5° externamente para neutralizar la rotación del eje de flexoextension de la rodilla.
Para evaluar el tobillo, el chasis va en medio de las piernas, con el rayo a 3 m centrado en el tobillo, ésta, debe estar rotado internamente 10° para que se superpongan los maléolos, que es la correcta proyección lateral.
Finalmente para el pie, este debe de estar apoyado en el una superficie firme lo más plantígrado que sea posible y el rayo va perpendicular al chasis, paralelo al suelo.
Cuando hay malorientación articular, se debe tener en cuenta la cuantía de esa malorientación, porque es la misma que se va a angular el rayo para poder tomar una proyección verdaderamente ortogonal.
Cuando hay malorientación articular, se debe tener en cuenta la cuantía de esa malorientación, porque es la misma que se va a angular el rayo para poder tomar una proyección verdaderamente ortogonal.
Durante el siglo 20 el campo de la cirugía reconstructiva era algo más bien empírico y eso ha cambiado desde los últimos 10 años del siglo. La tendencia actual es precisamente a evaluar de manera integral y protocolaria toda deformidad, abandonando la tendencia previamente descrita
Existen múltiples procedimientos descritos para la corrección de las deformidades de las extremidades, los cuales se han caracterizado por su escasa metodología en el modo de corregir la deformidad, la aceptacion de resultados no adecuados con la excusa del potencial de remodelación de los niños y sin tener en cuenta que muchos de estos niños en su vida adulta podrían desarrollar complicaciones secundarias a la falta de corrección adecuada de sus patologías
Con los conocimientos aportados por el Dr Ilizarov, se abrió una nueva ventana para ver y manejar desde una perspectiva diferente las deformidades de las extremidades, involucrando conceptos biológicos y biomecánicos que mejoraron notablemente los resultados
A partir de este punto, se han inventado y reinventado dispositivos de fijación externa e interna con mayor control, que requieren menos reintervenciones, más cómodos, más fáciles de usar y menos invasivos, de la mano de la biología osea
Adicionalmente con la estandarización del estudio de las deformidades y la introducción de conceptos innovadores e importantes en su abordaje, se ha facilitado su comprensión y se ha mejorado el resultado de su corrección aún más, disminuyendo ostensiblemente, la ocurrencia de eventos no deseados en el tratamiento, que anteriormente era seguro que se presentaran
Finalmente el poseer este conocimiento y saberlo aplicar nos permite enfrentarnos a patologías que por su complejidad, no eran manejadas sino con procedimientos ablativos, por ejemplo, en el campo de las deficiencias congénitas de las extremidades, que hoy en dia y de la mano de la cirugía reconstructiva, difícilmente terminan en amputación, como antes sí era el tratamiento de elección. Supone retos además, como el de impartir y enseñar estos conocimientos para que lo que se hace en pocos centros, pueda ser reproducido por otros y con buenos resultados
