Este documento describe la anatomía de la cadera y la coxartrosis. Explica la anatomía ósea de la pelvis y el fémur, así como los ligamentos, vasos sanguíneos y nervios circundantes. Describe la clasificación de la coxartrosis en primaria y secundaria, y los signos y síntomas clínicos de dolor y limitación del movimiento. También resume las pruebas de imagen como radiografías para el diagnóstico.
Clase 17 Artrologia MMII 3 de 3 (Pie) 2024 (1).pdf
Coxartrosis
1. COXARTROSIS
R3TO DR. LUIS FERNANDO MARTÍNEZ GUTIÉRREZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 14 CMN ADOLFO RUIZ CORTINES
SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
2. TEMAS A TRATAR
ANATOMIA QUIRÚRGICA DE CADERA
CLASIFICACIÓN DE COXARTROSIS
MORFOLOGIA DE LA LESIÓN
ENVEJECIMIENTO BIOLÓGICO
AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2: Edición en español 2015. Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCS(C), Editor
3. “Las enfermedades no nos llegan de la nada. Se desarrollan a partir
de pequeños pecados diarios contra la naturaleza. Cuando se hayan
acumulado suficientes pecados, aparecerán repentinamente
enfermedades“.
Hipócrates 460 a.C
4. GENERALIDADES DE CADERA
Formada por COTILO, ACETÁBULO O COXO Y EL FÉMUR PROXIMAL.
DIARTROSIS DE TIPO ENARTROSIS. MOVILIZACIÓN MULTIAXIAL
5. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA CADERA
La pelvis está formada por 2 huesos innominados que se unen en la línea media a nivel
del sacro.
El acetábulo está formado por el ilion, el isquion y el pubis.
6. PELVIS PEDIÁTRICA
Buckley SL, Sponseller PD, Magid D. Núcleos de osificación de acetábulo y
pelvis. J Pediatr Orthop; 11(4):498-501;2014
7. ESTABILIDAD COXOFEMORAL
La superficie acetabular está orientada aproximadamente 45° caudalmente
y 15° de anteroversión.
8. ANATOMÍA DEL ACETÁBULO
La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de
aproximadamente 170° de la cabeza femoral.
En el componente más inferior, el labrum se convierte en el ligamento transverso del
acetábulo (LTA).
(LTA)
FOSA COTILOIDEA
9. CUADRANTES DE WASIELEWSKI
La arteria y la vena ilíacas externas se
encuentran en el cuadrante
anterosuperior.
Los vasos obturadores se encuentran
en el cuadrante anteroinferior.
El cuadrante posterosuperior del
acetábulo incluye el nervio y vasos
glúteos superiores y el nervio
ciático.
10. CUADRANTES DE WASIELEWSKI
El nervio glúteo inferior.
Los vasos pudendos internos
residen en el cuadrante
POSTEROINFERIOR
POSTEROSUPERIOR SEGURO
Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, et al. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in
the United States. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 128-33.
11. ANATOMÍA FEMORAL
El fémur es principalmente cilíndrico; en su parte media es anterior y lateralmente
curvo.
El grado de curvatura femoral es crítico. MEDICION DE VÁSTAGOS LARGOS
AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2: Edición en español 2015. Martin I. Boyer,
MD, MSc, FRCS(C), Editor
12. Índice de DORR
Es una relación del diámetro del canal femoral a la altura del trocánter menor en
comparación con su diámetro en un punto 10 cm distal al trocánter menor.
Engh CA, McGovern TF, Bobyn JD, Harris WH.A quantitative evaluation of periprosthetic bone-remodeling after cementless total hip
arthroplasty. The Journal of bone and joint surgery. 2013 Aug;74(7):1009-20
13. En la mayoría de los pacientes, las metáfisis proximales y el cuello del fémur se
sitúan en anteversión de aproximadamente 15° en relación con la cara
posterior de los cóndilos femorales.
14. Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, Gruen TA, Bognar B, Malluche HH: Structural and cellular assessment of bone quality of proximal femur. Bone
1993;14(3):231-242.
15. SISTEMA DE TRABÉCULAS DE DORR
Las trabeculaciones surgen sobre las líneas de fuerza a las que el hueso está expuesto.- LEY DE WOLF
Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, Gruen TA, Bognar B, Malluche HH: Structural and cellular assessment of bone quality of proximal femur. Bone
1993;14(3):231-242.
17. LIGAMENTOS
Los ligamentos iliofemoral o de BIGELOW y pubofemoral refuerzan la cápsula
anterior de la cadera, mientras que el ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior.
AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2: Edición en español 2015. Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCS(C), Editor
18. Li, B. & Aspden, R. M. Composition and mechanical properties of cancellous bone
from femoral head of patients with osteoporosis or osteoarthritis. J. Bone Miner. Res.,
12(4):641-51, 1997a.
20. MÚSCULOS DE CADERA
El rango promedio de movimiento de una cadera normal es de aproximadamente
120° de flexión
30° de extensión
45° de abducción
20° a 30° de aducción
35° de rotación interna y 45° de rotación externa.
21. RANGOS DE MOVILIDAD A LA MARCHA
La función de la marcha normal requiere
Flexión de la cadera de 30°
Hiperextensión de 10°
Abducción y una aducción de 5° y una rotación interna y una rotación externa de
5°.
22. M. FLEXORES DE CADERA
Los músculos flexores de la cadera primarios son los músculos psoas ilíaco,
recto femoral y sartorio.
Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip Anatomy. J
Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.
23. M. EXTENSORES DE CADERA
ROTACION INTERNA EXCESIVA, DEBAJO DEL T. GLUTEO MAYOR LESION
DEL N. CIÁTICO
Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty
update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip
Anatomy. J Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.
24. ACCIÓN MÚSCULO ACCESORIO
ABDUCCIÓN GLÚTEO MEDIO + GLÚTEO MENOR
ADUCCIÓN ADUCTOR CORTO + ADUCTOR LARGO + ADUCTOR
MAYOR + PECTÍNEO + RECTO INTERNO
ROTADORES
EXTERNOS
OBTURADOR INTERNO Y EXTERNO + GÉMINOS
SUPERIOR E INFERIOR + CUADRADO FEMORAL +
PIRIFORME
ROTADORES INTERNO GLÚTEO MEDIO + TENSOR DE LA FASCIA LATA
Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip Anatomy. J Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.
25. ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES CIRCUNDANTES A
LA CABEZA FEMORAL
Desde el nacimiento hasta
los 4 años de edad
Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty
update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip
Anatomy. J Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.
26. DESDE LOS 4 AÑOS A LA EDAD ADULTA
El principal suministro de sangre lo dan las arterias retinaculares posterosuperior
y posteroinferior (desde la arteria circunfleja medial)
Con el con un aporte mínimo de las arterias circunfleja lateral y de la arteria del ligamento
redondo.
27. VASOS FEMORALES COMUNES
La arteria femoral común emerge de la arteria
ilíaca externa a medida que pasa por debajo del ligamento
inguinal.
28. VASOS FEMORALES COMUNES
La arteria femoral profunda emerge desde la
cara lateral de la arteria femoral común
aproximadamente 3,5 cm por debajo del
ligamento inguinal.
La arteria femoral profunda discurre entre los músculos pectíneo y
aductor largo.
La arteria circunfleja lateral emerge del lado lateral de la arteria femoral
proximal profunda.
29. VASCULARIZACION INTRAPÉLVICA
ARTERIA Y VENAS ILÍACAS EXTERNAS
La arteria ilíaca externa es una rama de la
arteria ilíaca común después de su bifurcación a
nivel de los discos vertebrales L5-S1.
30. NERVIO CIÁTICO L4-S3
Yace anterior y medial al músculo piriforme después de salir de
la escotadura ciática.
Formado por la división tibial en la parte anterior y la división
del peroneo común en la parte posterior.
.
31. DIVISIÓN PERONEA DEL NERVIO CIÁTICO
La cabeza corta del bíceps es el único músculo inervado por la división
peronea del nervio ciático por encima del nivel de la cabeza del peroné.
Las parálisis del ciático y del nervio peroneo son las formas más comunes de lesión nerviosa tras la
ATC.
32. NERVIO FEMORAL L2-L4
Se encuentra en la parte superior del
músculo iliopsoas y atraviesa la pierna
a través del triángulo femoral.
El triángulo femoral es anterior y
medial a la articulación de la
cadera; SUSCEPTIBLE A LESIONES
33. NERVIO FEMOROCUTÁNEO LATERAL L2-L3
Su lesión durante una ATC suele
producirse por utilizar un abordaje de
Smith-Petersen
34. COXARTROSIS
Es una artropatía degenerativa, cartílago articular, y no inflamatoria de la cadera que se caracteriza
por dolor de tipo mecánico y rigidez, produciéndose un trastorno funcional que puede llegar a ser
rápidamente discapacitante
35.
36. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
De acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology en 2019 ,
el diagnóstico de coxartrosis es estrictamente radioclínico.
37. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en el pliegue inguinal, que a
menudo se irradia a la cara anterior del
muslo y a la rodilla.
Es un dolor de tipo mecánico,
agravado por el apoyo prolongado y la
carga de peso, que calma con el decúbito.
Komiya S, Inoue A, Sasaguri Y, Minamitani K, Morimatsu M..
Rapidly destructive arthropaty of the hip. Studies on bone resorptive factors in joint fluid with a theory of pathogenesis..
Clin Orthop, 284 (1992), pp. 273-82
38. El trastorno funcional es variable y se relaciona con la rigidez de la cadera o
es secundario al dolor.
Se manifiesta por una limitación más o menos dolorosa de los movimientos habituales, que puede
valorarse con el índice algofuncional de Lequesne.
39. EXPLORACIÓN CLÍNICA ORIENTADA
En todos los casos debe investigarse una limitación de la extensión (flexo).
El primer signo suele ser la limitación ROTACIÓN INTERNA
40. PRUEBAS CLINICAS COMPLEMENTARIAS
Disminución de la rotación interna
TEST DE THOMAS
Alteraciones de la marcha y debilidad abductora
Discrepancia de longitud de miembros pélvicos
TEST DE STINCHFIELD
TEST DE FABER Flexión + abducción + rotación externa
TEST DE FADDIR: flexión + adducción + rotación interna
41. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La radiografía anteroposterior de la pelvis se toma con el paciente de pie o acostado y
con los miembros inferiores en rotación interna de 20°
Los osteofitos y el pinzamiento articular suelen ser los primeros signos que
aparecen.
Parte superoexterna
Estrechamiento del
Espacio articular 2 mm
42. OTRAS PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS
Pelvis lowenstein: Todos los diagnósticos, exceptuando fracturas.
Cadera AP: los mismos diagnósticos que en Pelvis AP.
Cadera Lowenstein: Todos los diagnósticos con excepción de fract. de cuello de fémur.
Maslowski E, Sullivan W, Hardwood JF, Gonzalez P, Kaufman M, Vidal A, Akuthota V. The diagnostic validity of
hip provocation maneuvers to detect intraarticular pathology. PMR. 2010; 2: 174-181.
43. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Las coxartrosis primarias en las que no se demuestra ningún factor de
riesgo en especial
Las coxartrosis secundarias a anomalías estructurales congénitas o
adquiridas o a presiones mecánicas exógenas.
44. COXARTROSIS PRIMARIA
Aparecen casi siempre después de los 50 años.
Se caracterizan por la falta de una causa evidente y por ser habitualmente
bilaterales.
Aunque la edad es un factor predisponente indiscutible, también
sería predominante un contexto familiar artrósico.
Alteración genética de colágeno tipo II
Komiya S, Inoue A, Sasaguri Y, Minamitani K, Morimatsu M..
Rapidly destructive arthropaty of the hip. Studies on bone resorptive factors in joint fluid with a theory of pathogenesis..
Clin Orthop, 284 (1992), pp. 273-82
45. COXARTROSIS SECUNDARIAS
Estas formas representan más de la mitad de las coxartrosis.
Congénita.
Secuelas de enfermedades de la infancia (displasia de desarrollo, epifisiólisis, Perthes).
Secundarias a pinzamiento femoroacetabular.
Postraumática.
Osteonecrosis.
Radioterapia.
Séptica.
Secundaria a artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, lupus, espondilitis anquilosante).
Secundaria a alteraciones endocrinológicas.
46.
47. CLASIFICACION RADIOLÓGICA DE TONNIS
1. Bundesamt S. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte
Bevölkerungsvorausberechnung. 2015
49. ETIOLOGIA MECANICA SEGÚN BOMBELLI
Casos que presentan un defecto en la forma, bien en la propia articulación
(cuello, cabeza y acetábulo) o en las estructuras asociadas (miembro y pelvis).
Este defecto de la forma, que puede obedecer anormalidades congénitas
o del desarrollo, modifica la estructura interna del hueso y del cartílago de la
articulación.
50. ETIOLOGÍA METABÓLICA
Son los casos en los cuales los defectos en el material modifican la forma.
Una alteración en el metabolismo del hueso, la osteoporosis o la osteomalacia
(debidas a cualquiera de cierto número de causas), puede afectar la matriz orgánica, la matriz
inorgánica o ambas.
1. Bundesamt S. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte
Bevölkerungsvorausberechnung. 2015
53. FISIOPATOLOGÍA MULTIFACTORIAL
Los estudios genéticos en la artrosis primaria han revelado hasta 37 mutaciones del gen COL2A1.
LESION INICIAL consiste en un edema de la matriz cartilaginosa, con aumento de las mitosis de los
condrocitos.
AUMENTO de los mediadores de inflamación como prostaglandinas y citoquinas del tipo de PGE2,
IL1 (IL)-1a- IL-1b y TNF, así como NO (óxido nítrico).
The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat R. 2004;427:27-36.
54. CITOCINAS IMPLICADAS
La IL-1 es el prototipo de citocina proinflamatoria implicada en la patogenia
de la degradación de la matriz extracelular del cartílago en OA
El receptor TNFR55 parece ser el más implicado en la actividad del TNF en condrocitos y
sinoviocitos artrósicos
El factor de transcripción NF-kB
The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat R. 2014;427:27-36.
55. RADICAL LIBRE, ÓXIDO NÍTRICO NO
Claramente involucrado en la destrucción del cartílago.
Forma autocrina y producir efectos catabólicos y antianabólicos
NO inhibe la síntesis de agrecano y aumenta la actividad de las MMP
IL-1 y el TNF producen NO
The effects of static and intermittent compression on nitric oxide production in articular cartilage explants. J Orthop
Res. 2014;19:729-37
57. REACCIÓN BIOLÓGICA
Esta reacción depende de la vascularización del hueso, membrana sinovial y capsula.
ATROFICA. Cabeza disminuye de tamaño. Forma elíptica, osteofos escasos.
Bombelli R: artrosis de la cadera:
clasificación y patogenia. Editorial salvat.
Barcelona, 1985
58. ARTROSIS NORMOTRÓFICA
CABEZA NORMAL. LA + COMUN.
Existen osteofitos tanto en el acetábulo como sobre la cabeza, y ésta se presenta deformada.
59. ARTROSIS HIPERTRÓFICA
MEGACABEZA
Cabeza femoral +++ deformada por el enorme crecimiento de
osteofitos, que se desarrollan en la totalidad del área
internocaudoposterior de la cabeza .
Bombelli R: artrosis de la cadera: clasificación y
patogenia. Editorial salvat. Barcelona, 1985
60. AMPLITUD DE MOVIMIENTO
Las caderas artrósicas muestran una variabilidad muy amplia de movimientos
Es esencial comprobar la amplitud de movimiento en el paciente anestesiado
Bombelli R: artrosis de la cadera: clasificación y patogenia. Editorial salvat. Barcelona, 1985
61. III GRADOS DE MOVILIDAD
MOVIMIENTO RÍGIDO HIPOMÓVIL MÓVIL
FLEXIÓN HASTA 30 ° 30-60 ° MÁS DE 60°
ADUCCIÓN O ° 15° MÁS DE 15 °
ABDUCCIÓN O ° 15° MÁS DE 15 °
Bombelli R: artrosis de la cadera: clasificación y patogenia. Editorial salvat.
Barcelona, 1985
El labrum se extiende circunferencialmente alrededor del acetábulo.
La anteversión excesiva puede hacer difícil la colocación
de un vástago femoral sin la realización de una
osteotomía para corregirla.
G. Las caderas que tienen la tradicional displasia congénita
de cadera a menudo tienen una anteversión excesiva
del cuello femoral y pueden ser más fácilmente
abordadas desde un abordaje anterior.
H. Las caderas que tienen una retroversión excesiva del
cuello femoral, como ocurre en el caso de una antigua
epifisiolisis femoral, son más fácilmente abordadas
desde la cara posterior.
Los pacientes que tienen coxa valga tienden a tener el centro de la cabeza del fémur situado por encima del trocánter mayor, mientras que los pacientes que tienen coxa vara tienden a tener la cabeza femoral por debajo de la punta del trocánter mayor
1. Radiografía AP de la cadera derecha de un sujeto de 30 años, Recuadro 1a: Radiografía en positivo. Recuadro 1b:
Representación esquemática de los grupos trabeculares de tensión y compresión. GTM (grupo del trocánter mayor), GPT
(grupo principal de tensión), GPC (grupo principal de compresión), GST (grupo secundario de tensión) y GSC (grupo
secundario de compresión). Recuadro 1c: Radiografía en negativo. W = Trígono de Ward. C Calcar. (------) Circunferencia limitando el núcleo de la cabeza femoral. trígono de Ward. Es un sitio anatómico importante
porque es donde se originan las fracturas cervicotrocantéreas
en avanzada edad
La cápsula está unida al fémur anteriormente a lo largo
de la cresta intertrocantérea; en el lado posterior,
se une sólo parcialmente
El ligamento iliofemoral se tensa en extensión completa, para prevenir la luxación anterior y la hiperextensión de la cadera.
El ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior;
proporciona una restricción para la rotación
interna de la cadera.
Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso crean los límites de los forámenes ciáticos mayor y menor.
El ligamento sacroespinoso crea el borde superior del foramen ciático menor y el borde inferior del agujero ciático mayor.
El ligamento sacrotuberoso crea la frontera inferior del foramen ciático menor.
El músculo sartorio se origina en la EIAS, cruza
las articulaciones de la cadera y de la rodilla y se
inserta en la cara medial de la tibia y el complejo
de la pata de ganso.
bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso
EN EL ADULTO el principal suministro de sangre
proviene de las arterias epifisarias circunflejas
Esta anatomía explica por qué los clavos femorales
intramedulares que utilizan un punto de entrada
de la fosa piriforme para las fracturas femorales
en pacientes pediátricos no están aconsejados;
podrían lesionar los vasos retinaculares posterosuperiores
y causar una osteonecrosis de la cabeza
femoral.
femorales medial y lateral.
Los vasos femorales comunes son las estructuras
vasculares extrapélvicas que con mayor frecuencia
resultan heridas durante la ATC. RETRACTOR ANTERIOR DEL ACETABULO
La arteria y la vena ilíacas externas se pueden
dañar por retractores colocados demasiado lejos
sobre el margen acetabular anterosuperior.
La diferenciación entre una lesión del nervio peroneo
común y una lesión del nervio ciático se
realiza por electromiografía y con las pruebas de
velocidad de conducción nerviosa, que, en combinación,
demostrarán una fibrilación anormal en
la cabeza corta del bíceps, que recibe inervación
de las dos ramas del nervio peroneo común.
, ya que da lugar a la implantación de un gran número de prótesis totales de cadera (25.000 al año en Francia y 130.000 en Estados Unidos).
La intensidad del dolor no es
proporcional a la magnitud de las lesiones que revela la
radiología. En este sentido, aunque los síntomas se manifiestan en general varios años después de la aparición de las lesiones
radiológicas, a veces sólo en una fase muy avanzada, hay casos
en los que el dolor se manifiesta aun antes del desarrollo de un
pinzamiento articula
Este índice permite cifrar de manera reproducible el dolor y la molestia funcional en el transcurso de diversas actividades de la vida diaria. Es fácilmente aplicable en la consulta (2-3 minutos) y se adapta muy bien en la práctica, tanto para evaluar el agravamiento de una coxartrosis
El reflejo rotuliano siempre está conservado, lo cual la distingue de la amiotrofia correspondiente a la cruralgia.
TEST DE THOMAS MIDE LA LONGITUD DEL PSOAS ILIACO, EL SARTROIO, EL RECTO ANTERIOR Y EL TENSOR DE LA FACIA LATA
La osteoesclerosis y las geodas, por lo general de aparición más tardía, se producen en las zonas de hiperpresión. Cuando son muy voluminosas, las geodas pueden hacer pensar en un tumor óseo o sinovial, pero se distinguen por el hecho de que siempre se localizan frente a las zonas de presión. Además, la radiografía permite diagnosticar displasias, luxaciones y otras anomalías estructurales que pueden dar origen a una coxartrosis.
Se relacionan con secuelas de osteocondritis juvenil, epifisiólisis, luxación o subluxación congénita y fractura del extremo superior del fémur o del acetábulo. La osteonecrosis aséptica de la cadera, las coxitis sépticas o inflamatorias, al igual que algunas desigualdades considerables de longitud de los miembros inferiores, también pueden complicarse con una coxartrosis.
Como seria la coxa vara y la coxa valga y la cadera anteversa y retroversa. Como precursores de anomalías del desarrollo se incluyen el deslizamiento de las epífisis de la cabeza del fémur (epifisiolisis), la enfermedad de Perthes, el traumatismo y una fuerza dinámica excesiva que actúe durante un prolongado período de tiempo
El TNFa se produce como un precursor inactivo unido a la membrana. Para que se active es necesaria la presencia de la enzima de conversión del TNFa (TACE), enzima que se encuentra elevada en el cartílago de pacientes con OA. FACTOR NF-KBEste factor se activa por diferentes rutas inflamatorias inducidas por IL-1, TNFa y estrés oxidativo y mecánico
Los osteoblastos son muy activos, los osteoclastos producen quistes óseos
