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Por Mario Ramón Mancera Ruiz
Asesor en Higiene y Seguridad Industrial
http://www.manceras.com.co




                INVESTIGACION DE ACCIDENTES


La investigación de accidentes es un proceso interdisciplinario que
exige la competencia de todos sus integrantes.

El propósito de una investigación de accidentes es encontrar las
causas que ocasionaron el desencadenamiento del accidente, a fin de
proponer medidas de control que eviten que un accidente similar
vuelva a presentarse.

En una investigación de accidentes es necesario analizar tanto las
Causas Inmediatas como las Causas Básicas. Las Causas Inmediatas
están orientados a detectar condiciones inseguras y actos
subestandar. Las causas Básicas están por su parte dirigidas a
detectar factores humanos y factores de trabajo.

Las condiciones inseguras son todos aquellos aspectos del medio que
han podido favorecer el accidente como son por ejemplo falta de
resguardos, iluminación inadecuada, superficie del piso resbalosa,
atmósfera contaminada, entre otros. Los actos subestandar son
acciones realizadas en forma inadecuada por el trabajador como por
ejemplo, no seguir el procedimiento establecido, operar un equipo sin
autorización, realizar bromas en las actividades laborales, entro
ortros. De los factores humanos son ejemplos, la falta de
conocimiento, enfermedades, habilidades personales, etc. En los
factores de trabajo podemos nombrar, no implementar los programas
de inducción, reinducción, capacitación, no disponer de las normas y
procedimientos seguros para realizar las actividades, presiones de
tiempos, etc.

Lo anterior, es un esquema general de los contenidos básicos para
una investigación de accidentes que habrá que adaptar a cada
situación.

Para lograr contar con toda esta información es necesario ir al lugar
del accidente lo antes posible, para tener el mayor número de
evidencias, entrevistar a las personas que fueron de alguna manera
testigos, jefe inmediato,    ver antecedentes, planos,   normativa,
experiencia del trabajador en su cargo, condiciones del trabajador
accidentado,    en fin son muchos los detalles que exige una
investigación de accidentes, a in de poder determinar tanto las causas
inmediatas como las causas básicas.

Es importante tener en cuenta que un accidente de trabajo siempre
es multicausal, nunca existe una única causa y es misión de los
investigadores determinar dichas causas.

Para facilitar la concepción de las causas inmediatas y causas básicas,
es recomendable realizar un esquema ó cuadro similar al siguiente,
donde se dan ejemplos de causas diversas y de diferentes accidentes
a manera de ejemplo.
CAUSAS          INMEDIATAS
      ACTOS INSEGUROS               CONDICIONES PELIGROSAS

• Desplazar el Sky Jack con la       • Superficie del piso húmeda y
  canasta elevada y con un             resbalosa.
  trabajador dentro de la misma.     • Fuga de gas.
• No ajustar los cuatro puntos de    • Área de trabajo oscura con 150
  apoyo de la “araña”, antes de        lux.
  operar el Sky Jack.                • Máquina sin resguardos de
• Pararse      sobre     silla con     seguridad con enclavamiento.
  rodachines para cambiar un         • Dentro del estado de energía
  bombillo.                            cero, no se tuvo en cuenta el
• Lubricar       mecanismos     en     reflujo del fluido en la bomba.
  movimiento.                        • Dentro del estado de energía
• No colocar los resguardos a la       cero,    no     se    cerraron    ni
  máquina una vez finalizado el        bloquearon todas las válvulas
  mantenimiento.                       que se requerían.
• Bloquear      los  sistemas   de   • Se     abrieron     los    circuitos
  seguridad de la máquina para         eléctricos    pero     no    fueron
  facilitar su operación.              asegurados para evitar que
• Cerrar un circuito eléctrico sin     fueran operados.
  autorización.


                  CAUSAS             BÁSICAS
     FACTORES HUMANOS                  FACTORES DE TRABAJO

• El trabajador sufre de vértigo al • Falta de supervisión en los
  estar en altura.                    procesos de mantenimiento.
• Falta de conocimiento para la • Falta         de     normas     y
  labor realizada.                    procedimientos para operar el
• Trabajador con problemas de         equipo.
  adicción a drogas.                • Presiones para cumplir con un
                                      nivel de producción en un
                                      tiempo muy corto.

Dado que existen sistemas de análisis para llevar estadísticas de
accidentalidad, éstos suelen codificar las causas de los accidentes.
Para poder realizar una investigación de accidente libre y sin sesgos
es recomendable describir cada evento sin ajustarlo a la codificación
mencionada. Una vez se realice la investigación completa del
accidente, ya se podrán registrar los datos adaptándolos a los códigos
establecidos para los registros estadísticos.
GRUPO INVESTIGADOR

Es necesario conformar un grupo interdisciplinario y competente de
acuerdo con el accidente a investigar.

Cuando el personal interno de la empresa no tiene las competencias
necesarias para la realización de la investigación, será necesario
conformar el grupo con la intervención de participantes externos con
la competencia y experiencia necesaria para comandar la
investigación.

Es necesario que dentro del grupo una persona sea al que dirija la
investigación.

INFORMACIÓN ANALIZADA PARA LA INVESTIGACIÓN

Es necesario tratar de reunir toda la información que pueda llevarnos
a la multicausalidad de la ocurrencia del evento, dentro de la cual
podemos mencionar como ejemplos las siguientes:

      Formato de reporte de accidente de trabajo.
  •

      Versiones del accidente dadas por todas las personas que
  •
      presenciaron el accidente.

      Versión dadas por el jefe inmediato.
  •

      Versión dada por el encargado de Salud Ocupacional.
  •

      Versión dada por el personal de mantenimiento.
  •

      Visita de inspección al lugar de los hechos, para evidenciar la
  •
      situación, es aconsejable tomar fotos , videos, etc.


INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

      Fecha
  •
      Hora
  •
      Tiempo que llevaba el accidentado trabajando
  •
      Lugar de ocurrencia
  •
      Labor realizada
  •
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Una vez analizada la información recogida, se sintetiza una
descripción de cómo sucedió el accidente.            No establezca la
ocurrencia de los hechos apresuradamente, para eso es la
investigación, analice toda la información necesaria y llegue a la
versión definitiva con la intervención de todo el grupo.


RECOMENDACIONES

Esta es una parte vital de la investigación de accidentes, las
recomendaciones deben basarse tanto en la normativa legal como en
los aspectos técnicos y deben ser el reflejo de los aportes dados por
todo el grupo investigador.

Recordemos que las recomendaciones están encaminadas a evitar
que un accidente similar vuelva a presentarse, pero se debe tener en
cuenta que la implementación de las recomendaciones muchas veces
pueden ser generadoras de accidentes, por lo cual deben ser
igualmente analizadas para tener en cuenta programas de prevención
necesarios para que éstas no desencadenen en otro accidente.




Por Mario Ramón Mancera Ruiz
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Investigación de Accidentes

  • 1. Por Mario Ramón Mancera Ruiz Asesor en Higiene y Seguridad Industrial http://www.manceras.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTES La investigación de accidentes es un proceso interdisciplinario que exige la competencia de todos sus integrantes. El propósito de una investigación de accidentes es encontrar las causas que ocasionaron el desencadenamiento del accidente, a fin de proponer medidas de control que eviten que un accidente similar vuelva a presentarse. En una investigación de accidentes es necesario analizar tanto las Causas Inmediatas como las Causas Básicas. Las Causas Inmediatas están orientados a detectar condiciones inseguras y actos subestandar. Las causas Básicas están por su parte dirigidas a detectar factores humanos y factores de trabajo. Las condiciones inseguras son todos aquellos aspectos del medio que han podido favorecer el accidente como son por ejemplo falta de resguardos, iluminación inadecuada, superficie del piso resbalosa, atmósfera contaminada, entre otros. Los actos subestandar son acciones realizadas en forma inadecuada por el trabajador como por ejemplo, no seguir el procedimiento establecido, operar un equipo sin autorización, realizar bromas en las actividades laborales, entro ortros. De los factores humanos son ejemplos, la falta de conocimiento, enfermedades, habilidades personales, etc. En los factores de trabajo podemos nombrar, no implementar los programas de inducción, reinducción, capacitación, no disponer de las normas y procedimientos seguros para realizar las actividades, presiones de tiempos, etc. Lo anterior, es un esquema general de los contenidos básicos para una investigación de accidentes que habrá que adaptar a cada situación. Para lograr contar con toda esta información es necesario ir al lugar del accidente lo antes posible, para tener el mayor número de evidencias, entrevistar a las personas que fueron de alguna manera testigos, jefe inmediato, ver antecedentes, planos, normativa,
  • 2. experiencia del trabajador en su cargo, condiciones del trabajador accidentado, en fin son muchos los detalles que exige una investigación de accidentes, a in de poder determinar tanto las causas inmediatas como las causas básicas. Es importante tener en cuenta que un accidente de trabajo siempre es multicausal, nunca existe una única causa y es misión de los investigadores determinar dichas causas. Para facilitar la concepción de las causas inmediatas y causas básicas, es recomendable realizar un esquema ó cuadro similar al siguiente, donde se dan ejemplos de causas diversas y de diferentes accidentes a manera de ejemplo.
  • 3. CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS • Desplazar el Sky Jack con la • Superficie del piso húmeda y canasta elevada y con un resbalosa. trabajador dentro de la misma. • Fuga de gas. • No ajustar los cuatro puntos de • Área de trabajo oscura con 150 apoyo de la “araña”, antes de lux. operar el Sky Jack. • Máquina sin resguardos de • Pararse sobre silla con seguridad con enclavamiento. rodachines para cambiar un • Dentro del estado de energía bombillo. cero, no se tuvo en cuenta el • Lubricar mecanismos en reflujo del fluido en la bomba. movimiento. • Dentro del estado de energía • No colocar los resguardos a la cero, no se cerraron ni máquina una vez finalizado el bloquearon todas las válvulas mantenimiento. que se requerían. • Bloquear los sistemas de • Se abrieron los circuitos seguridad de la máquina para eléctricos pero no fueron facilitar su operación. asegurados para evitar que • Cerrar un circuito eléctrico sin fueran operados. autorización. CAUSAS BÁSICAS FACTORES HUMANOS FACTORES DE TRABAJO • El trabajador sufre de vértigo al • Falta de supervisión en los estar en altura. procesos de mantenimiento. • Falta de conocimiento para la • Falta de normas y labor realizada. procedimientos para operar el • Trabajador con problemas de equipo. adicción a drogas. • Presiones para cumplir con un nivel de producción en un tiempo muy corto. Dado que existen sistemas de análisis para llevar estadísticas de accidentalidad, éstos suelen codificar las causas de los accidentes. Para poder realizar una investigación de accidente libre y sin sesgos es recomendable describir cada evento sin ajustarlo a la codificación mencionada. Una vez se realice la investigación completa del accidente, ya se podrán registrar los datos adaptándolos a los códigos establecidos para los registros estadísticos.
  • 4. GRUPO INVESTIGADOR Es necesario conformar un grupo interdisciplinario y competente de acuerdo con el accidente a investigar. Cuando el personal interno de la empresa no tiene las competencias necesarias para la realización de la investigación, será necesario conformar el grupo con la intervención de participantes externos con la competencia y experiencia necesaria para comandar la investigación. Es necesario que dentro del grupo una persona sea al que dirija la investigación. INFORMACIÓN ANALIZADA PARA LA INVESTIGACIÓN Es necesario tratar de reunir toda la información que pueda llevarnos a la multicausalidad de la ocurrencia del evento, dentro de la cual podemos mencionar como ejemplos las siguientes: Formato de reporte de accidente de trabajo. • Versiones del accidente dadas por todas las personas que • presenciaron el accidente. Versión dadas por el jefe inmediato. • Versión dada por el encargado de Salud Ocupacional. • Versión dada por el personal de mantenimiento. • Visita de inspección al lugar de los hechos, para evidenciar la • situación, es aconsejable tomar fotos , videos, etc. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE Fecha • Hora • Tiempo que llevaba el accidentado trabajando • Lugar de ocurrencia • Labor realizada •
  • 5. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Una vez analizada la información recogida, se sintetiza una descripción de cómo sucedió el accidente. No establezca la ocurrencia de los hechos apresuradamente, para eso es la investigación, analice toda la información necesaria y llegue a la versión definitiva con la intervención de todo el grupo. RECOMENDACIONES Esta es una parte vital de la investigación de accidentes, las recomendaciones deben basarse tanto en la normativa legal como en los aspectos técnicos y deben ser el reflejo de los aportes dados por todo el grupo investigador. Recordemos que las recomendaciones están encaminadas a evitar que un accidente similar vuelva a presentarse, pero se debe tener en cuenta que la implementación de las recomendaciones muchas veces pueden ser generadoras de accidentes, por lo cual deben ser igualmente analizadas para tener en cuenta programas de prevención necesarios para que éstas no desencadenen en otro accidente. Por Mario Ramón Mancera Ruiz Asesor en Higiene y Seguridad Industrial http://www.manceras.com.co