FICHA PARA REPORTAR CASOS

1. COLEGIO DE BACHILLERATO
“DR. JOSE MIGUEL GARCIA MORENO”
REPORTE DE DOCENTE O FUNCIONARIO DE PRESUNTO
El Guabo – El Oro – Ecuador
“TRANSFORMAR LA EDUCACIÓN, MISIÓNDE TODOS”
Dirección: Barrió San Antonio de Cumbe /// Telf. 072951-288 – 072950-446 /// Email: coljmgm@hotmail.com
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FICHA DE REPORTE Y DERIVACIÓN
1.a SITUACIÓNQUE REPORTA
Indisciplina ( ) Inasistencia ( )
Incumple tareas ( ) Abandono de institución ( )
Presunto caso de: Violencia ( ) Embarazo ( )
1.b FUNCIONARIOQUERECEPTA LA INFORMACIÓN.
Docente tutor ( ) Inspección ( ) DECE ( )
Comisiónde convivenciaArmónicayculturade Paz ( ) Vicerrectorado ( )
Nombre de quien recepta:
Fecha del reporte:
1.c DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:
Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Curso:
1.d DATOS REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y nombres:
Dirección domiciliaria:
Teléfono de contacto:
2.a DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:
Apellidos y nombres:
Cédula de identidad:
Cargo:
Reporte del hecho: (indique lo sucedido y derive la información).
2.b ACCIONES REALIZADAS:
Firma de actas de compromiso ( ) Diálogo con representante y estudiante ( )
Visita Domiciliaria ( ) Contacto telefónico ( )
Otro:
Nota: Adjuntar Actas, Ficha de visita domiciliaria, etc.

2. COLEGIO DE BACHILLERATO
“DR. JOSE MIGUEL GARCIA MORENO”
REPORTE DE DOCENTE O FUNCIONARIO DE PRESUNTO
El Guabo – El Oro – Ecuador
“TRANSFORMAR LA EDUCACIÓN, MISIÓNDE TODOS”
Dirección: Barrió San Antonio de Cumbe /// Telf. 072951-288 – 072950-446 /// Email: coljmgm@hotmail.com
Firma de la persona que reporta el caso Firma de la persona que recepta el caso