Este documento resume varios estudios sobre la implementación de sistemas de registro electrónico de enfermería. Los estudios muestran que estos sistemas no necesariamente mejoran los resultados de salud de los pacientes o la práctica profesional. Además, los profesionales a menudo encuentran que los sistemas son difíciles de usar y no se adaptan bien a la práctica clínica real. Se necesitan más evaluaciones para determinar si el sistema implementado en Osakidetza es útil y mejora los resultados.

1. Hace algunos años se implantó en Osakidetza el sistema de
registro informático de enfermería Osanaia. Con ello se
pretendía, por un lado, garantizar el cumplimiento del Real
Decreto 1093/2010 que especifica que las historias clínicas
deben contener los informes de enfermería con la terminología
NANDA-NIC-NOC y, por otro, mejorar la comunicación entre los
diferentes niveles asistenciales, mejorar la práctica clínica y
facilitar la evaluación de la práctica enfermera.(1)
Los registros informatizados de enfermería llevan una larga
trayectoria en otros países y existen numerosos estudios que
tratan de evaluarlos en diferentes aspectos. Existe, incluso,
una revisión sistemática Cochrane sobre los registros en
enfermería y sus efectos en la práctica y en los resultados en
salud (2). Los estudios incluidos en esta RS valoran diferentes
intervenciones: registros controlados por los propios pacientes,
comparaciones entre distintos tipos de registro en papel, entre
registro en papel y registro electrónico. Los resultados
muestran que es muy dudoso que el cambio de registros de
enfermería se traduzca en mejoras en la práctica profesional o
en resultados de salud en el paciente.
Una revisión cualitativa de la misma Urquhart (3) concluía que
el registro formal con estatus legal podría no reflejar el
cuidado y la práctica enfermera y que los beneficios del
registro estructurado frente al texto libre eran dudosos y, por
tanto, el ahorro de tiempo difícil de evaluar.
El aspecto de la obligación legal de los registros aparece
frecuentemente en la bibliografía. Es también el caso en Noruega
y Suecia (4, 5), pero ello no es un impedimento para evaluar la
implementación de este tipo de instrumentos.
Hay diferentes tipos de evaluaciones, algunas recogen la opinión
de los profesionales sobre la herramienta, otros el grado de
implantación, las barreras y facilitadores del proceso o la
factibilidad y la usabilidad del registro.
Algunas publicaciones contienen información interesante respecto
a la relación entre planes de cuidados estandarizados y

2. conocimiento basado en la investigación. El artículo de
Fogelberg(6) señala que solo el 1% de los 210 planes de cuidados
utilizados en Suecia están basados en evidencias científicas. La
opinión de las enfermeras a las que se pasó un cuestionario en
este mismo artículo era, en su mayoría, favorable a los planes
de cuidados estandarizados.
A propósito de la implementación de los registros, un estudio
noruego(4) describe y analiza diferentes aspectos sobre este
tema. Los autores comentan que, pese a la importancia de contar
con buenos registros, existe cierto escepticismo en la profesión
que hace difícil aplicarlos. Este escepticismo puede
relacionarse con dos áreas: los términos estandarizados se
perciben como indeseables porque uniformizan a los pacientes y
el cuidado y, por otra parte, la terminología se percibe como un
lenguaje extraño y difícil que requiere entrenamiento para poder
utilizarse. En su estudio preparan una estrategia de
implementación basada en la teoría de Rogers, McCloskey y
Bulecheck y evalúan a los 12 y 24 meses el grado de implantación
de las notas de evaluación y planes de cuidados NANDA-NIC-NOC.
La respuesta es irregular, los resultados muestran que solo en
dos de las cinco salas en que se interviene se consigue la
utilización generalizada del nuevo sistema.
En el caso de la Atención Primaria, existe un estudio en Suecia
(5) que describe y analiza la documentación de enfermería
recogida en la historia electrónica del paciente y las opiniones
del personal de enfermería. Para ello utilizan una encuesta y un
instrumento (Cat-ch-ing) que se desarrolló para medir de modo
cuantitativo y cualitativo la documentación contenida en la
historia. Se puntúan diferentes aspectos desde 0 (ausente/pobre)
a 3 (completo/muy bueno).
En la revisión de las historias obtuvieron las mejores
puntuaciones los aspectos relacionados con estado del paciente,
intervención, y resultado. Diagnósticos de enfermería y
objetivos obtuvieron las peores. La percepción de las enfermeras
es que no tienen problemas con los registros, aunque el
análisis de los registros muestra una realidad diferente. Otros

3. aspectos destacados de la encuestan revelan que las
profesionales se sienten más seguras con este tipo de registro,
pero consideran que no permite ver toda la información del
paciente que precisan: diagnósticos médicos, tratamientos etc.
Por otro lado aparece mencionado el problema de la comunicación
entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Los
médicos consideran la documentación de enfermería demasiado
extensa y difícil de seguir.
Otro estudio en Holanda(7) evalúa la implementación de la
historia electrónica de enfermería en un hospital. Hacen estudio
previo a la puesta en marcha con bibliografía, entrevistas y
observación participante y utilizan varias figuras para la
implementación (enfermeras clave, profesores, miembros del
proyecto). Los resultados muestran que no hay ganancia de tiempo
con la Hº electrónica de enfermería, ya que no encaja en la
carga de trabajo habitual y no se percibe como amigable.
Especialmente interesante resulta el estudio finlandés(8) que
evalúa la factibilidad y usabilidad de los sistemas de
documentación de enfermería. Según sus resultados, las
enfermeras consideran aceptable la teoría del modelo, pero la
encuentran demasiado detallada, con numerosos apartados y
subcategorías. La buena documentación es útil, especialmente en
aspectos relacionados con la protección legal. Los principales
fallos en usabilidad que encuentran son:
• Los sistemas no son intuitivos
• Los sistemas de documentación no se adaptan a las
peculiaridades de cada contexto
• La clasificación es mucho más visual que los textos libres
que permanecen ocultos
• Es difícil utilizar información previa
• La documentación no ofrece una visión general del paciente
También se habla de la dificultad de compartir la información
con otros profesionales (médicos etc)

4. Concluyen que el modelo nacional de enfermería debería ser más
práctico, fácil de aplicar y compatible con la práctica
habitual. Según las autoras, hay varias lecciones que aprender
de la evaluación realizada:
1-Hay que asegurarse de que el modelo de registro de enfermería
satisface la necesidad de información de los usuarios y que es
compartida por los diferentes profesiones que tratan al paciente
y no es solo un instrumento para recoger documentación.
2-Si el modelo es muy complicado y puede aplicarse en diferentes
contextos no apoyará el desarrollo de trabajo práctico
armonizado y estandarizado, que debería ser un objetivo
fundamental del modelo.
3-Hay que considerar si es posible aplicar un modelo genérico de
enfermería a todos los contextos de atención sanitaria y
realidades de enfermería.
Todas estas experiencias evaluadoras nos muestran la necesidad
de comprobar si el modelo elegido por Osakidetza es aplicable,
facilita el trabajo en enfermería, mejora resultados en los
pacientes y permite obtener datos reales y fiables de nuestra
práctica. Se están realizando evaluaciones sobre su utilización,
pero no sé si está previsto evaluar la aceptación del modelo, el
conocimiento y opinión de otros profesionales (de medicina de
familia y pediatría) sobre el mismo, por qué lo usan o no los
profesionales y qué aporta a nuestra atención. Nada debería ser
intocable o incuestionable.
Bibliografía
1. Chueca A, Cidoncha M, Gutiérrez A, González A, Peña M,
Abad-Garcia R. Puesta en marcha de Osanaia en Osakidetza:
aunando la práctica basada en la evidencia y la clínica. Rev
Paraninfo digital [Internet]. 2013.

5. 2. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing
record systems: effects on nursing practice and healthcare
outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD002099.
3. Urquhart C, Currell R. Reviewing the evidence on nursing
record systems. Health Informatics Journal. 2005;11(1):33-44.
4. von Krogh G, Nåden D.
Implementation of a documentation model comprising nursing
terminologies--theoretical and methodological issues. J Nurs
Manag. 2008;16(3):275-83.
5. Törnvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing
documentation in primary health care. Scand J Caring Sci.
2004;18(3):310-7.
6. Fogelberg Dahm M, Wadensten B. Nurses' experiences of and
opinions about using standardized care plans in electronic
health records. Studies in health technology and informatics.
2009;146:763-4.
7. Verwey R, Claassen RA, Rutgers MJ, de Witte LP. The
implementation of an Electronic Nursing Record in a general
hospital in the Netherlands: lessons to learn. Stud Health
Technol Inform. 2008;141:130-8.
8. Nykänen P, Kaipio J, Kuusisto A. Evaluation of the national
nursing model and four nursing documentation systems in Finland-
-lessons learned and directions for the future. Int J Med
Inform. 2012;81(8):507-20.