Este documento resume las pruebas diagnósticas disponibles para COVID-19, incluidas las pruebas de PCR, antígenos y serología. La prueba de referencia es la PCR de RNA, pero tiene limitaciones como falsos negativos. Las pruebas serológicas pueden detectar la infección a partir del día 5-7 y son útiles para diagnosticar casos con PCR negativa o como complemento epidemiológico. Sin embargo, la mayoría de datos de validación provienen de los fabricantes. El documento concluye que las pruebas serológicas
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Pruebas diagnósticas para la sospecha de infección por COVID 19. La visión desde la Atención Primaria
1. Pruebas diagnósticas microbiológicas
ante la sospecha de COVID 19
Visión desde la Atención Primaria
Tabla 2x2
Ana Gorroñogoitia
Rafa Rotaeche
Grupo Mbe Osatzen
Abril 2020
2. Contenido
• Antecedentes
• Tipos de pruebas y pruebas rápidas (Point of Care test)
• Los test serológicos: respuesta inmune (IgM e IgG)
• Rendimiento diagnóstico (ejemplos)
• Resumen y conclusiones
• Anexo-Píldoras formativas: El proceso diagnóstico (distinguir enfermos de sanos)
• Bibliografía
• Agradecimientos
3. Antecedentes
• La escasez de pruebas diagnósticas microbiológicas (test PCR-RNA) ha obligado a priorizar
su uso en los pacientes más graves y a los profesionales sanitarios con síntomas
• En atención primaria se controla a una gran cantidad de a pacientes con sospecha clínica y
síntomas leves y contactos de casos sospechosos en base a consultas no presenciales
• Desconocemos la prevalencia de enfermos en esta población (la prevalencia de las pruebas
positivas realizas en Osakidetza a partir del 7º día del primer caso oscilan entre 25-52 %)
• Se necesitan pruebas rápidas y fiables que puedan usarse en el entorno de la atención
primaria
• Está aumentando rápidamente la oferta de pruebas sin que de tiempo a evaluarlas de
forma adecuada
• La investigación que se publica sobre el coronavirus es ingente y de calidad heterogénea, lo
que añade más dificultad a la toma de decisiones
5. Indicaciones de PCR-RNA en Euskadi 4 de
abril 2020*
* A partir del 8 de abril la realización de la prueba PCR se ha extendido a los pacientes sintomáticos
atendidos en los centros de referencia en AP
6. Tipos de pruebas diagnósticas de uso clínico
•Identificación de genoma viral (pruebas moleculares):
técnicas de PCR. Se considera la prueba de referencia
•Detección de antígenos virales ( diferentes técnicas)
•Detección de anticuerpos (serología IgM-IgG)
Todas pueden ser convencionales o rápidas
7. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19
Loeffelholz MJ, Tang Y-W. Laboratory Diagnosis of Emerging Human Coronavirus Infections - The State of the Art. Emerg Microbes Infect. March 2020:1-26. doi:10.1080/22221751.2020.1745095
Antígeno
Cultivo celular
Serología
RNA
8.
9. Research on COVID-19.COVID-19 Science Report: Diagnostics. Saw Swee Hock School of Public
Health. https://sph.nus.edu.sg/covid-19/research/. Accessed April 5, 2020.
Revisión sobre test disponibles
• Algunos test no están disponibles todavía
• La Se y Sp no provienen de estudios originales
sino del fabricante en la mayoría de los casos
• Se referencian 3 test PCR fabricados en España
• 58 test PCR 5 de ellos Point of Care Test*
• 1 test antigénico Point of Care Test*
• 11 test serológicos (IgM,IgG,IgA) 6 Point of Care
Tets*
Contiene:
• Fabricante
• Se,SP
• Tiempo de realización
• Coste y disponibilidad
* Point of Care tests: test rápidos
11. Xiao DAT, Gao DC, Zhang DS. Profile of Specific Antibodies to SARS-CoV-2: The First Report. Journal of Infection.
2020;0(0). doi:10.1016/j.jinf.2020.03.012
Evolución de la IgM e IgG desde el inicio de los síntomas
Determinaciones seriadas de 34 pacientes ingresados con diagnóstico confirmado COVID 19
13. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19
PCR
• Las técnicas de PCR ( Reacción en Cadena de la Polimerasa) detectan ácidos nucleicos
del virus en la muestra del paciente, es decir, la molécula de RNA (material genético
del virus)
• Está sujeta a errores de clasificación
• Se ha encontrado que un porcentaje variable de pacientes puede dar resultados
indetectables. Un resultado negativo no descarta la posibilidad de infección por
Coronavirus
SEI https://inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/2/1520.pdf
14. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19 - PCR
- Las cargas virales en las muestras del tracto respiratorio superior son mucho
más bajas que las de las muestras inferiores
- La liberación de cargas virales de pacientes en diferentes etapas de infección
varía en un amplio rango ( toma de la muestra demasiado pronto o tarde)
- Mala calidad de la muestra (la recolección de muestras de hisopos de alta
calidad requiere de personal cualificado )
- Los reactivos de PCR de diferentes fuentes tienen una alta variabilidad.
Factores que influyen en un resultado falso negativo
SEI https://inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/2/1520.pdf
15. Toma de muestras PCR
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html
https://www.cebm.net/covid-19/comparative-accuracy-of-oropharyngeal-and-nasopharyngeal-swabs-for-diagnosis-of-covid-19/
En el ámbito de la atención primaria se deberán realizar la toma de muestras del tracto respiratorio alto:
nasofaringe o faringe
• El CDC americano recomienda la vía nasal frente a la orofaríngea dejando la posibilidad de usar ambas con
un hisopo independiente en el mismo tubo de transporte viral
• EL CEBM de Oxford concluye que los estudios que comparan el rendimiento de un método frente al otro
no son de suficiente calidad como para concluir que la toma nasofaríngea sea superior a la faríngea
16. Tipos de pruebas diagnósticas COVID 19
Test basados en la determinación de Ag/Ac
17. Test antigénicos
- Se basan en la detección de antígeno de SARS-CoV-19
- Muestra: frotis nasofaríngeo u otras muestras respiratorias
- No hay estudios validados disponibles. Estudios preliminares: baja
sensibilidad.
- Es una prueba rápida: resultados en 15-30 minutos
SEIMC https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020-Posicionamiento_SEIMC_diagnostico_microbiologico_COVID19.pdf
18. Pruebas serológicas (Anticuerpos)
Tiempo de evolución y positividad de IgA, IgM e IgG
Ig M
n=41
IgA
n=41
IgG
n=208
1-7 días 35
85,4%
38
92,7 %
1-39 días 162
77,9 %Mediana
5
14
Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa310
Determinación seriada de Ig en 139 pacientes [58 PCR (-) pero con alta sospecha por clínica, radiología y epidemiología ] en Wuhan y Beijing en enero del
2010.Los casos confirmados con PCR se comportan igual que los no confirmados en cuanto a producción de Ig
Concentración de IgM, IgA (1-7) e IgG (1-39)
Sensibilidad de IgA, IgM e IgG según
tiempo de evolución
19. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv. March 2020:2020.03.02.20030189.
doi:10.1101/2020.03.02.20030189
Sensibilidad de acuerdo a los días devolución de la enfermedad
Serología seriada realizada sobre 173 pacientes hospitalizados con infección confirmada en Shenzhen (China)
20. 66,7
54
45,5
38,3
89,6
100
28,7
73,3
94,3
19,1
54,1
79,878,7
97
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 a 7 8 a 14 15 a 39
RNA Ac Totales IgM IgG RNA+AC totales
Días desde inicio de síntomas
Sensibilidad
Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv. March 2020:2020.03.02.20030189.
doi:10.1101/2020.03.02.20030189
Sensibilidad de acuerdo a los días devolución de la enfermedad
21. Especificidad de la determinación de IgG e IgM
La especificidad se calcula en este estudio en 213 pacientes
sanos antes de la epidemia de SARS-CoV-2 :
• Anticuerpos totales 99,1% (211/213)
• IgM 98.6% (210/213)
• IgG 99.0% (195/197)
Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019.
medRxiv. March 2020:2020.03.02.20030189. doi:10.1101/2020.03.02.20030189
24. Realización del test e interpretación
https://www.biomedomics.com/products/infectious-disease/covid-19-rt/
25. Días de síntomas:
8-33
Sensibilidad Especificidad
Ig M o IgG o
ambas
89% 91%
• 525 pacientes con sospecha
clínica o epidemiológica
• 397 infección SARS-CoV2
• 128 no infección
Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test
for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727
Lectura crítica del artículo !
26. Pruebas serológicas IgG-IgM
Prueba adquirida por el Ministerio 7 de abril del 2020
https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Guia_test_diagnosticos_serologicos_20200407.pdf
El Ministerio de Sanidad ha adquirido test de diagnóstico
rápido de detección de anticuerpos cuya fiabilidad ha sido
estudiada en el Centro Nacional de Microbiología con
muestras de pacientes de varios hospitales. Este test ha
demostrado una Especificidad del 100% y una Sensibilidad
del 64% cuando se aplica en pacientes sin tener en cuenta
el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo de
alrededor del 80% en pacientes con más de 7 días de
evolución
Este test serológico no distingue entre IgM e IgG y solo
mide la aparición de AC totales
27. Test adquiridos por el Ministerio de Sanidad
• Especificidad: 100 %
• Sensibilidad
o 64 % sin tener en cuenta el tiempo de evolución
o 80 % a partir del 7 día del inicio de los síntomas
Indicaciones en AP:
“En el ámbito comunitario, si está garantizada la capacidad de
realización de PCR, se podrá plantear la utilización de test de
diagnóstico rápido de detección de anticuerpos en pacientes con alta
sospecha clínica de varios días de evolución tras el inicio de síntomas”
https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Guia_test_diagnosticos_serologicos_20200407.pdf
28. Estadio
Infección
Antígeno PCR IgM IgG Anticuerpos
totales
Negativo - - - - -
Periodo ventana + + - - -
Estadio inicial + + + - +
Fase activa + + + + +
Fase final + - + +
Estadio inicial
con falso - PCR
+ - + - +
Infección pasada
y curada
- - - + +
Estadio de la infección por COVID 19 y comportamiento de las pruebas diagnósticas
29. • Son positivas desde el estadio inicial (a partir del 5-7 día) hasta la infección pasada
• Su uso combinado con la PCR supone un aumento de la rentabilidad diagnóstica de
ambas ya que los falsos negativos de la PCR pueden dar positivos a la prueba de
anticuerpos totales y viceversa
• Inconvenientes de los anticuerpos totales frente a las pruebas IgG/IgM
o Su positividad en un paciente asintomático NO permite diferenciar una
infección pasada de una infección activa asintomática aunque en este momento
de la epidemia este hecho es poco probable
o Su positividad en un paciente sintomático NO permite diferenciar una infección
pasada de una infección aguda fuera del contexto epidémico actual
• Inconvenientes derivados de la técnica: venopunción
Consideraciones al uso de las pruebas de anticuerpos totales
30. Resumen
• La sensibilidad de la PCR disminuye (falsos negativos) por las condiciones de la toma de la
muestra y el momento de hacerla
• La negatividad de la PCR ante clínica y radiología sospechosa no excluye el diagnóstico de
COVID 19 y obliga a su repetición
• Las ventajas del test rápidos serológicos son su sencillez, la rapidez obtener resultados y el
precio
• La mayoría de la literatura sobre la validación de los test rápidos serológicos (IgG, IgM)
corresponde a estudios de tipo I realizados por los fabricantes y no están publicados en
revistas con revisión por pares
• El rendimiento diagnóstico de las pruebas serológicas es aceptable para el diagnóstico de
la fase aguda (IgM,IgA) y para estudios epidemiológicos, infección pasada (IgG)
• La serología permite detectar personas que han padecido infecciones asintomáticas y que han
podido ser transmisores
31. Conclusiones
• La PCR- RNA sigue siendo la prueba de referencia para el diagnóstico del COVID 19 à
Usar a partir del tercer día de síntomas
• Indicaciones para determinación de test serológicos:
§ Complementario a la PCR con resultado negativo
§ Diagnóstico de la infección aguda:
§ IgM, IgA a partir del 5-7 día de síntomas
§ IgG a partir del 14 día de síntomas
§ Estudios epidemiológicos
• La determinación de IgM mediante test rápido podría mejorar la efectividad de la
Atención Primaria al mejorar la selección de los pacientes candidatos a seguimiento y
los contactos que deben ser aislados y estudiados
33. Enfermos Sanos
Test positivo
(+)
VP FP
Test negativo
(-)
FN VN
T VP+FN FP+VN
VALOR PREDICTIVO + (VPP): Probabilidad de TENER
la enfermedad con un resultado positivo =
Positivos enfermos/ Total positivos en la prueba
VP/VP+FP
VALOR PREDICTIVO - (VPN): Probabilidad de NO
tener la enfermedad con un resultado negativo =
Negativos sanos/ Total de negativos e la prueba
VN/VN+FN
El proceso diagnóstico: distinguir enfermos de sanos
Se, Sp, VP
Sensibilidad= VP/VP+FN
Especificidad=VN/VN+FP
34. El proceso diagnóstico: distinguir enfermos de sanos
Cocientes de probabilidad (Likelihood ratio)
El COCIENTE DE PROBABILIDAD POSITIVO (CPP) nos indica cuánto más probable
es obtener un resultado positivo en un enfermo (verdadero positivo=sensibilidad)
que en un sano (falso positivo) y por tanto, se calcula como:
CPP=S/(1-E)
Los sanos con resultado positivo son los falsos positivos :1- E
El COCIENTE DE PROBABILIDAD NEGATIVO (CPN) expresa cuánto más probable
es obtener un resultado negativo en un enfermo (falso negativo) que en un sano
(verdadero negativo=especificidad) y por tanto, se calcula como:
CPN=1-S/E
Los enfermos con resultado negativos son los falsos negativos: 1-S
35. El proceso diagnóstico: distinguir enfermos de sanos
Cociente de probabilidad (CP): Positivo y Negativo
Prob. preprueba Prob. post-pruebaCP
La utilidad de los CP es que permiten calcular la
probabilidad posprueba, es decir, la probabilidad
de tener la enfermedad una vez conocido el
resultado de la prueba.
Una prueba diagnóstica con CP=1: NO AÑADE
INFORMACION
Cuanto más alejado de 1: MAS UTIL ( Mas
información añade)
36. Diapositiva extraída de la presentación de Carlos Cuello en https://es.slideshare.net/CharlieNeck/diagnstico-basado-en-evidencias?from_action=save
37. Diapositiva extraída de la presentación de Carlos Cuello en https://es.slideshare.net/CharlieNeck/diagnstico-basado-en-evidencias?from_action=save
38. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for
SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727
LECTURA CRITICA ARTICULO*
*En base a la planilla de lectura crítica de CASPe para pruebas diagnósticas
http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos
39. A-Son válidos los resultados del estudio
1-Comparación con una prueba de
referencia
Sí. Test RT-PCR de muestra respiratoria (faringe o esputo)
2-Espectro adecuado de pacientes No se puede saber. Se refiere a pacientes con sospecha clínica o
epidemiológica conforme a la GPC del CDC chino. No existe una
tabla con la descripción de los pacientes
3-Adecuada descripción de la prueba A medias. Determinación de IgG e IgM. De acuerdo la
instrucciones del fabricante. Prueba + se considera la detección
de cualquier IG o de ambas
Información incompleta sobre el día desde inicio de los síntomas
en que se determina la prueba.
En un subanálisis de 52 casos el intervalo fue entre 8 y 33
Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for
SARS-CoV-2 Infection Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727
Preguntas de detalle
4-Evaluación ciega delos resultados No se dice nada aunque se supone por las características de la
prueba
5-Patrón oro independiente realizado
independiente de la prueba
SI
40. Prevalencia: 75, 6 %
Sensibilidad: 88,7 %
Especificidad: 90,6 %
CP +: 9,46
CP- : 0,13
Valor predictivo positivo: 96,7 %
Valor predictivo negativo:72,0 %
B- Cuáles son los resultados?
6 y 7-Estimadores de resultado con su IC al 95 %
41. Prevalencia: 34 %*
Sensibilidad: 88,7 %
Especificidad: 90,6 %
CP+: 9,46
CP-: 0,12
• De cada 100 pacientes con la enfermedad, NO
detectaremos a 11
• De cada 100 test positivos, 17 NO TIENEN la enf.
• De cada 100 test negativos, 6 TIENEN la enf.
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl
* Fuente: Boletín epidemiológico PV
B- Cuáles son los resultados?
6 y 7-Estimadores de resultado con su IC al 95 % aplicados a las pruebas positivas en Euskadi.
Prob. pospruebaProb. preprueba CP
Ejemplo
42. C-Son aplicables los resultados al escenario
8-¿Son reproducibles los resultados en
tu entorno?
Sí. Ajustados a la prevalencia de AP si se dispusiera
de la prueba
9-Es aceptable la prueba en nuestro caso Sí, la técnica es sencilla y puede estar disponible en
atención primaria
10-Modificarán los resultados de la
prueba la decisión sobre como actuar
Si. Diagnóstico de la enfermedad y aislamiento de
contactos y disminuir la incertidumbre para
seleccionar a las personas candidatas a seguimiento
43. 1. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis.
doi:10.1093/cid/ciaa310
2. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection
Diagnosis. J Med Virol. February 2020. doi:10.1002/jmv.25727
3. Loeffelholz MJ, Tang Y-W. Laboratory Diagnosis of Emerging Human Coronavirus Infections - The State of the Art. Emerg Microbes Infect.
March 2020:1-26. doi:10.1080/22221751.2020.1745095
4. NUS Saw Swee Hock School of Public Health. Research on COVID-19.COVID-19 Science Report: Diagnostics. Saw Swee Hock School of
Public Health. https://sph.nus.edu.sg/covid-19/research/. Accessed April 5, 2020.
5. Informes con la actualización de datos sobre la evolución del nuevo coronavirus COVID-19. http://www.euskadi.eus/boletin-de-datos-
sobre-la-evolucion-del-coronavirus/web01-a2korona/es/. Published March 20, 2020. Accessed April 6, 2020.
6. Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ. 2002;324(7336):539-541. doi:10.1136/bmj.324.7336.539
7. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv. March
2020:2020.03.02.20030189. doi:10.1101/2020.03.02.20030189
Bibliografía
44. 8.Xiao DAT, Gao DC, Zhang DS. Profile of Specific Antibodies to SARS-CoV-2: The First Report. Journal of Infection. 2020;0(0).
doi:10.1016/j.jinf.2020.03.012
9. Green K , Graziadio S, Turner P, FanshaweT , Allen J. Molecular and antibody point-of-care tests to support the screening,
diagnosis and monitoring of COVID-19. Oxford COVID-19 Evidence Service Team. https://www.cebm.net/covid-19/molecular-and-
antibody-point-of-care-tests-to-support-the-screening-diagnosis-and-monitoring-of-covid-19/
10. SEI -Sociedad española de Inmunología. Utilidad de la determinación de Anticuerpos anti SARS-CoV-2. 2 abril 2020. Propuesta de
implementación como prueba diagnóstica, pronóstica y de desarrollo de inmunidad protectora
https://www.inmunologia.org/Upload/Documents/1/5/2/1520.pdf
11. SEIMC-Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica. Recomendaciones institucionales . Documento de
posicionamiento de la SEIMC sobre el diagnóstico microbiológico de COVID-19.
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020-
Posicionamiento_SEIMC_diagnostico_microbiologico_COVID19.pdf
Bibliografía
45. AGRADECIMIENTOS
• A Carlos Coello por permitirnos usar sus diapositivas sobre tipos de estudios diagnósticos
• Al grupo MBE de Osatzen, Jose Emparanza, Ernesto Barrera ,Guillermo Cairo por su revisión de la presentación
