Este documento presenta una introducción a los biomarcadores en urgencias pediátricas, describiendo qué son los biomarcadores y su utilidad. Luego discute los biomarcadores de infección más estudiados como la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación globular, las citoquinas como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa, la procalcitonina y la endocan. Finalmente, presenta información sobre la neopterina y su relación con infecciones virales y pulmonares.

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DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA
BIOMARCADORES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
INTRODUCCIÓN. ¿QUÉ SON LOS BIOMARCADORES?:
De forma general, puede asumirse que los biomarcadores son parámetros biológicos que
pueden medirse objetivamente y que pueden constituir un indicador de un proceso biológico
normal o patológico, o pueden ser de utilidad para la monitorización de la respuesta a un
tratamiento. Los biomarcadores son detectables y cuantificables mediante numerosos
métodos, que incluyen la exploración física, análisis de laboratorio y pruebas de imagen. En el
momento actual existen biomarcadores de riesgo, biomarcadores clínicos o diagnósticos de
enfermedad y biomarcadores pronósticos (capaces de predecir la progresión de una
enfermedad).
Un biomarcador es especialmente útil si proporciona información diagnóstica, pronóstica y/o
terapéutica adicional a la que podemos obtener mediante la observación clínica de un paciente.
BIOMARCADORES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS:
Una de las funciones esenciales de las Urgencias Pediátricas es la orientación diagnóstica de los
pacientes, a partir de la cual se derivan decisiones clínicas, como pueden ser la necesidad de
ingreso o no, la indicación de determinadas pruebas complementarias o la aplicación de un
tratamiento específico.
En todos los servicios de Urgencias Pediátricas las enfermedades infecciosas suponen una gran
mayoría de consultas, de forma indirecta o directa. De hecho, la fiebre supone más de la mitad
de las consultas realizadas en muchos centros de España. En relación con estas patologías, la
orientación clínica realizada en Urgencias es la que condicionará posteriormente la necesidad
de realizar estudios microbiológicos o no, la necesidad de ingreso hospitalario o no, así como el
inicio o no de un tratamiento antimicrobiano.
No obstante, es precisamente en este punto donde aparece una de las mayores complicaciones
de los servicios de Urgencias Pediátricas: con relativa frecuencia los pacientes febriles no
presentan un diagnóstico evidente, la inmensa mayoría de los estudios microbiológicos
requieren un tiempo prolongado para proporcionar resultados y la gravedad de algunos de los
procesos a diagnosticar es tal, que una actuación errrónea durante este “período de
incertidumbre” puede suponer la muerte del paciente. Además, si bien el inicio precoz del
tratamiento antimicrobiano mejora el pronóstico de muchos de los pacientes, su mal uso
condiciona un elevado coste ecológico (aparición de resistencias en el germen a tratar o
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PEDIÁTRICAS

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selección de cepas resistentes en otros microorganismos) y económico (incremento en
consumo, efectos secundarios, etc).
Teniendo en cuenta estos preceptos, resulta evidente la importancia de la identificación de los
biomarcadores relacionados con los mecanismos implicados en las diferentes infecciones, con
capacidad tanto para discriminar aquéllos pacientes con infección bacteriana o no, así como
con implicaciones pronósticas.
BIOMARCADORES DE INFECCIÓN:
La sepsis es una de las principales causas de muerte tanto en adultos como en edad pediátrica,
con un incremento marcado en la morbimortalidad en relación con los retrasos en el
diagnóstico.
Hasta el momento actual se conocen alrededor de 200 moléculas implicadas en relación a la
sepsis, si bien sólo un reducido grupo ha sido analizado en cuanto a su posible valor diagnóstico
y pronóstico (26). Esto se debe a que existen diversos mecanismos implicados en estos
pacientes, como son los de tipo inflamatorio, vascular e inmunológico, tanto del huésped como
del microorganismo causal, que además varían en función del tipo de infección y la localización
fundamental de la misma. La ausencia de patrones de referencia cuando las determinaciones
microbiológicas son negativas, complica aún más su estudio.
El marcador de infección ideal es aquel que permite:
1) Alcanzar un diagnóstico rápido.
2) Diferenciar la sepsis del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no infeccioso.
3) Diferenciar la infección bacteriana de la infección vírica.
Por tanto, debe ser precoz, con una sensibilidad próxima al 100% pero sin falsos positivos y fácil
de testar. Estas características deberían mantenerse en cualquier población estudiada. El
momento ideal en el que el biomarcador comenzase a ser útil debería ser aquél en el cual un
único microorganismo patógeno entrase en contacto con el paciente. No obstante, esto es
imposible de conseguir en el momento actual, cumpliendo únicamente un criterio de forma
más o menos común: la fácil detección (al tratarse la inmensa mayoría de marcadores séricos).
De forma resumida, existen dos tipos de biomarcadores de infección: aquéllos relacionados con
el microorganismo infeccioso (componentes de la pared bacteriana, ADN / ARN, etc) y aquéllos
relacionados con la respuesta del organismo a la infección (citoquinas, marcadores de la
coagulación, marcadores inflamatorios, reactantes de fase aguda, receptores solubles,
marcadores de disoxia, etc).
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Los biomarcadores que más han sido estudiados en los últimos años corresponden al segundo
grupo y son:
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR):










El marcador de sepsis más estudiado y más ampliamente utilizado hasta el momento
actual.
Producción en los hepatocitos como respuesta a la interleuquina 6.
Gran sensibilidad para el diagnóstico de inflamación sistémica (44-100%).
Poco específica, aprox. 58% (traumatismos, tumores, enfermedad inflamatoria, no
diferencia adecuadamente entre infección vírica o bacteriana), al tratarse de un
marcador de inflamación, no de infección.
Variabilidad muy amplia.
Cinética lenta (pico 36-48 horas).
La positividad de la PCR incrementa la probabilidad de infección en un 11%, mientras
que la negatividad disminuye la probabilidad de infección en un 33%.
En neonatos, pacientes bajo tratamiento corticoideo o con fallo hepático existen
niveles disminuidos como respuesta a la infección debido a una menor activación
citoquínica.
En pacientes con sepsis conocida se ha comparado con el índice SOFA (sepsis-related
organ failure assessment), encontrándose niveles mayores con valores inferiores del
índice, por lo que la PCR no es un marcador de progresión clínica y no aporta
información sobre disfunción orgánica.
En combinación con la IL-6 adquiere un cierto valor pronóstico y precocidad, si bien el
mayor interés de la PCR radica en la monitorización de la enfermedad transcurridas
más de 24 h desde su inicio.
Punto de corte
Isaacman &
Burke, 2002
Pulliam et al,
2001
Lacour et al,
2001
Galetto-Lacour
et al, 2003
Berger et al,
1996
Andreola et al,
2007
3
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PEDIÁTRICAS
Prevalencia
Sensibilidad
Especificidad
4’4 mg/dL
11
62
81
7 mg/dL
18
79
90
40 mg/L
23
89
75
40 mg/L
29
79
79
20 mg/L
25
83
67
40 mg/L
67
81
81

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VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (VSG):






Marcador inespecífico de lesión tisular.
Más útil que el recuento leucocitario en la identificación de inflamación y en su
diferenciación entre leve y grave.
Sensibilidad y especificidad elevadas en la detección de enfermedades inflamatorias y
neoplasias.
Escasa utilidad para la determinación de la etiología de la inflamación: especificidad
limitada en el diagnóstico de sepsis.
Elevación en pacientes quemados.
Valores bajos en pacientes con drepanocitosis, policitemia, fibrinógeno bajo o
insuficiencia cardíaca congestiva.
CITOQUINAS:






Elevaciones significativas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la interleucina 6
(IL-6) y la interleucina 1 (IL-1B) en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.
Posible valor predictivo de mortalidad en sepsis.
Vida media muy corta y baja bioestabilidad.
IL-6:
o Citoquina proinflamatoria.
o Estudiada en sepsis por gramnegativos neonatal.
o Mejores resultados en combinación con PCR que como marcador aislado.
Antagonista del receptor de IL-1:
o Pico a las 2-4 h tras el contacto con el microorganismo infectante, con
elevación durante más de 24 h.
o Estudiado en neonatos. Se han encontrado diferentes niveles en función de la
edad gestacional y en relación con patologías no infecciosas.
IL-8:
o Liberación por monocitos, neutrófilos y células endoteliales de forma precoz
(pico a las 2’5-3 horas).
o Mayor elevación en sepsis por E.coli o K.pneumoniae.
o Menor elevación en sepsis por grampositivos.
o Se correlaciona con la gravedad de la infección en pacientes con sepsis
meningocócica (mayor elevación en casos mortales).
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
Factor de necrosis tumoral alfa:
o Citoquina proinflamatoria producida por linfocitos T activados, monocitos,
macrófagos, células dendríticas, células de Langerhans, fibroblastos,
queratinocitos y astrocitos, como respuesta a lesiones tisulares.
o Es uno de los agentes básicos en el inicio de la respuesta celular a la sepsis,
por lo que su elevación es precoz (pico 1 hora tras la exposición), pero deja de
ser detectable en suero a las 3 horas (no obstante, esto se debe a su unión a
receptores solubles, pudiendo detectarse el factor enlazado a dichos
receptores).
o Existen numerosos estudios en adultos, pero no en población pediátrica.
Punto de corte
Ucar et al
Santana Reyes
et al
Silveira et al
Sensibilidad
Especificidad
1 pg/mL
1 pg/mL
83’3
92
80’6
54
12 pg/mL
87’9
43
PROCALCITONINA (PCT):

En situación basal es producida en las células C del tiroides como precursor de la
calcitonina. Durante la sepsis se libera en numerosos órganos, entre los que destacan
el tejido hepático y los leucocitos.
INF. BACTERIANA
INF. VÍRICA
Christ-Crain
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Ag bacterianos (80 %) + Inflamación (20 %)
IFN-gamma inhibe el gen CALC.

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
Gran sensibilidad (92’6%) y especificidad (97’5%): elevaciones mayores en procesos
bacterianos sistémicos y menores en bacterianos locales. Mínima elevación en
procesos febriles. Puede elevarse en procesos no infecciosos sistémicos (pancreatitis,
shock cardiogénico, politraumatismos, etc).
Müller et al., JCEM 2001
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
Marcador precoz (pico 6-8 horas).



Correlación con la gravedad del proceso infeccioso.
Los gramnegativos producen mayores elevaciones que los grampositivos.
No elevación en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis, Chlamydia, Legionella y Pneumocystis jirovecci.
En numerosos estudios ha demostrado ser superior a otros biomarcadores,
especialmente la PCR (la PCT se eleva antes, alcanza antes el máximo, se normaliza
más rápidamente tras un tratamiento adecuado y es más sensible y específica en
pacientes con sepsis).
Valor diagnóstico limitado en pacientes con tratamiento inmunosupresor con especial
afinidad por los linfocitos T o en fases agudas de la enfermedad injerto contra
huésped.


ENDOCAN:


Proteoglucano liberado por las células endoteliales para regular la función leucocitaria.
Elevación en pacientes con sepsis (relación con gravedad y pronóstico).
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NEOPTERINA:




Dependiente de la actividad de linfocitos y monocitos.
Elevación en las infecciones víricas, especialmente VRS e Influenza.
Elevación en las infecciones pulmonares por Legionella, P.jirovecci y M.tuberculosis.
Elevación en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, miocarditis
y neoplasias (fundamentalmente en el mieloma).
LACTATO:


Indicador de hipoperfusión tisular.
Indicador de sepsis grave con fallo orgánico.
ÓXIDO NÍTRICO:


Acción vasodilatadora y antimicrobiana.
Se ha postulado como predictor de shock séptico.
FOSFOLIPASA A2:


Relacionado con el funcionamiento de los fagocitos.
Indicador de bacteriemia.
ADRENOMEDULINA:





Potente vasodilatador, implicado en los mecanismos del shock y en los procesos
bactericidas ligados al sistema del complemento.
Elevación en pacientes con insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, determinadas
intervenciones quirúrgicas y pacientes con cirrosis.
Elevación mayor en situaciones que impliquen un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.
La proadrenomedulina es más estable y presenta concentraciones elevadas en
pacientes con sepsis.
Estudios recientes llevados a cabo por los organizadores del actual curso y
actualmente en vías de publicación han mostrado resultados interesantes en relación
con la diferenciación de patología vírica y bacteriana, así como capacidad pronóstica.
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PROPÉPTIDO ATRIAL NATRIURÉTICO:



Liberación por la aurícula en procesos que impliquen hipoxemia y/o actividad
inflamatoria.
Mayor elevación en caso de insuficiencia cardíaca o renal.
Valor pronóstico en neumonía y sepsis.
RECEPTOR DE SUPERFICIE EXPRESADO EN LAS CÉLULAS MIELOIDES
(STREM):








Relacionado con la superfamilia de las inmunoglobulinas, con presencia en neutrófilos
y monocitos e implicado en la secreción de IL-8, IL-1B y TNF-a.
Elevación en pacientes con bacteriemia y funguemia.
No se eleva en trastornos inflamatorios no infecciosos.
sTREM-1 presenta una sensibidad del 96-98% y una especificidad del 89-90%.
Sus niveles parecen ser protectores frente a la mortalidad (una respuesta precoz
inflamatoria a la infección conduce a una mejor respuesta clínica).
Correlación con la mejoría clínica, así como con el índice SOFA. Niveles inferiores en
casos mortales.
Estudios contradictorios en adultos con respecto a la correlación con la gravedad de
los procesos estudiados.
Pico a las 2 horas del contacto. Una elevación mantenida indica un peor pronóstico.
HIGH MOBILITY GROUP BOX 1 (HMGB1):



Proteína de la cromatina localizada tanto en el núcleo como en el citoplasma.
Contribuye a la estructura y estabilidad del nucleosoma.
Liberación por los macrófagos tras la estimulación por citoquinas. Las endotoxinas
inducen una liberación tardía (8 horas, con pico a las 16-32 horas).
Correlación con el índice SOFA.
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PRINCIPALES VENTAJAS E INCONVENIENTES DE ALGUNOS BIOMARCADORES
DE INFECCIÓN:
Ventaja
Barata.
PCR
Inconveniente
Inespecífica.
No correlación con gravedad.
Barata.
Más sensible que el recuento
leucocitario.
Sensible y específica.
Correlación con la gravedad.
VSG
PCT
IL-6
Muy precoz.
Pacientes neutropénicos con
sepsis por gramnegativos
Precoz.
IL-8
TNF-a
sTREM1
Específica de infección.
HMGB1
Correlación con gravedad.
Inespecífica.
Lenta.
Mayor coste si se considera
aisladamente.
Inespecífica.
Baja sensibilidad.
Pérdida precoz.
Escaso valor predictivo de
forma aislada.
Vida media muy corta.
Estudios pediátricos muy
escasos.
Estudios humanos muy
escasos.
SITUACIÓN ACTUAL:
En general, podemos decir que no se dispone actualmente de un biomarcador ideal y que su
identificación es extremadamente difícil, dada la gran variabilidad en los mecanismos de
infección (dependientes del huésped, microorganismo, lugar de infección, estado inmunitario,
tiempo de evolución, etc), si bien algunos de ellos se aproximan bastante a la definición, como
sería el caso de la procalcitonina. Por otra parte, la combinación de biomarcadores, que desde
el punto de vista fisiopatológico es extraordinariamente interesante, supone un gran
incremento de costes, lo que limita su aplicabilidad.
La determinación de los puntos de corte óptimos para cada biomarcador es el objetivo de
numerosos estudios publicados o en fase de realización actualmente, dependiendo éstos de la
situación de cada paciente en concreto, así como del objetivo de cada punto de corte en
relación al biomarcador (indicador de gravedad, diagnóstico de sepsis, etc).
Los biomarcadores más estudiados son la PCR y la PCT, mostrando la última una mayor
sensibilidad para la detección de infección bacteriana así como una mayor especificidad en
cuanto a la diferenciación de SRIS infeccioso. Del mismo modo, ha demostrado ser útil como
indicador de gravedad y como guía en la prescripción de tratamiento antibiótico, si bien estos
últimos puntos requieren futuros estudios.
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En adultos existen estudios aislados que limitan la capacidad diagnóstica de la PCT en solitario,
remarcando la importancia de combinar la misma con variables clínicas.
En Pediatría, sin embargo, la PCT ha demostrado una gran utilidad en el diagnóstico de
infección bacteriana, incluido en pacientes febriles con neutropenia / inmunodeficiencias y en
pacientes con procesos inflamatorios crónicos. Dado que su actividad fundamental se relaciona
con la afectación sistémica, el ámbito de aplicación más adecuado es la detección de
bacteriemia y situaciones relacionadas, más que la detección de procesos locales.
En el momento actual, la PCT es la molécula que mejores prestaciones ofrece y con la que
mayor experiencia contamos. De forma general, se considera que aquellos pacientes con PCT
por debajo de 0’5 ng/dL tienen una probabilidad muy baja de bacteriemia, que se eleva
progresivamente por encima de 1 ng/mL.
El uso de biomarcadores de forma aislada tiene las mismas limitaciones que otras técnicas,
como los índices clínicos: no existen enfermedades sino enfermos, con sus variaciones
fisiológicas y patológicas, lo que impide una adecuada transferencia de datos entre estudios y
de éstos a los pacientes concretos.
La elección inadecuada de un punto de corte puede llevar a falsos positivos (diagnóstico de
sepsis cuando en realidad ésta no existe, con tratamientos más agresivos, hospitalización y
técnicas innecesarias) o falsos negativos (incluso más arriesgado, con mortalidad elevada por
retraso en el diagnóstico y, por ende, en el tratamiento).
El interés que suscita la búsqueda del biomarcador de infección ideal queda de manifiesto
cuando buscamos en PubMED “infection AND biomarker”, con más de 26.000 artículos
publicados al respecto en los últimos años. Este nivel de publicaciones dificulta la tarea de
conocer todos ellos por parte del clínico, así como la de conocer los puntos de corte generales y
los ideales para cada patología concreta.
En los casos clínicos que se presentarán a partir de este punto se considerarán los
biomarcadores de uso más extendido y los que un mayor potencial clínico presentan,
intentando proporcionar a los clínicos los conocimientos más actuales sobre su manejo, lo que
les permitirá perfeccionar su empleo en la práctica diaria, optimizando el diagnóstico de los
procesos infecciosos más habituales.
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CASO CLÍNICO COMENTADO
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente de 13 meses que acude a Urgencias por convulsión febril simple de 10 segundos de
duración aproximadamente. Fiebre de 8 h de evolución, con temperatura máxima 39'8ºC axilar.
Asintomático en días previos, salvo mucosidad nasal escasa habitual desde inicio de guardería
hace 3 meses.
EVALUACIÓN INICIAL:
Buen estado general. No dificultad respiratoria. Hemodinámica normal.
Tª: 38'2ºC axilar. Peso: 8 Kg.
ANTECEDENTES:
2 episodios de otitis media en los últimos 3 meses, por los que ha recibido antibioterapia con
amoxicilina (último episodio finalizó antibioterapia hace 10 días).
Vacunación según calendario (incluido neumococo, con última dosis hace 1 mes).
EXAMEN CLÍNICO:
ORL: hiperemia peritimpánica bilateral con contenido seroso. Orofaringe: mucosidad clara en
cavum. Discreta hiperemia en pilares anteriores.
ACP: ruidos aislados de transmisión de vía aérea superior. No hipoventilación. No crepitantes.
Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, sin hernias, no doloroso a la palpación.
Neurológico normal. No otros hallazgos reseñables en la exploración.
¿ESTARÍA INDICADO REALIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS? ¿CUÁLES?
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Existen diversos algoritmos de evaluación del lactante febril, la mayoría de los cuales tienen en
consideración bloques de edad, siendo el punto de corte más importante en esta valoración los
3 meses. En el caso que nos ocupa el paciente tiene 13 meses, por lo que se situaría en el
bloque 3-36 meses. En este grupo particular de edad el primer paso es determinar si existe
focalidad (ausente en nuestro paciente). En segundo lugar, valoraríamos el aspecto del paciente
(buen estado general en nuestro caso). Finalmente, tendríamos en cuenta la temperatura
máxima presentada por el paciente (39’8ºC en nuestro caso).
Edad > 3 meses
Focalidad
No focalidad
Actuar según
diagnóstico y
gravedad
No aspecto tóxico
Temperatura <
39’5ºC
Control ambulatorio
Aspecto tóxico
Temperatura >
39’5ºC
Hemograma,
cultivos, orina y
punción lumbar
Sedimento de orina
Hemograma
Leucocitos < 15.000
PCT < 0’7 / PCR < 30
Neutrófilos < 10.000
Leucocitos > 15.000
PCT > 0’7 / PCR > 30
Neutrófilos > 10.000
Control ambulatorio
Ingreso. Cultivos.
Tratamiento.
En función de esto, correspondería realizar según los protocolos más comunes (la tabla previa
es un ejemplo de éstos) un sedimento de orina y un hemograma. Según lo comentado
previamente, al presentar nuestro paciente fiebre de 8 horas de evolución, lo ideal sería
realizar únicamente una valoración de hemograma y procalcitonina, ya que la PCR no ha tenido
tiempo suficiente para incrementarse y podría conducirnos a un resultado falso negativo.
A este respecto, ya en el año 1999 Hatherrill et al (Diagnostic markers of infection: comparison
of procalcitonin with C reactive protein and leucocyte count) compararon la PCR, PCT y el
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recuento leucocitario en la valoración de lactantes con fiebre sin foco, encontrando un área
bajo la curva global de 0'96 para PCT (0'97 en el grupo de edad 3-36 meses).
Recientemente, en el BMJ (Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H,
Lakhanpaul M, Mant D. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in
febrile children: systematic review. BMJ. 2011 Jun 8;342) se publicó un metaanálisis en el cual
se encontraba un valor diagnóstico superior en el caso de PCR y PCT. Así, la PCR mostró una
razón de probabilidad positiva de 3’15 (IC95%: 2’67-3’71) y una razón de probabilidad negativa
de 0’33 (0’22-0’49). Por otro lado, el recuento leucocitario mostró una razón de probabilidad
positiva de 0’87-2’43 y una razón de probabilidad negativa de 0’61-1’14, por lo que es un
marcador inflamatorio poco valorable y con ningún valor a la hora de descartar infección
bacteriana grave. La combinación de PCR, PCT y el sedimento de orina mostraron una razón de
probabilidad positiva de 4’92 (3’26-7’43) y negativa de 0’07 (0’02-0’27), mostrándose como la
regla de decisión con un mejor resultado desde el punto de vista clínico. Los autores indicaron
el punto de corte de 2 ng/mL para PCT y de 80 mg/L para PCR para el diagnóstico de infección
bacteriana grave, y los puntos de corte de 0’5 ng/mL para PCT y 20 mg/L para PCR para
descartar la misma.
En el presente caso clínico la realización de PCR, si se dispone de PCT, podría evitarse dado el
tiempo de evolución del cuadro. El hemograma, del mismo modo, no sería necesario en base al
metaanálisis comentado (no obstante, hasta la realización de estudios adecuados prospectivos
que comparen los resultados con y sin valoración de la cifra leucocitaria y los neutrófilos) sería
adecuada su incorporación.
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EXPLORACIONES COMP LEMENTARIAS:
-
Recuento y fórmula: 12000 leucocitos, 58% neutrófilos. Serie roja y plaquetar
normales.
-
Bioquímica normal. Iones normales.
-
PCR: 7 mg/L.
-
PCT: 6 ng/mL.
-
Sedimento de orina normal.
¿CÓMO INTERPRETARÍAMOS ESTOS RESULTADOS? ¿CUÁL SERÍA LA ACTUACIÓN POSTERIOR?
En el gráfico mostrado a continuación se muestra de forma comparativa el comportamiento de
PCR y PCT en función del tipo de infección analizado, a saber: infección viral (1ª columna),
infección del tracto urinario inferior (2ª columna), pielonefritis aguda (3ª columna), neumonía
(4ª columna), foco ORL (5ª columna) y sepsis-meningitis (6ª columna). En la misma ilustración
se indican los puntos de corte tradicionales para PCR (30 mg/L) y PCT (0'5 ng/mL).
Con respecto a los puntos de corte óptimos para PCT, se han realizado numerosos estudios en
los cuales se indican diferentes puntos de corte en función de las patologías analizadas (de ahí
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la extraordinaria importancia de la clínica presentada por el paciente). No obstante, en el caso
de sepsis-meningitis y fiebre sin foco el más empleado es 0'5 ng/mL.
En relación a esta cifra, cabe decir que estudios llevados a cabo en los últimos 3 años han
conducido a un incremento, postulándose 0'7 ng/mL como un punto de corte más ajustado a la
realidad, dado que determinadas infecciones virales (ver gráfico a continuación, en el que se
comparan las cifras de PCT en diversas infecciones virales en las que el germen se identificó
mediante PCR) pueden elevar la PCT alrededor de dicha cifra y el incremento en el punto de
corte no supone una pérdida de sensibilidad.
En el gráfico anterior cabría añadir el virus gripal, que en ocasiones ha mostrado elevar la PCT a
cifras discretamente superiores a 1 ng/mL, siempre en relación con un proceso inflamatorio
importante asociado. No obstante, el punto de corte de 0’7 ng/mL seguiría siendo el más
adecuado en base a los datos actuales disponibles, dada la posibilidad de falsos negativos con
puntos de corte superiores, con el consiguiente riesgo para el paciente que se derivaría de su
uso (de ahí su consideración en el algoritmo de fiebre en mayores de 3 meses indicado
previamente en este caso clínico).
Por tanto, en base a lo expuesto, en nuestro caso tan solo la PCT indicaría la posibilidad de
infección bacteriana grave y en base a ella decidimos ingresar al paciente y realizar las pruebas
complementarias oportunas (hemocultivo y RX de tórax), así como comenzar antibioterapia
intravenosa.
EVOLUCIÓN CLÍNICA:
El paciente mejoró clínicamente, con resolución de la fiebre en las primeras 18 horas de
ingreso. En el hemocultivo se aisló S.pneumoniae y en la RX de tórax se identificó una neumonía
redonda retrocardíaca.
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A modo de conclusión, las posibilidades fundamentales que nos brinda el manejo a nivel de
Urgencias Pediátricas de los biomarcadores disponibles es la siguiente:
-
Menores de 3 meses con fiebre sin foco: absolutamente recomendable la realización
de PCT, especialmente si fiebre de menos de 12 h de evolución.
-
Menores de 24 meses con fiebre sin foco: recomendable la realización de PCT,
especialmente si fiebre de menos de 12 h de evolución (situación en la que podría
obviarse la realización de PCR). Si la fiebre es mayor de 12 horas asociar PCR.
-
Fiebre de menos de 6 h de evolución: realizar PCT y control a las 6 h para comprobar
evolución. La PCR no tiene valor en este intervalo tan breve de evolución.
-
Si PCT inicial elevada: es altamente recomendable realizar un control a las 24 h para
comprobar la respuesta al tratamiento antibiótico iniciado (se evidenciará en una
disminución de PCT, que generalmente superará un 30% de descenso con respecto a la
cifra precedente, de acuerdo con la cinética habitual).
-
La PCT tiene aún más valor en caso de negatividad de la misma (elevado valor
predictivo negativo), descartando infección bacteriana potencialmente grave con una
seguridad más elevada que cualquier otro biomarcador, índice clínico o combinación.
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