Este documento describe la protección radiológica en tomografía computarizada (TC). Explica que el uso de TC ha crecido rápidamente a pesar de los avances de otras tecnologías de imagen. Aunque la tecnología de TC ha mejorado, las dosis de radiación a los pacientes no han disminuido. También resume los principios básicos de la protección radiológica como la justificación, optimización y protección de embarazadas en exámenes de TC.

1. PROTECCION
RADIOLOGICA
EN TCMD
Lic. T. M. MARCO A. RIVERO MENDOZA
Hospital Central FAP
Hospital Nacional Dos de Mayo
Seguridad Radiológica y Física Médica

2. Uso de la TC
A pesar de los avances de otras tecnologías
de la imagen, el uso de TC continúa
creciendo rápidamente.
Avances tecnológicos significativos se han
observado en los últimos años
Sin embargo, las dosis en los pacientes no
disminuyó

3. Equipamiento de TC
Instituciones que cuentan con TC en Lima (2011)
-MINSA: 12 Hospitales
-ESSALUD: 4 Hospitales (6 equipos)
-FFAA y FFPP: 4 Hospitales
-Centros y Clínicas Privados: 27
-Poder Judicial: 1 centro
-Hospitales Municipales: 4
TOTAL: 54 equipos de TC

4. Equipamiento de TC
Variedad de Equipamiento de TC en Lima
(2011)
-Duales:
-4 canales:
-6 canales:
-8 canales:
-16 canales:
-64 canales:
-128 canales:
14
6
2
2
21
5
4

5. UNSCEAR 2000

6. Dosis efectiva en radiodiagnóstico

7. Frecuencia de exámenes de TC por año
Brenner 2007

8. Fuentes de dosis individual promedio
en USA
Brenner 2007

9. Categorías de Procedimientos de TC
(62 millones en 2006)
IMV Report, 2006

10. Aplicaciones de la TC,
aumento continuo

11. Aplicaciones de la TC,
aumento continuo
TC -Fluoro

12. Aplicaciones de la TC,
aumento continuo
TC de mama

13. TCMD:
más imágenes, más rápido, mayores volúmenes

14. Angiografía con TC: adultos y
también en pediatría

15. Preocupación con la exposición a los
pacientes, en especial en pediatría

16. Tendencia
Ateroma en carótida interna

17. Rastreo con TC?
Dos grandes ensayos
de rastreo de pulmón
para los fumadores y
ex fumadores están
en marcha en los
USA utilizando dosis
bajas de TC ....
Brenner 2005

18. Por que la frecuencia aumentó?



Veinte años atrás, una TC estándar de tórax duraba
minutos en cuanto hoy información similar puede
ser obtenida en un único movimiento de inspiración
El avance de la tecnología del TC permitirán la
fluoroscopía-TC y procedimientos intervencionistas,
en algunos casos substituyendo las intervenciones
guiadas por ultra-sonido.
Recientemente rastreo por TC pasó a ser
considerado

19. Por que las dosis están aumentando?

Al contrario de la radiografía convencional, donde una
sobre-exposición resulta en el ennegrecimiento de la
película, en TC una calidad de imagen mejor es
obtenida con exposiciones mas altas.

Tendencia de aumentar el volumen irradiado en un
examen.

Los TCMDs involucran el barrido de volumen sin
intervalos entre cortes y con la posibilidad de barridos
sobrepuestos.

Repetición de examen de TC.

20. Por que las dosis están aumentando?

Son utilizados los mismos factores de
exposición para los niños y adultos

Son utilizados los mismos factores para
pelvis (región de alto contraste) como para
abdomen (región de bajo contraste)

21. Que dosis en TC Son altas?

La dosis efectiva en TC de tórax es del orden de
8mSv (cerca de 400 veces mas que de una
radiografía de tórax) y en algunos exámenes de CT,
como en la región de la pelvis, puede llegar a 20 mSv.

En TC, la dosis absorbida en tejidos puede siempre
aproximarse o exceder los niveles conocidos
aumentando la probabilidad de cáncer como ha sido
mostrado en estudios epidemiológicos.

22. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC
DOSIS DE RADIACION EN LOS TEJIDOS
BAJO DIFERENTES CONDICIONES DE
EXAMEN.
CTDI
INDICADORES: INDICE DE DOSIS DE TC
(CTDI) , MSAD Y DLP.
CTDIw
MSAD
CTDI100
CTDIvol
DLP

23. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC
CTDI
•CTDI: Computed Tomography Dose Index (U.S.)
•CTDIW : Weighted Computed Tomography Dose Index (E.C.)
Dosis media por corte en un maniquí de cabeza o cuerpo (dosis
absorbida en aire)

24. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC
CTDIvol
•CTDI vol :Volume Computed Tomography Dose Index
Dosis media sobre el volumen total escaneado para las condiciones de
funcionamiento seleccionadas

25. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC
MSAD y DLP
MSAD: Multiple Scan Average Dose
Este indicador de dosis se utiliza para
cortes múltiples
DLP: Producto Dosis por Longitud
Caracteriza la exposición para un
examen completo integrando
linealmente la dosis al maniquí de TC
(dosis absorbida en aire por unidad
de longitud)

26. European Guidelines
Exam
CTDIw
Head
60
Chest
30
Abd
35
Pelvis
35
Chest/Abd/Pel
DLP
1050
650
800
600
2050
Eff. Dose
2.4
11.1
12.0
11.4
34.5
Fuente: European Commission EUR 16262
European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography

27. ESTIMACION DE DOSIS A PACIENTES EN TC
NIVELES DE REFERENCIA (IPEN –OTAN): MSAD
CABEZA
COLUMNA VERT. LUMBAR
ABDOMEN
50 mGy
35 mGy
25 mGy

28. Comparación de las Dosis
Efectivas
TC
Dosis
Efectiva
(mSv)
Radiografía
Dosis
Efectiva
(mSv)
Cabeza
2
Cabeza
0.07
Tórax
8
Tórax PA
0.02
Abdomen
10-20
Abdomen
1.0
Pelvis
10-20
Pelvis
0.7

29. Comparación de las Dosis Típicas
en órganos

30. TC: Dosis en Órganos

La dosis en la mama en exámenes de tórax
puede ser en torno de 30-50 mGy, aunque
las mamas no sean de interese clínico para el
procedimiento de imagen.

El cristalino en CT de cerebro, la tiroides en
CT de cerebro o de tórax y las gónadas en
CT de pelvis reciben altas dosis.
30

31. Tejidos en el campo de radiación sin
interés clínico para el procedimiento
Cristalino
Tejido de la Mama
31

32. ¿Existen riesgos de efectos
determinísticos?

33. Efectos de las dosis excesivas en TCMD
Fuente: The New York Times (2009-2011)

34. Sobre-exposición

Niño de 2 años y medio de edad, con dolor en el
cuello después de caer de su cama. El operador
del equipo activo 151 veces el TCMD en la misma
zona de la cabeza, más de una hora de examen

35. Efecto Determinístico: “alopecia”
perfusión cerebral por TC
Cedars-Sinai Medical Center – La
dosis recibida fue 8 veces la dosis de
radiación normal a 206 víctimas de
derrame cerebral durante un período
de 18 meses en procedimientos
destinados a obtener imágenes más
claras del cerebro.

36. Protección Radiológica
Objetivos:
 Prevenir la ocurrencia de los efectos
determinísticos de las radiaciones ionizantes
manteniendo las dosis inferiores a los umbrales

Reducir la inducción de los efectos estocásticos

37. Justificación
Ninguna práctica que involucre exposición a la radiación
se debe autorizar, salvo que produzca suficiente beneficio
para la persona expuesta o la sociedad de modo que
compense el detrimento que esta pueda causar.
Hay que considerar:



Los beneficios diagnósticos y el daño potencial
Técnicas alternativas disponibles que no involucren
radiación
Justificación
especiales
individual
para
los
procedimientos

38. Optimización
 Los
exámenes de TC deben realizarse bajo la
responsabilidad de un radiólogo de acuerdo con la
normativa nacional
 Protocolos
estándar
de
examen
deben
estar
disponibles.
 La
utilización óptima de las radiaciones ionizantes
involucra la interacción del proceso:
- La calidad diagnóstica de la imagen
- La dosis de radiación para el paciente
- La elección de la técnica radiológica (optimización
del protocolo)

39. Optimización


Limitarse al volumen necesario
Parámetros de exposición:
 Asegurar el mejor balance: Calidad de la imagen y
Dosis de radiación
 Ajustar de acuerdo con tipo de examen y
características del paciente...en especial para los niños
 Utilizar el control automático de dosis
 Reducir mAs mientras tanto cuanto lo permita el nivel
de ruido (se puede reducir del orden del 50%, según
ICRP 87)
 Utilizar dispositivos de inmovilización y de blindaje para
los órganos sensibles cuando posible
 El barrido pré-contraste ¿es necesario?

40. Optimización del protocolo: kVp



Determina el contraste del objeto
Aumentando el kVp disminuye el contraste del
objeto
Aumentando el kVp, aumenta las dosis si los
otros parámetros se mantienen constantes

41. Optimización del protocolo: kVp
Técnica de Bajo kVp
•
•
•
•
Aumenta el contraste de la imagen con contraste
Permite menor dosis con contraste
Bajo kVP aumenta el ruido si el mAs es constante
Satisfactorio para estudios vasculares y de los
pequeños pacientes (aumento mAs)
• No son aún lo suficientemente validado clínicamente
para muchas aplicaciones

42. Efecto del mAs en el Ruido de la Imagen
mAs más bajo
más ruido
Mayor ruido : disminuye la capacidad de diferenciar
las estructuras de bajo contraste

43. Optimización del protocolo: mAs



La Dosis es proporcional al mAs
El Ruido de la imagen disminuye con el
aumento del mAs
El mAs óptimo es difícil de definir

44. Optimización del protocolo
Parámetros de exposición de acuerdo al paciente


Un protocolo de mAs es en general definido para
paciente patrón
Es necesario ajustar para el tamaño de los
pacientes para garantizar la calidad de la imagen

45. Optimización del protocolo:
Protocolos pediátricos


Están disponibles protocolos pediátricos pré-programados
en la mayoría de los sistemas basado en peso/edad
Siemens y Philips
basada en la edad para cabeza
 Basado en peso para cuerpo
 GE – código de colores
 Indica los parámetros de barrido de acuerdo
con la zona de colores del peso

6-7kg
7,5 –8,4kg
8,5-11,4kg
11,5-14,4 kg

46. Optimización del protocolo:
Inclinación del gantry

Tiene la característica de reducir la dosis
en órganos sensibles, como los ojos en
un examen de cabeza.
Los niveles de dosis para formación
de catarata son: 500-1000mGy
 En una TC de cabeza:
Dosis en el cristalino es de 50-100mGy


47. Optimización del protocolo:
Algoritmo de reconstrucción (kernel)

El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido

48. Optimización del protocolo:
Algoritmo de reconstrucción (kernel)




TCMD: permiten que el mismo volumen sea reconstruido con
cortes finos sin aumento en el tiempo de barrido. Pero esto
aumenta el ruido de la imagen. Por tanto el operador aumenta
el valor de mAs para compensar el ruido
Si la alta resolución espacial no es esencial entonces se
recomienda una reconstrucción utilizando un filtro “smoothing”
Y/o reconstruir utilizando cortes mas gruesos
Para disminuir el impacto del ruido en cualquier imagen de CT
debe utilizarse un filtro “smoothing” en vez de aumentar el
mAs.
Para la misma reducción del
nivel de ruido: es necesario
aumentar el valor de mAs
(dosis) por un factor de 25

49. Optimización del protocolo:
blindaje de órganos sensibles


Blindajes basados en atenuadores de bismuto
están disponibles para blindar órganos sensibles
Son reutilizables (esterilizados)

50. Como Optimizar en TCMD?
Técnicas de Modulación de Dosis de Radiación

51. Protección de las mujeres embarazadas

Millares de mujeres
embarazadas son
expuestas a radiación
ionizantes a cada año

Para la mayoría de las
pacientes, la exposición a la
radiación es clínicamente
apropiada y el riesgo para el
feto es mínimo

52. Protección en el embarazo
Procedimientos:

?
Tomar medidas para proteger a todas las
mujeres con capacidad reproductiva
Identificación

Si la paciente está embarazada - registrar
en la historia de la paciente.

Si la respuesta es NO, proteger el
abdomen bajo y la región pélvica durante
la exposición.
x

53. Protección en el embarazo
Examen realizado sin la identificación previa del embarazo:

Físico Médico: Estimar las dosis absorbidas por el feto

Informar a la paciente sobre el riesgo

Difícilmente las dosis son suficientemente altas para considerar la
interrupción de la gravidez. Dosis fetales < 100 mGy no deben
justificar la interrupción da gravidez .

Dosis fetales >100 mGy, poden causar daño; la magnitud y tipo es
función de las dosis y de la fase de la gravidez.
Mayor
riesgo
Menor
riesgo

54. Protección en el embarazo
Procedimiento específico

El Radiólogo decide si el examen debe ser
realizado.

Exámenes de pelvis y del abdomen inferior
solamente en caso de urgencia. Cuidado
especial para evitar la irradiación del feto

Optimizar los parámetros de técnica

Registrar todos los factores utilizados de
modo que la dosis absorbidas en el feto
pueda ser estimada

55. Protección en el embarazo




Evitar la exposición innecesaria al abdomen-pelvis
Exámenes de diagnóstico de rayos X tienen un bajo
riesgo de malformaciones congénitas
En caso que el examen sea necesario
Bajar las dosis en el abdomen
Reducir los factores de técnica (menor mAs)
Colimar área de examen
Utilizar protectores en abdomen y pelvis si es
clínicamente posible

56. Procedimientos
Blindaje:

Los exámenes radiológicos del
abdomen o pelvis de mujeres en
edad de reproducción deben ser
planificadas para ministrar la
mínima dosis de radiación para feto
que pueda estar presente

Siempre que sea posible blindar los
órganos radio-sensibles: gónadas,
cristalino, mama y tiroides

57. TC Pediátrica

La dosis en órganos es mucho mayor que
para adultos

La utilización de TC Pediátrica esta creciendo
rápidamente.

Los niños son mucho mas sensibles a cáncer radio
inducido que los adultos
Si se utiliza el mismo protocolo de cabeza:
 Dosis en Adulto: 1.5 mSv
 Dosis en niño: 6 mSv

58. Reducción de Dosis en TC
Reducción de dosis en TC Pediátrico es
posible...
14 años – TC de pulmón
150 mAs
40 mAs

59. Definir: Cuál es el nivel de ruido
aceptable para el diagnostico clínico?

60. Acciones en la adquisición del examen TC:
Tecnólogos Médicos







Limitar el volumen de barrido
Reducir los valores de mAs
Utilizar el control automático de exposición.
Utilizar rotación parcial: ej. 270o en TC de cabeza
Utilizar en TC helicoidal un factor de pitch >1.
Blindar órganos como tiroides, mama, cristalino y
gónadas, particularmente en niños y jóvenes.
(reducción de 30-60% de la dosis en el órgano)
Utilizar factores específicos para niños.

61. Acciones para los médicos prescriptores



Justificación: Garantizar que los
pacientes no están siendo irradiados
innecesariamente
Prescripción para el examen:
Autorizados por médico cualificado. El
médico es responsable por la evaluación
del costo-beneficio.
Guías Clínicas o protocolos clínicos:
Estos deben orientar cuales son los
exámenes apropiados y aceptados, deben
estar disponibles para los médicos y
radiólogos.

62. Acciones para los médicos prescriptores



El examen de TC no debe ser repetido sin
justificación clínica y debe ser limitada al área de
interés.
Los clínicos tiene la responsabilidad de comunicar
al radiólogo sobre el examen previo de CT del
paciente
El examen de TC para investigación que no tiene
justificación clínica (beneficio inmediato a la
persona sometida al examen) debe ser sometido a
una evaluación crítica por un comité de ética.

63. Acciones para los médicos prescriptores
y radiólogos

Considerar si la información requerida puede ser
obtenida por resonancia magnética o ultrasonido

Considerar el valor de aumento del medio de contraste
antes de iniciar el examen

El examen de TC en mujeres embarazadas puede no
ser contra-indicado, particularmente en situaciones de
emergencia, aunque los exámenes de abdomen y
pelvis deben ser cuidadosamente justificados.

64. Acciones para los médicos prescriptores
y radiólogos




Solamente aumentar el volumen irradiado cuando esta
clínicamente justificado
Minimizar el uso de exámenes multi-fases
Eliminar exámenes innecesarios
 Considerar otros métodos de diagnóstico
 Garantizar que los exámenes están en dirección de los
órganos de interés
Tóraxabdomenpelvis no es una palabra única

65. Acciones para los médicos prescriptores
y radiólogos


La TC de tórax de niñas y mujeres jóvenes
deben ser justificados debido a altas dosis en la
mama
Desde que el examen es justificado, el
radiólogo tiene la responsabilidad primaria de
garantizar que el examen está siendo realizado
con técnica adecuada.

66. EVALUACION DE DOSIS EN TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR
N, Acosta1, 2, M, Rivero1, 3, C, Castillo2, N, Romero1, S, Hoyle1, V, Mendoza2, M, Resurrección2
1Equipo de Trabajo de Seguridad Radiológica y Física Médica HNDM
2Dpto. de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Nacional Dos de Mayo.
3Sección Imágenes del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
Introducción
-TCMD: tiempo de adquisición menor
- Mayor Resolución espacial y temporal
- Alta calidad de imagen
-Aumento de dosis (10 a 30%)

67. Resultados y Discusión

68. Resultados y Discusión

69. Conclusiones
• Existe el potencial para la reducción de la dosis con los
sistemas TCMD, pero la reducción real de ésta dependerá
de cómo se use el sistema optimizando los protocolos de
exploración.
• Es importante que los profesionales involucrados (MR,
TM, FM, etc) entiendan la relación entre la dosis al
paciente y la calidad de la imagen y sean conscientes que
la calidad de la imagen en TCMD a menudo es más alta
que la necesaria para un diagnostico confiable.

70. Conclusiones
•En las exploraciones de TCMD de las diversas regiones
anatómicas, es importante tener presente que cada examen
tiene un fin diagnóstico y por ello requiere diferente nivel de
calidad de imagen, asociado a la dosis impartida al paciente.
• Los valores de DLP mostrados representan la dosis recibida
por un solo barrido en cada región explorada, es decir, que
es la dosis recibida en un estudio tomográfico simple,
existiendo variantes en cada región con el uso de medios de
contraste y protocolos diversos en donde puede haber hasta
más de 2 barridos en total por cada región estudiada y con
distintas coberturas de exploración, con lo cual la dosis se
incrementa notablemente.

71. Gracias por su atención…
Lic. Marco A. Rivero Mendoza
marcoboex@yahoo.es
Hospital Central FAP
Hospital Nacional Dos de Mayo
Seguridad Radiológica y Física Médica