1. Samuel Villeda Bojorque
CIRUGIA II
PRINCIPIOS DE CIRUGÍA
PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
Bibliografía:
Schwart principios de Cirugía
Sabinston tratado de Cirugía
1
Manual de Introducción a Cirugía Menor

2. Cirugía plástica
“PLASTIKOS”
 Rama de la cirugía que se concentra e
interesa en el restablecimiento de la forma y
la función.
Los problemas q resuelve son posterior a:
 traumas
 Envejecimiento
 Defectos congénitos
 Postquirúrgicos
2

3. Áreas de Sub especialización
 Cirugía de mano
 Cirugía micro vascular
 Cirugía maxilofacial
 Cirugía reconstructora y aguda de
quemaduras
 Cirugía estética
3

4. Principios y técnicas
quirúrgicas plasticas
generales
4

5. Incisiones en la piel
 Las incisiones en piel son planeadas para poder obtener un
resultado optimo.
 Langer describió las líneas de la piel con tensión mínima que
suelen ser perpendiculares al eje largo de los músculos
subyacentes, que también dependen de la gravedad.
 Son mas obvias en la cara, “líneas de expresión facial”
5

6.  Una incisión en estas líneas o
paralela a las mismas origina una
cicatriz mas estrecha o menos
notable que las perpendicular a las
líneas de tensión mínima.
 Las incisiones electivas también
pueden hacerse en áreas menos
obvias para un observador, como la
línea del pelo o ceja o dentro de los
parpados, las narinas o la boca.
6

7. Las diferentes maneras de realizar una
incisión son:
 Patrón zigzag
 Rectas
 Elípticas
 Circulares
 Horizontales
 verticales
7

8. Orejas de perro
 Se originan en los extremos de la incisión: es
un exceso de tejido en ambos extremos del
cierre.
 Este exceso tisular se extirpa con diversas
técnicas que darán por resultado una cicatriz
mas larga pero mucho mas aceptable.
8

9. Heridas abiertas
 El cierre de una herida por cicatrización
primaria o primera intensión supone el cierre
por aproximación directa de la piel, un
colgajo o un injerto de piel.
9

10.  La cicatrización espontanea o por segunda
intensión supone la cicatrización de la herida
sin manipulación quirúrgica.
10

11.  Cicatrización terciaria, por tercera intención o cierre primario
diferido combina aspectos de la cicatrización primaria y
secundaria:
Es cuando se deja abierta una herida contaminada durante
varios días para permitir que las defensas normales del
huésped desbriden la herida.
 Luego se cierra la herida de forma primaria y aparecerá
normalmente a la tensión.
11

12. Factores que afectan la cicatrización
FACTORES
SISTEMICOS
TRATAMIENTO
• Tabaquismo activo
• diabetes
• Malnutrición tabaquismo
• Cese delFACTORES REGIONALES
• Control de diabetes
• Anemia
• Nutrición optimaTRATAMIENTO
• Hipoxemia • Aterosclerosis periferica
• Oxigeno Hipertension venosa
•
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Ejercicio
• Enfermedad coronaria FACTORES LOCALES
• Neuropatia periferica
Inmunocompetencia
• Inmunodepresión
• Cese del tabaquismo
TRATAMIENTO
• Traumatismo
• Cáncer • Farmacología
• Rehabilitación física Quemaduras
•
• Factores genéticos • Reducción delDesbridamiento con bisturí
•
edema de
• Presión
piernas/brazo
• Desbridamiento con gasa
• Infección paciente
• Educación delAntibióticos
•
• RadiaciónAmbiente
• Intervención quirúrgica
•
• infiltración Hidratación
•
• Calor
• Estimuladores
• Cierre de herida
• vendaje
12

13. malnutrición
Problemas
que se
encuentran
en las heridas
abiertas
Inoculación
de bacterias
13

14. Cierre de heridas
 El cierre rápido de la herida es uno de los
objetivos de la cirugía plástica y debe seguir
una escalera reconstructora que va de lo
sencillo a lo complejo:
ESCALERA RECONSTRUCTORA
Cierre lineal
Injertos de piel
Colgajos de piel
Colgajos musculo cutáneos
colgajos libres
14

15.  Las suturas cutáneas se deben retirar tan pronto
como sea, suficiente la fuerza de unión
intrínseca.
 Las suturas de la piel dejadas demasiado tiempo
producen un patrón antiestético.
 Pero el retirar las suturas prematuramente
exponen a la dehiscencia de la herida.
15

16. Guía de retiro de las suturas según la
localización
Región corporal Retirada ( Días)
Cuero cabelludo 6-8
Oreja 10-14
Parpados 3-4
Cejas 3-5
Nariz 3-5
Labios 3-4
Cara 3-4
Torax/abdomen 8-10
Espalda 12-14
Extremidades 12-14
Mano 10-14
Pie/planta 12-14
16

17. Son necesarias varias visitas de seguimiento
posteriores , para vigilar:
 Infecciones
 control de cicatrización adecuada
 retiro de las suturas
 Evaluación de maduración de la costra.
Se deben reconocer las infecciones, el eritema
alrededor de la línea de sutura se debe atribuir a
una celulitis bacteria.
17

18. Desbridamiento
 El desbridamiento implica la
extirpación del tejido desvitalizado y
los tejidos contaminado, conservando
a la vez estructuras primordiales como
los nervios, los vasos sanguíneos, los
tendones y el hueso.
18

19. 19

20. Irrigación
 La irrigación de la herida debe ser uno de los pilares del
control de infección.
 Se pueden hacer lavados a chorro esto reduce la carga
bacteriana, se utiliza alrededor de 1.5Litros, pero las
heridas extensas ocupan un volumen mayor.
20

21. Injerto cutáneo
 Mediante el trasplanté de una hoja de epidermis y un
grosor variable de dermis.
 Se pueden clasificar, dependiendo del espesor, que son
de grosor completo y parcial (segmentada).
Injerto parcial
Injerto
delgado completo
Medio
Grueso
21

22. Tres pasos para el “agarre” de
un injerto de piel:
ASIMILACION INOCULACION REVASCULARIZACION
• Menor de 48 horas • Posterior 48 horas • En el 5 día
• Implica la absorción • Se alinean los • Conexión vascular
sin nutrientes dentro capilares de donante- presentando flujo
del injerto receptor arterial y venoso
Causas comunes de rechazo de
injerto
 Hematomas.
 Infección
 Movimiento (cizallamiento)
22

23. Colgajos
 Es un segmento parcial o completamente
aislado de un tejido per fundido con su propia
irrigación.
 Se pueden clasificar en función del tipo de
tejido contenido en el colgajo:
 Fasciocutaneos
 Musculo y musculocutáneos
 osteocutaneos
23

24. Se clasifican en función de su diseño y método
de transferencia:
 Ascenso
 Rotación
 Transposición
 Pedunculados
24

25. Colgajo de cuero cabelludo
  Pérdidas <3 cm pueden produce
Un traumatismo que cerrarse en
forma primaria.
una herida de Cuero
cabelludo puede causar una
 Un defecto mayor de tres cm con
fractura de pericráneo es un
pérdida de cráneo o una
lesión cerebro meníngea.
problema mayor.
 Ante la sospecha se debe
 La aplicación inmediatacráneo y de
tomar radiografía de o diferida
injertos delgados
columna cervical y descartar de
consigue, generalmente, el cierre
lesiones del sistema nervioso
la herida.
 En el área parietal iniciar el
central, antes de y en la frente, el
uso de un colgajo pediculado de
tratamiento local.
gálea.
25

26. Cabeza y cuello
PROBLEMAS CONGENITOS Y
CRANEOMAXILOFACIALES
26

27. Fisura palatina y Labio
leporino
Falta de unión
de los procesos Falta de unión de
palatinos los procesos
faciales
 Son de etiología desconocida
 Componentes herediatrios y ambientales como ser:
 Fenitoína
 Etanol
 Déficit de folato
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28. Recomendación general de
reparación
Labio leporino
• 3 meses
Fisura palatina
• Antes de los 12 meses
Colocar el injerto óseo alveolar
• A los 9 años
28

29. Reparación
• son la reparación por capas de la
piel el músculo y la mucosa para
restablecer la función y la longitud
simétrica
Reparación de labio leporino unilateral con
rotación-avance de Millard
 El objetivo de la reparación de la
fisura palatina es establecer una
válvula competente que pueda
aislar las cavidades oral y nasal
29

30. Otras anomalías congénitas
1. Restos del conducto tirogloso; en forma de fístula o quiste a lo largo de la
vía de migración
 Normalmente aparece en la línea media, a la altura del hueso hioides
 Tx es con escisión
2. Deformidades de la oreja
a) Anotia: Es la ausencia completa de la oreja
b) Microtia: vestigios o ausencia de una parte de la oreja
 Ambas se recomienda reparar quirúrgicamente a los 7 años
 Injerto de un cartílago autólogo de costilla de la parte cartilaginosa
contralateral de las costillas
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31. c) Orejas prominentes “en soplillo”
 Cuando las orejas sobresalen en exceso desde el cuero cabelludo temporal
 Limites anatómicos de la oreja normal: se extiende desde la ceja por arriba
a la base de la columela nasal por abajo. Se inclina hacia atrás uno 20
grados verticalmente y sobresale en su punto medio 16 a 18 mm del cuero
cabelludo
 Tx: Otoplastia
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32. 3. Anomalías del cráneo y el esqueleto facial
a) Craneosinostosis: fusión prematura de las suturas craneales
 Puede limitar el volumen del craneo y provocar aumento de la presión IC
b) Sd craneofaciales: cuando las sinostosis afectan también a la base del
cráneo
Sx de Alpert :
 restriccion al crecimeitno facial y del craneo
 forma una boveda deformada y contraida
 Exoftalmo
 hipoplasia de media cara
 Sindactilia complejas
SxCrouzon (no tiene sindactilia)
32

33. 33

34. 34

35. Traumatismos
1. Partes blandas
Abrasiones
Mordedura
laceraciones
de animales
Causas:
mordedura
contusiones
de seres
cerradas
humanos
35

36. Asegurarnos de tener una vía respiratoria segura y descarta
lesión de la columna cervical , se puede proceder a lo
siguiente:
 Obligatorio realizar un estudio radiológico
 Atención cuidadosa del N. Facial y la integridad del conducto de
la parótida
 Se debe retirar los cuerpos extraños e irrigar las heridas pero
nunca esta indicada el desbridamiento radical .
 Se debe intentar la reaproximación meticulosa de la anatomía
 Las heridas faciales se deben irrigar y cerrar en las primeras 8hrs
 El cierre primario se puede retrasar hasta 24hrs si la herida esta
irrigada
 Antitetanica
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37. 2. Fracturas
a) Nasales
 Mas frecuente
 Evaluar tabique nasal para descartar un posible hematoma
septal
 Tx: reducción cerrada y férula
b) Mandibulares
 También se puede acompañar de fractura de la columna
cervical
 Se puede comprometer la vía respiratoria
 Rx panoramica y una en proyección de Towne
c) Cigomáticas complejas
 Hay equimosis peroorbitaria,, hemorragia
subconjuntival, parestesisas del nervio infraorbitario, dolor
en el borde infraorbitario y endoftalmos
 TC axial y coronal
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38. d) Maxilares
Clasificación Le Fort:
1) Le Fort I: atraviesan
el maxilar
horizontalmente a la
altura del borde
piriforme
2) Le Fort II: afectan la
unión
nasofrontal, apófisis
nasal del
maxilar, parte media
del borde orbitario
inferior y cruzan el
maxilar anterior
3) Le Fort III: desunión
total del esqueleto
facial desde la base
del cráneo
38

39.  Las fracturas de la mitad de la cara afectan al cigoma y al maxilar y a
menudo producen una perdida de la altura y simetría de la cara
 La altura de la cara es mantenida por:
 Pilar nasomaxilar
 Pilar cigomaticomaxilar
 Pilar pterigomaxilar
 La proyección anterior se mantiene por:
 Mandibula
 Paladar
 Los bordes de las orbitas y
 Borde frontal
 Las fracturas de la cara se reparan con el fin de devolver la altura, la
proyección y la simetría facial
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40. Extremidades inferiores
traumatismos
 El objetivo terapéutico es el restablecimiento de la deambulacion
normal
 La principal preocupación deberá ser asegurar el aporte vascular a
la extremidad afectada.
 El tejido desnaturalizado deberá desbridarse de forma
conservadora.
 La perdida extensa de partes blandas puede precisar la
reconstrucción usando colgajos musculares o musculocutaneos
locales para cubrir el hueso
 El trauma de la pierna es mas complejo debido a la escases de
tejido adyacente a la tibia
 Las heridas de los pies pueden cerrarse a menudo con colgajos
locales.
40

41. 41

42. 42

43. Cabeza y cuello
parálisis del nervio facial
 El N. facial es responsable de la
inervación de los mm de la
expresión facial.
 Hay 5 ramas del nervio facial:
 Temporal
 Cigomática
 Bucal
 Mandibular
 cervical.
 las causas mas frecuentes de
parálisis facial es la parálisis de
Bell .
43

44. Reconstrucción de la mama
 El CA de mama es una neoplasias malignas frecuente en las mujeres.
La reconstrucción inmediata postmastectomia es segura, pero
cuando se planea una radioterapia hay que prever los efectos
adversos de la radiación :
1)distorsión del colgajo debido a la necrosis grasa
2)contractura y cicatrización de la piel de recubrimiento
3) la contractura del implante capsular
 La forma mas simple de reconstrucción de la mama es la expansión
tisular seguida de la colocación de implantes mamarios permanentes.
44

45.  El montículo mamario
se puede crear con
colgajos
musculocutaneos del
recto abdominal
transverso o del
dorsal ancho.
 La reconstrucción del
pezón con colgajos
locales después de
terminar la
reconstrucción del
montículo mamario.
45

46. 46

47. 47

48. 48

49. 49

50. Cirugía estética de la mama
 Las mamas pueden
reducirse, ampliarse o
elevarse.
 Macromastia: son mamas
anormalmente
grandes, puede producir
dorsalgias, y el dolor en el
cuello.
 Mamoplastia de reducción: es
la cirugía de reducción de la
mama que incluye el
movimiento del pezón y la
areola a una posición conocida
como punto de Pitanguy
50

51. Macromastia
51

52. 52

53.  Cuando hay ginecomastia se puede tratar con una simple
liposucción y resección glandular mínima.
 Micromastia: mamas anormalmente pequeñas el cual se
corrige mediante implante con una bolsa de silicona llena de
suero salino estéril.
 Ptosis mamaria: es el hundimiento de las mamas por debajo
de la altura del borde submamario generalmente asociado a
la edad y la lactancia.
 La ptosis mamaria se corrige con la mastopexia que es
restaurar la posición,en relación con el borde submamario.
53

54. Micromastia
54

55. 55

56. 56

57.  Salinos Silicón
57

58. Reconstrucción de la pared
abdominal
La pared abdominal es una estructura compleja y
reforzada por abdominales inferiores se pueden
Los defectos una organización precisa de músculos
y fascia. un colgajo del tensor de la fascia lata o
cerrar con
del recto femoral.
Los defectos en la pared abdominal son frecuentes y
pueden incluir un componente herniario
Para promover una cicatrización sin problemas y
el mantenimiento de la integridad de la
Con frecuencia se utilizan materiales protésicos como
reparación puede ser preciso el uso de una faja o
politetrafluoroetileno y polipropileno para cubrir
ropa compresiva y evitar las actividades
algunos defectos de la pared abdominal
extenuantes.
58

59. Ulceras por presión
Grupos en riesgo:
 Px con lesiones medulares con parálisis
 Ancianos
 Px en UCI
La prevencion se basa en:
 Alivio de la presion mediante colchones especializados y
cojines para silla de ruedas
 Cambios posicionales manuales del paciente
 La piel se debe mantener limpia y seca
59

60. Aparecen generalmente sobre las zonas
que soportan presión:
 región occipital del cráneo
 Codos
 Talones
 crestas iliacas
 trocánteres mayores
 tuberosidades isquiáticas
 el sacro.
60

61. la presión de presion de 40 La presión de
32 mmHg a 60 mmHg 100mmHg
• Se producen • En decúbito • En posición
por una supino se sedente se
isquemia produce presenta
tisular sobre el sobre la
secundaria a occipucio, el tuberosidad
una presión sacro y el isquiáticas.
prolongada talón.
61

62. Clasificación de las ulceras por
presión
Grado I Grado II
(ulceración con
(eritema de la necrosis del tejido
piel) subcutáneo)
Grado III Grado IV
(necrosis que (hueso o
afecta al mm articulación
adyacente) afectados)
62

63. tratamiento
 En un inicio se debe desbridar el tejido no
viable.
 Se realiza estudios microbiológicos.
 Tratamiento con antibióticos.
 Proporcionar colchones o almohadones que
disminuyan la presión.
 Pedir al cuidador que mueva al px cada 2
horas.
 Cierre quirúrgico
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64. Ulceras por estasis
venosa, isquémicas y
diabéticas.
Las ulceras por estasis venosas se producen por hipertensión venosa que
normalmente se debe a incompetencia valvular
Característicamente se presentan sobre el maléolo medial, no son
dolorosas pero causan prurito además de edema e hiperpigmentacion.
El tx pretende aumenta el retorno venoso y corregir el edema
El desbridamiento tisular quirúrgico o enzimático no invasivo sirve para
facilitar la cicatrización de la herida.
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65. Ulceras isquémicas Ulceras diabéticas
 Se deben a oclusión arterial  Normalmente se deben a una
perdida de la sensibilidad
 Son dolorosas, tienen un
protectora
aspecto en
sacabocados, mínimo edema y  La neuropatía periférica
diabética es frecuente en las
no presentan cambios de manos y plantas pies, sobre las
pigmentación. cabezas de los metatarsianos o
 Suelen localizarse en la parte el talón.
medial de los dedos gordo y
quinto y en el dorso del pie  Normalmente el edema es leve y
no hay cambios de
pigmentación
 Se debe desbridar con cuidado el
tejido necrótico y administrar
antibióticos tópicos.
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66. Abdominoplastia
66

67. Blefaroplastia
67

68. Rinoplastia
68

69. Liposucción
69

70. Vaginoplastia
70

71. GRACIAS POR SU
ATENCION
No veré llegar la
muerte con temor ni
impaciencia sino
como el ultimo acto
de un drama previsto
en el que e cumplido
con la misión de mi
destino
71