Diagnostico y manejo inicial del trauma musculoesquelético en miembro superior por el médico general.

2. MANEJO INICIAL
TRAUMA
EN EXTREMIDADES

3. Meisser Alberto López Córdoba
Cirujano de Mano y Miembro Superior
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente Fundación
Medellín -Colombia

4. Manejo inmediato !!!
EMERGENCIAS
Fractura abierta
Inicio precóz
de antibióticos
Luxación
Siempre intento
hacer reducción
Sind.
Compartimental
El dolor es el principal
elemento Dx
Fx intracapsular de
cadera
Riesgo de necrosis
avascular en menores de
65 años
Artritis séptica
Drenaje urgente
de la colección

5. 2 2
2
El trauma musculoesquelético se evalúa siempre con
dos o más proyecciones: AP y lateral o AP y oblicua

6. IMÁGENES DX
Articulación
proximal y distal
a la fractura
Ap y oblicua en
mano y pie
Comparativas en
los niños
En fractura de
fémur siempre
Rx AP de pelvis
En Fx de cadera
siempre Rx
AP de pelvis

7. Fx tibia
AP Lateral
En algunos casos una proyección no muestra el
trazo de Fx pero la otra si ….

8. La proyección AP muestra el trazo de Fx
mas claro que la lateral

9. Fx del carpo (triquetral o piramidal)
Al evaluar un trauma musculoesqueletico con Rx
siempre solicitar al menos dos proyecciones
Fractura del piramidal o triquetral

10. En los traumas del codo, podemos encontrar un signo
indirecto de Fx no desplazada en la lateral:
el signo del cojinete graso posterior y
el signo de “la vela” anterior (zonas radiolúcidas)
1
2

11. 1
3
2
4
El hematoma
genera signos
del cojinete y de la vela

12. Cojinete
posterior
Signo
de la vela

13. Cojinete
posterior
Signo
de la vela

14. Además de la Fx del cúbito
también hay una luxación radiocubital proximal…
Recuerde siempre incluir articulación proximal y distal
en las Fx diafisiarias

15. Anatomía
El conocimiento de la anatomía, por parte del médico,
es fundamental para el Dx y sospecha de lesiones asociadas de tejidos blandos

16. Quien tiene la lesión?ANAMNESIS
Las fracturas en los niños tienen mayor potencial
de remodelación y toleran mas angulaciones
Personalidad de la Fx …

17. Mecanismo de lesión?
ANAMNESIS
El mecanismo
ayuda a
sospechar el
Dx y lesiones
asociadas
Las caídas en personas de edad avanzada nos deben alertar respecto a tres causas:
-Caída por tropezar
-Caída por un sincope
-Caída por dolor asociado a Fx patológica

18. Impresión Dx
Tx de
tejidos
blandos
Avulsión o Fx abierta
FX o esguince de tobilloluxación

19. Que hago? Remisión?
TRATAMIENTO
Reducción?
Inmovilizo?
Como pongo la férula?
Antibióticos?
Remisión urgente?

20. Las clasificaciones son muy importantes, unas más útiles que otras;
sin embargo no son indispensables para el manejo inicial
por parte del médico general.
Lo importante es identificar en forma genérica las lesiones,
y así de esta manera orientar el manejo.
Esta recomendación no aplica para las Fx abiertas, cuya clasificacion es importante conocer
Fractura abierta en antebrazo
Tamaño de la Hx?
Contaminacion?
Lesiones asociadas?
Tiempo de evolución?
Inicio precoz de antibióticos
Fractura cerrada de humero
Trazo transverso
No desplazada
Inmovilizo con pinza de azucar
Lesión del radial?

21. Fractura oblicua larga tibia distal
Inestable, con fragmento en mariposa
Férula inguinopédica
Fractura diafisiaria de tibia
Trazo transverso
inestable
Inmovilizo con férula inguinopédica

22. Fractura de radio +
Lx radioulnar distal
(Galeazzi)
Fx desplazada
Férula braquiopalmar
Remisión para Cx
Fractura de MTC
Fx oblicua larga
Fx desplazada, inestable
Férula antebraquiodigital
Remisión para Cx

24. Clavicula
Escápula
Húmero
proximal

25. Trauma de miembro superior
Cerca del 75 a 80% se presentan en el tercio medio
A pesar de su proximidad con grandes vasos y nervios
las lesiones neurovasculares son raras
CLAVICULA

26. CLAVICULA
Lateral Medio Medial

27. El desplazamiento esta asociado a
tracción muscular y
lesión de ligamentos coracoclaviculares

28. Deformidad clínica que sugiere Fx de clavícula;
sin embargo siempre es necesario hacer Rx
para descartar o confirmar lesiones en la escápula y hombro

29. Rx verdadera AP
de hombro
La glenoides se
observa como un
borde

30. Rx Lateral de escápula
Coracoides (C), espina (E)
de la escápula
Co E
A: acromion
Co: coracoides
E: espina
Cl: clavícula
Cl A

31. Axial
o
axilar
A: acromion
C: coracoides
G: glenoides
CH: cabeza humeral A
G
C
CH

32. Fx conminuta del tercio medio
Tto NoQx
Fx del tercio medio acortada >2cm
Tto Qx

33. Fx del tercio externo, desplazada,
ruptura inminente de piel
Tto Qx
Fx del tercio externo, poco desplazada,
Tto NoQx

34. 34
Fx del tercio medio, poco desplazada,
Tto NoQx
Fx del tercio medio,
Conminuta.
Tto Qx

35. Fx del tercio externo,
desplazada,
Tto Qx

36. Fx del tercio medio, conminuta.
Ruptura inminente de piel
Tto Qx
La ruptura inminente de piel es una indicación de remisión para Cx,
ya que se convertirá en una Fx abierta.

37. Tratamiento NoQx, en niños por 2 a 3 semanas y
en adultos 4 a 6 semanas con cabestrillo

38. Inmovilizador en “8”,
otra opción de tto. NoQx

39. Criterios para cirugía
-Lesión neurovascular
-Fx abierta
-Desplazamiento >2 CM
-Ruptura inminente de piel
-Politrauma
-Hombro flotante
-No unión

40. LxFx con lesión vascular
Llevada a cx

41. Fx bilateral. Tto Qx

42. Hombro flotante
Fractura de clavícula + fractura de glenoides
Fractura de clavicula
Fractura del
Cuello de la escapula

43. La cirugía tiene riesgos,
de no unión al desvascularizar
los fragmentos y la infección,
entre otros… sin embargo
en algunas ocasiones es la mejor opción.
Fx del 1/3 externo
desplazada
Clavícula

44. Otras posibles técnicas Qx de acuerdo a la lesión

46. ACROMIOCLAVICULAR
Clavícula
Acromion
Acromioclavicular
Escápula
Capsula
Articular

48. Mecanismo
de lesión

50. Grado I Grado I ó II
Los esguinces GI y GII son indiferenciables en la Rx; en ausencia
de lesiones óseas en la Rx y con dolor a la palpación se trata
entonces de un esguince GI o GII, y el tratamiento es el mismo,
cabestrillo por 7 a 10 días, hielo local los 1ros 3 días
y antiinflamatorios

51. Grado IIIGrado III
Los esguinces GIII son evidentes en al radiografía por el
desplazamiento. El tratamiento se hace con frio local,
cabestrillo por 4 a 6 semanas y antiinflamatorios.

52. Grado III Grado V
En el esguince GV el desplazamiento es mayor por desgarro de
Inserciones musculares y del periostio

53. Lx AC
GIV

54. Lx AC
GV

55. Lx acromioclavicular
Lx AC
GV

56. Lx AC
GV

57. Lx acromioclavicular GV
a>= 2b entonces = GV
a
b

58. A: GIII cicatrizando.
Las demás son diferentes
técnicas quirúrgicas
A

59. Tratamiento No Qx…..
Cabestrillo 7-10 dias

60. Tipo III
Tratamiento No Qx…..
Cabestrillo 4 a 6 semanas
Tratamiento Qx en caso de:
-Persistir molestias y/o
dolor después de tto NoQx
-Deportistas de alto rendimiento
-Militares

61. Inmovilización con cabestrillo y remisión para tratamiento Qx…..

62. Cirugía con placa gancho

64. ESTERNOCLAVICULAR
Acromioclavicular
Esternoclavicular
Clavícula
Acromion
Esternón
Cabeza
Humeral

65. Mecanismo de lesión
Posterior Anterior

66. La incidencia, en una serie de 1,603
lesiones del hombro Cave et al (10) .
Reportó, Lx glenohumeral, 85%;
acromioclavicular, 12%; y
esternoclavicular, 3%.

67. A
B
C
A
B
C

68. Proyección de Serendipity
Lx posterior izquierda

69. Proyección de Serendipity

70. Luxación anterior derecha
Proyección de Serendipity

71. Luxación posterior derecha
Proyección de Serendipity

72. Anterior
Usualmente la Rx no es suficiente para el Dx

73. Luxación posterior

74. Anterior

75. Posterior

76. Esternoclavicular
Clavicula
Arteria innominada
Vena subclavia
Nódulo linfático
Esófago
Pulmón derecho
Arteria carotida común
Vena subclavia
Arteria subclavia
Pulmón izq
Relación de articulaciones esternoclaviculares
y estructuras mediastinales

77. TRATAMIENTO NO QX
ANTERIOR
Subluxacion: hielo local +
cabestrillo
4-6 semanas
Luxación: reducción cerrada +
cabestrillo 4-6 semanas
POSTERIOR
Subluxación: hielo local +
cabestrillo 2-4 semanas
Luxación: reducción cerrada +
cabestrillo 4-6 semanas (puede
requerir anestesia general)

78. A. Lx anterior
B. Lx posterior
C. Lx posterior
Reducción

79. Reducción de Lx Posterior

80. TRATAMIENTO QX
El tratamiento Qx esta indicado en los casos crónicos con dolor o
cambios artrósicos, y en los agudos inestables según algunos autores.
No todas las series reportan buenos resultados.

82. ESCAPULA
Cuerpo
Espina
Glenoides
Coracoides
Acromion
Cuerpo
Acromion
Glenoides

83. 3
4
1
2
5
3
1
2
6
1. Acromion
2. Coracoides
3. Cuerpo
4. Glenoides articular
5. Espina
6. Cuello de la glenoides
Figura 3
malcPosibles trazos de fractura

84. Fx de glenoides y
cuello de la escápula
Esguince
acromioclavicular

85. Fx articular de la glenoides Fx de la espina de la escapula

86. Fx de la coracoides

87. Las fracturas de la escapula hacen
parte de los traumas de alta energia
Esta protegida por férulas biológicas,
los musculos a su alrededor.

88. Desplazamiento >10mm indicación de Cx
CUERPO

89. GLENOIDES EXTRA-ARTICULAR
Desplazamiento >10 mm y/o angulación >40° es indicación de Cx

90. Fracturas desplazadas de escápula

91. Desplazamiento >2 mm dentro de la articulacion es indicación de Cx
GLENOIDES INTRA-ARTICULAR

92. Fracturas articular de la glenoides

93. Desplazamiento >10 mm indicación de Cx
ACROMION

94. Desplazamiento >10 mm indicación de Cx
CORACOIDES

95. Fx escápula
Hombros flotantes; Fx de clavicula y cuello de la glenoides

96. El manejo inicial para el hombro flotante u otra lesion de escapula es inmovilizar
con cabestrillo; esto como manejo definitivo en fracturas no desplazadas
o para inmovilizar mientras es llevado a cirugía

98. • Luxación hombro
• Fx húmero proximal
• Fx humero diafisiario
HUMERO

99. Luxación hombro
Urgencia !!!

100. Luxación anterior
95% de las Lx de hombro Puede haber lesión del plexo
braquial tipo neuropraxia

103. Luxofractura
sin disociación
de la cabeza y la diáfisis;
por lo tanto se puede
intentar la reducción
cerrada
Siempre radiografía de
control después de cada
reducción de luxación o
fractura

104. Luxación anterior

105. Maniobra de reducción
flexión + aducción +
rotación externa

106. Diversas maniobras
de reducción

107. Una vez lograda la reducción se comprueba la estabilidad y se deben
tomar radiografías de control. Se inmoviliza con cabestrillo y se protege
para no hacer rotación externa.
Si es inestable y se luxa fácilmente se inmoviliza por 3 semanas; si es
estable se inmoviliza por 2 semanas.

108. AP verdadera de hombro, esta proyección es importante porque permite
descartar luxación posterior de hombro….
La glenoides se ve como un borde y si la cabeza esta superpuesta
entonces esta luxada
Luxación posterior

110. Esta es una proyección
axial normal
Lx posterior con imagen de
lesión tipo HillSachs
AP y axial
HillSachs

111. Luxación posterior de hombro y radiografías AP verdaderas de hombro,
así es más fácil hacer el Dx

112. A) Lx posterior en Rx
verdadera AP
B) Y C) Lx posterior en AP
de hombro.

113. Estas son Lxs posteriores de hombro,
y el Dx imaginológico puede ser difícil
al evaluar una RX AP del hombro; a
diferencia de cuando se evalúa una
verdadera AP, en la cual al ver la
glenoides como un borde se debe
observar el espacio articular, en caso
contrario esta luxado posterior

114. Luxado Reducido

115. Una vez lograda la reducción se comprueba la estabilidad y se deben
tomar radiografías de control. Se inmoviliza con cabestrillo y cojín de
abducción y rotación externa.
Si es inestable y se luxa fácilmente se inmoviliza por 6 semanas; si es
estable se inmoviliza por 2 a 3 semanas.

116. Fx húmero proximal

117. Factores del paciente
Patrón de fractura
Estado de la vascularización
Grado de conminución
Calidad ósea
Fx húmero
proximal

118. Fx cuatro partes
impactada en valgo

119. Fracturas no desplazadas
para manejo con cabestrillo por 4 a 6 semanas

120. Fracturas desplazadas
para remitir con cabestrillo
y con indicación de Cx

121. Fx tres partes…
Cuello, cabeza, tub (-) Cuello, cabeza, tub (+)

125. Fx diafisis húmero

127. El desplazamiento de los fragmentos dependerá del nivel de
la fractura y su relación con las inserciones musculares.

128. Fx transversa
Reducción + pinza de azúcar
Rx de control
Fx transversa
pinza de azúcar
Rx de control
Fx transversa
Reducción + pinza de azúcar
Rx de control

129. Lesión
del nervio radial

130. Reducción con desviación en valgo y tracción longitudinal
+ inmovilización con pinza de azúcar

132. Control postreducción
Reducción adecuada
Control postreducciónno
No adecuada
Indicación de Cx

133. Fx conminuta, inmovilizada y luego llevada a Cx

134. A partir de la 2da o 3ra semana
se puede usar una ortesis o brace
La inmovilización es por
12 a 16 semanas

138. • Humero distal
• Olecranon
• Cúpula radial
• Luxación codo
CODO

139. Fractura
supracondilea

140. Clínicamente hay edema y deformidad
Es importante descartar lesiones
del nervio interóseo anterior,
con la flexión de la interfalángica
distal de índice y pulgar,
y descartar lesiones del nervio radial

141. Fractura supracondilea
de húmero
La inmovilización
se hace en la posición
en la que llega el paciente,
extensión completa o semiflexión,
y así no aumentar la compresión neurovascular

142. Fractura de la epitroclea
Esta Fx es de manejo
Qx cuando el desplazamiento
es igual o mayor a 10mm

143. Estas fracturas usualmente desplazadas,
son de manejo quirúrgico
Se deben inmovilizar con férula braquiopalmar y remitir

148. Olecranon
Intraarticular?
Inestabilidad?
Fx no desplazada
Nucleo de osificación secundario

149. Esta Fx es de manejo
Qx al comprometer la articulación
y estar desplazada

150. Fracturas desplazadas, para manejo quirúrgico

151. Las fracturas de olecranon se inmovilizan con férula braquiopalmar

154. Cúpula radial
Las fracturas aisladas de la cúpula radial
no son frecuentes, sin embargo
se deben sospechar en ausencia de otras lesiones

155. Las fracturas aisladas de la cúpula radial
No desplazadas o menos de 2mm,
son de manejo conservador

156. Las fracturas desplazadas de la cúpula radial
2mm, o más, comprometiendo la articulación
son de manejo quirúrgico

157. Las fracturas de la cúpula radial
Anguladas mas de 30º
son de manejo quirúrgico

159. Diferentes opciones de fijación con placa

160. Cuando no es posible la fijación,
se indica el uso de prótesis

161. En lesiones complejas e irreconstruibles del codo,
una opción es la prótesis total

163. Luxación codo
Urgencia !!!

170. Trauma codo
Fx antebrazo
Fx radio distal
En Lx de codo se inmoviliza
por dos semanas

172. CUBITO - RADIO
Galeazzi
Monteggia
Essex lopresti

181. Tratamiento NOQx
Tratamiento Qx

183. RADIO DISTAL
Qx
Vs
NoQx

186.  Criterios de LaFontaine
- Angulación dorsal >20º
- Fx ulnar asociada
- Trazo intra-articular
- Compromiso dorsal > 30%
- >60 años
INESTABILIDAD

187.  Reducción aceptable:
 Inclinación radial: > 15°
 Angulación palmar neutro.
 No pérdida de altura radial o
menor a 5mm
 No brechas ni escalones > 2mm

189. ReducciónReducción
cerradacerrada

193.  Fracturas intraarticulares conminutasFracturas intraarticulares conminutas
desplazadasdesplazadas
 Reducción cerrada fallidaReducción cerrada fallida
 Pérdida de la reducción inicialPérdida de la reducción inicial
 ““Casos especiales”: Fx bilateral o con la manoCasos especiales”: Fx bilateral o con la mano
contralateral incapacitadacontralateral incapacitada
 Fractura AbiertaFractura Abierta
 Lesiones nerviosasLesiones nerviosas

194. Implantes
Implantes especificos para radio distal
Hand innovation
Volar plate
I.T.S.
Volar; angle 70-110°;
Dotize
Königsee
Leibinger
Pechlaner /
Rogachewsky

196. Substitutos óseos

198. Trauma de mano

201. CARPO

204. 1 mm

208. tratamiento

209. Indicación de cirugía:
- Estabilidad de la
Fractura
- Conveniencia del
paciente

211. Fijación percutánea

212. Urgencia !!!

218. METACARPIANOS Y FALANGES

219. • Evaluación radiológica
– Muñeca: anteroposterior
(AP) y lateral.
– Mano: AP, Lateral y
oblicua.
– Dedos: AP y lateral de
cada dedo.
– Comparativas.

220. En fracturas de la mano recuerde siempre retirar los anillos

221. Fracturas Estables
• Impactadas.
• No desplazadas o poco.
• Fractura metacarpiano aislada.
• Fractura falange distal.
• Fractura sin desplazamiento al
movilizar el dedo.

224. Fractura epibasal
LxFx de Bennett
Fx de Rolando

225. CUELLO
4 y 5 MTC: 30° y 40 °
 Reducción
cerrada:
- Maniobra de Jahss
- MCF e IFP 90°
- Presión axial
- Inmovilización
Jahss SA: fractures of the proximal phalange and metacarpal. A new method of
reducition and inmobilization. JBJS 1938

226. Tratamiento
• Inmovilización
funcional de
Burkhalter, en
posición de
seguridad: Muñeca
20°
• MCF >70°, IF 0°
• Burkhalter JHS 1989

227. OPERATIVE TREATMENT...,J BONE JOINT
SURG 2001;83A(6):927-945
INDICACIONES DE FIJACIÓN
• Fractura inestable
• Fractura irreducible
• Fractura abierta
• Fracturas múltiples
• Perdida ósea
• Ruptura tendinosa
• Fx intraarticular…

228. Fracturas Inestables
• Fracturas espiroideas rotadas.
• Fracturas conminutas.
• Fracturas severamente desplazadas.
• Fracturas oblicuas cortas.
• Fracturas múltiples.

233. Dedo en martillo

234. Dedo en martillo

238. Ligamento
colateral ulnar

240. CONCLUSIONES
• Haga el diagnóstico
• Usted es el protagonista en el
manejo del paciente
• No dude …
• Inmovilización
• Remisión

242. Fracturas miembro inferior
-Pelvis
-Cadera
-Femur
-Patela
-Tibia
-Tobillo
-Pie

243. Fx pelvis

244. Fx pelvis
Trauma de alta energía jóvenes – adultos
Trauma de baja energía ancianos

245. Fx pelvis
AP

246. Fx pelvis
ENTRADA

247. Fx pelvis
SALIDA

248. Fx pelvis

249. Fx pelvis

250. Fx pelvis

251. Fx pelvis

252. Fx pelvis

253. Fx pelvis

254. Fx pelvis
AP

255. Fx pelvis
ENTRADA

256. Fx pelvis
SALIDA

259. Fx pelvis

260. Fracturas miembro inferior
-Acetábulo

261. Fx acetábulo

262. Fx acetábulo

263. Fx acetábulo

264. Fx acetábulo

265. Fx acetábulo

267. Fracturas miembro inferior
-Fx cadera

268. Fx cadera

269. Fx cadera

272. Fx cadera

273. Fx cadera

274. Fx cadera

275. Mujer 86a, HTA, DM
Hombre 98a, HTA
Cardiopatía, DM

277. Fracturas miembro inferior
-Fx fémur

278. Fx fémur

280. Fx fémur

281. Fx fémur

282. Fx fémur

284. Fracturas miembro inferior
-Fx rótula

285. Fx rótula

286. Fx rótula

287. Fx rótula
Patela bipartita

288. Fx rótula

289. Fx rótula

290. Fx rótula

295. Fracturas miembro inferior
-Fx tibia

296. Fx tibia

297. Fx tibia

298. Fx tibia

299. Fx tibia

300. Fx tibia

301. Fx tibia

302. Fx tibia

303. CRITERIOS DE REDUCCION
< 5° varo o valgo
< 10° angulación anterior y posterior
0 ° desviaciones rotacionales
< 1 cm acortamiento
> 50 % aposición
0 mm de distracción

304. TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Reducción cerrada
Ferula bivalva
Yeso circular
Soporte progresivo de peso
( yeso – Brace
sarmiento )

305. TRATAMIENTO ORTOPEDICO
YESO SARMIENTOYESO SARMIENTO
Soporte patelar
95 %: acortamiento < 2 mm
No unión: 1.1 %
Angulación < 6 grados : 90 %
90 % consolidación 26
semanas

306. Fx tibia
• APOSICIÓN > 50%
• VARO –VALGO < 8º
• ANTEC-RECUR <10º
• ACORTAMIENTO <1CM
• ROTACIÓN INT <5º
• ROTACIÓN EXT <5º

307. INDICACIONES DE CIRUGIA
Fracturas inestables - segmentarias
Fractura del fémur ipsilateral ( rodilla flotante )
Intraarticulares desplazadas
Fracturas bilaterales
Fracturas abiertas
Fracaso del tratamiento ortopédico

308. Fx tibia

309. Fx tibia

311. Fracturas miembro inferior
-Fx tobillo

312. Fx tibia

313. Fx tobillo

314. Fx tobillo

315. Fx tobillo

316. Fx tobillo

317. Fracturas miembro inferior
-Fx pie

318. Talo
Articulación subtalar
Calcáneo
Articulación tibiotalar
Fractura

320. Fx pie

321. Fx pie

322. Fx calcaneo

325. Fx pie

326. Fx pie

328. Fx pie

329. Fx pie

336. Lesión arteria poplitea