Luxación Perilunar del Carpo
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Luxación Perilunar del Carpo
- 2. Generalidades • Inestabilidad carpiana CATEGORÍA TIEMPO AGUDA < 1 SEMANA SUBAGUDA 1 – 6 SEMANAS CRÓNICA > 6 SEMANAS
- 3. Generalidades • Poco frecuente 7 – 10% de lesiones carpianas • Adulto joven • Mecanismo de alta energía
- 4. Generalidades • 25% diagnóstico tardío – Retardo en la consulta – Interpretación Rx – Otras lesiones que requieren manejo precoz • Tratamiento precoz!! – Inestabilidad crónica – Artrosis
- 5. Anatomía • Anatomía ósea • Anatomía ligamentaria • Biomecánica
- 8. Anatomía • Anatomía ósea • Anatomía ligamentaria • Biomecánica
- 9. Anatomía Ligamentaria • Ligamentos extrínsecos Unen carpo con antebrazo • Ligamentos intrínsecos Unen huesos del carpo entre sí
- 10. Anatomía Ligamentaria • Ligamentos palmares superficiales – Extrínsecos – Intrínescos *Espacio Poirier
- 11. Anatomía Ligamentaria Palmares profundos - Dorsales
- 12. Anatomía • Anatomía ósea • Anatomía ligamentaria • Biomecánica
- 13. Biomecánica • Fila proximal sin inserción de tendones • Fila distal fija – Hueso grande
- 14. Biomecánica • Flexoextensión fisiológica – Flexión y desviación ulnar – Extensión y desviación radial
- 15. Mecanismo de Lesión • Alta energía • Hiperextensión • Desviación ulnar • Lesiones asociadas – Fx EDR – Fx escafoides
- 16. Mecanismo de Lesión • Etapas de Mayfield Estadío I Disocioación escafolunar/fractura de escafoides
- 17. Mecanismo de Lesión Estadío II Luxación semilunar – Hueso Grande
- 18. Mecanismo de Lesión Estadío III Disrrupción lunopiramidal/frac tura del piramidal
- 19. Mecanismo de Lesión Estadío IV Luxación del semilunar
- 20. Tipoes de Lesión • Luxacioones – Luxación perilunar – Luxación semilunar pura • Asociación a fracturas: Luxofracturas – Transestiloídea perilunar – Transescafoídea perilunar – Transescafo-transestilo-perilunar
- 21. Clínica • Anamnesis detallada – Mecanismo lesión – Características del paciente • Dolor • Impotencia funcional • Examen físico similar – Nervio mediano!!
- 23. Radiografía • Rx muñeca AP – L – Fracturas – Arcos de Guilula – Signo Terry Thomas – Signo del anillo – Posición del semilunar en Rx L
- 24. Arcos de Guilula
- 25. Signo Terry Thomas y del Anillo
- 26. Rx L
- 27. Reducción • Reducción cerrada – Restituye alineamiento carpal – Disminuye el dolor – Facilita cirugía posterior • Tracción axial + presion palmar sobre semilunar + flexión • Yeso en 10º de flexion
- 28. Nervio Mediano Persistencia de dolor progresivo Cirugía de Urgencia
- 29. Cirugía definitiva • Concenso en manejo quirúrgico • No es urgencia!! – Estudio con RM evaluar lesion ligamentaria – TAC
- 30. Cirugía definitiva • Reducción abierta y reparación ligamentaria – Anclas – Abordaje Controversial • Volar, dorsal, mixto • OTS fracturas • AK Estabilización del carpo • Inmovilización
- 32. Pronóstico • 27% evoluciona a inestabilidad crónica del carpo • Artrosis • Dolor persistente Disminuyen con diagnóstico precoz y manejo adecuado (cirugía) Mejor pronostico lesion ósea v/s lesión ligamentaria
Notas del editor
- Vamos a hablar de la luxación aguda del carpo dejando para otra ocasión la inestabilidad del carpo que se considera la evolución natural de esta patología generalmente dada por la ausencia de un diagnóstico y manejo precoz. Se considera aguda aquellas luxaciones que son diagnosticadas antes de la semana de transcurrido el evento. Lo que caracteriza estas lesiones es que tienen un máximo potencial primario de cicatrización y daría un mejor pronóstico a la recuperación de la función carpiana. Mientras que en las subagudas existe cierto potencial de cicatrización y en las crónicas el potencial es mínimo y va a requerir de otro tipo de tratamiento
- Las luxaciones agudas perilunares son patología infrecuente siendo descritas como solo entre el 7%y 10% de todas las lesiones del carpo. Actualmente se da sobre todo en adultos jóvenes donde se produce en accidentes de alta energía como son los accidentes en bicicleta/motocicleta, deportes de contacto o caídas de altura.
- Se habla de que hasta un 25% de los casos son de diagnóstico tardío y esto se da sobre todo por un retraso en la consulta por el propio paciente, una incorrecta interpretación de las Rx por parte de los médicos en el SU y por presencia de otras lesiones asociadas que requieren manejo precoz haciendo que esta lesión pase desapercibida. Por esto es muy importante saber reconocerlas, y para eso sospecharlas, para así realizar un tratamiento precoz que disminuya las complicaciones a largo plazo que son la inestabilidad crónica y la artrosis de muñeca.
- Para entender completamente esta patología lo primero que hay que comprender es la anatomía y la biomecánica de la articulación del carpo. Vamos a ir recordando un poco de la anatomía ósea, anatomía ligamentaria y de la biomecánica del carpo y muñeca.
- La muñeca es la unión entre la mano y el antebrazo y se dice que se compone de la región distal de radio y ulna, huesos del carpo y base de metacarpianos. Los huesos del carpo estan dispuestos en 2 filas: la proximal compuesta por el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme que si bien es un hueso del carpo, funciona mas bien como un sesamoideo. Y la fila distal compuesta por el trapecio, trapezoide grande y ganchoso. Todos estos huesos articulan de una manera muy especial y están estabilizados por distintos ligamentos que veremos a continuación.
- El radio articula con la ulna a distal, donde se encuentra el fibrocartilago triangular. . El radio tiene 2 carillas articulares, una para el escafoidesque es más cóncava y una para el semilunar asegurando correcta congruencia con ambos huesos. Entre ambas carillas esta la prominencia interfacetaria. La carilla articular del radio tienen una inclinación sagital de aproximadamente 10º y una frontal una inclinacion cubital de 24º
- Con respecto a la anatomía ligamentaria
- Existen 2 tipos de ligamentos en el carpo. Aquellos que son extrínsecos y son los que unen huesos del antebrazo (radio/ulna) con los huesos del carpo y los ligamentos intrínsecos que son aquellos que unen los huesos del carpo entre sí Los primeros son más rígidos
- En esta imagen se representan los ligamentos palmares superficiales donde podemos encontrar los extrínsecos: 1 radioescafoideo, 2 radioescafo huesogrande 3 radiolunar largo 4 cubito hueso grande 5 escafo grande 6 pisoganchoso y 7 retinaculo flexor o ligamento transeverso del carpo. Entre los dos ligamentos divergentes radio escafo grande y radio lunar largo se forma un surco interligamentoso cuya prolongación hacia medial es el denominado espacio de poirier que representa una zona de relativa debilidad a través de la cual se producen las luxaciones del seminular. A este nivel también transcurre el nervio mediano que hay que tener en cuenta en la clínica de estos pacientes
- En estas 2 imágenes se encuentran los ligamentos palmares profundos en la imagen de la izquierda y los ligamentos dorsales en la imagen de la derecha. Están conformados sobre todo por ligamentos intrínsecos que son fibras ligamentarias cortas conectando estos huesos. Es importante destacar los ligamentos que unen el escafoides y el semilunar que son fundamentales para entender esta patología donde encontramos los ligamentos escafolunar palmar y dorsal. El ligamento dorsal es de mayor importancia ya que posee mayor resistencia resistiendo fuerzas de ahsta 260 N mientras que el palmar resiste hasta 118N. También encontramos la membrana proximal que es una estructura que no está representada en esta imagen y que corresponde a una membrana que une la porcion proximal de ambos huesos desde dorsal a palmar separando los espacios medicoarpiano y radiocarpiano, Esta resiste fuerzas de hasta 63 N. También es importante destacar los ligamentos que unen los huesos semilunar y piramidal, los cuales también son de gran importancia en esta patología y que son el dorsal y el palma. De estos, al revés que los escafolunares, el palmar es más imortante en la estabilidad soportando mayor fuerza que el dorsal (301 y 121 N respectivamente)
- Con respecto a la anatomía ligamentaria
- Sobre a biomecánica vamos ha hablar de un par de conceptos que son fundamentales. Lo primero es recordar que e la fila proximal del carpo no hay inserciones de tendones por lo que las fuerzas de movilidad avtiva de la muñeca son aplicadas en la fila distal del carpo y esto se transmite a la fila proximal del carpo a través de las estructuras ligamentarias que ya mencionamos. Otro concepto iportante es que la fila distal tiene muy poca movilidad entre los huesos que la conforman por lo que esta actúa como una estructura fija donde el hueso grande es el que va a transmitir las fuerzas hacia ulnar o radial y generando movimiento en la fila proximal del carpo
- Esta el concepto de la flexoextensión fisiológica de la muñeca en la cual cuando se produce la flexion, se produce a la vez un movimiento de rotación produciendose una ulnarizacion de la muñeca y cuando se produce la extension, las fuerzas llevan a una radializacion de la muñeca. Esto ocurre de la misma manera cuando se realiza una desviación ulnar (donde también habrá flexión) y radial (dode se producirá extensión de la muñeca)
- Vamos a revisar primero el mecanismo de lesión con que se produce esta patología para luego ver detalladamente las etapas en que van ocurriendo las distintas lesiones a nivel del carpo Como ya mencionamos es un accidente de alta energía (motos, caídas de altura) donde se produce una caída con apoyo en hiperextensión de muñeca asociado a un grado variable de desviación ulnar. Siempre pensar que este es el mismo mecanismo de otras lesiones de la muñeca y que pueden estar asociadas como son la Fx de escafoides y la Fx de EDR la cual es menos frecuente. La ocurrencia de esta lesión u otra lesión va a estar determinada por la edad del paciente, la calidad ósea, las fuerzas aplicadas posición de muñeca en el impacto
- Mayfield y colaboradores en 1980 describen 4 etapas progresivas en las que se produce esta lesión. El primer estadío es la disociación escafolunar o fractura de escafoides. Mientras se produce la extensión de la fila distal del carpo, los ligamentos escafo trapecio y escafo huesogrande traccionan al escafoides en extensión. Se abre el espacio de Poirier (asterisco) y se comienza a extender el semilunar el cual no resiste tanta extension puesto que está correctamente estabilizado por el ligamento radiolunar corto. Los ligamentos escafolunares comienzan a distenderse y se produce una lesion de ellos (primerola membrana luego el volar y luego el dorsal. Se conoce como disociacion escafolunar completa cuando existe rotura del ligamento escafolunar dorsal. Si este mecanismo ocurre en mayor desviacion radial, el polo proximal del escafoides tambien estará estabilizado por el radio escafo grande y la fuerza producirá en vez de lesion de ligamentos escafo lunar, una fractura del escafoides
- Cuando ya se conformo la disociación escafosemilunar el complejo fila distal + escafoides se desplazan hacia dorsal provocando una luxacion dorsal con respecto al semilunar. Se puede producir un descarro capsular a nivel del espacio de poirier pudiendo exponer la articulación
- En el estadío III, si persiste la hiperesxtensión el hueso grande realiza una tracción hacia dorsal sobre el piramidal produciendo una rotura del ligamento lunopiramidal o una fractura sagital del piramidal
- En el estadío 4, el ligamento radio escaf grande que está indemne tracciona al hueso grande hacia la articulación radio carpiana produciendo un desplazamiento del semilunar hacia volar hasta luxarse dentro del canal carpiano, dado que el semilunar ahora solo está estabilizado por el ligamento radiolunar. (todo el resto está roto)
- Teniendo en cuenta el mecanismo lesional y las etapas que ocurren, podemos encontrar distintos patrones de lesion. Si existe una luxaci´ón del carpo mientras el semilunar se encuentra en posicion y permanece unido al radio hablaremos de una luxación perilunar. Cuando es el semilunar el que se luxa completamente hacia el espacio de poirier mientras el carpo queda en su lugar hablamos de una luxacion semilunar pura, la cual es una condicion rara y de dificil manejo Cuando hay fracutras asociadas vamos a encontrar la luxofractura transentiloideas o trasnescafoideas según por donde haya pasado la fuerza y donde se localiza la fractura. Cuando hay fractura a ambos niveles hablamos de una luxofractura transescafo transestilo perilunar
- Siempre es importante realizar una anamnesis detallada en estos pacientes sobre todo tratando de buscar detalles sobre el mecanismo de lesión. También, como en toda lesión de la mano, es importante conocer las características del paciente: edad, dominancia ocupación. Por lo general estos pacientes relatan un mecanismo de caída en hiperextensión de alta energía que evolucionan con dolor e impotencia funcional. Por lo general en el examen físico no hay mayor diferencia con las otras lesiones de la muñeca como para que se diagnostique clínicamente. Puede incluso no ser tan llamativo sin deformidad evidente, escaso aumento de volumen y sin equimosis, por lo que es muy importante sospecharlo. Lo que es mandatorio es siempre realizar un examen del nervio mediano previo a la realización de cualquier maniobra y dejarlo bien consignado
- El manejo definitivo de estas lesiones generalmente queda en manos de un especialista en mano por lo que lo importante para el trayumatologo en el sevicio de urgencias es sospecharlo y realizar el diagnóstico precoz para realizar la reducción que sí es de urgencia.
- En las Rx siempre hay que realizar una observación detallada pero hay cosas que tenemos que ir a buscar que si no vamos dirigidamente a buscarlas puede que se nos pase por lo que hay que tener en cuenta que es lo que se puede encontrar. Siempre buscar fracturas asociadas: como ya mencione son frecuentes la de la estiloides radial, la de escafoides, piramidal y la de la estiloides ulnar.
- Los arcos de guilula son 3 arcos que podemos observar en una rx AP de muñeca que constituyen las líneas anatómicas normales del carpo. La primera es el borde proximal de la fila proximal del carpo, la 2 es la linea distal de ella y la 3 es la linea proximal de la fila distal del carpo que en verdad es hueso grande y ganchoso. Estos deben estar en continuidad, sin gaps ni escalones, lo que haría sospechar alguna lesion.
- El signo de Terry Thomas consiste en encontrar una diastasis entre el semilunar y el escafoides por lesion del ligamento escafolunar, puede que sea evidente, puede que se necesite comparar con la contralateral. Kindynis y colaboradores aconsejan realizatr la medición en una Rx AP con angulación de rayos desde 10º desde ulnar. Y medir en la mitad del borde medial del escafoides. Dobyns y colaboradores dicen que esto debería ser medido en una AP con la mano en puño puesto que se haría mas evidente. Lo normal es que el espacio mida menos de 2 mm El signo del anillo es cuando observamos un escafoides que no se encuentra alargado sino que mas bien parece un anillo de compromiso. Esto se produce por la lesion ligamentaria que lleva al escafoides a la flexion
- En la Rx lateral ya se ve con mayor evidencia la luxación carpiana con perdida de la congruencia entre el semilunar y el hueso grande. En la imagen de más a la derecha se puede ver que el semilunar se mantiene en su lugar pero hay una completa luxación del grande que esta por dorsal y una fractura del piramidal tambien desplazado hacia dorsal Fuera de la Rx se podrían pedir otros estudios como el TAC, pero la verdad es que en agudo no es necesario puesto que lo que se busca es la reducción de la articualcion. Si pueden ser utiles para la evaluación prequirúrgica sobre todo si hay una fractura u otras lesiones asociadas
- El manejo inicial cuando ya se diagnosticó la luxación perilunar, sin importar la existencia o no de fractura, lo que hay que realizar es una reducción cerrada. Esta va a restituir el alineamiento de los huesos del carpo, va a aliviar la sintomatología aguda del paciente y va a facilitar a cirugía posterior definitiva. Es importante realizarla lo más precoz posible posterior al diagnóstico puesto que resulta más facil. Se realiza mediante una tracción axial de la mano y luego compresion directacon el pulgar sobre el semilunar por palmar hacia dorsal con posterior flexion leve de muñeca y retirar suavemente la traccion. Luego se coloca un yeso BP en 10º de flexion. Esta reducción se puede realizar con anestesia intrafocal o puede ser realizada en pabellon con sedación. Si no hay correcta reducción hay indicación de reducción abierta por el riesgo eventual de compresion del nervio mediano y para mantener la irrigacion del semilunar.
- Si existiese lesion del mediano es imperativo el examen neurologico post reduccion el cual tiene que estar OK. de no ser así tendría indicación de liberación del tunel carpiano de urgencia. Es normal que quede con neuropraxia, escasa hipoestesia o adormecimiento de los dedos. Pero el concepto es que si existe un dolor progresivo o no hay nada de alivio de los sintomas con la reducción, habría indicacion de liberacion del tunel carpiano de urgencia
- Algunos autores creen que la reparación del ligamento volar no es necesario Las AK son complemento al manejo y deben ser siempre consideradas no usarlas aumenta probabilidad de inestabilidad. Percutanea Inmovilización 4 semanas