Cascada de la coagulación

1. Q.F.B. Melba Fernández
Rojas
HEMOSTASIA
Y
TROMBOSIS

2. IMPORTANCIA BIOMÉDICA
Las trombosis en las
arterias coronarias y
cerebrales son causas
importantes de muerte en
muchas partes del mundo.
El manejo racional de estas
enfermedades requiere un
entendimiento claro de las
bases de la coagulación de
la sangre, la fibrinólisis y la
agregación plaquetaria.
Estados hemorrágicos y trombóticos Urgencias médicas
Dra. Melba Fernández Rojas

3. FILOSOFOS
Coágulo
Suero
Sangre
Bilis
4 ELEMENTOS
Dra. Melba Fernández Rojas

4. GALENO MARCELO MALPIGHI
Dra. Melba Fernández Rojas

5. ¿COMO SURGE
LA FIBRINA SI
EN SANGRE
RECIEN
EXTRAIDA NO
SE ENCUENTRA?
Dra. Melba Fernández Rojas

6. 1840
MICROSCOPIO SIN
ABERRACIONES
CROMATICAS
GEORGE
GULLIVER,
MEDICO INGLES
DESCUBRE LOS
PRECURSORES
DE LA FIBRINA.
•1870 JULIUS
BIZZOZERO OBSERVA
PLACAS CHIQUITAS
•FRANCES PLAQUETTE
1899 ARTHUS
AGREGA SULFATO DE
SODIO Y CITRATO DE
SODIO
ATRAPA EL CALCIO Y NO
FORMA COMPLEJOS

7. 1932 – 1945
CONCEPTO DE HEMOSTASIA

8. 1954 Burnet (Linfocitos T y B ) construye la vía
extrínseca e intrínseca
HEMOSTASIA Conjunto de mecanismos fisiológicos que
detienen la salida de la sangre desde el espacio
vascular.
El cambio de estado líquido se logra por medio de la
formación de un coágulo a través de reacciones
enzimáticas.

9. 1.
Formación de un agregado plaquetario, laxo y
temporal
Las plaquetas se unen al colágeno en el sitio de la lesión
de la pared del vaso, y forman tromboxano A2 y liberan
ADP, que activa otras plaquetas
La trombina, que se forma durante causa más activación
plaquetaria.
En el momento de la activación, las plaquetas cambian de
forma y, en presencia de fibrinógeno, y/o del factor de Von
Willebrand, se agregan para formar el tapón hemostático
(en la hemostasia) o un trombo (en la trombosis).
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS TIENEN 3
FASES EN COMÚN

10. 2
Formación de una red de Fibrina, que se
une al agregado plaquetario y forma un
tapón hemostático mas estable
Disolución parcial o completa del tapón
hemostático por la plasmina
3

11. .
1.-
Constricción
del vaso
dañando
2.- Formación
del tapón
plaquetario
3.- Formación
de la malla
de fibrina
4.- Disolución
parcial o
completa del
coágulo por
plasmina
4 FASES

12. COAGULACION : Su función es generar Fibrina (polímero insoluble que
le da consistencia y estabilidad al coágulo.
Factores son zimógenos del grupo serinproteasas
CUANDO HAY LESIÓN VASCULAR LAS
PLAQUETAS SE ADHIEREN A LA COLÁGENA
Después de 3-5 minutos se genera fibrina, se estabiliza
El coágulo adquiere mayor resistencia y por lo tanto insoluble

13. DESDE EL PUNTO DE VISTA
FUNCIONAL
1) Activación intrínseca
( XII, XI, IX, VIII)
2) Activación extrínseca
(VII)
3) Vía Común (V, X, II)

14. DESDE EL PUNTO DE VISTA BIOQUIMICO :
1) Del Fibrinógeno I, V, VIII, XII
No se ven afectados por anticoagulantes orales
Su síntesis no depende de vitamina K
Son lábiles al calor
Se incrementan en inflamación aguda
Se consumen durante la coagulación.
2) Protombínico II, VII, IX, X
Se sintetizan en los hepatocitos
Requieren de vitamina K
Se afectan por anticoagulantes orales
No se consumen por completo
Son lábiles
3) Sistema de Activación por Contacto XII, XI
Alto peso molecular
No se consumen totalmente.

15. 1) Trombo Blanco
 Plaquetas y Fibrina
 Pocos Eritrocitos
 Sitio de una lesión o pared de vaso anormal
 Arterias
2) Trombo Rojo
 Eritrocitos y Fibrina
 Venas
 Con lesión Vascular o sin ella
3) Depósito de Fibrina
 Capilares o vasos de pequeño Calibre

17. Las proteínas pueden clasificarse en cinco tipos:
1) zimógenos de proteasas dependientes de serina que se
activan durante el proceso de coagulación
2) cofactores
3) fibrinógeno
4) un zimógeno de una transglutaminasa que entrecruza
covalentemente la fibrina y estabiliza el coágulo de fibrina
5) proteínas reguladoras y otras
LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN SON EJEMPLO
DE PROTEÍNAS MULTIDOMINIO QUE COMPARTEN
DOMINIOS CONSERVADOS

21. Inicia en el sitio de lesión de tejido con la exposición de factor tisular
ubicado en el subendotelio y sobre monocitos activados.
El TF activa, el factor VII un zimógeno que contiene residuos γ-
carboxiglutamato [Gla] dependientes de vitamina K, sintetizado en el
hígado
La reacción actúa sobre el factor X que requiere del complejo de tenasa
extrínseco (Ca2+-TF-factor VIIa).
El factor VIIa divide un enlace Arg-Ile en el factor X para producir la serina
proteasa de dos cadenas, el factor Xa.
Se considera que la formación de complejos entre TF unido a membrana y
factor VIIa es el proceso clave involucrado en el inicio de la coagulación de
la sangre in vivo.
VÍA EXTRINSECA

22. El inhibidor de la vía del factor hístico
(TFPI) es un importante inhibidor
fisiológico de la coagulación. Es una
proteína que circula en la sangre donde
inhibe de manera directa el factor Xa al
unirse a la enzima cerca de su sitio
activo

23. Comprende los factores XII,
XI, IX, VIII y X
Precalicreína,
cininógeno de alto
peso molecular
(HMW), Ca2+ y
fosfatidilserina
expuesta en la
superficie celular.
VÍA INTRÍNSECA
Producción de factor Xa por
el complejo intrínseco de
tenasa en la cual el factor
IXa actúa como la serina
proteasa y el factor VIIIa
como el cofactor.
La activación del
factor X
proporciona un
importante enlace
entre las vías
intrínseca y
extrínseca.

24. El caolín, un silicato de
aluminio hidratado que
tiene carga altamente
negativa, puede usarse
para pruebas in vitro
como un iniciador de la
vía intrínseca.
Factor XII se activa hacia
factor XIIa en el
momento de la
proteólisis por calicreína.
El factor XIIa, una vez
formado, activa al factor
XI hacia XIa y libera
también bradicinina (un
péptido con potente
acción vasodilatadora)
del cininógeno de HMW.
VÍA INTRÍNSECA

25. VÍA INTRÍNSECA
En presencia de Ca2+ activa al factor IX
(zimógeno que contiene Gla), hacia la
serina proteasa, el factor IXa
A su vez, divide un enlace Arg-Ile en el
factor X para producir factor Xa.
Esta reacción requiere del complejo de
tenasa intrínseco( Ca2+-factor VIIIa-factor X)
El factor VIII es activado por cantidades
diminutas de trombina para formar factor
VIIIa

26. VÍA COMÚN

28. CONVERSIÓN DE FIBRINÓGENO EN
FIBRINA

31. Sistema de
Antitrombina III y
Heparina
(inhibidor
de proteasas y vía
intrínseca)
Sistema de Proteina C-S
trombomodulina
(inhibidor de cofactores)
Sistema Fibrinolítico
(Disolución del
coágulo)
Sistema de Inhibición
de la Fase de Contacto
REGULACION DE
LA
HEMOSTASIA

32. Una vez que se
forma la trombina
activa en el curso
de la hemostasia o
de la trombosis, su
concentración
debe controlarse
cuidadosamente
para prevenir la
formación de
fibrina o la
activación
plaquetaria.
2 vías
1.- La trombina
circula como su
precursor inactivo,
la protrombina
2.- La inactivación
por los inhibidores
circulantes de
cualquier trombina
formada, el más
importante de los
cuales es la
antitrombina
LOS NIVELES DE TROMBINA CIRCULANTE
SE CONTROLAN CUIDADOSAMENTE

33. 4 inhibidores de la trombina naturales en el plasma normal.
El más importante es la antitrombina, que contribuye con casi 75%
de la actividad antitrombina.
La antitrombina también puede inhibir las actividades de los
factores IXa, Xa, XIa, XIIa y VIIa complejizados con el factor tisular.
La α2- macroglobulina contribuye con la mayor parte del resto de la
actividad antitrombina, con cofactor de heparina II
y α1-antitripsina que actúan como inhibidores menores en
condiciones fisiológicas.
LA ACTIVIDAD DE LA ANTITROMBINA, UN
INHIBIDOR DE LA TROMBINA.

34. Los heparanos se unen
a un sitio catiónico
específico de
antitrombina, que
induce un cambio
conformacional que
promueve la unión de
antitrombina a trombina
y factor Xa, así como a
sus otros sustratos.
HEPARINA

35. Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH, low-
molecular-weight heparins), derivadas de la escisión
enzimática o química de la heparina no fraccionada,
tienen un uso más clínico.
La trombina está involucrada en un mecanismo
regulador a coagulación. Se combina con la
trombomodulina, una glucoproteína presente en las
superficies de las células endoteliales.
La proteína C en combinación con la proteína S, la
proteína C activada (APC) degrada los factores Va y VIIIa

37. Los anticoagulantes cumarina inhiben la carboxilación de los factores II,
VII, IX y X dependiente de vitamina K
Los fármacos cumarínicos, que se usan como anticoagulantes, inhiben la
carboxilación, dependiente de vitamina K, de residuos Glu a Gla en las
regiones amino terminal de los factores II, VII, IX y X.
Se sintetizan en el hígado
La heparina y la warfarina se usan ampliamente en el tratamiento de
estados trombóticos y tromboembólicos, como trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar.

41. ACTIVA A OTROS SISTEMAS
FIBRINOLISIS
INFLAMACION
RESPUESTA
INMUNOLOGICA
CELULAR
ACTIVACION DEL
COMPLEMENTO

42. LA PLASMINA DISUELVE COÁGULOS DE
FIBRINA

43. Bizzozero
1906 Wright
Lesión la plaqueta va hacia el sitio dañado
Carecen de núcleo, tienen superficie de contacto grande, tienen sistema
tubular
Gránulos α, Gránulos densos, Lisosomas
13 tipos de proteínas contráctiles, emiten pseudopodos
Tienen afinidad por los factores V, VIII
PLAQUETAS

48. Aspirina : acetila la enzima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

52. Las células endoteliales en las paredes de los vasos sanguíneos
contribuyen de forma importante a la regulación general de la
hemostasia y la trombosis
Estas células sintetizan el prostanoide prostaciclina (PGI2,
prostacyclin), potente inhibidor de la agregación plaquetaria.
Actúa estimulando la actividad de la adenilil ciclasa en las
membranas superficiales de las plaquetas a través de su
receptor acoplado a la proteína G.
El aumento resultante de cAMP intraplaquetario se opone al
aumento en el nivel de Ca2+ intracelular producido por IP3 y por
tanto inhibe la activación plaquetaria.
LAS CÉLULAS ENDOTELIALES SINTETIZAN
PROSTACICLINA Y OTROS COMPUESTOS QUE
AFECTAN LA COAGULACIÓN Y LA TROMBOSIS

53. PRUEBAS QUE EVALUAN LA FASE VASCULAR
Prueba de Rumple-Leede.
Se realiza aplicando una presión de 100 mm de Hg.
Con el manguito del esfingomanómetro sobre el
brazo durante 5 min.
Se observa la aparición de petequias en la porción
superior de la cara ventral del antebrazo. Si
aparecen más de 6 petequias en una zona de 2.5
cm de diámetro debajo de la fosa antecubital, la
prueba sugiere que existe fragilidad capilar.
PRUEBAS DE LABORATORIO

54. PRUEBAS QUE EVALUAN LAS PLAQUETAS
Recuento de plaquetas
Se analiza de manera rutinaria como parte de la citometría hemática. Sólo evalúa la
cantidad de plaquetas presentes en la circulación. 150,000 – 400,000 plaq/mm3
Tiempo de hemorragia
Técnica de Ivy, se practica una incisión en la piel de la región ventral superior del
antebrazo de 1mm. de profundidad por 10 mm. De longitud, con lanceta de Mielke.
Explora la hemostasia primaria, y por lo tanto la capacidad funcional de las
plaquetas.
Valores normales : 3 – 6 min., y se prolongan en casos de trombocitopenia o
enfermedades funcionales de las plaquetas.
PRUEBAS DE LABORATORIO

55. Agregometria de plaquetas
Esta prueba explora la función agregante y secretora de las
plaquetas. Se emplea para el diagnóstico de trombocitopatías
congénitas o adquiridas, en la vigilancia de medicamentos
antiplaquetarios
PRUEBAS DE LABORATORIO

56. PRUEBAS QUE EVALUAN LA FASE
PLASMATICA
Tiempo de Protombina (T.P.)
Explora la vía extrínseca y la vía común de la
coagulación (VII, X, V, II, I). Se prolonga en
casos de deficiencias congénitas o adquiridas
de estos factores, en insuficiencia hepática,
tratamiento con cumarínicos, coagulopatías
por consumo.
PRUEBAS DE LABORATORIO

57. Tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA)
Explora la vía intrínseca y común de
la coagulación (XII, XI, IX, VIII, V, II, I).
Se prolonga en hemofilias,
deficiencias de factores anteriores,
en tratamientos con heparina,
insuficiencia hepática, CID.
PRUEBAS DE LABORATORIO

58. Tiempo de trombina (TT)
Explora la conversión de
fibrinógeno a fibrina y se prolonga
en casos de hipofibrinogenemia,
trastornos funcionales del
fibrinógeno, presencia de
inhibidores de trombina.
PRUEBAS DE LABORATORIO

59. Tiempo de Rusell
Se practica agregando veneno de
la serpiente Rusell a una muestra
de plasma anticoagulado. Activa
directamente al factor X. Se utiliza
para investigar deficiencia de
factor X.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Es una Xasa

60. Tiempo de Reptilasa (TR)
Se realiza agregando veneno de
serpiente Bothrops atrox a una
muestra de plasma
anticoagulado.
La reptilasa tiene la misma acción
de la trombina sobre el
fibrinógeno.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cuatro narices

61. Dosificación de fibrinógeno.
Disminuye en insuficiencia hepática, CID,
fibrinolisis primaria, coagulación por consumo.
Se incrementa durante la inflamación
infecciosa o no infecciosa y en estados
pretrombóticos, infarto agudo al miocardio.
PRUEBAS DE LABORATORIO

62. COAGULACIÓN
GENERACIÓN
TROMBINA

64. DIMEROS D
La trombina es un
enzima de la
coagulación que
convierte el fibrinógeno
en fibrina, ésta es
degradada por otro
sistema de defensa, el
sistema fibrinolítico, con
formación de un
producto de
degradación que se
conoce como dímero
D.

66. CID
La interacción entre el sistema
inmune y el sistema de
coagulación como respuesta a la
infección por microorganismos,
para evitar su propagación.
Cuando se activan
indiscriminada estos
mecanismos, como
consecuencia de una infección
sistémica, se produce el cuadro
de Coagulación intravascular
diseminada (CID), caracterizada
por la presencia de depósitos
masivos de fibrina en la
circulación, lo que conlleva daño
orgánico y empeora el
pronóstico de los pacientes.

67. Los primeros resultados obtenidos a partir de
pacientes en el área de Wuhan en China
demostraron que el dímero D, un marcador de
generación de trombina y de fibrinolisis,
constituye un índice pronóstico relevante de
mortalidad.
La CID es una complicación de las infecciones
bacterianas, la infección por coronavirus
también puede causarla y condicionar
fenómenos trombóticos

68. FASE INICIAL :
Hipercoagulabilidad
FIBRINÓGENO : AUMENTADO
Trombosis
Factores normales
Se consumen los factores
FASE DE CONSUMO :
Hemorragia
Fibrinógeno : disminuido
CID
TP
TPT
TT
C
O
R
T
O
S
TP
TPT
TT
P
R
O
L
O
N
G
A
D
O
S

69. CID
Daño endotelial
Fibras de colágeno
liberación
estado protrombótico
que activa la cascada
de coagulación
aumenta su permeabilidad y la
interacción con leucocitos
dando lugar a la diapédesis,
quimiotaxis y producción de
citocinas
IL-6 y la IL8
IL-1 y TNF-α inducen a leucocitos
Factor Tisular
Coagulación

71. TROMBOSIS EN COVID 19

73. Depósitos de fibrina en el espacio respiratorio que separa el capilar alveolar
del propio alveolo que obstruyen la difusión de gases
Megacariocitos presentes en el pulmón
Precursores de la trombopoyesis
Es un dato de activación hemostática local, depósitos de fvW

74. Depósitos extensos de complemento C4d lo cual apoya una respuesta
inflamatoria intensa o inmunotrombosis como resultado de una respuesta
inflamatoria

76. ACTIVACIÓN HEMOSTÁTICA
SARS CoV2:
• activa la respuesta hemostática
• daño a los alveolos
• Respuesta inflamatoria activación de macrófagos
• Factor Tisular Vía de cascada de coagulación trombos

78. Neumocito es atacado por SARS-COV2
Depósitos de exudado intralveolar que inunda los alveolos y causa falla respiratoria
Aumentan los depósitos de fibrina y crea barra de fibrina en los capilares

79. ETAPA DE HIPERCOAGULABILIDAD
Desde etapas iniciales se activa la fase de coagulabilidad

81. Incremento de Dímeros D

85. ACCIÓN DE LA HEPARINA EN SARS-COV2
La heparina compite con los proteoglucanos e inmoviliza el virus para evitar la
colonización celular
Heparina compite con los
proteoglucanos de
heparán sulfato
Los virus para colonizar
necesitan proteoglucanos
como heparán sulfato
para abrir la entrada de
la célula

86. ACCIÓN DE LA HEPARINA EN SARS-COV2
La heparina inhibe la respuesta inflamatoria además de anticoagular
Inhibe la generación de trombina
Inhibe la IL6