1. Caso Clínico
Asesoría por: Dra. Maribel Rivera
Presentado por: MR1 Melvin Ramírez

2. Nombre: L. M. G. E.
Edad: 8 años
Sexo: Femenino
Procedencia: Col. Villa Unión, Tegucigalpa.
Fecha de ingreso:
14/12/11 y 18/02/12

3. INGRESO EL 14/12/11:
SP: Otalgia, cefalea, fiebre, vómitos.
Otalgia de 1 día evolución acompañada de cefalea
universal, posteriormente presenta vómitos en # 4
ocasiones, en proyectil no precedido de nauseas
de contenido alimenticio. Concomitantemente fiebre
cuantificada 38.5 C. Presenta alteraciones de
conducta (pobre respuesta verbal desorientación)
debilidad generalizada, decaimiento. Niega el uso
de antibióticos, niega viajes no tiene contacto con
animales, No porta Carnet de vacunación.

4. Al examen físico: T=40C axilar, Fr: 24X Fc: 113X
PA: 113/78 mmHg; PAM: 86 mmHg. Glu: 72mg/dl
Sat: 100% luce tóxica, febril, Neurológico:
desorientada, G 13/15. PIRLA, Fondo de Ojo: sin
papiledema. Kerning y brudzinsky positivos,
babinsky neg. Tono y fuerza conservada sensibilidad
conservada. ORL: Membrana timpánica derecha
hiperémica. Resto sin Particularidades.
IDX: Al ingreso no consignado.
Meningoencefalitis Aguda (15/12/11)

5. LABORATORIO:
 Punción Lumbar del ingreso:
Liquido turbio.
Conteo de cel blancas: 1,152 mm3,
Cel rojas: escasas,
Glucosa: 30 mg/dl,
Proteínas: 330 mg/dl.
Polimorfonucleares: 90%
Mononucleares: 10%.
Gram: No se observan bacterias.

6. LABORATORIO:
Hemograma: Hb: 12; HTO: 33.2; Plaquetas: 350,000
mm3
Leu: 4,200 mm3; Neu: 2,000; Linf: 1,500 mm3.
Química: TGO: 42; TGP: 10.3;
Na: 133 mEq/L; K: 3.48; Cl: 100.5 Ca: 9.3 PCR:
Positiva: 12 mg/L

7. MANEJO: NxB
 Liq. IV,
 Ranitidina,
 Ceftriaxona 100mg/kg /día,
 Dexametasona 6mg/Kg/dia por 4 dias, Fenitoína
profiláctica.
 IC con Infectología,
 IC con Neurología.

8. Evolución
15/12/11
 Glasgow: 15/15, cefalea frontal leve, no
convulsiones, afebril. Signos meníngeos presentes.
 EEG: Dentro de límites normales.
 TAC: Sin alteraciones.

9. 16/12/11
Sin Signos meníngeos. Traslado a sala A, Inicio VO.
Conducto auditivo derecho con membrana timpánica
retraída con escasa secreción purulenta.

10. 19/12/11
Cambio de Dx: Meningitis Bacteriana.
Sibilancias espiratorias leves, Fr: 21/min. Manejo:
Nebulizaciones con salbutamol, Pulmicort.
Hemocultivo: No hubo crecimiento de bacterias.

11. 22/12/11:
Alta Médica. Cumple 8 días con antibiótico.

12. INGRESO EL 18/Febrero/2012
SP: Cefalea, otalgia, fiebre, vomito.
Paciente de 8 años de edad con antecedente de
meningitis bacteriana hace dos meses que se
presenta a la emergencia por cefalea frontal de
inicio súbito intensa de 7 horas de evolución
acompañada de otalgia derecha, Cefalea y fiebre
subjetivamente alta, vómitos en 3 ocasiones (no en
proyectil. Además presentó un lapso de
aproximadamente 1 hora caracterizado por mirada
fija sin movimientos involuntarios ni relajación de
esfínteres por lo que acude para evaluación.

13. Examen físico: Irritable, T: 38.5 Fc: 95%; Fr:
20% PA: 115/81mmHg no signos meníngeos,
membrana timpánica derecha hiperémica. Resto
sin particularidades.
IDX: Meningitis de etiología a investigar
Otitis Media Aguda derecha

14. Laboratorio
 Punción Lumbar:
 Transparente, incoloro,
 celularidad: 0 /mm3.
 Glu: 47mg/dl;
 Proteínas: 129mg/dl

15. Laboratorio
Química:
Glu: 99;
Na: 143; K: 4.10; Cloro: 104 Calcio: 9.85 PCR: 26.58
Hemograma:
Hb12.8 mg/dl, HTC: 37, Plaquetas: 261,000;
Leu: 12.800, Neu: 12,000.
VES: 14mm/h

16. Manejo:
Dieta blanda,
Ceftriaxona 100mg/kg/dia,
Dexametasona 6 mg/kg/dia por 4 días,
Ketorolaco,
Diazepam PRN,
IC con Neurología.
IC con Infectología

17. Evolucíon
19/02/12
Se agrega vancomicina ya que en su primer
episodio cumplió esquema con ceftriaxona.

18. 19/02/12
Infectología Pediátrica
Se reinterroga a la madre, refiere que hace
aproximadamente 1 año la niña se cayó de un
segundo piso. Se solicita TAC e interconsulta con
neurología, ORL, Inmunología.
Se solicitan inmunoglobulinas séricas y serología por
VIH.
Se mantiene cobertura actual en espera de
resultados de cultivo de LCR (sin embargo se
observa crecimiento de diplococo gram positivo
lancelado compatible con S. pneumoniae.

19. 21/02/12
Valoración por ORL: Oído sano.
22/02/12
Cultivo de LCR positivo por S. pneumoniae sensible
a penicilina se omite vancomicina.
VIH: negativo; Inmunoglobulinas dentro de límites
normales.

20. 23/02/12
Valoración por Neurología : TAC Cerebral normal.
Alta por neurología.
28/02/12
Cumple 10 días con ceftriaxona. Alta

21. 13/03/12
CE de Neurología: Asintomática. ALTA

22. Meningitis Bacteriana
Asesoría por: Dra. Maribel Rivera
Presentado por: MR1 Melvin Ramírez

23. Definición
meningitis
Inflamación de
las
leptomenínges
con afectación
del líquido
cefalorraquídeo
que ocupa el
espacio
subaracnoideo.

24. Meningitis bacteriana aguda
Fisiopatología
Patógeno bacteriano en nasofaringe
Infección viral tracto
respiratorio superior
BacteremiaInvasión meninges
Citoquinas, sustancias pro-inflamatorias
Vasculitis
cerebral
Permeabilidad
Barrera hematoencefalica
Entrada de PMN
+ inflamación
Q sanguíneo
cerebral
+ isquemia
Liberación de
aminoácidos
excitatorios
Edema
citotóxico
Edema intersticial
Edema vasogénico
Presión intracraneal
Global de perfusión
Injuria neuronal
apoptosis
del volumen
sanguíneo

25. Etiología

26. Epidemiología
La meningitis neumocócica y meningocócica tiene una
incidencia anual de 4.5 y 2.5 casos por cada 100,000 niños
menores de 5 años respectivamente. Pediatrics in Review
Vol.29 No.12 December 2008

27. Streptococcus pneumoniae
Lactantes < de 1 año: 10 por 100,000 lactantes
Colonización nasofaríngea >> bacteremia >>
siembra en el plexo coroideo
90 serotipos solo 7 de ellos son responsables de
78% de las cepas invasoras
Prevenar ha disminuido en un 75% los casos.
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28. Neisseria meningitidis
Presentación fulminante con altas tasas de
mortalidad.
2/3 en menores de 5 años.
Pueden ocurrir brotes epidémicos.
Infecciones invasoras se manifiestan dentro de unos
pocos días de adquirir las cepas patógenas
(portador nasofaríngeo)
Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

29. Manifestaciones Clínicas
Fiebre
Hipotermia
Letargo
Irritabilidad
Hiporexia
Signos de hipertension endocraneana
Vómitos, alteraciones del sensorio y convulsiones
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30. Examen Físico
Escala de coma de Glasgow Pediátrica
Estado de conciencia
Signos de hipertensión endocraneal.
Perímetro cefálico
Edema de papila
Dipoplía
Reflejo fotomotor disminuido
Fontanela abombada.
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31. Examen Físico
La irritabilidad paradójica: El lactante no desea ser
movilizado sino que prefiere permanecer inmóvil.
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32. Examen Físico
Signos de irritación meníngea
Signo de Kerning
Signo de Brudzinski

33. Examen Físico
Parálisis del III, IV y VI par craneal.
En la enfermedad invasora por meningococo se
pueden observar exantemas como petequias y otras
lesiones purpúricas.

34. Diagnóstico
El cultivo del LCR sigue siendo el patrón de oro
para el diagnóstico de meningitis bacteriana.
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35. Análisis del Líquido Cefalorraquídeo
Glucosa (mg/dl) Proteína (mg/dl)
Recuento
leucocitario
(Células/mm3)
Recuento
diferencial
Neonato Sano 30-120 30-150 <30 Sin PMN
Niño Sano 40-80 20-40 <10 Sin PMN
Meningitis
bacteriana <1/2 DE GLICEMIA >100 >1000
>50% PMN (a
menudo > 90%)
Meningitis por
enterovirus >1/2 DE GLICEMIA 40-60 50-500
>50% PMN al inicio
(<48h)
<50% PMN luego
(>48h)
Meningitis
tuberculosa >1/2 DE GLICEMIA >100 50-500
Predominio de
Linfocitos
Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

36. Diagnóstico
Indicaciones de TAC antes de punción lumbar
Signos neurológicos focales.
Signos de hipertensión endocraneal.
Si se encuentra una lesión con efecto de masa,
hemorragia, desplazamiento de la línea media o
borramiento de las cisternas basales o los surcos la
PL debe ser diferida.
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37. Tratamiento
Terapia antimicrobiana empírica:
Vancomicina 60mg/kg/día divididos cada 6 horas.
Ceftriaxona 100mg/kg/día divididos cada 12 horas.
7 días: M. meningocócica
14 días: M. neumococica , por SGB y Listeria
21 días: Enterobacilos gramnegativos.

38. Tratamiento
Corticoides como terapia complementaria en la
meningitis bacteriana
Dexametasona 0.6 mg/kg/día divididos en 4 dosis por día
administrada por via IV, durante 4 dias
Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

39. Terapia de sostén, control y complicaciones
Shock: Hasta el 70% de niños con meningitis bacteriana
requieren expansión de volumen con líquidos. SSN o
Lactato de Ringer.
Convulsiones y complicaciones focales.
SSIHAD
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40. Pronóstico
Mortalidad entre el 5 al 10%
Neumococo el mas asociado a secuelas
neurológicas
Aproximadamente el 30% de los pacientes
desarrollan hipoacusia, unilateral o bilateral
Pediatrics in Review Vol.29 No.12 December 2008

41. Meningitis bacteriana aguda
Prevención
Haemophilus influenzae
Vacuna sola o combinada (pentavalente, hexavalente)
ha disminuido incidencia de MBA por esta causa en un
95% en EUA
Profilaxis a los contactos, si hay menores de 5 años
con esquema de vacunación incompleto
Rifampicina 20 mg /kg (max 600 mg) una vez al día por 4 días
Pediatric American Academy. Red Book 2003

42. Meningitis bacteriana aguda
Prevención
Streptococcus pneumoniae
Vacuna conjugada heptavalente
Neisseria meningitidis
Profilaxis a todos los contactos
< de 1 mes Rifampicina 5 mg/ Kg cada 12 horas por 2 días
Rifampicina 10 mg/ Kg cada 12 horas por 2 días
< 12 años ceftriaxona 125 mg IM una sola dosis
> 12 años ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis
Pediatric American Academy. Red Book 2003

43. Meningitis recurrente
Reaparición de signos y síntomas de meningitis
bacteriana después de la esterilización del líquido
cefalorraquídeo. Es poco frecuente y puede ocurrir
durante o después del termino del tratamiento.
Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9

44. Meningitis recurrente
La reactivación es la reaparición, durante el
tratamiento, de signos clínicos y de laboratorio de
infección meníngea, después de haberse
conseguido inicialmente respuesta clínica
satisfactoria y esterilización de LCR.
Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9

45. Meningitis recurrente
La recaída es la reaparición de signos clínicos y de
laboratorio de meningitis en las tres o cuatro
semanas siguientes al término del tratamiento de la
enfermedad inicial, causada por el mismo agente.
Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9

46. Meningitis recurrente
La recurrencia es un nuevo episodio de meningitis
bacteriana, después del período de convalecencia
de la afección original, debido a reinfección con la
misma o diferente especie bacteriana y no por
persistencia de la infección inicial.
Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9

47. Epidemiología
Se estima que la MR se presenta de un 4 a 9 %
del total de los pacientes con un episodio de
meningitis previa.
• Se ha asociado a traumas de cráneo,
procedimientos neuroquirúrgicos, pacientes con
malformaciones congénitas o en un estado de
inmunosupresión.
Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9

48. Etiología
Bacteriana
Streptococcus pneumoniae
Neisseria Meningitidis
Listeria monocytogenes
Streptococcus del grupo B
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum
Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9

49. Etiologia
Hongos
▫ Criptococcus
neoformans
▫ Histoplasma capsulatum
▫ Aspergillus sp
▫ Candida sp
• Protozoos
▫ Toxoplasma gondii
▫ Trypanosoma cruzi
• Virus
▫ Herpes simple
▫ VIH
▫ Coriomengitis linfocitca
▫ Parotiditis
▫ Enterovirus
Rev Chll Pedlatr 1994;65(4):205-9

50. Meningitis recurrentes
En todos los pacientes con meningitis bacteriana
recurrente se debe investigar, en el primer episodio,
la existencia de algún factor predisponente de
eventuales recurrencias, indagando mediante la
anamnesis antecedentes de traumatismo
encefalocraneano, procesos otorrinológicos u otras
infecciones severas que hagan sospechar una
alteración de la inmunidad.

51. Meningitis Recurrente
En el examen físico se deben buscar
cuidadosamente lesiones dérmicas (senos
dermoides) u óseas, que sugieran asociación con
defectos anatómicos del sistema nervioso central.

52. Gracias!