(2019 10-22) cefaleas (ppt)
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La cefalea se define como cualquier sensación dolorosa que aparecea entre las regiones orbitaria y suboccipital. Se trata de uno de los motivos principales de consulta en urgencias y en atención primera y es muy frecuente entre la población general (el 90% de las personas la padecen a lo largo de su vida). Su elevada prevalencia nos ha llevado a realizar una revisión sobre el diagnóstico y manejo de la cefalea tanto en atención primaria como en las urgencias hospitalarias. Revisando los diferentes tipos de cefaleas, sus criterios diagnósticos y sus tratamientos específicos.
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- 1. ¡¡ AY, CÓMO ME DUELE LA CABEZA !! ALBA BARBERÁN BERNARDOS MARTA GARCÍA CASTELBLANQUE R1 CS FUENTES NORTE/ ALMOZARA
- 2. INDICE Introducción Síntomas de alarma Manejo del paciente con cefalea Anamnesis Exploración neurológica Exploraciones complementarias Criterios de ingreso Criterios de derivación a Neurología Tipos de cefaleas Cefaleas primarias Cefaleas secundarias Axiomas diagnósticos ante una cefaleas Errores diagnósticos ante una cefalea
- 3. INTRODUCCIÓN Sensación dolorosa que aparece entre las regiones orbitaria y suboccipital Supone el 4’5% de las consultas en urgencias El 90% de las personas la padecen al menos una vez a lo largo de su vida
- 4. TIPOS PRIMARIA (90%) SECUNDARIA (10%) Es una enfermedad en sí misma Síntoma de otra patologia Tensional Migraña En racimos Hemicránea paroxística Hemicránea continua SUNA y SUNCT Numular Por la tos De esfuerzo/postcoital Hemorragia subaracnoidea Arteritis de la temporal Tumoral Carcinomatosis meníngea Post-contusión Punción lumbar Por hipertensión intracraneal Por abuso de analgesia
- 5. SÍNTOMAS DE ALARMA Intensa de comienzo súbito o la “peor” cefalea de la vida Relacionada con esfuerzo/cambios posturales Empeoramiento subagudo a lo lago de días o semanas o cambio de patrón de cefalea crónica Despierta al paciente por la noche, altera el ritmo del sueño o se manifiesta justo al despertar Enfermedad sistémica conocida Inicio reciente en mayores de 50-55 años Manifestaciones acompañantes: fiebre sin foco, signos meníngeos, alteración psíquica, crisis epilépticas, déficit neurológico focal, papiledema, vómito que precede a la cefalea o en escopetazo, hipersensibilidad circunscrita… Falta de respuesta a tratamientos
- 6. MANEJO DE LA CEFALEA Anamnesis Exploración neurológica Pruebas complementarias
- 7. Anamnesis Características del paciente • Edad • Sexo • Historia familiar Características del dolor • Tiempo de evolución • Instauración • Frecuencia • Localización • Distribución horaria Prodrómos y síntomas acompañantes • Aura • Nauseas, vómitos • Fotosonofobia Factores modificantes • Precipitantes o agravantes • De mejoría
- 8. Exploración neurológica Rigidez de nuca y otros signos meníngeos Papiledema Deficiencias motoras y sensitivas, especialmente focales Alteraciones del estado de conciencia, de la coordinación y de la marcha Signos de traumatismo Anomalías en la exploración de las arterias epicraneales Estado psicológico del paciente
- 9. Pruebas complementarias Ante toda cefalea haremos: • Tensión arterial • Temperatura Si anamnesis o exploración neurológica alterada valorar: • Fondo de ojo • Estudio de imagen • Punción lumbar
- 10. Indicaciones de TC urgente Intensa de inicio explosivo Curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo Síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa Papiledema o rigidez nucal Fiebre no explicable por enfermedad sistémica Signos/síntomas de hipertensión intracraneal Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio Presentan factores de riesgo: tumores, inmunosupresión, alteraciones de la coagulación, VIH…
- 11. Ingreso y derivación Criterios de ingreso Criterios de derivación desde AP Cefalea aguda de etiología no aclarada Sospecha clínica de cefalea secundaria grave Estatus migrañoso Aparición de signos neurológicos focales Migraña con aura atípica Aura sin cefalea (primer episodio) Migraña con aura (primer episodio) Migraña en embarazada Crisis de migraña frecuentes o con aura atípica. Cefaleas trigémino-autonómicas. Cefaleas por abuso analgésico que no puedan resolverse en atención primaria. Cefaleas refractarias al tratamiento correcto.
- 12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CEFALEAS Primarias: • Tensional • Migraña • En racimos • Hemicránea paroxística • Hemicránea continua • Numular
- 14. Cefalea tensional • Por lo menos 10 episodios que cumplan los criterios siguientes • Duración de 30 minutos a 7 días • Al menos dos de las siguientes características: opresiva, intensidad leve-moderada, bilateral, no empeora con la actividad física • Sin nauseas ni vómitos y puede asociar fotofobia o fonofobia pero no ambas • Sin una mejor explicación diagnóstica de la cefalea Criterios diagnósticos • Sintomático: analgésicos, AINE • Preventivo: amitriptilina Tratamiento
- 15. Manejo del dolor
- 16. Migraña • Al menos cinco episodios que cumplan los criterios siguientes: • Duración de 4 a 72 h • Dolor unilateral, pulsátil, intensidad moderada o severa, agravamiento con la actividad física • Durante el ataque náuseas y/o vómitos + fotofobia y sonofobia • Sin otra mejor explicación diagnóstica Criterios diagnósticos • Síntoma completamente reversible de disfunción cerebral cortical focal, de tronco cerebral o ambos • Desarrollo gradual en más de 4 min e inferior a 60 min • La cefalea sigue al aura con un intervalo libre inferior a 60 min Aura
- 17. Migraña • Prodromos (24-48h): síntomas vegetativos y afectivos vagos e imprecisos • Aura (máx 60 min) • Cefalea (4-72h) • Resaca (24 horas): dolor , malestar general… Fases de la migraña • Migraña sin aura (75%) • Migraña con aura (25%) • Aura sin migraña • Migraña basilar: vértigo, diplopia, ataxia, disartria. • Migraña abdominal Tipos de migraña
- 18. Migraña • Medidas higiénico-dietéticas • Analgesia en las crisis agudas: AINES o analgésicos triptanes (zomig) asociar ambos • Preventivo: betabloqueantes, calcio-antagonistas, amitriptilina (tryptizol) Tratamiento • Estatus migrañoso • Infarto migrañoso Complicaciones Evitar ergóticos, y triptanes en aura, cardiopatía isquémica, HTA mal controlada e insuficiencia arterial periférica
- 19. Cefalea en racimos • >5 ataques que cumplan las características siguientes: • Dolor unilateral, moderado o severo, supraorbitario o temporal con una duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento , con horario determinado • Inquietud o agitación ± al menos un síntomas o signo homolaterales trigémino- autonómico • Frecuencia de los ataques entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está activo • Sin mejor explicación por otro diagnóstico Criterios diagnósticos • Medidas higiénico-dietéticas y control de desencadenantes o agravantes • Sintomático: sumatriptan sc, oxígeno a alto flujo o lidocaína intranasal • Preventivo: prednisona, verapamilo, topiromato o litio. Puede ser necesario el bloqueo nervioso o la cirugía de descompresión. Tratamiento No hay evidencia de mejoría con AINEs, paracetamol ni opioides
- 20. Hemicránea paroxística • Al menos cinco ataques que cumplan los siguientes criterios: • Dolor unilateral, moderado o severo en región orbitaria, supraorbitaria o temporal con duración de 2 a 45 minutos sin tratamiento • Al menos un síntomas o signo homolateral trigémino-autonómico • Más de cinco crisis al día • Respuesta a dosis terapéuticas de indometacina 150-200 mg/día • Sin mejor explicación por otro diagnostico Criterios diagnósticos • Indometacina Tratamiento • Similar a la anterior pero con dolor continuo entre las crisis Hemicránea paroxística continua
- 21. Numular • Cefalea continua o intermitente que cumple lo siguiente: • Se localiza únicamente en un área del cuero cabelludo, con contorno bien delimitado, tamaño y forma fijas, redondo o elíptico y 1-6 cm de diámetro • Sin mejor explicación por otro diagnóstico Criterios diagnósticos • Gabapentina (neurontin) o lamotrigina • Si refractaria toxina botulínica Tratamiento
- 22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CEFALEAS Secundarias • Hemorragia subaracnoidea • Arteritis de la temporal • Por abuso de analgesia
- 23. Hemorragia subaracnoidea • Dolor súbito, tras esfuerzo físico • Signos meníngeos: a las 6-12h • TC craneal precoz si no es concluyente PL Diagnóstico • Sintomático • Nimodipino • Etiológico Tratamiento
- 24. Arteritis de la temporal • Al menos 3 criterios de los siguientes: • Edad superior a 50 años al inicio de los síntomas • Cefalea de reciente aparición • Arterias temporales con dolor, disminución o ausencia de pulsos • VSG >50 mm en la primera hora • Biopsia de la arteria temporal: vasculitis con predominio de infiltrado inflamatorio mononuclear con formación de granulomas. Criterios diagnósticos • Precoz: glucocorticoides (1mg/Kg/día). • Refractarias: metotrexato oral o fármacos biológicos (infliximab o tocilizumab). • Tratamiento adyuvante: AAS 100 mg y estatinas Tratamiento
- 25. Por abuso de analgésicos • Más de 15 días al mes • Acompañado de un abuso regular, durante más de 3 meses, de uno o más fármacos empleados para la cefalea. • La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso del fármaco. Criterios diagnósticos • Informar al paciente y derivación a Neurología • Supresión brusca de los analgésicos. • Tratamiento de la cefalea de rebote por la supresión del analgésico: naproxeno, amitriptilina o propanolol ± ansiolítico. • Profiláctico de la cefalea primaria Tratamiento
- 26. AXIOMAS DIAGNÓSTICOS Cefalea crónica progresiva y continua tensional Cefalea aguda recurrente unilateral migrañosa Cefalea brusca, en segundos hemorragia subaracnoidea Cefalea aguda con fiebre de causa no aclarada practicar una punción lumbar Déficit neurológico seguido de cefalea en un paciente joven migraña Cefalea aguda acompañada de un déficit motor, síntomas psíquicos o crisis convulsivas TC craneal urgente Cefalea de predominio orbitario en un anciano glaucoma Cefalea de predominio temporal en un anciano arteritis de la temporal
- 27. ERRORES DIAGNÓSTICOS Denominar jaqueca a todo tipo de cefalea Creer que los defectos de refracción ocular son una causa frecuente de cefalea Atribuir a la hipertensión arterial crónica una elevada frecuencia de cefalea Atribuir a la cervicoartrosis todo dolor occipital Desconocer que existen formas de migraña en las que pueden asociarse síntomas focales deficitarios Confundir la cefalea en racimos con la neuralgia del trigémino Desconocer que los ergotamínicos administrados de forma crónica y los vasodilatadores son causa de cefalea Descartar una arteritis de la temporal exclusivamente por la presencia de pulso temporal
- 28. Muchas gracias por su atención
- 29. BIBLIOGRAFÍA Kasper LD, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison: Manual de medicina interna. 19º edición. México: Mc GHraw Hill Education, 2017. Capítulo 49: Cefalea (215 - 221). Cañadillas Hidalgo F, Montero Pérez FJ, Jurado Cobos CM, Jiménez Murillo L y Martínez Acevedo ME. Cefaleas. En: Jiménez Murillo L. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª ed. Barcelona; 2015. 348-357. Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 2017 [acceso 5 de septiembre de 2019]. De Suárez Gil R, Gómez Méndez R, Romay Lema E, Pedrosa Fraga C, García Trincado B, Piñeiro Fernández JC. Guía clínica para la cefalea tensional. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/cefalea-tensional/. Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 2017 [acceso 5 de septiembre de 2019]. De Louro González A, Costa Ribas C. Guía clínica para la cefalea en racimos. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias- clinicas/cefalea-racimos/. Rivilla-Marugán L, Ramada A, González VM, Arrieta E. Cefalea crónica diaria y por abuso de analgésicos. SEMERGEN. 2008; 34(6): 291-6. Toledo JB, Riverol M, Martínez-Vila E, Irimia P. Cefalea en urgencias. An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 75-85. Loreto M. Cefaleas, evaluación y manejo inicial. Rev. Med. Clin. Condes - 2014; 25(4) 651-657.
Notas del editor
- La cefalea se define como cualquier sensación dolorosa que aparece entre las regiones orbitaria y suboccipital y supone una de las consultas más frecuentes tanto en urgencias como en el centro de salud.
- Podemos diferenciar dos tipos de cefaleas las de causa primaria que representan el 90% entre las que destacan la cefalea tensional y la migraña por su elevada frecuencia o secundarias que representan el 10%. En este caso la cefalea no es una enfermedad en si misma sino un síntoma de otra patología como pueden ser tumores, infecciones o el abuso de analgesia.
- En el manejo inicial de la cefalea es muy importante determinar la gravedad del proceso, para ello es importante reconocer signos y síntomas de alarma que pueden indicarnos un trastorno de base grave. Tales como: muy intensa, de comienzo brusco, relacionada con el esfuerzo y los cambios posturales, empeoramiento de la cefalea, cambios en las características del dolor, cefalea que altera el sueño, enfermedad sistémica de base previamente conocida, inicio reciente en personas mayores de 50-55 años, sintomatología acompañante o falta de respuesta a tratamiento farmacológico.
- Cuando tengamos un paciente que acude por cefalea, lo más importante va a ser la anamnesis y la exploración neurológica ya que pueden aportar mucha información a la hora de filiar la causa de cefalea.
- En cuanto a la anamnesis tendremos en cuenta: Las características de paciente Las características del dolor Pródromos y síntomas acompañantes Factores que modifican la cefalea.
- A continuación, realizaremos una exploración neurológica completa (pupilas, pares craneales, lenguaje, coordinación …) prestando especial atención a signos que puedan orientarnos causas concretas. Ex: rigidez de nuca – infecciones, papiledema – HTA, deficits neurológicos focales – masas/ ictus, anomalias en las arterias – arteritis de la temporal…
- Para completar el estudio pueden ser necesarias exploraciones complementarias.
- Datos que son importantes de reconocer para nosotros en el CS porque son indicativos de TC urgente y por tanto tendríamos que derivar al paciente a UCIAS serian: cefalea muy intensa de inicio explosivo, curso evolutivo hacia el empeoramiento, síntomas o signos neurológicos, papiledema o rigidez nucal, fiebre de origen desconocido, signos o síntomas de hipertensión intracraneal, dudas del dx, factores de riesgo…
- Así mismo, también nos interesa saber que casos de cefalea tenemos que derivar para control en consultas de Neurología: crisis migrañas frecuentes o con aura atípica, cefaleas trigémino-autonómicas, por abuso de analgésicos o refrectarias al tto.
- A continuación vamos a hacer un poco de repaso sobre el diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias.
- Como vemos en el algoritmo y como ya hemos dicho es fundamental una correcta anamnesis y exploración neurológica para diferenciar entre cefaleas primarias y secundarias. Un vez orientamos el caso como primaria, será de interés determinar si es únicamente unilateral y en tal caso su asocia síntomas trigémino-autonómicos que luego desarrollaremos estaríamos frente a la cefaleas trigémino-autonómicas (como son la cefalea en racimos y la hemicránea paroxística o continua). Si por el contrario son bilaterales o unilaterales sin síntomas trigémino-autonómicos estaremos probablemente ante una migraña o una cefalea. Estas son las más frecuentes y si persisten por > 15 días al mes durante 3 meses hablamos de cefalea tensional o migraña crónica. Cuando el paciente presente abuso de analgésicos y cefalea diaria probablemente estemos frente a una cefalea por abuso de analgésicos. A continuación desarrollare un poco más los criterios diagnósticos de cada tipo de cefalea.
- La cefalea tensional es el tipo más frecuente 62% en todos los grupos de edad. Es dolor bilateral de tipo opresivo como un casco. El manejo suele ser sintomático: analgésicos o antiinflamatorios. En algunas ocasiones puede ser necesario el uso de tto preventivo con amitriptilina.
- La migraña es el segundo tipo más frecuente, afecta al 12,6% de la población española entre los 18-65 años. Es tres veces más frecuente en las mujeres ya que existe una clara relación con las hormonas femeninas (inicio en la menarquia, se reduce en el 2 y 3 mes del embarazo y presenta remisión habitual en la menopausia). Existe predisposición familiar. Se trata de una cefalea unilateral, pulsátil de intensidad moderada o severa que empeora con la actividad física. Durante el ataque puede presentar nauseas, vómitos y fotosonofobia. También, puede ir acompañada de aura (episodios recurrentes de varios minutos de síntomas neurológicos y visuales) que suele preceder a la cefalea aunque no siempre está frecuente (existe migraña sin aura que es la más común 75%, migraña con aura 25% o incluso aura sin cefalea).
- El tratamiento de la migraña se fundamenta en tres pilares: las medidas higiénico dietéticas (calendario de las migrañas, control de factores ambientales desencadenantes) + tto analgésico de las crisis agudas (inicialmente AINES o analgesico, si no hay respuesta triptanes) + tto prevenitvo cuyo objetivo será reducir el número de crisis y la intensidad de las mismas. El tto preventivo está indicado cuando presentes 3 o > crisis al menos, menos crisis pero de intensidad muy elevada o mala respuesta al tto sintomatico, auras prolongadas o incapacitantes y crisis epilepticas concoitantes. Los fármacos utilizados son los betabloqueantes (requieren un ECG previo) (nadolol, atenolol, metropolol, bisoprolol…), los calcioantagonistas (flunarizina, verapamilo), neuromoduladores (valproato) y antidepresivos (amitriptilina). Es muy importante no abusar de los analgésicos (> 10 triptanes/mes o > 15 AINES/mes). La migraña puede presentar como complicación un estatus migrañoso que es una crisis de migraña que persiste más de 72 horas y que se relaciona a menudo con el abuso de fármacos. O bien una migraña complicada o infarto migrañoso que es cuando los síntomas neurológicos que preceden y acompañan al cuadro de migraña son permanentes sugiriendo lesión neurológica (ex: infarto cerebral).
- Cefalea en racimos o de Horton. Forma parte de las cefaleas trigémino-autonómicas que reciben este nombre porque asocian síntomas como Inyección conjuntival y lagrimeo, Congestión nasal o rinorrea, Edema palpebral, Sudoración frontal y facial, Rubefacción frontal y facial, Sensación de taponamiento de los oídos, Miosis y/o ptosis. Esta cefalea recibe su nombre ya que son crisis de dolor unilateral con periodicidad en racimo que dura entre 2 semanas – 3 meses cada año (con periodos de remisión largos) durante el cual se producen crisis periódicas de 45 minutos de duracion con frecuencia de 1-3 al día. Claro predominio en varones (3:1) con un inicio típico entre los 20-40 años. El tratamiento incluye medidas higienico dietetcas con control de desencadenantes (alcohol, histamina, sueño, cambios estacionales). Tratamiento de la crisis: sumatriptan sc, oxígeno inhalado al 100% alto flujo durante 15 minutos a través de una mascarilla, lidocaína intranasal al 2% 1 ml en fosa nasal homolateral
- El segundo tipo de cefalea trigémino-autonómica que vamos a ver es muy similar a la anterior en cuanto a localización del dolor y síntomas acompañantes. Esta es más frecuente en mujeres de 50 o más años y sin claro desencadenante. La diferencia fundamental es la frecuencia de más de cinco ataques de entre 2-45 minutos y en este caso no presenta la distribucion temporal en racimo caracteristica del tipo anterior. Presenta muy buena respuesta al tratamiento con indometacina. Cuando el dolor se presenta de forma continua sin resolucion completa entre las crisis hablamos de hemicranea continua.
- La última cefalea de la que vamos a hablar es la cefalea numular. Se trata de un dolor continuo de leve a moderado intensidad, presente en una zona bien delimitada, de pequeño tamaño, circular o elíptica. Siempre en el mismo lugar. El tratamiento más frecuentemente utilizado es la gabapentina 800 mg/8h o lamotrigina 150mg/24h.
- A continuación, vamos a hablar un poco de tres tipos de cefalea secundarias que es importante tener en cuenta.
- HSA. Cefalea de aparición súbita, con vómitos y sin fiebre hay que tener en cuenta como posibilidad la HSA. Frecuentemente se desencadena por un esfuerzo físico, y puede iniciarse como una pérdida transitoria de la conciencia o con crisis convulsiva. Las causas más frecuentes son rotura de un aneurisma intracraneal (51%), malformaciones arteriovenosas (10%), enfermedad arterosclerótica-hipertensiva (15%), traumatismo craneoencefálico grave. El dx se realiza mediante TAC craneal precoz, pudiendo ser necesario la realización de una PL (el TAC pierde sensibilidad a medida que avanza el tiempo de evolución). El tratamiento de la HSA es fundamentalmente sintomático asociado a nimodipino (evitar el vasoespasmo y el accidente cerebrovascular isquémico subsiguiente). Es importante tratar la causa.
- Arteritis de la temporal. Cefalea de localización temporal, continuo, que interfiere con el sueño y es refractario a la analgesia. Se puede acompañar de claudicación mandibular, alteraciones visuales y polimialgia reumática. Es debido a una vasculitis sistémica granulomatosa que afecta a vasos de mediano y gran calibre. La incidencia aumenta a partir de los 50 años (pico de incidencia alrededor de los 80 años). Puede acompañarse de anormalidades en las arterias temporales (dolor a palpación, o disminución o ausencia de pulsos).; VSG >50 mm en la primera hora; y biopsia de la arteria temporal que demuestra vasculitis con predominio de infiltrado inflamatorio mononuclear con formación de granulomas (dado que la afectación es parcheada una biopsia negativa no descarta el dx!!). Actualmente se utiliza el eco-doppler que es una tecnica no invasiva que permite evaluar la inflamacion vascular de las arterias temporales (signo del halo: halo que indica edema e inflamacion y disminucion de la luz del vaso). Es importante iniciar tratamiento de forma precoz por el riesgo de ceguera y lateralización que asocia. El tratamiento de primera línea son los glucocorticoides (1mg/Kg/día). En casos refractarias se puede utilizar el metotrexato oral o fármacos biológicos (infliximab o tocilizumab). Está recomendado como tratamiento adyuvante la antiagregación con AAS 100 mg y las estatinas aunque no existe evidencia de que modifique el curso de la enfermedad.
- Se define como aquel dolor de cabeza que aparece más de 15 días al mes, acompañado de un abuso regular, durante más de 3 meses, de uno o más fármacos de los empleados habitualmente para el tratamiento sintomático agudo de la cefalea. La presencia de abuso de medicación ensombrece el diagnóstico, el pronóstico y el éxito del abordaje terapéutico, por lo que constituye, en la mayoría de las ocasiones, un criterio de derivación a Neurología. Manejo de este tipo de cefalea: 1- informar al paciente, 2- derivar a neurología, 3- supresión brusca medicación, 3- tto agudo (al retirar toda la medicación puede presentar “rebote”), 4- tto preventivo.