7º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital 2014. Actualización en la Farmacoterapia de las enfermedades víricas: VIH, VHB y VHC. Infecciones Oportunistas VIH. Concepción Carrascosa

1. INFECCIONES
OPORTUNISTAS EN EL
PACIENTE VIH
Concepción Carrascosa Rodríguez
Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. BCPS.
UGC Farmacia Hospital Universitario de Valme
Sevilla, 7 de marzo de 2014

4. Introducción
Grupo heterogéneo de infecciones virales, fúngicas,
parasitarias y bacterianas que aparecen como consecuencia de
la inmunodepresión.
Reactivación endógena
Tratamiento a largo plazo
Infecciones concurrentes
o consecutivas
Graves, diseminadas y atípicas,
elevado número de microorganismos

5. Introducción
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
(IO)
INFECCIÓN
POR VIH
INMUNOSUPRESIÓN
EFECTOS ADVERSOS
EN PROGRESIÓN
ENFERMEDAD

6. Introducción
Profilaxis primaria

7. Enfermedades definitorias de SIDA
Infecciones bacterianas
múltiples/recurrentes (<13 años)
Neumonía intersiticial linfoide o
hiperplasia pulmonar linfoide
compleja (<13 años)
Candidiasis esofágica,
traqueobronquial, pulmonar
Linfoma de Burkitt
Cáncer cervical invasivo Linfoma inmunoblástico
Coccidiomicosis Linfoma primario del SNC
Criptococosis Mycobacterium avium complex o
Mycobacterium kansasii
Criptosporidiasis Mycobacterium tuberculosis
Infección por citomegalovirus Neumonía por Pneumocystis
jiroveci
Encefalopatía relacionada con VIH Neumonía recurrente
Herpes simplex: úlceras crónicas
(<1 mes duración), bronquitis,
neumonitis o esofagitis
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva
Histoplasmosis Septicemia por Salmonella
(recurrente)
Isosporiasis Toxoplasmosis cerebral
Sarcoma de Kaposi Wasting syndrome

9. Infecciones causadas por
micobacterias:
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium complex (MAC)

10. TUBERCULOSIS-VIH
 Infección oportunista más frecuente en España.
 9% casos diagnosticados de tuberculosis: coinfección VIH.
 Descartar VIH en todo paciente diagnosticado de tuberculosis (TBC).
 Primera causa de fiebre de origen desconocido (FOD) en pacientes
VIH.
 Tuberculosis pulmonar:
- Principal forma que condiciona contagiosidad.
- Síntomas inespecíficos: tos, expectoración, hemoptisis, malestar
general, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, dolor pleurítico,
síndrome constitucional.
- Rx: infiltrados nodulares en lóbulos superiores. Lesiones
cavitadas.
 Tuberculosis extrapulmonar: diseminada o miliar, pleural,
intraabdominal, del SNC...

11. TBC EN VIH: TRATAMIENTO
Si <200 CD4/mm3
9 meses si afectación SNC

12. TAR EN TUBERCULOSIS

13. ELECCIÓN DE TAR EN
TUBERCULOSIS
 No existe interacción significativa entre los ITIAN y los fármacos
antituberculosos, ni evidencia de que se potencie la toxicidad entre ellos.
ABC, 3TC, FTC, TDF pueden utilizarse sin riesgos añadidos (A-I).
 Tercer fármaco: De elección EFV 600 mg/día (A-I). Dosis independiente del peso
(ya no se recomiendan 800 mg en >60 Kg).
 Alternativas como tercer fármaco:
 NVP 200 mg/12h (A-II)
 RAL 800 mg/12h (A-II)
 MVC 600 mg/12h (A-III) en ausencia de inhibidores potentes del CYP3A4
 Asociaciones no recomendadas con rifampicina (A-II):
 RPV, ETR
 IP (potenciados o no con RTV).
 EVG
 Casos excepcionales donde IP sean la única opción de TAR: sustituir
rifampicina por rifabutina.

14. CDC. Managing Drug Interactions in the Treatment of HIV-Related Tuberculosis (online). Disponible en:
http://www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/tb_hiv_drugs/pdf/tbhiv.pdf

15. Mycobacterium avium complex (MAC)
 Mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare.
 Microorganismos ubicuos en agua, suelos que acceden al organismo
a través del tracto GI y posteriormente se diseminan por vía
hematógena.
 Infecciones por MAC aparecen en pacientes muy inmunodeprimidos
(<50 CD4/mm3
). Drástica reducción con TARGA.
 3ª causa de FOD (tuberculosis, leishmaniasis visceral).
 Clínica:
1. Fiebre mantenida.
2. Síndrome constitucional.
3. Sudoración profusa.
4. Dolor abdominal, diarrea, malabsorción crónica.
5. Poliadenopatías.

16. MAC: TRATAMIENTO
De Elección: Claritromicina 500 mg/12h + etambutol 15 mg/kg/día.
Alternativa a claritromicina: azitromicina 500-600 mg/día.
12 meses
Lugar de la rifabutina en la terapia:
Asociar a claritromicina/azitromicina + etambutol en pacientes con:
1. CD4<50/mm3
2. Elevada carga micobacteriana
3. No TAR
Dosis: 150-600 mg/día. Establecer en función del TAR concomitante.

17. MAC: PROFILAXIS
PROFILAXIS PRIMARIA
 Indicada en pacientes con CD4<50/mm3
.
 Claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 1200 mg/una vez por semana
o rifabutina 300 mg/24h o rifabutina 150 mg/12h.
 Valorar suspensión si CD4>100/mm3
durante al menos 3 meses, en el
contexto del TAR.
PROFILAXIS SECUNDARIA
 Valorar la suspensión tras 12 meses de tratamiento si CD4>100/mm3
durante al menos 6 meses, en el contexto del TAR y si el paciente
permanece asintomático.

18. Infecciones causadas por parásitos:
Neumonía por P.jiroveci
Leishmaniasis visceral
Toxoplasmosis

19. Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Presentación clínica
1. Neumonía con fiebre, dificultad respiratoria y tos no productiva.
2. LDH, infiltrados pulmonares difusos.
3. En general, aparece en pacientes con CD4<200/mm3
.
4. Hipoxemia con gradiente alveolo-arterial (A-a) y presión parcial
O2.
Tratamiento de elección
Cotrimoxazol (SMX/TMP) a dosis altas x 21 días (15-20 mg/Kg/día TMP)
Náuseas
Vómitos
Rash Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
Nefrotoxicidad
sin/con hiperkalemia

20. Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Alternativas en casos leves-moderados (21 días):
 Clindamicina (300-900 mg/6-8h) + primaquina (15-30 mg/día).
 Atovacuona 750 mg/12h.
 Trimetoprim (15-20 mg/Kg/día dividido cada 6-8h) + dapsona 100
mg/día.
Alternativa en casos GRAVES (21 días): Pentamidina 4 mg/Kg/día IV
Hipotensión Rash Alteraciones
electrolíticas
↓ Na, Mg, Ca
↑ K
Pancreatitis Hipo/hiperglucemia

21. Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Corticoides para todos?
- Reservar para casos de neumonía grave (Gradiente A-a ≥ 35 ó
presión parcial de O2 ≤ 70). Iniciar dentro de las 72 primeras horas.
- Prednisona 40 mg/2 veces al día (o equivalente) durante 5 días,
seguido de 40 mg/día otros 5 días y posteriormente 20 mg/día hasta
fin del tratamiento.
- Metilprednisolona 30 mg IV, misma pauta.

22. Neumonía por Pneumocystis jiroveci
PROFILAXIS PRIMARIA
 Todo paciente con CD4<200/mm3
.
 SMX/TMP 800/160 mg/3 veces por semana (Alternativa: SMX/TMP
400/80 mg/24h) .
 Valorar suspensión si CD4>200/mm3
durante al menos 3 meses, en
contexto de TAR.
 Alternativas a SMX/TMP:
- Dapsona 200 mg+pirimetamina 75 mg+folínico 25 mg, 1vez por
semana.
- Atovaquona 1500 mg/24h
- Aerosoles de pentamidina: 300 mg/mes

23. Leishmaniasis visceral
 2ª causa de FOD (después de tuberculosis).
 Pacientes con CD4<200/mm3
.
 Presentación clínica: FOD, trombocitopenia, esplenomegalia.
 Diagnóstico diferencial con tuberculosis, linfomas.
Tratamiento de elección
Anfotericina B liposomal IV, 3-5 mg/Kg/día, durante 10 días.
 Igual eficacia que antimoniales pentavalentes, menor toxicidad, menor
duración de tratamiento. Mayor coste.

24. Leishmaniasis visceral
Alternativas a anfotericina B liposomal
- Anfotericina B desoxicolato IV 0,5-1 mg/Kg. Monitorizar función renal.
- Antimoniato de meglumina IM 20 mg/Kg/día, 4 semanas. Pancreatitis,
nefrotoxicidad.
- Pentamidina IV, 3-4 mg/Kg/24h, 4 semanas.
Profilaxis secundaria:
 De elección: anfotericina B liposomal 3-5 mg/Kg cada 4 semanas.
 Alternativas: anfotericina B desoxicolato, antimoniato de meglumina,
pentamidina cada 4 semanas.
 Mantener hasta que CD4>200/mm3
durante 3-6 meses.

25. Toxoplasmosis
 Toxoplasma gondii (protozoo).
 Reservorio: felinos. 50% adultos seropositivos para T.gondii.
Consumo de carnes poco cocinadas.
 2% pacientes la presentan en el momento del diagnóstico del VIH.
Presentación clínica:
1. Fiebre, cefalea, alteración estado mental.
2. Déficits neurológicos focales (60%): hemiparesia, afasia, ataxia,
pérdida de campo visual, parálisis.
3. Convulsiones (33%)
4. Estudio del LCR: pleocitosis, glucosa normal, aumento de
proteínas.

26. Toxoplasmosis: tratamiento
PIRIMETAMINA
50-75 mg/día
(D carga=200 mg
en 2 dosis)
SULFADIAZINA
1000-1500 mg/6h+
- Vigilar cristaluria
- Mielosupresión (anemia,
leucopenia, trombocitopenia)
- Ácido folínico 10-25 mg/día
- Tratar 6 semanas o hasta
resolución de síntomas
Alternativas (si intolerancia a sulfadiazina, asociadas a pirimetamina/folínico):
1) Clindamicina 600 mg/6h IV x 6 semanas. Tras 3 semanas, se puede cambiar a
600 mg/8h vía oral.
2) Atovacuona 1500 mg/2 veces al día. Indicación no aprobada en España.
3) Otros: azitromicina, claritromicina…

27. Toxoplasmosis: profilaxis
PROFILAXIS PRIMARIA
 Indicada en pacientes con CD4<100/mm3
.
 De elección: Sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/24 horas.
 Alternativas: dapsona/pirimetamina/folínico, atovacuona.
 Valorar suspensión si CD4>200/mm3 durante al menos 3 meses, en el contexto de
TAR.
SECUNDARIA:
- Pirimetamina 25-50 mg/día + ácido folínico 10-25 mg/día + sulfadiazina 2-4 g/día.
- Si intolerancia a sulfadiazina: clindamicina 600 mg/8h.
- Atovacuona 750 mg/6-8h sin/con pirimetamina/folínico o sulfadiazina.
- Valorar suspensión si CD4>200 mm3
durante al menos 6 meses, en el contexto
de TAR.

28. Infecciones causadas por hongos:
Criptococosis
Candidiasis

29. Criptococosis
 Cryptococcus neoformans.
 5-10% pacientes SIDA.
 Mortalidad alta: aguda (10-25%) y a los 12 meses (30-60%).
 En general, aparece en pacientes con CD4<50/mm3.
 Adquirido por inhalación, posteriormente diseminación hematógena.
- MENINGITIS (60-80% casos).
- Comienzo insidioso, síntomas durante varias semanas (cefalea, fiebre,
irritabilidad, somnolencia, problemas de memoria, cambios de comportamiento).
- Convulsiones en estadios avanzados.
- Mínima rigidez de nuca, no fotofobia ni signos de irritación meníngea
(diagnóstico diferencial con otras meningitis).
- Fundamental diagnóstico precoz, relacionado con la supervivencia.

30. Criptococosis
Tratamiento de elección:
Anfotericina B desoxicolato (0.7-1 mg/Kg/día) o liposomal (4-6 mg/Kg/día)
+
Flucitosina 25 mg/Kg/6h (ambos durante al menos 2 semanas)
+
Posteriormente, fluconazol 400 mg/día durante al menos 8 semanas más.
Alternativa:
Anfotericina B desoxicolato (0.7-1 mg/Kg/día) o liposomal (4-6 mg/Kg/día) 4-10 semanas
(o hasta 1 mes después de la negativización de cultivos).
Profilaxis
- Primaria: No se recomienda.
- Secundaria: Fluconazol 200 mg/día. Valorar suspensión si CD4>100 mm3
durante al
menos 3 meses en el contexto del TAR. Reiniciar si CD4<100 mm3
.

31. Infecciones por Candida spp.
 Generalmente causada por Candida albicans.
 Muy frecuente si CD4<200/mm3.
 Candidemia excepcional.
 Localizaciones más frecuentes:
 Mucosa oral (muguet): 90% pacientes VIH en algún momento.
Lesiones blanquecinas en lengua y mucosa oral, moderadamente
doloroso.
 Mucosa esofágica: disfagia, dolor subesternal
 Mucosa vulvovaginal.

32. Candidiasis: tratamiento
De elección: FLUCONAZOL
Alternativas (si fracaso, resistencias):
 Itraconazol solución oral 200 mg/día, 7-14 días
 Voriconazol oral 200 mg/12h
 Caspofungina, anfotericina B liposomal, anfotericina desoxicolato.
100 mg/día x7 días
C.orofaríngea
100 mg/día x14-21 días
C. esofágica
150 mg dosis única
C. vulvovaginal

33. Candidiasis: profilaxis
NO RECOMENDADA!!!
 Infección a nivel de mucosa no asociado a mayor mortalidad.
 Terapia es altamente efectiva.
 Aparición de especies resistentes tras terapia continuada.
 Interacciones.
 Coste.
CASOS EXCEPCIONALES:
 Recurrencias frecuentes y/o severas.
 Interferencia grave en calidad de vida del paciente.
 Fluconazol, itraconazol en candidiasis orofaríngea, azoles tópicos en
candidiasis vulvovaginal.

34. Infecciones causadas por virus:
Virus herpes simplex
Citomegalovirus
Virus varicela-zoster
Leucoencefalopatía multifocal progresiva

35. Virus herpes simplex (VHS)
- VHS-1 (herpes orolabial), VHS-2 (herpes genital).
- En pacientes VIH las infecciones herpéticas pueden presentarse de forma
más grave, con formación de úlceras crónicas y curso recurrente .
- Formas graves y diseminadas (poco frecuentes): hepatitis, queratitis,
encefalitis herpética.
- 50-80% pacientes experimentan recurrencias.
Tratamiento infección inicial (7-10 días):
Aciclovir 400 mg/3 veces al día
Famciclovir 250 mg/3 veces al día
Valaciclovir 1000 mg/2 veces al día
Casos graves: aciclovir IV 5 mg/Kg/8h

36. Virus herpes simplex (VHS)
 Recurrencias (tratar 5-10 días):
1. Aciclovir 400 mg/8h
2. Famciclovir 500 mg/12h
3. Valaciclovir 1000 mg/12h
 Tratamiento supresor de recurrencias indefinido para pacientes VIH
con 6 ó más episodios en un año. Aciclovir 400 mg/12 horas.
 Encefalitis herpética:
 Mayoritariamente causada por VHS-1
 Afectación inicial lóbulo temporal. Puede evolucionar a encefalitis
hemorrágica. Mortalidad alta, graves secuelas neurológicas.
 Fundamental diagnóstico precoz.
 Aciclovir IV 5-10 mg/Kg/8h

37. Infección por Citomegalovirus (CMV)
 Elevada prevalencia de personas CMV (+) en población general. Virus
permanece latente, reactivación en casos de inmunosupresión.
 Drástica reducción de infecciones por CMV tras introducción del
TARGA.
 Presentación clínica muy diversa:
Colitis. Esofagitis,
gastritis y hepatitis
Neumonía. Tratar si:
- Infección documentada
- CMV único patógeno
- Enfermedad progresiva
Encefalitis
Retinitis
 10-15% pacientes SIDA
 CD4<100/mm3
 Inicialmente unilateral. Pregresión.
 Dolor ocular a nivel posterior.
 26% progresión, no resolución
espontánea.
 Desprendimiento de retina. Ceguera.

38. Infecciones por CMV: tratamiento
1. GANCICLOVIR (IV), VALGANCICLOVIR (ORAL)
 Ganciclovir 5 mg/Kg/12h, valganciclovir 900 mg/12h x14-21 días.
 Efectos adversos:
1. Mielotoxicidad (máx 300 mg ZDV si asociación).
2. Násuseas, vómitos, diarrea.
3. Toxicidad reproductiva.
4. Alteraciones SNC: confusión, mareos, cefalea.
 Implantes oculares de ganciclovir (1 mcg/h) de 6-8 meses de
duración. Asociar siempre a terapia sistémica.

39. Infecciones por CMV: tratamiento
2. FOSCARNET IV
 Dosis: 60 mg/Kg/8h (90 mg/Kg/12h) x 14-21 días.
 Monitorizar:
1. Nefrotoxicidad. Asegurar hidratación adecuada, eliminar fármacos
nefrotóxicos.
2. ↓ Hb, hematocrito.
3. Alteraciones electrolitos (↓ K, Mg, Ca).
4. Úlceras cutáneas.
 Presentación comercial de 24 mg/mL requiere una vía central, diluir
hasta 12 mg/mL para administración periférica.

40. Infecciones por CMV: profilaxis
PRIMARIA
 No se recomienda.
 Pacientes con <50 CD4/mm3
: examen regular de fondo de ojo
SECUNDARIA
 Valganciclovir 900 mg/día vía oral es el tratamiento de elección.
 Requerido para TODOS los pacientes.
 Puede valorarse la suspensión si CD4>100/mm3
durante 3-6 meses.
 Reiniciar siempre que CD4<100/mm3
.

41. Virus Varicela-Zoster (VVZ)
 Incidencia ~10 veces superior en pacientes VIH vs población general.
 Puede aparecer independientemente del recuento de CD4, pero es
más frecuente con CD4<200/mm3
y en pacientes que no están en TAR.
 Manifestaciones clínicas:
- Herpes zóster
- Neumonitis
- Afectación de la retina, ceguera
- Diseminación SNC: meningitis aséptica, vasculitis, leucoencefalitis,
entre otros).

42. Virus Varicela-Zoster (VVZ)
- Aciclovir 800 mg/5 veces al día
- Valaciclovir: 1000 mg/8h
- Famciclovir: 500 mg/8h
- Aciclovir IV para las formas más graves (5-10 mg/Kg/8h).
10-14 días, puede valorarse terapia secuencial.
 No se recomienda profilaxis primaria ni secundaria.
 Vacuna SÓLO en pacientes con CD4>200/mm3
(vacuna viva atenuada).
 Corticoides no han demostrado beneficio clínico.
vía oral, 5-7 días

43. Leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP)
 Reactivación virus JC (poliomavirus).
 70% de la población es IgG (+). Infecciones primarias suelen darse en
la infancia y ser asintomáticas.
 Drástica disminución en pacientes VIH gracias al TAR.
 Pacientes VIH<100 CD4/mm3
.
Manifestaciones clínicas
- Déficits neurológicos focales. Comienzo insidioso.
- Progresión: afasia, amaurosis, hemiparesia, ataxia, paraplejia,
convulsiones.
Tratamiento
- No existe terapia eficaz.
- Pacientes no TAR: iniciar TAR inmediatamente.
- Optimización TAR.

44. TAR- IO NO TUBERCULOSIS
 Controvertido.
 Ventajas de inicio temprano:
 Recuperación inmune más rápida.
 Mayor resolución de la IO.
 Prevención de la aparición de otras IO.
 Reducción riesgo de mortalidad
 Inconvenientes:
 ↑ nº comprimidos para el tratamiento concomitante.
 Toxicidad, interacciones.
 Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune.

45. TAR- IO NO TUBERCULOSIS
 Iniciar el TAR dentro de los primeros 15-30 días del inicio del
tratamiento de la infección (A-II)
 Meningitis criptocócica: esperar unos 15 días a que se haya aclarado
el LCR, o al menos haya descendido la carga antigénica, para iniciar el
TAR (A-II)
Seguimiento estrecho de hipertensión intracraneal (A-I)

47. 1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic
infections in HIV-infected adults and adolescents. MMWR 2009;58(No. RR-4):1-207. Disponible en
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5804a1.htm
2. Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre
el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(actualización enero 2014). Disponible en
https://www.seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/gesida/dcientificos/documentos/2014/gesida-guiasclinicas-
2014-tar.pdf
3. Panel de expertos del Grupo de estudio de Sida (Gesida-SEIMC) y de la Secretaría del Plan Nacional sobre el
Sida∗ (SPNS). Recomendaciones de Gesida/Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida para el tratamiento de la
tuberculosis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero 2013).
Disponible en
http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2013-DocumentoConsensoTB-VIH.pdf
4. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Disponible en
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf
5. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
HIV-1 infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. Disponible en http://
aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf
6. Panel de expertos de GESIDA y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones del Grupo de Estudio del Sida
(GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida. Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y
adolescentes infectados por el VIH en el año 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(7):437-64
7. CDC. Managing Drug Interactions in the Treatment of HIV-Related Tuberculosis (online). Disponible en
http://www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/tb_hiv_drugs/pdf/tbhiv.pdf
8. Zumla A, Raviglione M, Hafner R and von Reyn CF. Tuberculosis. NEJM 2013;368:745-55