Este documento resume la fiebre tifoidea, una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Salmonella typhi. Explica los síntomas, el cuadro clínico, el diagnóstico a través de exámenes de laboratorio como hemocultivo y coprocultivo, y el tratamiento principal con cloramfenicol. También cubre la prevención a través de la vacunación y medidas de higiene básicas. Asimismo, resume brevemente la brucelosis, una enfermedad zoonótica bacteriana causada

1. FIEBRE TIFOIDEA BRUCELLOSIS CLINICA Y TRATAMIENTO Dra: Frida Oblitas Baldárrago Hospital Nacional Dos de Mayo

2. FIEBRE TIFOIDEA Es una enfermedad infecto-contagiosa causada por la Salmonella typhi que ingresa al organismo por vía oral y que origina un cuadro sistémico.

3. Incidencia Es una enfermedad endémica con brotes epidémicos. Actualmente se dan casos sobre todo en los meses de verano. Afecta preferentemente a escolares y adultos jòvenes.

4. Características de la Infección por Salmonella typhi Infección propia del ser humano , único reservorio conocido. Periodo de incubación: Variable ( 7-14 días) La evolución natural de la enfermedad es de 4 semanas. Enfermedad autolimitada que evoluciona expontáneamente a la curación.

5. FORMA DE CONTAGIO Transmisión fecal-oral . En forma indirecta, por ingestión de alimentos contaminados.

6. Epidemiología Está en relación con personas que ingieren alimentos de venta ambulatoria. Personas que residen en áreas suburbanas, carentes de agua y desagüe deficiente saneamiento básico hacinamiento. Constituye un indicador del estado de agua y alcantarillado de un pais.

7. Salmonella typhi Bacilo Gram negativo, móvil, flagelado que pertenece al género salmonella, miembro de la familia Enterobacterias. Principales antígenos: Flagelar (H) somático (O) y uno termolábil de la cubierta (Vi). Sobrevive en el medio ambiente por 1-3 meses.

8. Fuentes de Contagio de Salmonella Typhi La ingestión de 10 7 , de S. typhi causa la fiebre tifoidea en el 50% de las personas expuestas. Alimentos neutralizan ácido gástrico Se requiere menor cantidad de bacilos

9. PATOGENIA INGRESO (Vía digestiva) (acidez gástrica) Intestino Delgado ( ganglios mesentéricos) Torrente Circulatorio (folículos linfáticos, placas de Peyer) bazo pulmón ganglios linfáticos Endotoxinas SNC miocardio ileo paralítico shock séptico M.O BACTERIA (multiplicacion)

10. Cuadro Clinico Periodos : Periodo de Incubación: 6-14 dias Periodo de Invasión: 4 a 12 días o más. Inicio insidioso. Periodo de Convalescencia: 7 a 10 d. aprox. 3% de los pacientes, se transforma en portadores a largo plazo.

11. Manifestaciones Clínicas Fiebre (vespertina,disociación pulso temperatura en 15%) Compromiso del estado general (decaimiento) Cefalea frontal intensa Anorexia, náuseas y/o vómitos, dolor abdominal diarreas y/o estreñimiento. Lengua saburral. Meteorismo. Artralgias, mialgias, epistaxis, Tos y dolor orofaríngeo, y reacción bronquial

12. Manifestaciones Clínicas En mujeres, signos de cistitis (disuria, polaquiuria, dolor lumbar) Estado de sopor “tifoso”( 20 a 25%) Roseolas en abdomen y/o tórax (20%) en Nº de 4 a 10 que duran de 24 a 36 horas). Hepatomegalia (52%) y esplenomegalia (24%) Borborigmos en fosa ilíaca derecha (55%) aún cuando este signo es inespecífico.

13. Roseola en tórax anterior y abdomen, en F. Tifoidea al final de la primera semana.

14. Complicaciones Suelen presentarse a la tercera semana de evolución Hepatitis granulomatosa, colecistitis alitiásica. Perforación intestinal, (2%) enterorragia (4-7%) Miocarditis, Cerebelitis, signos de meningismo. Infección Urinaria (13%, E. coli) Neumopatías, con o sin derrame

15. Características de la enfermedad en el lactante Poco frecuente en el lactante. Sindrome febril, compromiso respiratorio Diarreas Puede iniciarse como sepsis, con fiebre de 40ºC, diarrea con moco y sangre, ictericia, signos de meningismo.

16. Exámenes de Laboratorio Hemograma : ( Solicitarlo a los 4 o 5 días) Leucopenia o leucocitos normales, salvo en casos complicados en quienes puede existir leucocitosis. Desviación izquierda. Aneosinofilia Neutrofilia Linfocitosis relativa. Anemia normocítica, normocrómica leve o moderada Velocidad de sedimentación leve o moderadamente elevada.

17. Exámenes de Laboratorio 2. Aglutinaciones : Son inespecíficas, existen reacciones cruzadas 10% de pacientes con tifoidea tienen aglutinaciones negativas. 25% de niños sanos , no vacunados tienen O, igual o mayor de 1/40, y H igual o mayor de 1/80 Solicitarlas a partir de la segunda semana de la fiebre.

18. Aglutinaciones Títulos negativos o bajos: Tomar nueva muestra a los 7 o 10 días. Título sugestivo de Antígeno “O ” igual o superior a Tifoidea: 1/160 Antígeno “H” Sugiere inmunización mayor a 1/160 o infección anterior Títulos altos de No es indicativo aglutininas sin de enfermedad cuadro clínico

19. Aglutinaciones Recordar: 10% de pacientes con Tienen títulos Tifoidea persistentemente negativos. 15% de pacientes con Tienen títulos no Tifoidea diagnósticos.

20. Diagnóstico Etiológico Hemocultivo : Positivo en el 50% de casos. Mielocultivo : Positivo en el 90%. Coprocultivo : Positivo en el 40%

21. ¿Cuando solicitar un mielocultivo? En aquéllos pacientes con terapia antimicrobiana previa, con aglutinaciones bajas o negativas. En pacientes con fiebre de origen indeterminado.

22. Periodo de enfermedad y Positividad a los resultados. Exámenes serológicos y de cultivo resultados positivos E. serológicos en relación al periodo de evolución de la enfermedad . Técnica mas importante Cultivo para diagnóstico de F.T

23. Hemocultivo Es positivo : 1ra semana . 90% de casos 2da semana 75% de casos 3ra semana 40% de casos 4ta semana 10% de casos

24. Mielocultivo Se puede realizar el estudio en cualquier periodo de tiempo de la enfermedad. Es positivo alrededor del 90%

25. Coprocultivo Positivo en 2da y 3ra semana Puede ser positivo en la 1ra semana en casos de diarrea.

26. Interpretación de las Aglutinaciones Las aglutinaciones NO SON UTILES PARA: Guiar el tratamiento Predecir recidivas Establecer pronósticos Muchas personas al salir de alta Con el tratamiento no se persigue la negativización Mantienen la serolo- gía positiva por varios meses.

27. Diagnóstico Diferencial Neumonía Brucelosis Infección Urinaria TBC Influenza Leucemia linfoblástica Mononucleosis Infecciosa. Paludismo Sepsis Meningoencefalitis. Shiguellosis Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ ó Enf. Still)

28. TRATAMIENTO Medidas Generales: Antipiréticos, Hidrat. El tratamiento de elección: Cloramfenicol 50 a 100mg/Kg /día VO o parenteral, cada 6h. Disminuir la dosis a la mitad, cuando cae la fiebre Duración del tratamiento: 14 días. Las recaídas se deben tratar igual que el primer episodio.

29. Paciente con fiebre Tifoidea, que muestra un aumento escalonado hasta el 4to día de ingreso en que comenzó el tratamiento con cloramfenicol; observándose la caída de la fiebre al 5º día de tratamiento.

30. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Amoxicilina: 100 mg/kg/día VO cada 8 horas. Cotrimoxazol: 8-10mg/kg/día de Trimetoprin VO cada 12 horas. En el Perú, no se ha reportado cepas de salmonella tiphi multirresistente

31. Tratamiento de las Recidivas De 100 casos adecuadamente tratados 8 a 15 pueden presentar reaparición del cuadro clínico Recibirá 2do ciclo de tratamiento con droga inicial. Una recidiva no representa resistencia bacteriana

32. Exámenes de Control Al terminar el tratamiento 2 coprocultivos sucesivos Negativo Positivo Control cada 3 m. por 1 año Alta

33. Criterios para el Alta Alta Hospitalaria o Alta Clínica Paciente estable Remisión de síntomas Alta Epidemiológica Coprocultivos Negativos De acuerdo a la Ley 2348 de Declaración Obligatoria de Enfermedades Infecciosas Notificación:

34. PREVENCION

35. VACUNAS Vacuna oral atenuada (Eficacia: 65%) Vacuna clásica inactivada (Eficacia: 50-60%) Vacuna a base de polisacáridos (Eficacia: 74%) Indicaciones : Personas que viajan a zonas de alta endemicidad o que corren un alto riesgo de exposiciòn de alimentos o agua contaminada.

36. VACUNAS DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN V. oral: > de 6 años: 1 càpsula por 3 dosis. V. Clásica :S.C. 2 dosis. 0.25 - 0.5ml (>10 años) V. a base de polisacárido : 1 dosis: 0.5ml ( > 2 a.) Reacciones adversas: Fiebre Cefalea Dolor local e inflamación.

37. BRUCELLOSIS Enfermedad Zoonótica, bacteriana, multisistémica causada por una de 4 bacterias del género Brucella. B. abortus B. canis B. melitensis B. suis Reservorios B. Ovis

38. ETIOLOGIA BRUCELLOSIS Bacterias del género brucella Características Cocobacilos aerobios Gram – No móviles No esporulados Carecen de cápsula Intracelulares Sensible al calor Resistente al frío Crecimiento lento 2 meses en queso fresco 6 semanas en suelo seco 6 meses en suelo, húmedo frio y en oscuridad Sobrevive

39. EPIDEMIOLOGIA Modo de transmisión Ingestión de productos lácteos no pasteurizados Exposición ocupacional con animales infectados ( veterinarios) Periodo de incubación: Varía desde 1 semana a varios meses Brucellosis Humana Fiebre Ondulante Fiebre Malta. Frecuencia: Mayor en escolares.

40. Patogenia Brucela Fagocitada Multiplicación Intracelular Torrente sanguíneo Sistema Retículoendotelial Linfáticos Médula Osea SNC Riñón Digestivo Resp. Todos lo órganos pueden estar involucrados

41. CUADRO CLINICO Formas Clínicas Evolución B. Aguda: Menor de 2 meses . B. Sub-aguda: De 2 a 12 meses. B. Crónica: Mayor de 12 meses. Rara en niños. Las manifestaciones en niños, son variadas y semeja a la de los adultos. Predomina la forma aguda.

42. Manifestaciones Clínicas Fiebre alta vespertina , escalosfríos, debilidad (90%) malestar general, cefalea, sudoración , anorexia, pérdida de peso , mialgias, altralgias, artritis periférica y sacroileítis, dolor de espalda ( 25 a 50%). Esplenomegalia (60-80%). Hepatomegalia (10 a 30%) Desórdenes hematológicos.

43. Gráfica de temperatura en brucelosis, que muestra la típica fiebre ondulante , remitente y variable.

44. COMPLICACIONES Cardiovascular Endocarditis (válvula aórtica) Ocular Conjuntivitis Queratitis Uveítis Respiratorio Sangre y Médula Osea Cuadro Pseudogripal (Tos persistente) Neumonía Derrame Pleural Anemia Hemolítica Trombocitopenia Leucopenia, pancitopenia M.O: Histiocitos con hemofagocitosis Digestivo-hepatobiliar Hepatitis granulomatosa Genito-urinaria Orquiepididimitis Sind. Urémico-Hemolítico Neurobrucellosis Meningitis, encefalitis, abscesos Músculo-Esqueléticas Rodilla, Cadera, Articulación-Sacroilear

45. Osteoarticular Complicaciones: Osteomielitis vertebral Poliartritis asimétrica Epifisitis del ángulo antero superior

46. DIAGNOSTICO Historia Clínica Antecedente epidemiológico Cuadro Clinico Cultivos: Hemocultivo, Mielocultivo 3. Pruebas Serológicas Rosa de Bengala Seroaglutinación en tubo 2-mercaptoetanol Coombs (1/160) Cuantificación (ELISA) PCR Técnicas de imagen (Rx, TC. RM)

47. EXAMENES AUXILIARES Test de Rosa de Bengala Prueba cualitativa Detecta Ig G Se realiza: con Ag Rosa de Bengala Resultado Positivo Negativo Test. de Aglutinación en placa : Ag. + suero en una placa. Título de Aglutinación > o = 1/160 ( infección pasada o reciente) Test. de Aglutinación en tubo : Preparado antigénico de Br. Abortus. Reacción con anticuerpos aglutinantes Ig.G, Ig M e Ig A dirigidos contra Br. Abortus, melitensis y suis.

48. EXAMENES AUXILIARES Prueba de Coombs Demuestra la presencia de antic. Aglutinantes y no aglutinantes. Para el diagnóstico de brucelosis crónica Prueba del 2-Mercaptoetanol : Detecta la Ig G, y los títulos Mayores de 1/80 definen la actividad de la infección. Fenómeno de zona : Consiste en la no aglutinación o aglutinación parcial presentes en las diluciones bajas y aglutinación completa en las diluciones altas (1/320) ELISA: Detecta presencia de anticuerpos específicos: Ig G, Ig M, Ig A)

49. TRATAMIENTO Brucelosis no complicada: Niños < de 8 años: 2. Niños > 8 años: Trimetoprim- Sulfametoxazol + Rifampicina: 6 semanas Doxiciclina VO 6 sem +Estreptomicina IM x 14 días Doxiciclina VO + Rifampicina VO : 6 semanas Doxiciclina +Trimetoprim sulfametoxazol x 4 semanas + Gentamicina x 5 días

50. TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS DOSIS DE MEDICAMENTOS Tipo de Antibiótico Dosis en niños Nº de veces al día Trimetoprim – Sulfametoxazol 8 a 10 mg / Kg / día Cada 12 horas Doxiciclina 2-4 mg / Kg / día Cada 12 horas Rifampicina 15 mg / Kg / día Cada 12 horas Estreptomicina 20 a 30 mg / Kg / día Cada 24 horas Gentamicina 5 a 7 mg / Kg / día Cada 12 horas

51. Algoritmo para la evaluación y Tratamiento de la Brucelosis Sub-aguda Prueba de Rutina Serología contra Brucella: >1/160 Tratamiento Positivo Negativo Pruebas serológicas específicas (aglutinación en tubo) 2-Mercaptoetanol <1/180 Positivo Tratamiento Tratamiento Negativo No hay diagnóstico Positivo y Mielocultivo Positivo Hemocultivo x 2 Negativo Tratamiento

52. G R A C I A S