Presentación Dr. Robert Lustig, MD MSL. Universidad de California. La pandemia del azúcar, el descuento de la política publica con la política 15 oct 2013.

2. Ningún conflicto de interés a
declarar

3. • A nivel global, las enfermedades no transmisibles ahora son
un problema mucho mayor que las enfermedades
infecciosas
• Plan para abordar el control del tabaco, el alcohol y la dieta
• Pero ¿qué exactamente de la dieta?
¿Calorías totales?
¿Grasa?
¿Carnes rojas?
¿Lácteos?
¿Carbohidratos?

6. “Para combatir la obesidad se requiere de la
participacion de todos, basándonos en un simple hecho
de sentido común: Todas las calorías cuentan, no
importa de dónde provengan, incluyendo Coca-Cola y
todo lo demás que contenga calorias…”"
-The Coca Cola Company,
(Campaña Todos Juntos)"
“Coming
Together”,
2013

7. • Algunas calorías provocan más
enfermedades que otras"
• Las diferentes calorías son metabolizadas
de forma diferente"
• Una caloría no es una caloría"
" ""

10. Nature 487:27-29
1º febrero 2012
New York Times
17 abril 2011

11. • Inevitabilidad
• Toxicidad
• Abuso
• Externalidades-impacto negativo en la
sociedad
Babor T, Caetano R, Casswell S, et al. Alcohol: no ordinary commodity - research and public policy.
Oxford: Oxford University Press; 2003.

13. ↑ 275 kcal adolescentes hombres
Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95
http://www.usda.gov/cnpp/FENR%20V11N3/fenrv11n3p44.PDF

14. ↑ 5 g (45 cal) adolescentes hombres
Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95

15. Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003

16. Grasas
Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003

17. Porcentaje
Courtesy D.S. Ludwig
Año

18. ↑ 57 g (228 cal) adolescentes
hombres
NIños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95

19. Grasas
CHO
Chanmugam et al. J Am Diet Assoc 103:867, 2003

20. ↑41% refrescos
↑35%
Bebidas de
fruta
Niños 2-17 años, CSFII (USDA) 1989-91 vs. 1994-95

21. La conspiración Coca-Cola

22. Jarabe de maíz de alta
fructosa
Consumo anual
actual en EEUU:
• 28.6 kilos
por personas
Usuarios actuales:
EEUU
Canadá
Japón
Partes de Europa (uso
limitado)

24. Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
150
Gramos por día
125
100
75
50
25
0
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

25. Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
150
125
Gramos por día
Estabilización
100
75
WWII
JMAF +
Azúcar por
grasa
50
25
Crecimiento de la
industria del azúcar
0
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

26. Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
150
125
100
75
50
25
Gramos por día
Grams per day
Umbral teórico
basado en alcohol
Umbral de la AHA
para ECV
Estabilización
WWII
JMAF +
Azúcar por
Grasa
Crecimiento de la
industria del azúcar
0
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

27. Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
150
125
100
75
50
25
Gramos por día
Umbral teórico
basado en alcohol
Umbral de la AHA
para ECV
Estabilización
JMAF +
Azúcar por
grasa
WWII
Surgimiento de las ECV
como problema
de salud 1931
Crecimiento de la
industria del azúcar
0
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

28. Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
150
125
100
75
50
25
Umbral teórico
basado en alcohol
Gramos por día Surgimiento de
DMT2 en adolescentes
como problema
de salud 1988
Umbral de la AHA
para ECV
Estabilización
JMAF +
Azúcar por
Grasa
WWII
Surgimiento de las ECV
como problema
de salud 1931
Crecimiento de la
industria del azúcar
0
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

29. FAOStat, 2007

30. Agosto 2013

31. 1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959)
alteraron las importaciones de azúcar

32. 1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959)
alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973)
• Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección
presidencial

33. Time Magazine, 28 febrero 2011

34. 1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959)
alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973)
• Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección
presidencial
3. La llegada del jarabe de maíz de alta fructosa (1966)
• Se introdujo al mercado estadounidense en 1975

35. La influencia del jarbe de maíz en el precio del azúcar

37. LA MAYORÍA DE LOS PRODUCTOS
CON FRUCTOSA

38. 1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959)
alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973)
• Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección
presidencial
3. La llegada del Jarabe de Maíz de Alta Fructosa (1966)
• Se introdujo al mercado estadounidense en 1975
4. La USDA, la Asociación Americana de Medicina (AMA) y la Asociación
Américana del Corazón (AHA) hacen un llamado para la reducción de
grasa (1977)
• Principios de los 70´s: se descubre la LDL
• Mediados de los 70´s: la grasa de la dieta eleva la LDL (A
B)
• Finales de los 70´s: se correlaciona la LDL con ECV (B ≈ C)
B, y B ≈ C, entonces A
C, asi que: no A, no C
• En 1980: Si A

39. 1972, 1986

40. Ancel Keys “Estudio de 7 países”
En los hechos se enlistaron 6, pero se estudiaron 22
Empezó in 1958, continuó por 15 años

41. Ancel Keys “Estudio de 7 países”
En los hechos se enlistaron 6, pero se estudiaron 22
Empezó in 1958, continuó por 15 años

43. Página 262:
Dieta

44. Se puede controlar el contenido bajo en grasa en alimentos
caseros
Pero lo bajo en grasa en productos procesados quiere decir
sustituir con carbohidratos
¿Cuál carbohidrato?
Ya sea
• Jarabe de maíz de alta fructosa
(55% fructosa)
• Sacarosa (50% fructosa)
ej: Nabisco Snackwells® Oreos
-2g grasa, +13g CHO (+4g azucares)

45. El Programa de Leche de escuelas públicas en San Francisco (SFUSD)
Courtesy of
M. Lustig

46. El Programa de Leche de escuelas públicas en San Francisco (SFUSD)
Courtesy of
M. Lustig

47. 1. La caída de Bautista y el surgimiento de Castro en Cuba (1959)
alteraron las importaciones de azúcar
2. Richard Nixon y el Secretario Earl Butz de la USDA (1973)
• Los alimentos jamás deben ser un tema de debate en una elección
presidencial
3. La llegada del Jarabe de Maíz de Alta Fructosa (1966)
• Se introdujo al mercado Estadounidense en 1975
4. La USDA, la Asociación Americana de Medicina (AMA) y la Asociación
Américana del Corazón (AHA) hacen un llamado para la reducción de
Grasa (1977)
• Principios de los 70´s: se descubre la LDL
• Mediados de los 70´s: la grasa de la dieta eleva la LDL (A
B)
• Finales de los 70´s: se correlaciona la LDL con ECV (B ≈ C)
• En 1980: Si A
B, y B ≈ C, entonces A
C, asi que: no A, no C
5. El Huracán Allen (1980) destruyó los cultivos de azúcar de caña
del Caribe

49. Adicción a la fructosa
• palatabilidad (esp. con la disminución de grasa)
• agente oscurecedor (reacción de Maillard)
Extracción de la fibra
• vida de anaquel
• congelamiento
Sustitución de grasas trans
• agente endurecedor, vida de anaquel
• ahora se están quitando por su riesgo con ECV

51. Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
150
Gramos por día
125
100
75
50
25
0
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

52. Consumo de azúcar en EEUU, 1822-2005
150
125
Gramos por día
Estabilización
100
75
WWII
JMAF +
Azúcar por
grasa
50
25
Crecimiento de la
industria del azúcar
0
U.S. Commerce Service 1822-1910, combined with Economic Research Service, USDA 1910-2010

53. Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011

54. Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011

55. Mozaffarian et al. N Engl J Med 364:2392, 2011

56. Correlativo
DeBoer et al. Pediatrics, 5 agosto 2013
Prospectivo
Faith et al. Pediatrics 118:2066, 2006

57. Disminución
de azúcar
Incremento de
azúcar
Te Morenga et al.
BMJ 345:e7492, 2013

58. Ebbeling et al. N Engl J Med 367:1407, 2012

61. 240 millones de adultos en EEUU
72 millones
Obesos (30%)
Peso normal (70%)
168 millones

62. 240 millones de adultos en EEUU
72 millones
Obesos (30%)
Obesos y enfermos
(80% de 30%)
Total: 57 millones enfermos
Peso normal (70%)
168 millones

63. 240 millones de adultos en EEUU
72 millones
Obesos (30%)
Peso normal (70%)
168 millones

64. 240 millones de adultos en EEUU
Peso normal (70%)
72 million
Obesos (30%)
Peso normal,
Obesos y enfermos
Disfunción metabólica
(80% de 30%)
(40% de 70%)
67 millones
57 millones
Total: 124 millones enfermos
168 millones

65. El grado en el que una sustancia puede dañar un organismo
• No distingue toxicidad aguda vs. crónica
Advertencias:
• Excluyente de las calorías
• Excluyente de la obesidad
• Datos sólo en humanos
• En dosis consumidas de forma rutinaria

66. Prevalencia de diabetes, 2010

67. Romaguera-Bosch et al. Diabetologia 56:1520, 2013

68. Organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO); FAOSTAT
Abasto de alimentos, cálculo de datos en kcal/capita/día:
Abasto de alimentos= ∑Elementos de abasto- ∑Utilización de elementos=
(Producción+ Cantidad de importación+
Variación de almacenamiento – Cantidad de exportación)
- (Alimentar + Siembra + Procesamiento + Deshecho).
Sólo se factoriza el deshecho industrial.
Datos extraídos del abasto de alimentos para 2000 y 2007:
Calorías totales
Raíces & tuberculos, pulses, nueces, verdura
Frutas-excluyendo el vino
Carne
Aceites
Cereales
Azúcar, cultivo de azúcar & endulzantes
Federación Internacional de Diabetes (IDF)
2000 (1a ed) y 2010 (3a ed)
Base de Datos Mundial del Banco Mundial para el Desarrollo
PIB expresado en el poder de igualdad de compra en dólares EEUU 2005
Basu et al. PLoS One, e57873, 2013
con comparablidad entre países

69. Prevalencia de diabetes aumentó de 5.5% a 7.0% para 175 países 2000-2010
Modelo
Sugar
Sugar+controls
Sugar+controls+period
Overall
Basu et al. PLoS One, e57873, 2013
# países
Efecto (95% CI)

70. Basu et al. PLoS One, e57873, 2013

71. Sólo los cambios en la disponibilidad de azúcar predijeron los cambios
en la prevalencia de diabetes
Cada 150 calorías adicionales incrementaron la prevalencia de diabetes
por un 0.1%
Pero si esas 150 calorías fueron de una lata de refresco, la prevalencia de
diabetes incrementó 11 veces más, con un 1.1% (95% CI 0.03 — 1.71%, p
<0.001)
Este estudio cumple con los criterios de Bradford Hill para la Inferencia
Médica Causal:
—dosis
—duración
—direccionalidad
—procedencia
Estimamos que el 25% de la diabetes a nivel mundial es explicada por el
azúcar
Basu et al. PLoS One, e57873, 2013

74. El vínculo de la dopamina con el metabolismo de la
glucosa, ambas en adicción y obesidad
CTL Cocaina
CTL Obesidad
Cocaína
Cingulada
Receptores
D2
Metanfetamina
Volkow et al. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008 363:3191, 2008
OFC

75. Necesitamos buscar las similitudes con las
sustancias que provocan dependencia
"
• nicotina
"
• morfina
"
• amfetaminas
"
• cocaína
"
• alcohol
"

77. ATRACONES
Anticipación
Tolerancia
ABSTINENCIA
ANTOJO
Emoción negativa
Locomoción
Intensificada
Sensibilización
cruzada
Avena et al. Neurosci Biobehav Rev 32:20, 2008 (Courtesy Dr. B. Hoebel)
Incremento
en el consumo

78. 2 de los 11 criterios en un periodo de 12 meses:
1. Tolerancia
Fisiológico
2. Abstinencia
3. Antojo o un fuerte deseo para su uso
4. Ante su uso no poder realizar obligaciones principales (trabajo, escuela, hogar)
5. Uso recurrente en situaciones que representan un riesgo físico (ej: manejar)
6. Uso a pesar de causar o exacerbar problemas interpersonales o sociales
7. Tomar la sustancia en grandes cantidades o sobre un periodo mayor al
Intencionado
8. Intento de dejar la sustancia o disminuir la dosis
9. Utilizar tiempo en buscar o en recuperarse de su uso
10. Interferencia con actividades cotidianas
Psicológico
11. Uso a pesar de tener consecuencias negativas.

82. Recomienda reducción en la ingesta de azúcar de 22 cc/al día
a 9 cc/día (hombres) y 6 cc/día (mujeres)
Circulation 120:1011, 2009

83. 1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran
que no hay diferencias significativas.”
Dolan et al. 2010;
Sievenpiper et al.
Ann Int Med 2012

84. 1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran
que no hay diferencias significativas.”
• La fructosa oral es mal absorbida
• La fructosa-DNL 5% en estado de ayuno
pero 25% en un estado con resistencia a la insulina, en
estado alimentado y con obesidad
• No es fructosa POR glucosa; es fructosa Y glucosa

85. 1. “Los estudios de intercambio de fructosa por glucosa demuestran
que no hay diferencias significativas.”
• La fructosa oral es mal absorbida
• La fructosa-DNL 5% en estado de ayuno
pero 25% en un estado con resistencia a la insulina, en
estado alimentado y con obesidad
• No es fructosa POR glucosa; es fructosa Y glucosa
• La lipogénesis se triplicó cuando se administraron
fructosa/glucosa juntas
Hudgins et al. J Clin Endocrinol Metab 96:821, 2011

86. 2. “La fructosa no eleva la glucosa en sangre; tiene un bajo índice
glicémico.”
• El hígado la absorbe; provoca resistencia a la
insulina
• Se ha identificado un receptor para la fructosa en las células
beta
(Kyriasis et al. Proc Natl Acad Sci 109:E524, 2012)
3. “Se ha visto que un poco de fructosa mejora la secresión de
insulina.”
• Como el alcohol, es dependiente de la dosis (50mg/día como
umbral)
Rizkalla, Livesey

87. 4. “La información de azúcares totales se encuentra disponible en la
etiqueta para que los consumidores puedan tomar su propia decisión.”
• El Acta de Orientación para la Lectura de Etiquetados (NLEA)
de EEUU de 1990 enlista a los azúcares totales (glucosa,
galactosa, fructosa)
• Pero no hay información en torno a los “azúcares añadidos”,
los cuales son el verdadero problema
• La industria de alimentos solicitó a la FDA que la información
en ingredientes añadidos fuera “propiedad privada” o del
“propietario”
• Hay 56 nombres diferentes para el azúcar – es a propósito.
Wilkening, Popkin

88. Fat Chance

89. 1/3 en bebidas
1/6 en postres
½ escondida en alimentos que no solían tener azúcar
ej: aderezos
yogurts
salsa de tomate, catsup, condimentos
galletas saladas, otros productos con
carbohidratos

90. 4. “La información de azúcares totales se encuentra disponible en la
etiqueta para que los consumidores puedan tomar su propia decisión.”
• El NLEA de 1990 enlista a los azúcares totales (glucosa,
galactosa, fructosa)
• Pero no hay información de los “azúcares añadidos”, los cuales
son el verdadero problema
• La industria de alimentos solicitó a la FDA que la información
en ingredientes añadidos fuera “propiedad privada” o del
“propietario”
• Hay 56 nombres diferentes para el azúcar – es a propósito.
5. “Estábamos equivocados acerca de las grasas. ¿Qué les hace
pensar que hoy estás en lo correcto?”
NECESITAMOS MAYOR INVESTIGACIÓN
Moviendo los límites
¿Qué nivel de evidencia y pruebas necesitamos?
¿Científica o inferencia causal?
Wilkening, Popkin

91. 6. “La regulación es igual a un ‘Estado Paternalista’ (Estado Nana).”
• Ya nos han dicho qué comer, sin tener acceso y opciones
• De los 600,000 productos en el supermercado
estadounidense, el 80% tiene azúcar añadida
Wilkening, Popkin

92. Philpott, Mother Jones 2012 (from Bureau of Labor Statistics)

93. • A pesar de la recesión económica del 2008, los ingresos y el precio
de las acciones de McDonald’s continuan en incremento; a la Coca
Cola y Pepsi les ha ido mejor que al S&P 500*
McD
Coke
Pepsi
S&P 500
*Al S&P 500 en Estados Unidos se le considera el índice más representativo de la situación real del mercado

94. S&P
Kraft
Monsanto
Hormel
Archer Daniels Midland
General Mills
Kraft
Proctor & Gamble
ConAgra
S&P500

95. Medicina antigua: infecciones
Medicina nueva: enfermedades
crónicas
Lancet 381:670, 2013
microbios
corporaciones
multinacionales

96. •
•
•
•
•
•
•
•
•
Sifilis
Cólera
Envenenamiento de plomo
Tuberculosis
Enfermedades transmitidas por alimentos
Deficiencias vitamínicas
SIDA
Contaminación
¿Armas de fuego?

97. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sifilis
Cólera
Envenenamiento de plomo
Tuberculosis
Enfermedades transmitidas por alimentos
Deficiencias vitamínicas
SIDA
Contaminación
¿Armas de fuego?
¿Azúcar?

100. Is fast food addictive?
Andrea K. Garber, Robert H. Lustig
Arterioscler Throm Vasc Biol 25:2451, 2005
Nat Rev Gastroenterol Hepatol 7:251, 2010
J Am Diet Assoc 110:1305, 2010
Curr Drug Abuse Rev 4:146, 2011

101. Arterioscler Throm Vasc Biol 25:2451, 2005
Pediatric Annals 41:23, 2012
Andrew A. Bremer, M.D., Ph.D.a, Michele Mietus-Snyder, M.D.b, Robert H.
Lustig, M.D.c*
Pediatrics 129:557, 2012
Nature 487:27, 2012

104. UCSF
Andrea Garber, Ph.D., R.D.
Patrika Tsai, M.D., M.P.H.
Emily Perito, M.D.
Jung Sub Lim, M.D., Ph.D.
Touro University Dept. of Biochemistry
Jean-Marc Schwarz, Ph.D.
Alejandro Gugliucci, Ph.D.
SFGH Depts. of Medicine & Radiology
Susan Noworolski, Ph.D.
Kathleen Mulligan, Ph.D.
Stanford Prevention Institute
Sanjay Basu, M.D., Ph.D.
UCSF Clinical/Translational
Science Institute
Laura Schmidt, Ph.D.
Claire Brindis, Dr.P.H.
Cristin Kearns, D.D.S.
Stanton Glantz, M.D.
UC Hastings
David Faigman, J.D.
Marsha Cohen, J.D.
John Diamond, J.D.
Patricia Davidson, J.D.
UC Berkeley Dept. of Nutr. Sciences
Pat Crawford, R.D., Ph.D.
Kristine Madsen, M.D., M.P.H.
Lorrene Ritchie, Ph.D.
Paula Yoffe, B.A.