1. 07-11-2011
URGENCIA Y EMERGENCIA
PROBLEMAS RESPIRATORIAS
RESPIRATORIOS
• Crisis asmáticas
• TEP
MAS COMUNES
• EPOC Descompensado
• I. Respiratoria Severa
• NAC
• Neumotórax Espontáneo
Definición de Asma
• El asma es una enfermedad inflamatoria
que se caracteriza por la existencia de
CRISIS ASMATICA hiperreactividad bronquial con obstrucción
reversible del flujo aéreo.
• Es una enfermedad frecuente que incluye
inflamación y disminución del calibre de las
vías respiratorias que llegan hasta los
pulmones.
• El asma afecta a niños y a adultos.
Definición de Crisis
Inflamación bronquial
Asmática
• Las crisis asmáticas consisten en un
aumento intensidad de la obstrucción
bronquial por encima de la usual
• No se cura pero se controla.
• Es una condición que suele acompañarlo
toda la vida, pero existen los medios para
tenerla controlada y llevar una vida normal.
• En Chile entre un 5 a 10% de la población
padece de Asma.
•
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2. 07-11-2011
• Las crisis graves de asma son
potencialmente fatales, como lo
demuestra el hecho que en nuestro país
fallezcan por esta causa alrededor de 200
personas cada año. (Fuente UC)
Causas de asma
• Irritantes de aire: polvo, humo de tabaco,
etc
• Alérgenos: alergia a animales y plantas
• Ejercicio
• Clima: temperaturas muy frías o calientes,
humedad, etc.
• Emocionales
• Infecciosa: gripe, rotavirus, otras.
Causas de muerte por Crisis
Signos y síntomas
Asmática
• Disnea • Taquipnea
1.- La incapacidad de los pacientes para • Fatiga muscular • Tos
reconocer la gravedad de la obstrucción. • Cianosis • Silbidos en el pecho
• Sudoración profusa • Secreciones (flemas)
2.- Fallas en el equipo médico para evaluar la • Dificultad para hablar • Opresión toráxico
gravedad de los enfermos. • Ortopnea
3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta
de indicación precoz de corticoides
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3. 07-11-2011
Tabla de signos y síntomas de C.
Manifestaciones del asma. Asma
GRAVEDAD DE UNA CRISIS
DE ASMA*
SIGNOS Y SINTOMAS LEVE MODERADA GRAVE **
DISNEA al caminar al hablar en reposo
puede prefiere se apoya en extrem
acostarse sentarse sup
HABLA EN párrafos frases palabras
a menudo sobre 30
FRECUENCIA RESPIRATORIA aumentada aumentada rpm
USO MUSCULOS ACCESORIOS habitualmente habitualmente habitualmente
Y RETRACCION ausentes presentes presentes
PULSO/MIN < 100 100-120 > 120
Tratamiento del asma Acciones de enfermería
• Naricera o mascarilla según corresponda
• Oxigenoterapia 1 a 3 lts. por naricera , • Nebulización con salbutamol, berodual o
o mascarilla venturi 35 % corticoide
• Administrar broncodilatadores con • Bandeja vía venosa, tratamiento endovenoso
inhalador con cámara indicado
• Nebulizaciones, broncodilatadores • CSV, mantener monitorizado , si insuficiencia
respiratoria
• Vía venosa, corticoides
• Observación de signos de dificultad
• Valoración de signos vitales y respuesta respiratoria
al tratamiento.
TEP DEFINICIÓN
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
La embolia pulmonar es la oclusión
de la arteria pulmonar debido a un
coágulo proveniente de una vena
obstruida.
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TEP EPIDEMIOLOGIA
• Una flebitis profunda puede provocar una • Es una de las principales emergencias
embolia pulmonar: una parte del coágulo respiratorias que llegan a los SU
que obstruye una vena profunda puede Dentro de las Enf. cardiovascular está en el 3º
desprenderse, migrar a través de la red de lugar de frecuencia.
vasos sanguíneos y finalmente llegar a
• Su incidencia anual es de 10 casos por 100mil
una arteria pulmonar.
hbtes.
• La prevalencia en hospitalización 1%
• Más del 90% de los TEP tienen su origen en
el sistema venoso profundo de las piernas.
EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
Los mas importantes son:
• Aproximadamente el 50% de pacientes • Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca
con TVP desarrollan TEP, con gran congestiva e insuficiencia venosa crónica.
• Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de
frecuencia asintomáticos. miembros inferiores y huesos largos.
• En el TEP masivo la mortalidad es de • Anticonceptivos y terapia estrogénica.
un 60 a 70%. • Edad > 40 años.
• Inmovilización prolongada > 4 días
aproximadamente.
• Neoplasias con compresión del sistema venoso
profundo y liberación de sustancias procoagulantes.
FACTORES DE RIESGO SINTOMATOLOGIA
• Estados de hipercoagulabilidad primaria. • Sofoco, dificultad para respirar, jadeos
• Accidentes cerebrovasculares. • Dolor en el pecho
• Parto y puerperio. • Tos
• Antecedentes de TEP anterioeres y TVP. • Hemoptisis
• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica. • Síncope, malestar general
De los pacientes con TEP el 60% presenta
alguno de estos factores de riesgo
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5. 07-11-2011
SINTOMATOLOGIA DIAGNOSTICO
• Fiebre • Por sospecha clínica sobre la base de dificultades en
• Sudoración la respiración y dolor en el tórax, con o sin Radiografia
de tórax anormal
• Cianosis localizada en las extremidades. Puede ser confirmado con una Gammagrafia
• Taquicardia pulmonar de ventilación-perfusión , presentando
áreas de pulmón no perfundidas pero bien ventiladas.
• PCR
• Angiografía pulmonar selectiva.
• La determinación en sangre del Dimero -d
• Otra técnica que se usa es el TAC HELCOIDAL
CAUSAS
• La fuente más común de embolismo son
las venas de la región PELVICAS y del
territorio proximal de las piernas , TVP
Otros orígenes de trombo pueden ser:
• Vena cava
• Cavidades cardíacas derechas • Generalmente el TEP es causado por el
sinergismo de varios factores tanto de
• Aurícula izquierda (fibrilación auricular)
riesgo como predisponentes, que se
• Válvulas cardíacas (endocarditis) pueden dividir en genéticos (deficit de
• Ventrículo derecho (necrosis) antitrombina III), adquiridos
• Miembros superiores. (enfermedades renales) y
circunstanciales(inmovilización)
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COMPLICACIONES TRATAMIENTO
• MUERTE • El tratamiento se basa en la
hospitalización, anticoagulantes, oxigeno y
• HIPERTENSIÓN PULMONAR una exhaustiva vigilancia en una UCI.
MANEJO GENERAL Tratamiento de urgencia del TEP
• CSV
• Canalizar una vía venosa • El tratamiento inmediato debe ser con
• Oxigeno con 50%. anticoagulantes
HEPARINA
• Analgesia: bolo de morfina 10 mg i.v. que se Bolo: directo 5 mil a 10 mil UI
puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara
INFSUIÓN CONTINUA 15-25 U/kg por hora
diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiológico,
Heparina a 1000 uds/hora
razón de 2 ml/ minuto). Controlar TTPK.
• Tratamiento del shock obstructivo. El tratamiento es de 5 a 10 días
Tratamiento de urgencia del TEP Tratamiento de urgencia del TEP
• Luego paciente hospitalizado en UTI , se • Medicamentos fibrinolíticos en dosis altas.
Estos medicamentos provocan una trombolisis
superpone por 4 a 5 días con para disolver una parte de los coágulos que
ANTIVITAMINA K , WARFARINA , ojala obstruyen las arterias pulmonares
comenzar al 3º día con el tratamiento oral Pero el riesgo es alto de hemorragias y su costo
es alto , por lo que solo está indicado en TEP
y este tratamiento dura mas menos 3 a 6 Masivos e hemodinamicamente inestables
meses
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7. 07-11-2011
EPOC DESCOMPENSADO
EPOC DESCOMPENSADO • La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) se caracteriza por limitación del flujo
aéreo, cuando se descompensa además
desarrolla un hipertensión pulmonar y se suma
una disminución del flujo renal
• Es causada principalmente por el tabaco.
EPOC DESCOMPENSADO EPIDEMIOLOGIA
• La evolución de la EPOC se caracteriza por
• En Chile la mortalidad por EPOC ha
un curso lento, en el que suelen aparecer
aumentado en las últimas décadas.
episodios descompensado con desarrollo de
• En 1999 fue la séptima causa específica
insuficiencia respiratoria de muerte con una tasa de 16,9 por
frecuentemente acompañado de 100.000 habitantes
hipercapnia. • La descompensación del EPOC se
Estos episodios pueden ser graves pudiendo presentan con una frecuencia aprox.
comprometer la vida del paciente. Esta 2-3 episodios por año
descompensación puede ser desencadenadas
por diversas causas.
FACTORES DE GRAVEDAD DE
CAUSAS
UN EPOC QUE DEPENDEN DEL
Hasta un 75% son de origen bacteriano y PACIENTE
los gérmenes más frecuentes son:
• Antecedentes del paciente mayor a 70
• Haemophilus influenzae años
• Antecedente de morbilidad cardiovascular
• Moraxella catarrhalis
• Historia de fracaso terapéutico anterior
• Streptococcus pneumoniae
• Imposibilidad de controlar enfermedad en
el domicilio
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FACTORES QUE DESCOMPENSAN FACTORES QUE DESCOMPENSAN
UN EPOC UN EPOC
Infección
Bronquitis aguda Alteraciones cardiovasculares
Neumonía Insuficiencia cardiaca congestiva
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Depresión de Centro respiratorio Shock.
Fármacos antipsicóticos y ansioliticos Enfermedades abdominales
Administración de oxigeno en concentraciones elevadas Cirugía
Enfermedades Inflamatorias
Ascitis
Enfermedades respiratorias adicionales Alteraciones Sistémicas
Tromboembolismo pulmonar Alcalosis metabólica
Neumotorax Sepsis
Derrame pleural
desnutrición
Traumatismo torácico.
SINTOMATOLOGIA EPOC MANEJO GENERAL DE
DESCOMPENSADO URGENCIA
• Aumento de la disnea
• Aumento de la producción de esputo • Paciente SENTADO
• Aumento desgarro purulento • Tranquilizar al paciente
• O combinación de estos 3 síntomas • Aspiración de secreciones
• CSV
• Monitorización de 3 puntas
• De acuerdo a la saturación se indica
Oxigenoterapia por SISTEMA VENTURI y
luego de para la fase aguda NARICERA
• Vía venosa
MANEJO FARMACOLOGICO MANEJO FARMACOLOGICO
• Broncodilatadores: mejoran en forma
significativa los síntomas la hiperinsuflación, la • Corticoides: Como antiinflamatoria de vía
disnea y la tolerancia al ejercicio. NBZ o PUFF aerea, HIDROCORTISONA,
BERODUAL METILPRENDISOLONA
• Oxigenoterapia: por la hipoxemia severa,
• Metilxantina: efecto beneficioso en cuanto a porque la hipo. puede desencadenar isquemia
función diafragmática y función miocárdica, cardiaca o taquiarritmias
inflamación de la vía aérea y aclaración muco
• Si soporte no invasivo falla, será necesario VM
ciliar. Aminofilina
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• Síndrome en el cual el aparato respiratorio
INSUFICIENCIA falla en una o ambas de sus funciones del
intercambio gaseoso, oxigenación de la
RESPIRATORIA sangre y eliminación del dioxido de
carbono
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
Alteración de los gases:
Fisiopatologica:
IR Global:
• Insuficiencia respiratoria hipoxemica: pO2 menor a 60 mmhg y pco2 mayor a 49
pO2 menor a 60 mmhg con una pco2 normal mmhg
• Insuficiencia respiratoria hipercapnica: IR Parcial:
presenta pCO2 mayor a 49 mmhg, asociada a pO2 menos de 60 mmhg co pco2 normal
pO2 disminuida
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la velocidad con que se instala
la IR y la condición previa del AR: IR aguda sobre crónica: mezcla de las
condiciones anteriores, se presenta en el
enfermo crónico, que es bruscamente
IR AGUDA: el pulmón previamente está sano, sacado de "su normalidad por un factor
su normalidad"
reservas funcionales respiratoria intactas
agudo sobre agregado, contando con nulas
o escasas reservas para enfrentar la nueva
IR CRONICA: antecedente de ras previas , con una
carga
perdida paulatina de la función respiratoria, con
reservar funcionales diminuidas y agotadas
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10. 07-11-2011
CAUSAS DE IR CAUSAS DE IR
• Disminución de la ventilación: sobredosis
de sedantes, enfermedades neuromusculares,
síndromes de apneas del sueño, • Desequilibrios en la relación
obstrucciones de la vía respiratoria superior. ventilación/perfusión: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), embolia pulmonar.
• Alteraciones en el paso del oxígeno de los
pulmones a la sangre: fibrosis pulmonares • Acumulación de líquido pulmonar: edema
difusas. pulmonar, neumonías, hemorragia
intrapulmonar.
CAUSAS DE IR MANIFESTACIONES CLINICAS
• HIPOXIA:
Compromiso neurológico
Cambios de personalidad
• Reducción del flujo sanguíneo: Confusión
Ansiedad
obstrucciones arteriales. Convulsiones
Coma
Compromiso circulatorio
• Reducción de la hemoglobina: anemia. Taquicardia
Hiper o hipotensión
Arritmias e insuficiencia cardíaca
Angor
Signos de hipoxemia
Taquipnea
Cianosis
MANEJO EMERGENCIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
• HIPERCAPNIA: • Permeabilizar vía aérea
Compromiso neurológico • Oxigenoterapia en IR hipoxemica , mascarilla de
Cefalea recirculación
Confusión
Sopor • Oxigenoterapia en IR hipercapnica, O2 por naricera
Coma levemente elevado 21%
Convulsiones • Monitorización, CSV
Asterixis
Mioclonías • Vía venosa permeable, suero fisiológico
Edema papilar • Control fiebre y dolor
Compromiso circulatorio
Arritmias • Ex. Laboratorio. Gases en sangre
Hipotensión Manejo de la causa.
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11. 07-11-2011
NAC
DEFINICION
• Inflamación aguda pulmonar con compromiso del
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en
COMUNIDAD la comunidad y en pacientes que no están
hospitalizados o viviendo en instituciones
NAC especiales.
• También se consideran como NAC los pacientes
hospitalizados con neumonía que la desarrollan
antes del segundo día de internación.
NAC NAC
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia de las neumonías es de 1 a 2 % al • De las causas de muerte por enfermedades
año y es mayor en estratos jóvenes y de edad respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 %
avanzada • La tasa de hospitalización 17% a 35%
• En Chile la tasa de mortalidad es de
40/100.000 habitantes • Aquellos evaluados en el servicio de urgencia
• Es la principal causa de muerte por se hospitalizan en un 50%.
enfermedades respiratorias (60%)
• En los mayores de 65 años es el 80%.
NAC
MANIFESTACIONES CINICAS DIAGNOSTICO
• Fiebre con síntomas respiratorios
• Tos • EXAMENES DE
• Expectoración LABORATORIO:
• Dolor pleurítico HEMOGRAMA
• Disnea.
PCR
• En los pacientes más ancianos se presentan menos
síntomas, o son asintomáticos, y puede ser único el
compromiso del sensorio. • RX TORAX
NAC
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12. 07-11-2011
NAC
MANEJO DE URGENCIA
• Oxigenoterapia NEUMOTORAX
• Indicación de antibiótico, sobre infectado por ESPONTANEO
bacteria
• Hidratación
• Medidas para manejo de la fiebre
• En algunos casos puede requerir indicación
posterior de KTR, especialmente en niños y
adultos mayores.
• Hospitalización si es necesario
NEUMOTORAX ESPONTANEO CLASIFICACIÓN
El neumotórax o penetración de aire en la • NEUMOTORAX ESPONTANEO
cavidad pleurales es una emergencia de PRIMARIO
variable gravedad cuyo tratamiento inicial
debe ser, usualmente, indicado y ejecutado • NEUMOTORAX ESPONTANEO
por clínicos generales, pero cuya solución SECUNDARIO
definitiva necesita de especialistas.
NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO
PRIMARIO PRIMARIO
Epidemiología: • Causa:
• Esta forma de neumotórax es relativamente frecuente Se producen por ruptura de pequeñas bulas
y se presenta preferentemente en hombres (6:1 subpleurales, previamente asintomáticas, que se
respecto a mujeres) y dentro de éstos es más desarrollan generalmente en los vértices
frecuente en los sujetos jóvenes pulmonares, probablemente debido a que en
• El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. posición vertical la presión transpulmonar es más
negativa en las partes altas del pulmón. El hecho de
• La frecuencia de esta enfermedad en fumadores
que se presente especialmente en sujetos
alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de
longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoyaría
sólo un 0,1%.
esta hipótesis.
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13. 07-11-2011
NEUMOTORAX ESPONTANEO
PRIMARIO
• Causa:
Otro factor que se ha demostrado que
contribuye al neumotórax es el tabaco,
porque los bronquíolos inflamados facilitan
la hiperinflación de las bulas subpleurales.
NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO
PRIMARIO PRIMARIO
• CONSECUENCIAS FUNCIONALES
La presencia de aire en el espacio MANIFESTACIONES CLINICAS
pleural reduce la negatividad de la • Dolor pleural de inicio brusco
presión intrapleural, lo que permite que el
• Disnea
pulmón se retraiga y que la pared costal
se expanda, hacia sus posiciones de • Aumento del volumen y ausencia de ruidos
reposo. del hemitórax comprometido
NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO
SECUNDARIO SECUNDARIO
• El neumotórax con pulmón enfermo es similar • CAUSA
al primario, pero presenta síntomas y Su causa más frecuente es el enfisema
consecuencias funcionales de mayor pulmonar, presentándose también en asma,
gravedad, ya que las rupturas suelen ser lesiones destructivas localizadas y en
mayores al producirse en tejido pulmonar algunas enfermedades difusas.
anormal unido a bajas reservas y bajas
posibilidades de compensación.
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14. 07-11-2011
NEUMOTORAX ESPONTANEO Síndrome bronquial obstructivo:
Es un conjunto de manifestaciones clínicas
MANEJO EMERGENCIA determinadas por obstrucción de la vía
• Permeabilizar vía aérea respiratoria en niños menores de 3 años de
• Oxigenoterapia de acuerdo a indicación medica
edad.
• Monitorización, CSV
• Vía venosa permeable, suero fisiológico Hay tres factores que favorecen la
• Control dolor obstrucción bronquial en los niños:
• Ex. Laboratorio. Gases en sangre • el frío,
• Preparar drenaje pleural
• la contaminación y
• las infecciones virales.
Factores de riesgo de SBO: • 2.Endógenos
• Se pueden clasificar en exógenos y endógenos. • Sexo masculino
– 1. Exógenos
• Características de la vía aérea del lactante
• Exposición a infección viral (Virus Respiratorio
(calibre más pequeño; hiperreactividad
Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, bronquial)
Rinovirus). • Respuesta inmune alterada
• Nivel socioeconómico o cultural bajo
• Antecedentes de prematuridad
• Hacinamiento, asistencia a sala cuna
• Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; • Antecedentes personales de atopia,
uso de parafina, carbón o leña) alergia a proteínas alimentarias.
• Contaminación atmosférica • Antecedentes de atopia (asma, dermatitis
• Lactancia materna insuficiente atopica, rinitis alergica) en familiares de
• Temperatura ambiental baja primer grado.
SBO agudo Signos y síntomas
Cuadro clínico: • Tos
• Se caracteriza por tos, aumento del diámetro • Espiración prolongada y sibilancias
antero – posterior del tórax, hipersonoridad a • Quejido
la percusión, espiración prolongada y
sibilancias. • Polipnea
• Retracción costal
• Taquicardia.
• Signos de dificultad respiratoria: quejido,
polipnea,
polipnea, retracción costal, taquicardia. En
los casos más severos se observa
dificultad para alimentarse, cianosis y en
los menores de 3 meses pueden
presentarse episodios de apnea.
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15. 07-11-2011
Tratamiento Laringitis obstructiva:
• Examen: Rx de tórax.
Inflamación aguda de la laringe,
• Durante la crisis uso de
generalmente de origen viral, que provoca
salbutamol inhalatorio con
aerocamara la dosis dependerá diversos grados de obstrucción. La edad más
de la severidad del cuadro. frecuente de presentación es entre 1 y 5
– 2 “puff” c/ 4-6 horas por 7 días años.
– 2 “puff” cada 10 minutos por 5
veces
• Corticoides orales o EV según la
severidad del cuadro.
• Kinesioterapia respiratoria
Signos y síntomas Tratamiento
• Inicio generalmente nocturno y evolución
rápida.
• Antitérmicos
• Disfonía o afonía
• Nebulizaciones con adrenalina
• Tos disfónica (tos de perro) recemica
• Estridor inspiratorio • Corticoides por vía parenteral,
• Grados variables de dificultad respiratoria preferentemente EV: dexametasona o
• Fiebre habitualmente moderada betametasona o hidrocortisona.
• Intubación si corresponde o uso de
método transtraqueal.
GRACIAS
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