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Función renal: Sedimento urinario y FG
- 2. FUNCIÓN RENAL SEDIMENTO URINARIO Curso Laboratorio de Urgencias 15 de noviembre 2010
- 3. Índice • Aparato urinario – Anatomía – Funciones de los riñones – Nefrona – Vascularización e inervación – Fisiología de la formación de la orina • Pruebas de la función renal • Condiciones renales patológicas
- 4. • Sedimento urinario – Estandarización de la preanalítica – Utilidad clínica – Elementos formes del sedimento urinario: • Introducción • Hematíes • Leucocitos • Células – Epitelio escamoso – Epitelio transicional – Epitelio renal • Cilindros • Cristales • Microorganismos • Contaminantes
- 6. Anatomía
- 7. Funciones de los riñones • Excretora: eliminación productos tóxicos del metabolismo y productos ingeridos en exceso en la dieta • Reguladora: Mecanismos tubulares de reabsorción y secreción • Endocrina: Síntesis hormonal
- 8. Nefrona • Unidad funcional del riñón • Funciones: – Filtración – Secreción – Reabsorción • Estructura – Corpúsculo renal – Túbulo renal
- 9. Vascularización e inervación Arteria renal Arterias segmentarias Arterias interlobulares Arterias arciformes Arterias interlobulillares Trayecto del flujo Arteriolas aferentes Capilares glomerulares sanguíneo Arteriolas eferentes Capilares peritubulares y/o vasos rectos Venas interlobulillares Venas arciformes Venas interlobulares Venas segmentarias Vena renal
- 10. Fisiología de la formación de la orina Diagrama de Reabsorción de Solutos en la Nefrona Tomado de botanica.cnba.uba.ar http://www.botanica.cnba.uba.ar/Pakete/6to/membr-casos/Fisiol-Nefron/Aparato-Urinario.htm
- 11. A nivel del túbulo contorneado proximal, del asa de Henle, túbulo contorneado distal, túbulos colectores tiene lugar las modificaciones físico- químicas de la orina(150 l de filtrado diario se transforman en 1.5 l de orina)
- 12. Pruebas de la función renal • Muestras: – Sangre (plasma o suero) – Orina: • 24 horas • 1ª de la mañana
- 13. Excreción de productos nitrogenados Creatinina sérica Urea sérica Urato sérico Aclaramiento de creatinina Fórmulas de estimación del FG Estudiar y evaluar Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico la función renal a Osmolaridad de la orina y del suero partir de parámetros Na+, K+, Cl- en suero y orina bioquímicos pH sangre indicativos de las HCO3- funciones. Calcio en suero y orina Fosfato sérico Magnesio sérico Función endocrino 1,25 vitamina D Renina sérica Eritropoyetina sérica
- 14. • Algunas pruebas: – Urea – Nitrógeno ureico en sangre (BUN) – Creatinina Sangre – Aclaramiento plasmático renal Fórmulas estimación FGR – Electrolitos – Tiras reactivas y Sedimento urinario Orina – Proteinuria
- 15. Función glomerular • Urea sérica • Creatinina sérica • Cistatina C • FG: – Aclaramiento – Fórmulas para estimación del filtrado glomerular
- 16. Función tubular • Capacidad concentración de la orina (osmolaridad, densidad) • Gasometría • Iones en sangre y orina • Aminoácidos en orina • Glucosa en orina • Proteinuria específica • Diferentes pruebas funcionales
- 17. Urea • Producto final del metabolismo proteico • Síntesis hepática • Eliminación renal (90%) • “BUN” o Nitrógeno ureico Nitrógeno Ureico (BUN) (mg) x 2,14 = Urea (mg) • Valores normales en adultos (LCT) : 12 - 40 mg / dL Enzimática Advia (Siemens) Nota: Los rangos normales pueden variar ligeramente entre laboratorios.
- 18. • Tamaño pequeño: presenta reabsorción y secreción variable. • Niveles afectados por la dieta, el funcionamiento hepático, estados catabólicos y la diuresis. • Más sensible que la determinación de creatinina, pero menos específica. • Valor para el seguimiento de la insuficiencia renal establecida. • Diagnóstico diferencial de la hiperuremia prerrenal, renal y posrenal • Aumento refleja un mal funcionamiento renal global.
- 19. Interferencias • Lipemia, hemólisis, ictericia • Por fármacos: – Incrementa su nivel: Amoxicilina/Clavulánico, Asparaginasa, Capreomicín, Captopril, Carmustina, Cefaclor, Cefalotina, Cefonicida, Ceftizoxima, Cinoxacina, Ciprofloxacina, Cisplatino, Cloranfenicol, Dacarbazina, Doxiciclina, Eritropoyetina, Estreptomicina, Ganciclivir, Gentamicina, Hidrato Cloral, Hidroxiurea, Imipenem-Cilastatina, Interleukina 2, Kanamicina, Ketoprofeno, Meticilina, Mitomicina, Neomicina, Piroxicam, Probucol, Streptozocina, Sultamicilina, Tenoxiacam. Vancomicina. – Disminuye su nivel: cloranfenicol, estreptomicina.
- 20. Creatinina • Producto final del metabolismo muscular • Excreción RENAL – Excreción extrarrenal (IR avanzada) • Depende de la masa muscular, constante si esta no varia. • Valores normales en adultos (LCT) : 0.9 - 1.3 mg/dL Colorimetría Advia (Siemens) Nota: Los rangos normales pueden variar ligeramente entre laboratorios
- 21. • Sufre filtración glomerular, no se reabsorbe y su secreción es mínima. • AUMENTO: ↑ Recambio muscular – Patológico – Fisiológico (deportistas) – Disminución filtración glomerular
- 22. Limitaciones como marcador • Variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización. • Variaciones según la edad, sexo, etnia, masa muscular. • La relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, baja sensibilidad diagnóstica en la detección inicial de ERC.
- 23. Interferencias • La lipemia y la hemólisis causan falsas elevaciones. La ictericia (bilirrubina) causa falsos descensos. • Por fármacos: – Incrementa su nivel: Aciclovir, Amikacina, Amiodarona, Amoxicilina/clavulánico, Capreomicín, Captopril, Carboplatino, Cefaclor, Cefalotina, Cefazolina, Cefmetazol, Cefonicida, Cefoxitina, Ceftizoxima, Ciclosporina, Cimetidina, Ciprofloxacina, Cisplatino, Eritropoyetina, Estreptomicina, Flucitosina, Ganciclovir, Gentamicina, Gestrinona, Hidroxiurea, Imipenem-cilastatina, Interleukina 2, Kanamacina, Ketoprofeno, Levodopa, Meticilina, Metildopa, Mitomicina, Naproxeno, Neomicina, Penicilinas, Streptozocina, Sultamicilina , Tenoxicam, Vancomicina , Vitamina C.
- 24. Interferencias • Fármacos que influyen el la función renal • Deben medirse antes de fármacos nefrotóxicos y quimioterapia. • Interferencias propias del método Jaffé: – Compuestos endógenos: proteínas, cetonas, cetoácidos, glucosa y otras azúcares, ácidos grasos, uratos y urea a concentraciones elevadas – Compuestos exógenos: cefalosporinas, 5-fluorocitosina, fenilacetilurea, metabolitos del metanol.
- 25. Aclaramiento • Cantidad de plasma depurado completamente de una sustancia durante un periodo determinado • El aclaramiento de una sustancia que es filtrada exclusivamente por el glomérulo y no es ni secretada ni reabsorbida: Marcador ideal • FG: 130 m l / min/1,73m2 y 120 m l / min/1,73m2
- 26. CCR= CrU V / CrP Aclaramiento de creatinina • Aclaramiento de creatinina: – Ventajas: • Sustancia endógena • Cálculo fácil – Desventajas: • Secreción • Orina 24h Media de aclaramientos de Creatinina y urea
- 27. Ecuaciones para la estimación del FG • Estimación del FG a partir de la concentración de creatinina sérica, y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia) a – Ecuación de Cockcroft-Gault d – Ecuación de MDRD u l (Modification of Diet in Renal Disease) (MDRD-6) t • MDRD-4 o s – Schwartz – Counahan - Barratt pediatría
- 28. Electrolitos • Iones libres que existen en los líquido corporales. • Concentración mmol/l osmolaridad, hidratación y pH de líquidos corporales. • Patología renal: desequilibrio sangre/orina (24h) • Interpretación compleja (alteraciones en otras patologías) • Valorar junto con otras determinaciones: aclaramiento de creatinina, urea, calcio y fósforo en sangre y orina, etc.
- 29. Proteínas en orina • Proteinuria anormal: – Benigna o funcional: embarazo, tras el deporte, ortostática. – Patológicas • Renales – Alteración del glomérulo (permite que las proteínas se filtren) – Alteración del túbulo (no las reabsorbe) • No renales (mieloma, fiebre, procesos inflamatorios, quemaduras, etc.)
- 30. • Proteínas totales en orina • Muestra: – Orina 24 horas – 1ª • Variaciones con el volumen: proteína/creatinina albúmina/creatinina
- 31. Causas • Aumento de la concentración de proteínas plasmáticas, con el consecuente incremento de proteínas en el filtrado glomerular , superando así la capacidad de reabsorción tubular. • Una mayor permeabilidad del filtro glomerular. • Aumento de la producción endógena de proteínas en el tracto urinario. • Descenso de la capacidad de reabsorción del túbulo contorneado proximal. • Afecciones extrarrenales o alteraciones intrínsecas renales. • En los primeros estadios de ciertas enfermedades tales como: Glomerulonefritis, nefrosis, toxemia en el embarazo y nefropatía diabética …
- 32. Métodos analíticos • Tira reactiva (semicuantitativos) – Reacción de ionización: indicadores colorimétricos de pH – Sensibilidad: 15-30 mg/dL – Proteínas detectadas: especialmente albúmina – Falsos positivos: orina concentrada, pH>7, clorhexidina, detergentes, tiempo prolongado de contacto de la tira con la orina, contrastes yodados. – Falsos negativos: proteinuria sin albuminuria, cadenas ligeras de las inmunoglobulinas, orina diluida. – Propiedades: barato, resultado inmediato
- 33. • Colorimetritos (rojo de pirogalol) y turbidimétricos (sulfosalicílico o cloruro de benzetonio) ( (cuantitativos) – Sensibilidad: 5-10 mg/dl – Proteínas detectadas: todas – Falsos positivos: orina concentrada, contrastes yodados, penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, tolbutamida. – Falsos negativos: orina muy diluida, orina alcalina – Propiedades: más sensibles que las tiras; permiten la cuantificación de forma más exacta.
- 34. • Inmunoturbidimétrico potenciado con PEG (microalbuminuria) (cuantitativos) – Sensibilidad: <10 mg/l (0,6 mg/ dl) – Proteínas detectadas: Albúmina – Propiedades: permite detectar albuminuria en rangos de 20-30 mg/día
- 35. Interferencias • Por fármacos: – Incrementa su nivel: Ácido acetil salicílico, Anfotericina B, Cefalosporinas, Cefalotina, Cefazolina, Clorpromazina, Clorpropamida, Corticosteroides, Estreptomicina, Fenazopiridina, Fenoftaleina, Gentamicina, Griseofulvina, Kanamacina, Litio, Mefenámico Ac.Meticilina, Mezlocilina, Neomicina, Oxacilina, P-Aminosalicílico, Penicilamina, Penicilinas, Probenecid, Streptozocina, Sulfonamidas, Tolbutamida, Trimetoprim, Viomicina. – Disminuyen su nivel: Oro, sales.
- 36. CONDICIONES RENALES PATOLÓGICAS
- 37. INSUFICIENCIA RENAL • Insuficiencia renal aguda: – Horas o días – Puede resolverse • Insuficiencia renal crónica: – Meses o años – Irreversible – Puede dar lugar a una insuficiencia renal terminal
- 38. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA • Pre - renales 1.Contracción del volumen del líquido extracelular (hipovolemia: Hemorragia, deshidratación, quemaduras, diarreas, vómitos,…) 2.Insuficiencia cardiaca congestiva 3.Hipotensión 4.Otras
- 39. B. Renales 1.Necrosis tubular aguda a. Post-operatoria b. Nefrotoxicidad (antibióticos, metales pesados) c. Eclampsia, sepsis d. Otras 2.Varias a. Glomerulonefritis aguda b. Hipertensión maligna c. Vasculitis d. Nefropatía por ácido úrico e. Síndrome urémico f. Otras
- 40. C. Post - renales 1. Obstrucción de los uréteres (cálculos, coágulos, compresión extrínseca,…) 6. Obstrucción vesical (hipertrofia prostática, carcinoma,..) 8. Otras
- 41. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA • NEFROPATÍA DIABÉTICA • NEFROPATÍAS VASCULARES: HTA, ARTERIOESCLEROSIS • GLOMERULONEFRITIS • ENFERMEDADES QUÍSTICAS • NEFROPATÍAS INTERSTICIALES • OTRAS
- 43. Estandarización de la preanalítica • Toma de muestra: – Limpieza previa – Recogida del chorro medio • Transporte/Conservación: – Temperatura ambiente - <2h desde la emisión – Refrigerada (2-8º C) hasta poco antes de su análisis, momento en que se atemperará y homogeneizará - >2h desde la emisión
- 44. • Volumen de la muestra:10 ml (7-12 ml) • Tubos de centrífuga: tubos primarios, plástico, transparentes, graduados, con tapones, fondo cónico o cóncavo. • Centrifugación: 1500 r.p.m de 3-5 min. • Factor de concentración del sedimento • Decantado del sobrenadante • Resuspensión del sedimento • Volumen de sedimento a examinar al microcopio: definido y calculado
- 45. • Examen microscópico del sedimento: 10x (visión general y elementos escasos) y 40x (no menos de 10 campos) • Elementos formes a identificar en el sedimento: predefinidos en el formato de informe • Expresión de los resultados: – Promedios- rangos – Por campo microscópico-por unidad de volumen • Control de calidad • Tipo de informe que se envía al cínico
Notas del editor
- El aparato urinario esta formado por dos riñones, dos uréteres, una vejiga urinaria y una uretra. Los riñones cuya función es el mantenimiento de un ambiente extracelular constante necesario para un adecuado funcionamiento celular. Esto se consigue mediante la excreción de algunos productos de desecho del organismo como urea, creatinina y ácido úrico y ajustando específicamente la excreción de agua y electrolitos (sodio, potasio e hidrógeno) para equilibrar la ingesta y producción endógena, fundamentalmente por cambios en la reabsorción o secreción tubular. Lo importante es como cambia la composición y el volumen de la orina para compensar cualquier fluctuación en el volumen o composición de los líquidos corporales Los cálices, pelvis y uréteres conducen la orina hasta la vejiga urinaria. Función de transporte. La vejiga urinaria es una cavidad que retiene y acumula la orina hasta expulsarla. Función de almacenamiento. La uretra es el conducto por donde la orina sale al exterior. Este proceso se llama micción. Función de emisión. En definitiva, el aparato urinario es una compleja estructura del organismo que se encarga de elaborar la orina, transportarla, almacenarla y expelerla al exterior. NEFRONA: Esta tapizada por epitelio columnar o cúbico que adquiere matices diferenciales en cada segmento.
- La principal función del aparato urinario es contribuir al mantenimiento de la homeostasis mediante el control de la composición, el volumen, propiedades fisicoquímicas y la presión sanguínea. Estas funciones se llevan a cabo eliminando y/o recuperando cantidades determinadas de agua y solutos. Los riñones cumplen varias funciones: Excretora: eliminación de productos tóxicos del metabolismo y productos ingeridos en exceso en la dieta (excreción de los productos del metabolismo de las proteínas y los ácidos nucleicos) Reguladora: mecanismos tubulares de reabsorción y secreción ( regulación del agua, los electrolitos y el equilibrio ácido base) Endocrina: síntesis hormonas: Secreción de la enzima renina, que activa el sistema renina-angiotensina- aldosterona y contribuye a la regulación de la presión arterial. Secreción de eritropoyetina, que estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos. Participación en la síntesis de calcitriol, la forma activa de la vitamina D, que ayuda a mantener el calcio para los huesos y para el equilibrio químico normal en el cuerpo; y prostaglandinas (intervienen regulando la acción fisiológica de otras hormonas sobre el tono vascular renal y manejo tubular de la sal y el agua) Glucogenésis (síntesis de nuevas moléculas de glucosa) durante períodos de ayuno o inanición
- Desde el punto de vista estructural, el parénquima de cada riñón esta formado por aproximadamente 1,3 millones de estructuras microscópicas denominadas nefronas, que son las unidades funcionales del riñón. Las nefronas tienen tres funciones básicas : en la filtración se permite el paso de ciertas sustancias desde la sangre a las nefronas, mientras que se impide el paso de otras. A medida que el líquido filtrado discurre a través de las nefronas adquiere otras sustancias (productos de desecho y sustancias en exceso), es lo que conocemos como secreción . Otras sustancias (materiales útiles) vuelven a la sangre, proceso denominado reabsorción. Como resultado de estas tres acciones de las nefronas se forma la orina. Una nefrona consta de dos porciones: un corpúsculo renal , en el que se filtra el líquido y un túbulo renal al que pasa el líquido filtrado. El corpúsculo renal tiene dos componentes: un ovillo de capilares, el glomérulo rodeado de una capa epitelial, la cápsula glomerular (o de Bowman).Como la sangre fluye a través de los capilares glomerulares, el agua y muchos solutos se filtran desde el plasma sanguíneo al espacio capsular. Las proteínas plasmáticas de alto peso molecular y los elementos formes de la sangre normalmente no se filtran. Desde el espacio capsular, el líquido filtrado pasa al túbulo renal, que tiene tres segmentos principales. Siguiendo el orden por el que el líquido fluye a través de ellos, son el túbulo contorneado proximal, Asa de Henle, túbulo contornado distal. Diversos túbulos de conexión pequeños comunican los túbulos contorneados distales de varias nefronas con un único túbulo colector. Estos se unen entre sí hasta que finalmente drenan en un cáliz menor. La filtración se realiza en el corpúsculo renal; la reabsorción y la secreción tienen lugar a lo largo del túbulo renal.
- Los riñones eliminan los productos de desecho de la sangre y regulan su contenido hidroelectrolítico, por lo que poseen una abundante vascularización . En esta diapositiva os presento el trayecto de la sangre en la vascularización renal. Los arterias renales (derecha e izquierda) transportan de un 20 a un 25% del gasto cardíaco en reposo. De la sangre que llega al riñón solo una pequeña parte, el 20% de la sangre, va a tomar parte en la formación de orina, es decir es la sangre que se va a filtrar a través de los capilares glomerulares. Los capilares son regados por una arteriola aferente y drenados por una arteriola eferente ligeramente menor. El resto, un 80% de la sangre que llega al riñón, diríamos que va a nutrirlo y drenar los líquidos reabsorbidos en el tejido intersticial. La inervación de los riñones procede del plexo renal de la división simpática del sistema nervioso autónomo . Nervios procedentes del plexo acompañan a las arterias renales y sus ramas y se distribuyen junto a los vasos sanguíneos. Al ser nervios vasomotores, controlan el flujo de sangre a través del riñón regulando el diámetro de las arteriolas.
- Del equilibrio de estos tres procesos básicos, filtración, reabsorción y secreción dependerá la correcta formación de orina (que presenta una composición, densidad, pH y volumen adecuados)
- Como hemos dicho en el corpúsculo renal, el líquido se filtra y es a nivel de los túbulos donde tendrán lugar los procesos de reabsorción y filtración que son los que modificaran las condiciones fisicoquímicas de la orina (ej: 150 libros de filtrado diario se transformaran en 1,5 l de orina)
- Podemos definir las pruebas o exámenes de la función renal como procedimientos comunes empleados para evaluar el funcionamiento del riñón. Según el tipo de prueba solicitado utilizaremos diferente tipo de muestra. En las pruebas de sangre, en muestro laboratorio usamos plasma (con heparina de litio en el laboratorio de urgencias) o suero en el laboratorio de rutina. Y en las pruebas de orina podemos necesitar orina de 24 horas o una orina espontánea generalmente la primera de la mañana, según lo requiera la prueba que vamos a realizar. Respecto al momento de la recogida de la orina, las muestras de la primera micción de la mañana son las que presentan una mayor correlación con la excreción de 24 horas minimizando los cambios circadianos en la excreción proteica. Sin embargo, en estudios controlados realizados por diferentes autores comparando muestras de orina matutina con otras obtenidas al azar se han observado que las diferencias son mínimas y están dentro del rango de variación fisiológica aceptable.
- Durante la sesión explicaremos alguno de ellos pero no todos.
- Con frecuencia, la detección inicial de la enfermedad renal se realiza a partir de un análisis rutinario en el que se observa un aumento en al concentración de creatinina en sangre y/o alteración en el análisis cualitativo en orina (tira reactiva y sedimento urinario). El dato del aumento de creatinina debe completarse con una estimación del FG obtenido a partir de ecuaciones de estimación. Además de las pruebas que nos valorarán el filtrado o función glomerular, existen también pruebas orientativas al diagnóstico de patologías tubulares y no glomerulares (reabsorción, concentración y acidificación de la orina), como veremos en las próximas diapositivas. Algunas de las pruebas que sirven para evaluar la función renal y de las que hablaremos hoy son …
- Las pruebas de la función renal se pueden clasificar en dos grandes grupos: las que evalúan la función glomerular y las que evalúan la función tubular. En esta diapositiva os presento las pruebas que pueden utilizarse para evaluar la función glomerular: la urea, la creatinina, la cistatina C (La cistatina C se produce de forma constante por las células nucleadas y aparentemente no es modificable por la dieta. Estudiada en los últimos años. Sin embargo, también parece estar influencia por el sexo, la masa muscular, la edad, alteraciones funcionales del tiroides y toma de esteroides. Parece ser más eficaz para detectar el deterioro inicial de la función renal, sobre todo en el fracaso renal agudo. Sin embargo, aunque hay estudios que muestran una mejor correlación con el FG y existen ecuaciones estimativas del FG que incluyen la cistatina, y combinadas con creatinina; sus ventajas clínicas están aun en estudio) y las pruebas para evaluar la función glomerular (aclaramiento y fórmulas para la estimación del FG) La velocidad de FG proporciona una buena medida de la capacidad de filtración renal, y un descenso de la FG es un buen indicador de enfermedad renal crónica, un buen predictor del inicio del fallo renal, y del riesgo de las complicaciones asociadas a la ERC. La monitorización del FG permite evaluar la progresión de la enfermedad renal y también ajustar las dosis de los fármacos que se eliminan por vía renal y evitar así posibles problemas de toxicidad.
- Las pruebas para evaluar la función tubular se utilizan sobre todo en trastornos hidroelectrolíticos. Síndrome tubular: bajo este nombre se inscriben varias enfermedades congénitas o adquiridas que afectan a una o varias funciones tubulares. La mayoría reducen la capacidad de concentración y se manifiestan por poliuria. Como pruebas para evaluar la función tubular tenemos: las pruebas de capacidad de concentración de la orina (Osmolaridad, densidad (tira reactiva)), gasometría, iones en sangre y orina, aminoácidos en orina, glucosa en orina, proteinurias específicas y diferentes pruebas funcionales tubulares: restricción hídrica, prueba concentración de desmopresina, combinada. Valoración de la reabsorción de sodio, valoración de la excreción de potasio, valoración de la capacidad de acidificación, valoración hipercalciurias, control renal del ácido úrico…
- Es la forma no tóxica del amoníaco que se genera en el organismo a partir de la degradación de proteínas . Provienen tanto de la dieta como del recambio fisiológico. Síntesis exclusivamente hepática a través del ciclo de la urea. El 90% se elimina por riñón mediante FG, y el resto por el tracto gastrointestinal y la piel. En países anglosajones (Australia, Canadá, Estados Unidos de América, Irlanda, Nueva Zelanda y Reino Unido) se expresa por el nitrógeno correspondiente (“BUN” o “nitrógeno ureico”). Los valores normales establecidos en nuestro laboratorio son 12-40 mg/dl, determinación enmimática y en autoanalizador Advia 1200 en urgencias y 2400 en rutina tecnología de Siemens). Los rangos de normalidad pueden variar ligeramente entre laboratorios.
- Debido a su pequeño tamaño, presenta una reabsorción y secreción variable en el túbulo renal acompañando al agua. Los niveles de la urea se ven afectados por la dieta rica o deficiente en proteínas, por el funcionamiento hepático y por estados catabólicos, por ejemplo su producción disminuye en un dieta pobre en proteínas y una enfermedad hepática severa, lo que hace de su determinación un indicador deficiente de la función renal. Además en el túbulo, la urea acompaña al agua, de modo que, si la diuresis esta elevada, la excreción de agua es mayor y por tanto se eliminará urea. Por el contrario, si el sujeto presenta una diuresis baja (deshidratación, hemorragia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.) aumentará la reabsorción y por tanto la concentración de urea en sangre. L a determinación de urea en plasma tiene una sensibilidad superior a la de creatinina (por razones analíticas y fisiológicas) sobre todo en fases precoces de alteración renal, pero una menor especificidad. Valor para el seguimiento de la insuficiencia renal establecida Se suele determinar junto con la creatinina y sirve para el diagnóstico diferencial de la hiperuremia prerrenal (insuficiencia cardiaca, hemorragia digestiva, deshidratación natropénica por vómitos, diarreas, quemaduras, etc. aumento del catabolismo proteico (infecciones por proteólisis hística aumentada, hemorragias digestivas, dieta hiperproteica,…), renal ( glomérulonefritis, riñón poliquistico, nefroesclerosis, nefropatía tubular,…) y posrenal (obstrucción de las vías urinarias) La retención de urea en sangre refleja el mal funcionamiento renal global, pero hay que tener en cuenta que no todo aumento significa nefropatía, pues también se eleva por causas extrarrenales (ej: cirrosis, insuficiencia adrenal, infecciones, Shock …) también podemos encontrar niveles bajos con diferentes situaciones no renales (ej. Embarazo aumento del FG, hepatitis, inanición, ingesta elevada de bebidas o administración endovenosa abundante de líquidos, etc.)
- Hemólisis por interferencia óptica. En nuestra técnica la técnica define que no se observó interferencia significativa a niveles de Bilirrubina de 30 mg/dl y no se observo interferencia significativa a niveles de triglicéridos de 625 mg/dl.
- La creatinina que aparece en los líquidos corporales proviene de fuentes endógenas y exógenas. La creatinina exógena proviene de la dieta, específicamente de la ingestión de carne (sobretodo), pescado y aves. La creatinina endógena se forma por la deshidratación no enzimática de creatina muscular. Se forma en los músculos a partir de la creatina hidrolizada por acción del fosfato de creatina como resultado del proceso de contracción muscular. Constituida por tres aminoácidos. Es excretada principalmente por los riñones, y es relativamente constante y paralela a la producción endógena en situación de normalidad. En pacientes con insuficiencia renal crónica se producen alteraciones en el metabolismo de la creatinina, aumentado su eliminación extrarrenal (degradación dentro de la luz intestinal por la flora bacteriana). En pacientes con insuficiencia renal grave puede llegar a tratarse hasta un 68%. Su concentración depende de la masa muscular y permanecerá constante si esta no varia. Los valores normales en nuestro laboratorio están entre 0,9-1,3, y es proporcional a la masa muscular, por lo que la concentración normal es más baja en la mujer. Los niveles normales en niños y neonatos son más bajos y de depende de la edad.
- Sufre filtración glomerular, no se reabsorbe y su secreción es mínima. Sigue siendo un método muy utilizado en la práctica clínica por su fácil determinación y el bajo coste. Sus aumentos van generalmente parejos con los de la urea, pero se demora más tiempo en subir. Se considera mejor indicador que la Urea o el “BUN”, puede alterarse en insuficiencia renal aguda o crónica, pero también puede alterarse su concentración en diferentes situaciones no renales (ej: aumenta en la acromegalia, el gigantismo, hipertiroidismo … y disminuye en situaciones caquexia, embarazo, insuficiencia hepática grave por reducción de la masa muscular) El aumento de creatinina en sangre indicaría un gran recambio muscular , bien patólogico porque el músculo de esta “rompiendo”, o bien fisiológico porque el individuo presenta una elevada masa muscular como es el caso de los deportistas , además la cifra de creatinina plasmática proporciona una medida indirecta del FGR, ya que su concentración aumenta cuando disminuye el FGR.
- La creatinina tiene una serie de limitaciones como marcador. Se ve afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización (habitualmente en el laboratorio se mide empleando la reacción de Jaffé, como es el caso de nuestro laboratorio, la cual es muy imprecisa cuando los niveles de concentración sérica son normales o bajos. Se ha planteado que para que la concentración de creatinina sérica sea útil para la determinación del F.G.R. es necesario que el C.V. para la creatinina no sea mayor del 7%) Sufre variaciones importantes en función de la edad, sexo, etnia, masa muscular. La relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, por lo que tiene una baja sensibilidad diagnóstica en la detección inicial de ERC (En estadios de insuficiencia renal inicial cuando el filtrado glomerular es casi normal, una disminución en el filtrado glomerular lleva sólo a un ligero aumento de la creatinina plasmática ya que se eleva la secreción proximal tubular de creatinina. La consecuencia es que con filtrados glomerulares ya reducidos, la creatinina plasmática puede encontrarse dentro de la normalidad. Por lo que una creatinina normal o casi normal no necesariamente implica que el filtrado glomerular se ha mantenido) Todo esto hace que la evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de creatinina. La determinación de creatinina en orina tiene un escaso valor para evaluar la función renal, a no ser que se realice como una parte de una prueba de depuración de creatinina.
- Determinadas situaciones alteran la cifra de Cr independientemente del FGR No se observó interferencia significativa a niveles de hemoglobina de 500 mg /dl. No se observó interferencia significativa a niveles de test de triglicéridos 625 mg /dl. La creatinina plasmática no se altera con la dieta.
- La creatinina se mide mediante la reacción de Jaffé utilizando la reacción de la creatinina con el picrato alcalino originando un color amarillento anaranjado conocido como complejo de Janowsky. Otros compuestos endógenos presentes en el plasma pero no en la orina (como proteínas, cetonas, cetoácidos, glucosa y otros azúcares, ácidos grasos, uratos y urea a concentraciones elevadas) y exógenas, como cefalosporinas, 5-fluorocitosina feniacetilurea y los metabolitos del metanol, interfieren en mayor o menor medida con la formación de cromógenos de características similares al complejo de Jonoswky, y en consecuencia, sobrevaloran la creatinina plasmática.
- Aún más útil para evaluar el grado de afectación renal y para seguir el curso clínico de la enfermedad, es la estimación del FG. El F.G.R es el indicador más útil de función renal porque refleja el volumen de ultrafiltrado plasmático que llega a los túbulos renales para el mantenimiento del volumen y la composición normal de los líquidos corporales. Una disminución de la tasa de filtración glomerular es la principal anormalidad que se encuentra tanto en el fallo renal agudo como en el crónico. La medición de la tasa de filtración glomerular es necesaria para detectar la disminución de la función renal, para monitorizar la evolución de esta disfunción y para revelar los efectos adversos de un medicamento sobre la función renal Una manera de estudiar FGR es mediante la determinación del aclaramiento plasmático renal de sustancias específicas . No proporciona información sobre la causa de la enfermedad renal. El aclaramiento plasmático renal expresa la eficacia con que los riñones eliminan una sustancia del plasma en un periodo de tiempo determinado. El aclaramiento de un soluto depende de los tres procesos básicos que tienen lugar en la nefrona : filtración, reabsorción y secreción. La situación ideal de calcular el aclaramiento sería usar una molécula cuya concentración plasmática sea estable, que sea fisiológicamente inerte, que se filtre libremente por el glomérulo renal y que no sea sintetizada, reabsorbida, metabolizada ni secretada por el riñón, de manera que todo la cantidad que se filtra en el glomérulo renal aparezca en la orina. Ej: este es el caso de la INULINA (marcador ideal, polímero de fructosa; sustancia exógena administrada por vía intravenosa, método laborioso, pretratamiento de la muestra (desproteinizar, centrifugado, calentamiento,…), lectura fotocolorimetría con lectura a 490nm), actualmente métodos más sencillos automatizados: hidrólisis enzimática, HPLC (cromatografía líquida de alta resolución) y refractometría) En varones, el valor de referencia del Aclaramiento es de 130 y en las mujeres de 120. Estos valores corresponden a la suma de la tasa de filtración de todas las nefronas funcionantes, varían según la masa corporal y disminuyen con la edad. En el hombre, para poder comparar entre individuos de diferente peso y talla, se ha referido el aclaramiento a la superficie corporal media de un adulto joven. Se calcula una disminución de 10ml/min por 1,73 m2 por cada década a partir de los 40 años, y llegando a ser la mitad a los 80 años. En pediatría se corrige a la superficie corporal media del adulto multiplicando 1,73 m2 y dividiendo para la superficie corporal del niño en m2, para permitir la comparación entre pacientes de diferente tamaño.
- En la práctica habitual se realiza mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina. Esta determinación presenta: Ventajas: por tratarse de una sustancia endógena y presentar un cálculo fácil (relación existente entre la Creatinina en orina (24h) – volumen de orina emitida en un minuto y la concentración de creatinina plasmática). Inconvenientes o limitaciones : La creatinina como hemos visto en las diapositivas anteriores atraviesa fácilmente el glomérulo, no se reabsorbe pero se secreta en un pequeña cantidad a nivel del túbulo proximal. Esta secreción es variable para un mismo individuo y entre individuos y aumenta a medida que disminuye el FG. Debido a esta secreción tubular, que puede aumentar hasta el 50% en la insuficiencia renal, el calculo de FG mediante esta sustancia puede estar sobreestimado en determinados casos (se puede evitar mediante la administración de cimetidina). Inconvenientes de la recogida de orina de 24 horas: el inconveniente para el sujeto de la recogida, errores que puedan cometerse al recogerlo (niños y ancianos) y carga laboral que supone trabajar con estas orinas (salas de hospitalización y laboratorios) La fórmula del Aclaramiento de creatinina endógena con recogida de orina de 24 horas se mantiene para situaciones especiales en las que el valor de creatinina sérica está influido por factores dependientes del paciente debido a situaciones específicas. En pacientes con ERC avanzada , el cálculo del aclaramiento de creatinina sobreestima de forma poco predecible la FG del paciente, por lo que el uso de la media entre los aclaramientos de urea y creatinina ofrece una estimación más precisa, sobre todo teniendo en cuenta que los efectos de la reabsorción de urea y de la secreción de creatinina tienden a compensarse mutuamente. En cualquier caso, este es el método recomendado para la estimación del FG residual en pacientes en diálisis
- Para obviar la necesidad de recogida de orina de 24 horas se han buscado fórmulas que estimen el FGR a partir de la creatinina plasmática y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla, etnia). Estas ecuaciones son más exactas y precisas que la valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina. Se han medido las diferencias en la masa muscular derivadas de la edad y el sexo y se han incorporado en fórmulas para mejorar las posibilidades de la cretinina sérica como indicador de FG. Pero también tienen limitaciones ya que no tienen en cuenta cambios entre individuos de la misma edad, sexo o el mismo individuo en el tiempo, o la eliminación extrarrenal, o la inexactitud del método. Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas hasta la fecha, las más conocidas para adultos y validadas en distintos grupos de población son la ecuación de Cockcroft - Gault y la ecuación del estudio MDRD, esta se conoce también como MDRD-6 (intervenían 6 variables: urea, creatinina y albúmina, edad, sexo y etnia) El mismo grupo publicó después una versión abreviada con únicamente 4 variables (no precisa ni de la urea ni de la albúmina, tiene valorada la concentración sérica de creatinina, la edad, el sexo y la etnia). Es la más utilizada en los laboratorios. La correcta interpretación de los resultados de estas fórmulas exige estabilidad en la función renal, puesto que pequeños cambios en el valor de creatinina sérica pueden significar variaciones importantes en el FG. Este hecho limita su utilidad en procesos renales agudos y se utiliza principalmente en estudio de la ERC. Por otro lado, al ser ecuaciones estimativas, entre ellas hay diferencias dependientes del método estadístico utilizado en su desarrollo y validación, las variables incluidas y el rendimiento, sobre todo en función de las poblaciones en que se apliquen. Estas fórmulas también presentan limitaciones, presentan diferente comportamiento en función del valor del FG, falta de estandarización de los métodos de medida de la creatinina, grados de inexactitud, imprecisión y susceptibilidad a interferencias de los mismos.
- Los electrolitos son iones libres que existen en los líquidos corporales. Los grandes compartimientos de fluidos en el organismo son el compartimiento extracelular (LEC) 1/3 e intracelular (LIC)2/3. El agua corporal total constituye entre el 50-60% del peso corporal total del individuo. Los riñones actúan principalmente para mantener el volumen y la composición del medio extracelular, pero el continuo intercambio de agua y de solutos a través de las membranas celulares, permite que también contribuyan indirectamente a la regulación y tonicidad del líquido intracelular. El catión predominante en el LIC es el K+, mientras los aniones predominantes son los fosfatos orgánicos, y proteínas, en cantidades menores de Mg++, HCO3-, Cl- y Na+. En el LEC el principal catión es el Na+ y el principal anión el Cl-, hallándose cantidades menores de urea, proteínas, glucosa y HCO3- Todos los procesos metabólicos del organismo afectan de alguna manera a la concentración de electrolitos en sangre y orina. Su concentración (mmol /l) es determinante para la osmolaridad (aunque el Na+ es el principal determinante), el estado de hidratación y el pH de los líquidos corporales. A lo largo de la nefrona los electrolitos son reabsorbidos o secretados según sea necesario para regula su concentración sanguínea y para regular tanto la carga osmótica como el pH de la orina. La existencia de un patología renal se reflejará en el desequilibrio de la concentración de estas sustancias tanto en sangre como en orina de 24 horas. La interpretación de estas determinaciones es compleja ya que numerosas patología distintas a la renal, alteran su concentración. Junto a otras pruebas como el aclaramiento de creatinina, la determinación de urea sanguínea y urinaria, la determinación de Calcio y fósforo en sangre y orina, etc. representan una buena aproximación de la función renal
- En condiciones normales, la pared capilar glomerular limita el filtrado de las proteínas plasmáticas en relación a su tamaño molecular y su carga eléctrica. Existe una filtración proteica pero la mayor parte se reabsorbe en el túbulo proximal. Sólo una pequeña cantidad de proteína es excretada a nivel renal (20-150 mg/día) y esta no puede detectarse por los sistemas habituales para dosificarla. Aproximadamente el 60% de las proteínas urinarias son de origen plasmático, la mayoría es albúmina y el resto corresponden a proteínas cuyo origen está en los túbulos y tracto urinario, que corresponden en una gran proporción a la proteína uromucoide de Tamm - Horsfall, que constituye el componente principal de los cilindros urinarios y es de origen renal (asa de Henle y túbulos distales). Una eliminación en orina superior a 150 mg/día en adultos se considera proteinuria anormal, pudiendo constituir un signo precoz de enfermedad renal. Se considera un marcador sensible pero no específico ya que su presencia no siempre implica patología. Lo primero es descartar que no se trate de una proteinuria benigna o funcional esta se asocia al embarazo, ejercicio y lo que se denomina proteinuria ortostática o postural (se asocia a estar de pie) Y también descarta que se trate de un patología no renal que implique un aumento de su producción, como en mielomas, fiebre, procesos inflamatorios, quemaduras, etc. Una vez descartadas estas posibilidades, la causa será renal. En este caso la proteinuria puede deberse a una alteración del glomérulo (alteración de la permeabilidad selectiva de la pared capilar glomerular o a factores hemodinámicos) que permite que las proteínas filtren y/o a una alteración del túbulo, que no las reabsorbe. Para diferenciar si se trata de una proteinuria Glomerular, Tubular o Mixta, se realiza la determinación de otro tipo de proteínas que son determinadas en el laboratorio de rutina, albúmina y inmunoglobulinas (glomerular) a1-microglobulina, b2 microglobulina, proteína transportadora del retinol (tubular), etc. Además se ha diferenciar también entre la proteinuria posrenal (debida a alteraciones inflamatorias o neoplásicas del trato urinario por debajo de los riñones, en estos casos la gamma GT esta aumentada en orina o la proteinura por sobrecarga (incluye hemoglobina, mioglobinuria (contusión muscular, bloqueo del glomérulo ↑mioglobina IR aguda) y proteinuria de Bences Jones (mieloma múltiple)) La medición de las proteínas urinarias es útil en la detección de la enfermedad renal; la cantidad y el tipo de proteína ayuda a determinar el tipo de enfermedad renal. Más aún la magnitud de la proteinuria se utiliza comúnmente para determinar la intensidad de la enfermedad, predice el pronóstico y monitorea la respuesta al tratamiento.
- El estudio de laboratorio de la proteinuria comienza con la determinación de la concentración de proteínas totales en orina. Respecto al momento de la recogida de la orina , como he explicado antes, las muestras de la primera micción de la mañana son las que presentan una mayor correlación con la excreción de 24 horas minimizando los cambios circadianos en la excreción proteica. Sin embargo, en estudios controlados comparando muestras de orina matutina con otras obtenidas al azar se han observado que las diferencias son mínimas y están dentro del rango de variación fisiológica aceptable. Una vez confirmada la proteinuria y excluidas las causas transitorias. La mejor forma para la determinación es la cuantifición de la proteinuria por unidad de tiempo (orina de 24 horas) lo que es importante para el diagnóstico diferencial de las proteinurias y para determinar el pronóstico. En el caso de los niños o personas en las que es difícil recoger la orina de 24 horas puede recurrirse a la relación proteína/creatinina, albúmina/creatinina , más cómodo y evita errores (derivados a los cambios de hidratación, variaciones de eliminación en el tiempo (no todos los estudios están de acuerdo en este último punto)… por afectar al numerador y al denominador por igual Su mayor limitación es que en hombres musculosos, la proteinuria diaria se infraestima y en las ancianas caquécticas se sobreestima, dadas las eliminaciones dispares de creatinina diaria
- Amiloidosis, Pielonefritis bacteriana, Tumor en la vejiga, Insuficiencia cardiaca congestiva, Nefropatía diabética, Glomerulonefritis, Síndrome de Goodpasture, Envenenamiento por metales pesados, Lupus eritematoso, Hipertensión maligna, Mieloma múltiple, Síndrome nefrótico, Terapia con fármacos nefrotóxicos, Enfermedad poliquística del riñón, Preeclampsia.
- Las tiras colorimétricas o reactivas son de elección para hacer muestreos en pacientes asintomático o en urgencias. Se utiliza una reacción colorimétrica. Dicho procedimiento se basa en la capacidad de las proteínas para alterar el color de algunos indicadores ácido-base sin la variación del pH, o sea, en el principio del “ error proteico ” de los indicadores de pH. La zona reactiva de la tira contiene un tampón de pH bajo y un indicador (azul de bromofenol) que, si el pH se mantiene constante, cambia de color proporcionalmente (color amarillo a color verde y azul) en presencia de proteínas. Sensibilidad varia según la tira utilizada pero varia entre 15-30 mg/dl Este test reacciona especialmente con la albúmina. Otras proteínas de la orina reaccionan menos intensamente Las causas más frecuentes de interferencias en este parámetro suelen ser: 1. Orinas muy alcalinas pueden dar falsos positivos como consecuencia de superar el sistema neutralizador induciendo cambio de pH (la unión al indicador es pH dependiente) 2. Se pueden obtener falsos positivos por contaminación de la orina (bacteriana, celular, secreciones vaginales …) o el recipiente por residuos de amonio cuaternario así como sustancias de elevado peso molecular. 3. Orinas altamente coloreadas por la presencia de bilirrubina, azul de metileno u otros tendrán su valor alterado. 4. Las muestras de orina con un pH inferior a 3, proteinurias sin albuminuria… pueden dar lugar a falsos resultados negativos En los pacientes con un resultado positivo en la tira reactiva es recomendable su confirmación por un método cuantitativo y en el caso de que el resultado sea superior a 100mg/g de creatinina en dos o más ocasiones (separadas por un plazo mínimo de 3 semanas), puede realizarse el diagnóstico de proteinuria persistente, lo que indica el diagnóstico de proteinuria persistente, lo que indicará la necesidad de un estudio dirigido a análisis de función renal. En caso de síndrome nefrótico y preeclampsia, el plazo de confirmación debe acortarse (complicaciones que conlleva).
- Esta determinación nosotros la realizamos en el laboratorio de rutina, mediante el autoanalizador ADVIA 2400. La microalbuminuria hace referencia a excreciones elevadas de albúmina por debajo del rango de proteinuria. Elemento predictivo en la evolución de la nefropatía diabética y se evidenció la importancia de su control mediante el tratamiento intensivo de la diabetes. También para valorar la eficacia del tratamiento antihipertensivo y en el retardo de la evolución de la enfermedad renal en la diabetes. Esto se hizo extensivo a neuropatías no diabéticas, con lo que se considera un importante y precoz marcador evolutivo de la enfermedad renal. También pueden utilizarse en otras patologías como algunas enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedades del colágeno y trastornos hepáticos. También pueden observarse niveles elevados en la hipertensión, tras ejercicio intenso, hematuria, infección de vías urinarias, deshidratación y administración de diferentes fármacos.
- Los pacientes con enfermedad renal pueden tener variedad de diferentes presentaciones clínicas. Algunos tienen síntomas que son directamente relacionados con el riñón (dolor lumbar, presencia en orina de: proteínas, leucocitos, hematíes, cilindros), mientras que otros presentan síntomas extrarrenales (edemas, hipertensión, signos de uremia). Muchos pacientes están asintomáticos y son diagnosticados en los exámenes de rutina. Algunas de las consecuencias que pueden aparecer en las afecciones renales son, como hemos ido viendo o podemos deducir de la sesión de hoy: pérdida de la capacidad para concentrar o diluir la orina, uremia, acidosis, retención anormal de sodio, hipertensión, hiperparatiroidismo secundario (por déficit de 1,25- dihidrocolecalciferol), anemia (por déficit de eritropoyetina)…
- La insuficiencia renal es la interrupción de la función del riñón . En la insuficiencia renal aguda, el riñón falla durante un período de horas o días. La insuficiencia renal crónica se desarrolla durante meses o años y puede dar lugar a una insuficiencia renal terminal. La insuficiencia renal aguda puede resolverse y se recupera la función renal, aunque también puede dar lugar a una pérdida permanente de la función renal, pero la insuficiencia renal crónica es irreversible. La ERC se está convirtiendo en un problema de salud en crecimiento a causa del aumento de su prevalencia e incidencia, en parte asociados al aumento de la incidencia de sus principales factores de riesgo (diabetes, hipertensión, etc.) y del envejecimiento de la población, también asociado al aumento de la esperanza de vida.
- Algunas de las etiologías de la insuficiencia renal son:
- La orina es una disolución en medio acuoso de una gran variedad de solutos que incluso en individuos sanos también presenta elementos no solubles en suspensión, son los denominados elementos formes, constituidos por células resultantes del recambio de los epitelios del aparato urinario y células hematopoyéticas (leucocitos y eritrocitos o hematíes), entre otros. La cantidad y diversidad de los elementos formes de la orina pueden variar dependiendo de una serie de circunstancias: edad, tipo de alimentación, actividad física, patologías renales y de vías urinarias, por enfermedades sistémicas y metabólicas, así como contaminación de la muestra debido a un método inadecuado de la obtención del espécimen, por deterioro durante el transporte, o como consecuencia de una defectuosa conservación. El uso de tiras reactivas junto al sedimento urinario es uno de los análisis más inespecíficos y sensibles para detectar cualquier tipo de alteración renal. El uso de tiras reactivas permite detectar la presencia de sustancias que en situación normal no estaría presentes. Informa entre otras cosas de la densidad y el pH de la orina.
- Es importante que el estudio de la orina este perfectamente sistematizado y de la estandarización han estado hablado diferentes autores en libros publicadas últimamente, para que los resultados obtenidos sean comparables. La muestra más recomendable es la primera orina de la mañana, obtenida por la técnica de recogida de la porción media del chorro tras lavado de genitales externos con agua y jabón, toallitas higiénicas, o cualquier método que no contenga antisépticos si se va a cultivar, ya que al haber estado durante varias horas en la vejiga está más concentrada en elementos químicos como nitritos y presenta elevados recuentes de bacterias ofreciendo por tanto mayores rendimientos diagnósticos, por ejemplo en el diagnóstico de la ITU. En el caso de laboratorio de urgencias no siempre se trata de orina de primera hora de la mañana ya que se van recibiendo muestras durante todo el día tanto de hospitalizados como de personas que acuden al servicio de urgencias. Otras muestras obtenidas por otros métodos también pueden emplearse en casos especiales: recolección en bolsas adhesivas para niños que no controlan la micción, punción suprapúbica, orina de catéter, sondaje o pacientes con vejigas de sustitución. La orina es un líquido biológico complejo y muy inestable que sufre alteraciones desde el mismo momento en que es emitida, éstas pueden conducir a la aparición de estructuras que no existían antes: precipitación de sales, proliferación bacteriana si la muestra se ha contaminado con alguna bacteria durante su recolección, cambios de pH precisamente por esa proliferación bacteriana, aparición de células degeneradas y desaparición de estructuras presentes en la orina nativa: leucocitos, hematíes, cilindros, sobre todo en orinas alcalinas y de baja densidad, y alteraciones en sustancias químicas como la glucosa y la bilirrubina si estaban presentes. Esta demora es más frecuente en el ámbito de atención primaria, pero es importante también en los centros de hospitalización para que remitan la muestra al laboratorio lo antes posible una vez emitida. Si la muestra se va a analizar dentro de las siguientes dos horas tras su recolección, se recomienda mantenerla a temperatura ambiente hasta su análisis. Si por el contrario esto no es posible es recomendable conservarla refrigerada 4-8º C hasta su análisis, momento en que se atemperará y homogeneizará, aunque la refrigeración puede dar lugar a la precipitación de sales amorfas.
- Aunque en la actualidad existen diferentes sistemas automatizados para el estudio de los elementos formes de la orina nosotros hablaremos únicamente del examen microscópico manual que sigue siendo considerado como el método de referencia y es el que realizamos el laboratorio de urgencias. Volumen de la muestra: Lo recomendado clásicamente es partir de 10-12 ml de muestra bien homogeneizada y atemperada. En los últimos tiempos, se han ido implantando los tubos de orina con llenado por vacío que consiguen llenarse con un volumen entre 7-9 mL. El volumen de partida no es tan importante como asegurarse del factor concentración que obtenemos tras la centrifugación y posterior decantación del sobrenadante. En pacientes pediátricos, oligoanúricos o insuficientes renales el volumen de muestra puede ser menor, en tal caso, a la hora de elaborar el informe se hará constar el volumen de la orina de partida. Tubos de centrífuga: se recomienda que sean los mismos tubos primarios, de un solo uso, preferiblemente de plástico inerte y transparente. Los tubos de vidrio, casi no se usan: más caros, se rompen, sustancias pueden quedar adheridas a sus paredes (cilindros), a ser posible graduados (para llenarlos y facilitar la decantación a un volumen fijo) Dotados de tapones para evitar vertidos y formación de aerosoles durante el centrifugado. Forma del tubo: fondo cónico (permite ver la separación del pellet) o cóncavo (facilita la resuspensión del sedimento) Centrifugación: centrífugas estancadas mientras esta girando el rotor, algunos autores recomienda refrigeradas. El tiempo no debe superar los 3-5 minutos a una velocidad en torno a 1500 r.p.m o 450g. Una velocidad o tiempo mayor conduce a la pérdida y deterioro de elementos formes. Factor de concentración: 1/10 o 1/20 lo que corresponde a 1 o 0,5 ml si hemos partido de un volumen inicial de 10 ml. Existen en el mercado dispositivos comerciales que permiten, con una simple manipulación, dejar un volumen fijo de sedimento, como el sistema Kova. Cada laboratorio deberá establecer su factor de concentración y tenerlo en cuenta en los cálculos. Decantado del sobrenadante: el decantado por inversión del tubo puede conducir a pérdidas de parte del sedimento, por lo que se recomiendo extraer el sobrenadante por vacío o aspirado con pipetas de un solo uso, u otros dispositivos como el mencionado sistema Kova (pipetas terminadas en burbuja permite decantar por inversión sin pérdidas de pellet). Resuspensión del sedimento: siempre suavemente, evitando agitaciones fuertes. Podemos ayudarnos de una pipeta, o con suaves golpes de los dedos, o con un agitador, pero a baja velocidad. Volumen del sedimento a examinar al microscopio: depende del soporte que vayamos a utilizar en el microscopio; el examen del sedimento entre porta y cubre no es método recomendable ya que existen cubreobjetos de distintos formatos y pesos y además, el volumen observado variará según la cantidad de sedimento que coloquemos en el porta. Cada laboratorio debería hacer una estandarización propia en caso de observar la preparación entre porta y cubre. Cubres de la mejor calidad, perfectamente limpios y de un solo uso. Calcular el volumen de líquido por campo microscópico. También existen en el mercado cámaras de plástico transparente en las que todo queda ya estandarizado: altura fija, se llenan por capilaridad y dotados de sistema de rebosamiento por lo que el volumen será siempre el mismo.
- Examen microscópico del sedimento: examinar la preparación a 10x da una idea general de las estructuras presentes se cuentan aquellos elementos más escasos como son los cilindros y las células de epitelio tubular renal y a 40x se cuentan los leucocitos, eritrocitos, cristales y células epiteliales, etc. Esta admitido que el recuento de 10 campos a 40x es suficiente y representativo de todo el sedimento. Es conveniente examinar el sedimento en contraste de fases y si es necesario con polarización o tinciones. Elementos formes a identificar en el sedimento: este punto lo veremos en la parte final de la sesión y pueden quedar predefinidos en el formato de informe para que nos resulte más fácil elaborar el informe final. Expresión de los resultados: siempre que sea posible, es preferible expresar los recuentos como promedio y no como rangos (mayoritariamente utilizado) y mejor por unidad de volumen que por campo microscópico. Los términos escasos, algunos, abundantes … se siguen utilizando para células escamosas o cristales. Control de calidad: cursos de entrenamientos locales, doble chequeo de muestras semanalmente, participación en programas de calidad externos. Lo más importante es que todo el proceso de preparación y examen del sedimento quede perfectamente documentado paso a paso mediante el Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT), al igual que todo lo relacionado con su fase preanalítica, desde la solicitud del examen hasta la realización del análisis. Tipo de informe que se envía al clínico: debería elaborarse un tipo de informe estándar: resultados del examen del sedimento acompañado de datos referentes a la muestra (método de obtención, conservación, hora de recepción y de análisis, procesamiento manual o automático, metodología, lugar donde encontrar información adicional sobre la técnica empleada, su interpretación y posibles interferencias, etc. Además de aparecer el nombre de la persona que validan técnica y/o facultativamente