historia clinica y examen mental

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad Bicentenaria de Aragua
Vicerrectorado Académico
Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales
Escuela de Psicología
INFORME DE APLICACIÓN
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL
ELABORADO POR:
Nuvia Guerrero C.I 18.392. 642
JULIO 2018

2. INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES: T. S… M… V…..
SEXO: femenino
EDAD: 06 años 11 meses
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Valle de la Pascua, Edo Guarico
10/08/2007
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 2DO grado
COLEGIO: E.B “Jose Manuel Fuentes Acevedo”
REPRESENTANTE: M. V. O
FECHA DE EVALUACION: 16/07/2018
II. INSTRUMENTOS APLICADOS
 Entrevista con la madre
 Historia Clínica
 Observación de actividades libres y estructuradas.
 Test Gestáltico viso-motor de Lauretta Bender
 Test de Raven Infantil
 Test H.T.P
III. MOTIVO DE LA CONSULTA
M. es traída a consulta por su madre, solicitando evaluación psicológica
para valorar sistema de educación que requiere la niña.
IV. ANTECEDENTES
Se pudo conocer por medio de la entrevista realizada a la madre que
M. es producto de la II gesta, fue un embarazo controlado desde el
inicio, no manifestando complicaciones durante la gestación, fue
obtenida por cesárea a termino, su peso al momento de nacer fue de
3.200 kg con una talla de 52cm. Seguidamente, cabe mencionar que
entre algunos hechos significativos la niña broncoaspiro cuando contaba
con 3 meses permaneciendo en reten en observación durante 8 días. En
cuanto a su desarrollo psicoevolutivo, sus primeras palabras las

3. pronunció a los 24 meses, gateo a los 18 meses, camino y logro control
de esfínteres a los 24 meses.
En cuanto al proceso de escolarización, inicio en etapa de educación
inicial cuando contaba con 4 años, curso los tres niveles y se adaptó con
facilidad, la maestra le manifestó a la madre que la niña en ocasiones se
niega a escribir, actualmente cursa 2do grado con literal “D” se le
dificulta seguir instrucciones, se distrae con facilidad, no esta iniciada en
lectura, y demuestra apatía a todo lo relacionado con competencias
académicas.
V. RESULTADOS OBTENIDOS
M. inicialmente muestra ser una niña de aspecto agradable,
colaboradora, introvertida, con sentimientos de inseguridad y baja
autoestima, se le dificulta adaptarse a ambientes y personas
desconocidas.
Durante la ejecución de la evaluación se pudo observar en el test de
Bender una coordinación viso-motriz desorganizada; la ubicación
espacial de las figuras se observan aglutinadas hacia abajo, con un
trazo débil, se observa transformación en la mayoría de las figuras,
sustitución de puntos por círculos y conglomeraciones. En la
interpretación de los test proyectivos se pudo conocer algunos rasgos
característicos de la personalidad de M, exhibiendo ser una niña
introvertida, con sentimientos de inseguridad, baja autoestima, recelo
ante ambientes nuevos y desconocidos, baja tolerancia a la frustración,
impulsividad y tendencia a la fantasía, inmadurez, dificultades para
seguir secuencias coherentes y maneja un pobre autoconcepto. A su
vez mostro durante y después de la batería de tests inmadurez
obteniendo en Raven un percentil deficiente rango IV.

4. VI. CONCLUSIONES
La educando M de 6 años y 11 meses de edad cronológica, quien
presenta antecedentes personales de importancia, fue evaluada en las
áreas cognitiva, conductual y emocional arrojando como resultado un
DEFICIT INTELECTUAL MODERADO. Clasificación de enfermedades
mentales CIE-10 código F71 Retraso mental moderado
VII. RECOMENDACIONES
 Considerar que se trata de una niña con potenciales y
habilidades, por lo que se hace necesario tomar en cuenta
recurso que proyecten el crecimiento de las mismas.
 Es una niña introvertida pero abierta a las relaciones
positivas, un acercamiento adecuado de comunicación y
afecto facilitara la interacción con ella.
 Mantener control psicológico
 Iniciar con atención psicopedagógica y neurología infantil.
 Se considera escolaridad especial a fin de nivelar los
procesos académicos, cognitivo y conductuales para luego
ser incorporada al sistema educativo regular.