Este documento describe varios tipos de incidentes relacionados con la seguridad del paciente como fallos en la identificación del paciente, errores en la medicación, caídas, infecciones, etc. Además, analiza factores que contribuyen a los eventos adversos como aspectos relacionados con los pacientes, los profesionales, la comunicación, la formación y el entrenamiento, las tareas, las condiciones de trabajo y los recursos. Finalmente, resalta la importancia de los sistemas de notificación de incidentes para mejorar la seguridad del

1. Sistema de gestión de incidentes
de seguridad
Observatorio para la Seguridad del Paciente
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
Diciembre 2011

2. Fallos en la identificación del paciente
Fallo en la utilización de escalas para la valoración
No establecer necesidades particulares del paciente
No actualización de datos en la historia
Retraso en el diagnóstico
No detección a tiempo de cambios en el estado habitual
Caídas
Aparición de escaras o úlceras por presión
Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado
Infección del tracto urinario
Conjuntivitis
Prescripción o administración a paciente equivocado
Omisión de dosis o de medicamento
Error en la hora de administración
Error en la técnica de administración
Estreñimiento secundario a medicación
Hipo- o hiperglucemia por antidiabéticos o insulina
Alteraciones neurológicas por fármacos
Seguridad del
paciente

3. Seguridad del paciente
Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales
y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o
minimizar el daño producido al paciente y derivado de la
asistencia sanitaria proporcionada.
Lesiones
Sufrimientos
Enfermedades
Discapacidades
Muerte
Lesiones
Sufrimientos
Enfermedades
Discapacidades
Muerte
World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International
Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO);
2009.

4. Plan de Calidad SNS
Estrategia 8:
Mejorar la seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios del
Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Plan de calidad para el
Sistema Nacional de Salud 2010. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad; 2010.

5. Plan de Calidad del SSPA
Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA
2011-2014. Sevilla: Consejería de Salud; 2011.

6. Prevalencia
10,11‰
Evitabilidad
70%
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%
Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%
Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
11,3%8,5%5,3%6,7%Otros
366
14,5%
15,6%
19,9%
11,7%
29,8%
DUE
536891108Total
3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados
1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección
1,9%6,4%10,6%
Relacionados con un
procedimiento
32,1%23,4%19,9%
Empeoramiento curso de la
enfermedad base
49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación
PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA
Eventos adversos en Atención Primaria
Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

7. Manual de acreditación de UGC
ES 5 10.09_01 GRUPO I
La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos y
acontecimientos adversos.
Propósito: La Unidad tiene establecido y aplica un
procedimiento para la notificación de riesgos y
acontecimientos adversos en el que se define qué, cómo,
cuándo y dónde notificar.
ES 5 10.10_01 GRUPO I
La Unidad de Gestión Clínica analiza los acontecimientos adversos y
pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva
aparición.
Propósito: La información sobre acontecimientos adversos debe servir para
emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Mediante su
análisis, la Unidad establece estrategias orientadas al rediseño de sus
procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el futuro su recurrencia,
monitorizando la efectividad de estas medidas a lo largo del tiempo.

8. Análisis de eventos adversos
A priori. Prospectivo.
• Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
Identificar puntos críticos y evitar daños antes de que
aparezcan.
A posteriori. Retrospectivo.
• Estudios epidemiológicos
• Análisis causa raíz (ACR)
Analizar variables asociadas al daño y los factores que
explican el daño producido

9. Causa de los eventos adversos
Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7

10. La persona: causa de eventos adversos
Los individuos se equivocan porque son:
Olvidadizos
Despistados
Indolentes
Malos profesionales
Poco inteligentes
Los errores son la causa de los efectos adversos
La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar
Identificar a los culpables
Señalarlos
Adiestrarlos o readiestrarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos
Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

11. El sistema: causa del error
Las personas fallan
Los errores son esperables / previsibles /evitables
Los errores se facilitan o son consecuencia de:
Entorno asistencial
Procesos y procedimientos que se aplican
La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:
Identificar el suceso
Reparar el daño
Buscar las causas profundas en el sistema
Rediseñar el sistema en función del análisis realizado
Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

12. Factores contribuyentes
PacientesPacientes ProfesionalesProfesionales
Tareas a
desarrollar
Tareas a
desarrollar ComunicaciónComunicación
Equipo y
sociales
Equipo y
sociales
OtrosOtrosOrganizativos
y estratégicos
Organizativos
y estratégicos
Condiciones
de trabajo
Condiciones
de trabajo
Equipamiento
y recursos
Equipamiento
y recursos
Formación y
entrenamiento
Formación y
entrenamiento
Evento
Adverso
Edad
Gravedad
Comorbilidad
Nivel
socioeconómico
Familia
Creencias
Problemas
personales
Salud física/mental
Personalidad
Relaciones laborales
Falta de motivación
Carga de trabajo
Tareas definidas
Guías,
procedimientos
Normas, protocolos
Accesibilidad,
existencia, utilización
Consensuado
Difusión de la
información
Ambigua confusa
Con retraso
Entre profesionales,
turnos, niveles
Con el paciente y la familia
Nº profesionales
Estructura
Consistencia
Liderazgo, Gestión
Relaciones
Apoyo
administrativo
Plan de acogida
Supervisión
Actualización
Entrenamiento
Formación
Competencias
Manejo
Conservación
Almacenaje
Mantenimiento
Diseño
Disponibilidad
Iluminación
Ruido
Temperatura
Espacio
Limpieza
Arquitectura
Subcontratas
Prioridades
Cultura de
seguridad
Organigrama
Recursos
económicos
Interrupciones
….
Verbal y escrita
Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios.
Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011.

13. Pacientes:
Aspectos relativos al paciente que sufre el incidente o el evento adverso (EA)
Edad, complejidad clínica (comorbilidad, gravedad,..), creencias, lenguaje y comunicación
con paciente y familia, problemas familiares, nivel socioeconómico,…
Profesionales:
Aspectos únicos y específicos de todos los profesionales involucrado en el incidente o EA
Problemas personales y familiares, problemas domésticos, salud física y mental, aspectos
de la personalidad (actitudes y conductas en relación a los riesgos) discapacidades,
relaciones laborales, estrés, precariedad laboral, falta de motivación, carga de trabajo,…
Comunicación:
Aspectos relacionados con la comunicación en todas sus formas: escrita, verbal y no verbal.
Difusión de la información, ambigüedad, confusión, retrasos, falta de estandarización,..
Comunicación con el paciente, entre el equipo, entre servicios, entre niveles asistenciales,
entre centros
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido.
Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

14. Formación y entrenamiento
Aspectos relacionados con la disponibilidad y calidad de los programas formativos o de
entrenamiento a disposición del personal.
Competencia profesional, formación, entrenamiento, actualización, desconocimiento de las
tareas, existencia de plan de acogida, supervisión de tareas, formación en trabajo en equipo,
formación en situaciones de emergencias …
Tareas a desarrollar:
Aspectos que facilitan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los
procesos sanitarios (políticas, directrices y documentos).
Guías, procedimientos, normas y protocolos (existencia, accesibilidad y utilización de los
mismos, sencillez, actualización, consenso de aplicación, control del cumplimiento),
asignación precisa de tareas,..
Condiciones de trabajo
Aquellos factores que afectan a la capacidad de trabajar en condiciones óptimas en el puesto
de trabajo.
Diseño arquitectónico, limpieza insuficiente, falta de espacio, ruido, interrupciones, calor o frío
excesivo, iluminación, equipamiento disponible, diseño y mantenimiento de equipos y
dispositivos,…
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido.
Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

15. Equipamiento y recursos
Aspectos relacionados con el equipamiento y su utilización y los recursos tanto humanos
como materiales para proporcionar la atención requerida.
Equipamiento disponible, diseño, usabilidad y mantenimiento de equipos y dispositivos,
almacenaje adecuado, instrucciones de manejo (legibilidad, idioma, claridad),…
Equipo y factores sociales
Aspectos que pueden afectar la cohesión y forma de trabajar de un equipo.
Nº de profesionales, estructura del equipo (consistencia, liderazgo, estilo de gestión, respeto a
miembros jóvenes, acatamiento al líder, definición de responsabilidades,…), relaciones y
conflictos entre el grupo, relaciones con otros equipos asistenciales, carga de trabajo, apoyo
administrativo,…
Organizativos y estratégicos
Factores adquiridos o propios de la organización.
Limitaciones económicas, estructura organizativa, cultura de seguridad, prioridades,
profesionales, recursos económicos disponibles, externalización y subcontratas de servicios,
predominio de “lo administrativo” sobre “lo clínico”
La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido.
Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

16. Sistemas de notificación de incidentes
Propósito:
• Conocer los problemas más frecuentes
• Aprender de los errores
• Evitar que vuelvan a producirse
Tipos:
• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad
• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de
mejora a implementar en la organización
¿Qué?
¿Cómo?
¿Por qué?

17. Características
• Anónimo
• No punitivo
• Confidencial
• Independiente de cualquier autoridad
• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico
• Útil para la prevención y aprendizaje
• Ágil (tiempos de respuesta)
• Orientado a los sistemas

18. Ventajas
• Contribuyen a la estandarización de EA
• Identifican puntos débiles del sistema
• Permite analizar las causas
• Aumenta la cultura de seguridad
• Facilita el compromiso de los profesionales
• Feed back estimula la participación de los profesionales
• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los
costes a la organización

19. Inconvenientes
Infranotificación:
• No percepción del beneficio
• Aumenta la carga de trabajo
• Pérdida de reputación
• Desaprobación del resto del equipo
• Preocupación por un posible litigio
• Falta de apoyo
• Falta de conocimiento
• Miedo a medidas disciplinarias
• No merece la pena….

23. Formulario
completo o reducido
Formulario de notificación

24. f
Tipo de incidente
1. Proceso administrativo
2. Proceso asistencial o procedimiento
clínico
3. Documentación
4. Infección asociada a la asistencia
sanitaria
5. Medicación o fluidos intravenosos
6. Sangre y productos sanguíneos
7. Dieta – alimentación
8. Oxigeno – gas- vapor
9. Dispositivos o equipamiento médico
10. Conducta del paciente
11. Accidente del paciente
12. Caídas
13. Infraestructura, edificio o enseres fijos
14. Gestión organizativa

27. Resultados en el paciente
f
Ninguno
Leve: daño mínimo.
El paciente requiere observación extra o tratamiento menor
Moderado: daño a corto plazo.
El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional
Severo: daño permanente o por largo tiempo
Muerte causada por el incidente

28. Características del paciente
f
Procedimiento
Diagnóstico principal
Otros procedimientos diagnósticos
Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI
Otros

29. Características del incidente
f
Atención primaria, hospitales, centros de
salud mental, consultas médicas, centros
móviles de asistencia sanitaria…
f
Paciente ingresado
Antes del ingreso
Atención al ingreso
Valoración / evaluación
Tratamiento
Alta
Post alta
Transferencia del paciente
Paciente no ingresado
Antes de la visita
Durante la consulta
Después de la consulta
Traslado / transferencia
fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos,
cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de
urgencias y emergencias, servicios administrativos…

30. f
Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros

31. Factores contribuyentes
f
Relacionados con la comprensión, entendimiento o
percepción
Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad
para solucionar problemas
Correlación ilusoria
Efecto halo
f
Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error)
Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación
de una regla errónea
Sesgo de revisión o de confirmación
f
Distracción, desatención
Cansancio, fatiga, agotamiento
Exceso de confianza
Incumplimiento de normas
Quebrantamiento de la rutina
Conducta de riesgo
Imprudencia
Problemas con el uso/abuso de sustancias
Sabotaje, acto criminal
f
Tipo de comunicación (escrita, verbal)
Dificultades para el lenguaje
Alfabetización en salud
Con el personal, con el paciente

32. f
Entorno físico, infraestructura
Distancia del servicio, lejanía
Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad
Regulaciones, requisitos
f
Protocolos, políticas, procedimientos, procesos
Cultura, decisiones organizativas
Disciplina, servicio
Organización de los equipos de trabajo
Plan de catástrofes, emergencias
Recursos, carga de trabajo

33. Factores atenuantes
f
Pedir ayuda
Tratamiento, cuidado o asistencia realizada
Derivación del paciente
Información o educación proporcionada al paciente
Pedir disculpas
f
Adecuada supervisión
Adecuado trabajo en equipo
Comunicación efectiva
Asistido por la persona pertinente
Educado por la persona pertinente
Cuestión de azar, casualidad o suerte
f
Disponibilidad de protocolos efectivos
Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos,
equipos o dispositivos
Error de documentación corregido
f
Medidas de seguridad, entorno físico
Gestión, implantación de estrategia de control de la infección
Corrección de agente terapéutico erróneo
Corrección de error en el equipamiento utilizado

34. Detección
f
Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros
f
Reconocimiento del error
Por cambio en el estado del paciente
Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el
medio ambiente
Por audit, revisión, recuento
Por evaluación de riesgos proactiva

35. Resultados para la organización
f
Daños a la propiedad
Incremento en la asignación de recursos al
paciente
Atención a los medios de comunicación
Reclamación formal
Daños en la reputación
Implicaciones legales
Otros

36. Medidas de mejora
f
Atención de la enfermedad o trastorno
Atención de la lesión
Atención de la incapacidad
Compensación (indemnización)
Proporcionar información transparente, pedir disculpas
f
Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas)
Gestión de la reclamación
Gestión de la demanda o del riesgo de demanda
Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal
Mediación, reconciliación
Cambio de cultura
Formación

37. Medidas adoptadas para reducir el riesgo
f
Proporcionar atención, ayuda adecuada
Proporcionar educación al paciente
Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones
Proporcionar equipos de monitorización
Proporcionar ayuda en la administración de
medicamentos
f
Formación
Orientación
Supervisión, ayuda
Estrategias para gestionar la fatiga
Disponibilidad de listas de verificación,
protocolos o políticas
Número o tipo adecuado de personal
f
Adecuación del entorno físico a las necesidades
Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios
Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz
Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso
Mejora en la orientación, liderazgo
Adecuación del personal a las tareas o técnicas
Mejora de la cultura de seguridad
Provisión de equipos, material
Instrucciones
Auditorias regulares

38. Finalizar la notificación
f

40. Registrar nuevos incidentes
Extraer estadísticas
Acceder a los incidentes notificados
Analizar incidentes
Identificar acciones de mejora
Compartirlas
f

42. fGenerar el informe del incidente
Editar el contenido del incidente
Gestionar el incidente

44. f
Descripción breve de la
acción de mejora!

45. www.observatorioseguridaddelpaciente.es
facebook.com/seguridaddelpaciente
@practicaseguras
www.slideshare.net/observatorioseguridad
observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es
Cada uno cuenta