1. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL
Francisco Javier Soriano Faura
Del Curso “Indicadores de Maltrato Infantil: alertas y medidas anticipatorias”.
Badajoz, 27 al 29 de septiembre de 2.004
años realizados en atención primaria) , facilitar recursos
RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIÓN DEL
de planificación familiar.
BUEN TRATO Y PREVENCIÓN DEL MALTRATO
INFANTIL
- Búsqueda sistemática de factores de riesgo y
factores protectores en la apertura de la Historia de Salud
Los servicios de Atención Primaria (AP) tienen un
de Atención Primaria, recabando información de
papel destacado en la prevención del maltrato infantil al
aspectos psicosociales, dinámica familiar etc. de la
ser uno de los servicios comunitarios a los que tienen
población infantil atendida. Igualmente se debe actualizar
acceso normalizado y generalizado las familias en un
dicha información en los controles sucesivos, evaluando
periodo de edad en el que el niño es especialmente
la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados
vulnerable (menores de 5 años de edad).
al niño, presencia de síntomas que sugieren abandono
Pediatras y enfermeras de AP se encuentran en o carencia afectiva, actitud de los padres frente al
una posición favorable para detectar niños en situación establecimiento de normas y limites: azotes, castigos o
de riesgo, colaborar en la intervención protectora de la correcciones verbales desproporcionadas.
población general y realizar actividades preventivas en
- Intervenir en las consultas con amabilidad y
el niño considerado de riesgo.
empatía cuando observamos prácticas de castigo
La prevención se va a desarrollar principalmente
corporal que se establecen inapropiadamente en la
en menores de 5 años, ya que a partir de esta edad es
relación padres e hijos (nalgadas, sacudidas, amenazas,
fundamentalmente la escuela la que tiene un papel
reprimenda con abuso psíquico, etc.), discutiendo
principal en el maltrato.
métodos alternativos de disciplina, refuerzos positivos
a la buena conducta del niño y estableciendo objetivos
En general las estrategias de prevención requieren
de reducción de experiencias de confrontación padres-
de la intervención de todos los recursos de la sociedad
hijo.
y no solo de los sanitarios. No existe un consenso de
que programas o servicios deben ofrecerse para prevenir
- Utilizar «Guías Anticipadoras» dentro del
el abuso en la infancia. En parte es así por la complejidad
Programa del Niño Sano para discutir a cada edad
del problema y la dificultad de medir e interpretar este
específica los requerimientos del niño (alimentación,
fenómeno.
higiene, sueño, cólico del lactante, rabietas, control de
esfínteres, etc.), reconocer la dificultad que entraña cada
Niveles de actuación:
nuevo periodo del desarrollo, brindar orientación práctica
• Prevención primaria, dirigida la población en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva
general con el objetivo de evitar la presencia de factores y promover la estimulación del niño y el crecimiento
predisponentes o de riesgo y potenciar los factores emocional estable.
protectores.
- Identificar los puntos valiosos y positivos de los
Se recomienda:
padres, alabar sus esfuerzos, reforzar la autoestima y
la competencia.
- Sensibilización y formación de profesionales de
Atención Primaria en la detección y prevención del
• Prevención secundaria, dirigida a la población
maltrato infantil.
de riesgo con el objetivo de reducir daños y atenuar los
- Intervenir en la psicoprofilaxis obstétrica factores de riesgo presentes, potenciando los factores
(preparación al parto), incrementando las habilidades protectores.
de los padres en el cuidado de los hijos, en las relaciones
Se recomienda:
educativas y afectivas que se establecen en la relación
padres-hijos. - Reconocer situaciones de abandono o trato
negligente en el niño, establecer estrategias contra el
- Intervenir en las «escuelas de padres» u otros
trato negligente concentrado en las necesidades básicas
centros comunitarios promoviendo valores de estima
de los niños más que en las omisiones en la atención
hacia la infancia, la mujer y la paternidad.
por los padres. Evaluar la situación de negligencia y
- Prevenir el embarazo no deseado, consultar con Servicio de Protección al Menor.
principalmente en mujeres jóvenes, mediante la
- Reconocer situaciones de violencia doméstica
educación sexual en centros escolares y en el Programa
o de abuso a la mujer como una medida efectiva de
del Niño Sano (controles de salud de los 11, 12 y 14
15
FORO PEDIÁTRICO

2. 16 FORO PEDIÁTRICO
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Promover la estimulación del niño •
padres
padres Promocionar las capacidades innatas de los •
Promocionar las capacidades innatas de los •
Consultas de pediatría •
Guía Anticipadora * •
establecimiento de normas y limites
padres Modificar actitudes de los padres ante el •
Incrementar capacidades y habilidades en los •
Programa del Niño Sano •
Aumentar el número de visitas de seguimiento •
Guía Anticipadora* •
Visita domiciliaria prenatal y hasta los dos años •
mujeres jóvenes
Coordinación con trabajador social • Prevenir embarazo no deseado sobre todo en •
o no gubernamental Escuelas de padres •
Información sobre redes de apoyo institucional •
Preparación al parto •
o trastornos psiquiátricos
constructiva)
Remitir a Salud Mental padres con toxicomanías •
higiene, desarrollo psicomotor, disciplina
domestica entre adultos la educación sanitaria (accidentes, alimentación,
Reconocer e intervenir en casos de violencia • Incrementar habilidades en los padres mediante •
Identificación de familias de riesgo • Formación profesionales •
PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN PRIMARIA
Prevención del maltrato infantil
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padres e hijos. - Coordinar con el trabajador social de la zona
constructiva y estimulación del afecto y cariño entre
adultos y niños, social, laboral o económica.
Anticipadora», métodos positivos de disciplina
todos los recursos comunitarios de ayuda psicológica a
las recomendaciones del nivel anterior referido a la «Guía
- Conocer y ofrecer a las familias que lo precisen
y de seguimiento de las familias de riesgo. Se incluyen
creencias sobre disciplina y necesidades psicoafectivas)
los trastornos de ansiedad o depresivos.
habilidad para cuidar a su hijo y modificar actitudes o
Recomendar el tratamiento por su médico de familia de
educación sanitaria (que aumenten la capacidad y
adicción a alcohol, drogas o trastornos psiquiátricos.
Niño Sano, estableciendo objetivos específicos de
- Remitir a centros de salud mental a padres con
- Aumentar las visitas dentro del Programa del
para educar en el «manejo del enfado y la ira».
controles de la embarazada.
Considerar remitir a la familia a un centro de psicología
se realiza por el médico de familia y la matrona en los
de experiencias de confrontación padres -hijos.
previamente para cada familia. La detección prenatal
Ofrecer métodos alternativos de disciplina y reducción
de cada visita de 20 a 40 minutos y un contenido definido
inapropiada (amenazas, reprimendas, sacudidas,...).
los dos años de vida, con frecuencia mensual, duración
- Reconocer las conductas paternas de disciplina
familias de alto riesgo, desde la etapa prenatal hasta
- Visita domiciliaria realizada por enfermería a
(AAP, 1998).
cada familia de riesgo. que se abusa de un adulto habrá abuso en menores.
objetivos, planes, estrategias y ayudas definidas para prevenir el maltrato infantil, 30 a 70 % de las familias en

3. 09876543212109876543210987654321098765432121098765432109876543210987654321
Programas de visita domiciliaria.
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Existe suficiente evidencia para proponer la visita
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a domicilio a familias de riesgo (madres jóvenes, madres
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solteras, o bajo nivel socioeconómico) en la prevención
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del maltrato infantil ( recomendación B). Las
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discrepancias encontradas en los diversos metaanálisis
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o ensayos clínicos se deben más a las diferencias de
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estos programas en los diferentes estados de EE.UU. o
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EFECTIVIDAD DE LA PREVENCIÓN DEL MALTRATO países que a factores propios de la intervención. Es
INFANTIL fundamental que el personal que intervenga sea
profesional (enfermeras) y no paraprofesional,
Buena parte de las recomendaciones enumeradas especializado en este tipo de visitas, con especial
en el apartado de «prevención del maltrato infantil», son dedicación a este programa. Las visitas se inician en la
lo que denominamos en términos de gradación de etapa prenatal y durante al menos los dos primeros años,
calidad de la evidencia científica, recomendaciones de con visitas mensuales y una duración media de 45
tipo III, es decir las obtenidas de opiniones de minutos.
reconocidos expertos o informes de comités de expertos.
Educación dirigida a padres.
El resto de las intervenciones propuestas son de tipo I o
tipo II-2 por haber sido obtenidas a partir de ensayos
Wekerle y Wolfe reúnen diversos ensayos clínicos
clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas o meta-
con grupos control dedicados a programas de educación
análisis y estudios de cohortes.
de padres para aumentar su competencia , habilidad y
manejo de situaciones difíciles, tanto en padres con
Desde el punto de vista de la fuerza de la evidencia
factores de riesgo ,como en padres jóvenes , como en
científica, la mayor parte de las recomendaciones son
nuevos padres. La mayoría de estos estudios muestran
de tipo C, es decir, existe pobre evidencia para excluir o
consistencia y significación en que esta medida es útil
incluir la recomendación. Hay que subrayar que la falta
en la prevención del maltrato, es decir, la actividad
de evidencia no constituye una evidencia de
educativa esta asociada a cambios positivos en la
inefectividad, tan solo que no se han encontrado estudios
conducta, las actitudes y los conocimientos de los
con resultados clínicamente importantes o diferencias
padres, encontrándose menor número de informes de
estadísticamente significativas o bien que proceden de
accidentes, visitas a las urgencias hospitalarias o de
recomendaciones de expertos sin apoyarse en ensayos
expedientes de servicios sociales de protección al menor.
clínicos.
Britner et al en un estudio observacional encuentra
El análisis de efectividad que presentamos agrupa
similares resultados en madres jóvenes que intervienen
todas las recomendaciones en cuatro grupos de
en un programa de educación, reducción del número de
actividades que resumen el nivel de evidencia de la
informes de abuso o trato negligente en el grupo de
mayor parte de ellas.
riesgo.
Cribado del riesgo de maltrato infantil. Desde la perspectiva de la atención primaria de
salud parece impracticable en nuestro medio esta tarea
Debemos tener presente que hay evidencias para
por su dedicación y necesidad de preparación de los
no recomendar (recomendación tipo D) el uso de
formadores o educadores y no se encuentran estudios
cuestionarios para identificar familias que eventualmente
en nuestro país que avalen esta recomendación. Existe
pudieran maltratar a su hijo. El maltrato infantil es difícil
insuficiente evidencia para recomendar esta actividad
de predecir, los cuestionarios diseñados para identificar
en el programa de actividades preventivas del niño sano
a familias de riesgo que maltratarían eventualmente a
(Recomendación C).
sus hijos se han revelado ineficaces, valor predictivo
positivo del 6,6% y sensibilidad del 55,6% para detectar Programa de actividades especificas en el centro de
abuso físico. Sin embargo, el profesional de atención salud para niños o familias de riesgo.
primaria debe conocer los indicadores de riesgo y así
Brayden et al no encuentra diferencias
poder recomendar intervenciones para estos grupos.
significativas en el número de abusos en la infancia entre
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7654321
0
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el grupo control de mujeres de riesgo (154) y el grupo
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de mujeres de riesgo con intervención de un programa
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de mayores visitas, y participación de enfermeras,
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médicos, psicólogos y trabajadores sociales durante
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los dos primeros años de vida del niño. Existe
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insuficiente evidencia para incluir o excluir esta actividad
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del programa de actividades preventivas
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(Recomendación C).
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17
FORO PEDIÁTRICO

4. Efectividad de la prevención del maltrato infantil
Nivel de
Intervención Efectividad Recomendación
Evidencia
Opinión de
No se ha determinado Insuficiente evidencia para excluir
Formación de
expertos
la efectividad o incluir, pero se cree que aumentaría
profesionales
(Tipo III) el diagnóstico apropiado de
familias de riesgo (Recomendación C)
Estos programas
Educación para la salud Ensayos Insuficiente evidencia para excluirla de
educativos pueden
en grupos o individual clínicos y los exámenes periódicos de salud
aumentar los
(incluye Guía Anticipada, metaanálisis (Recomendación C)
conocimientos pero no
escuela de padres) (Tipo I)
se ha podido establecer
si reducen la incidencia o
recurrencias del maltrato.
Si bien Briner
encuentra reducción
significativa del
maltrato en programas
educativos a mujeres
jóvenes
Existe evidencia para excluir los
Identificación
Identificación de Estudios de
cuestionarios para identificar familias
inadecuada de familias
familias de riesgo cohortes
de riesgo. (Recomendación D)
de riesgo (probabilidad (Tipo II-2)
alta de falsos positivos)
Intervenir en familias No se ha Opinión de Insuficiente evidencia para excluirlos
con problemas psíquicos determinado expertos de las intervenciones preventivas.
(incluido violencia la efectividad (tipo III) (Recomendación C)
doméstica y coordinación
con trabajador social)
Reducen la Metaanálisis Existe suficiente evidencia para incluir
Visita domiciliaria
frecuencia de (Tipo I ) la intervención (Recomendación B)
prenatal y durante
accidentes pero no son
los dos primeros años
concluyentes los efectos
sobre la reducción
de la incidencia del
maltrato
No se ha hallado
Aumentar el número de Existe poca evidencia para excluirlo
Estudios
reducción significativa
visitas de seguimiento o incluirlo en la prevención
clínicos
de la incidencia (Recomendación C)
aleatorizados
del maltrato infantil (Tipo I)
18 FORO PEDIÁTRICO