informe

1. “INFORME PAE” CASO CLÍNICO
NOMBRE: LIMBERT CARLOS CONDORI RIOS
DOCENTE: KATHERINE VIVIANA RIVERA MATAMORO
MÓDULO: ROL LABORAL DEL TENS Y HUMANIZACIÓN DE LA SALUD

2. ÍNDICE:
Introducción… …………………………………. 3
Valoración…………………………………… …4 - 5 - 6
Diagnostico………………………………….. ….7
Planificación………………………………………. 8-9
Conclusión…………………………………. ………10
INTRODUCCIÓN:
El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método racional, de
planificación y proporciona cuidados de enfermería, con el fin de asegurar que
la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por
parte de enfermería. El objetivo en sí del PAE es identificar el estado de salud
del paciente sus problemas reales y potenciales. El enfermero o la enfermera
que esté a cargo de realizar este proceso deben identificar el estilo de vida que
determinen la salud o enfermedad del paciente.
Se aplican el método PAE, que nos permite realizar primero la valoración la
cual es la recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente, en
segundo el diagnóstico es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de
resolverlo o disminuirlo, por tercero la planeación en la se trata de establecer y
llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados, en cuarto lugar es en
esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados
elaborado y por último la evaluación determina si se han conseguido las metas
u objetivos establecidos.

3. Antecedentes personales:
Nombre: María Araya Perez
Fecha de nacimiento: 10 de julio del 1965
Sexo: Femenino
Edad: 53 años
Previsión: Fonasa Grupo C
Antecedentes Sociales:
Vive con su esposo y sus dos hijos
Ocupación: : Asesora de Hogar
Antecedentes mórbidos personales
Hábitos: Tabaco
Paciente con enfermedad crónica HTA (hipertensión arterial)
Antecedentes quirúrgicos: (-)
Alergias: (-)
Medicamentos habituales
Antecedentes mórbidos familiares: Ambos padres con hipertensión arterial.
Fallecidos. Exámenes médicos: Viernes 24 de mayo, último control sobre su
hipertensión arterial.
Paciente crónico con indicación de dieta hiposódica y medicamentos.
Indicaciones: ácido acetilsalicílico 100mg - 1 comprimido cada 24 horas
ácido acetilsalicílico 50mg - 0.5 comprimido cada 24 horas.
enalapril maleato 10mg – 1 comprimido cada 12 horas

4. Motivo de consulta:
Examen físico general:
Paciente en BCG, consciente, posición sentada, higiene y vestimenta
adecuada, buena tolerancia de alimentación.
Al CSV, hemodinámicamente estable y en la escala visual analógica (EVA) 2,
presenta dolor leve de cefalea.
Presión Arterial: 141/89 mmHg - Hipertenso T°: 36,4 – Afebril
F/C: 65 lpm – Normocardio
F/R: 16 rpm – Eupneico
Antropometría:
Peso: 70 kg IMC: 31
Talla: 1.50
Presenta un estado nutricional de obesidad
Circunferencia cintura: 101 cm, riesgo alto.
Examen físico segmentario:
Cabeza: Cráneo y cara sin alteraciones ni hematomas, por su hipertensión sus
síntomas frecuentes son cefalea, y tinnitus.
Ojos simétricos, con buena agudeza visual, presenta movimiento normal,
pupila apariencia simétrica normal, color iris normal.
Oídos con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares sin alteraciones,
conducto auditivo externo buen higiene.
Nariz y fosas nasales, tabiques alineados, no presenta inflamación, infección o
algún traumatismo.
Cavidad oral, labios coloración normal sin signos de deshidratación, mucosa
húmeda, dentadura conservada, lengua con color normal, papilas sin
alteraciones.
Cuello: Alineación de tráquea normal. No presenta dolor a los movimientos de
flexión, extensión, rotación y lateralización. Sin alteraciones en los ganglios,
tiroides y no presenta resalto en la laringe

5. Tórax: Simétrico, de aspecto y configuración normal. Ganglios axilares sin
alteraciones, mamas asimétricas y sin alteración.
Abdomen: Pigmentación normal sin alteración, no presenta deshidratación, sin
cicatrices. Presenta un abdomen BDI (blando, depresible e indoloro), no se
palpan masas.
Columna Vertebral: Sin alteraciones, escapulas a nivel simétrico.
Extremidades Superiores: Se evaluó movilidad, y en el brazo izquierdo se
observó una atrofia muscular.
Pulsos presentes: Radial, braquial.
Extremidades inferiores: Se observó edema leve en ambos pie, con un signo
de fóvea ligera grado 1.
No presenta dolor o alguna molestia, ni deformidad en algunas de las
extremidades. Presenta varices.
Pulsos presentes: Pedio, poplíteo.
Valoración (14 Necesidades de Henderson)
1. Necesidad de respirar: Alterada, oxigenación y respiración afectada por su
presión alta. Además presenta hábito de tabaquismo, lo cual afecta su
respiración en la cual a veces presenta tos seca.
2. Necesidad de comer y beber: Alterada, régimen indicado hiposódico.
Además presenta un índice de masa muscular alta
3. Necesidad de eliminar: Alterada, uso de diurético
4. Mover y mantener la posición adecuada: Alterada, atrofia extremidad
superior izquierda
5. Dormir y descansar: Alterada, de vez en cuando presenta insomnio, no
duerme las horas adecuadas en las 24 horas. Y eso provoca estrés y
cansancio durante el día.
6. Escoger ropa adecuada, vestir y desvestir: No alterada.
7. Necesidad de mantener la t° No alterada
8. Necesidad de mantener higiene corporal y la integridad de la piel: No
alterada.
9. Necesidad de evitar peligros: No alterada.
10. Necesidad de comunicarse: No alterada.
11. Necesidad de actuar según sus creencias y valores: No alterada.
12. Necesidad de ocuparse para sentirse realizados: No alterada.

6. 13. Necesidad de distraerse: No alterada.
14. Necesidad de aprender: No alterada.
Problemas Reales:
Alteración nutrición por exceso.
Alteración movilidad por atrofia extremidad superior izquierdo.
Dificultar para dormir.
Riesgo Potencial:
Alteración ánimo.
Aumento de presión arterial.
El problema prioritario a desarrollar: Alteración nutrición por exceso.
El problema potencial a desarrollar: Alteración ánimo.
Objetivos: Desarrollar un plan de alimentación saludable, una dieta hiposódica
ya que la paciente presenta hipertensión, además se modificara los hábitos
alimenticios. Para poder reducir el riesgo de obesidad y no afecte su
hipertensión arterial ya que podría traer consecuencias graves en el estado de
salud de la paciente.
1 Realizar una dieta hiposódica por alteración en nutrición.
8:00AM 10:00AM 13:00PM 6:00PM 9:00PM
Pan con palta
y té con
palta.
Yogurt con
pasas
Carne con
arroz,
lechuga y
espárragos
Batido con
leche, avena
y plátano
Pollo con
fideos,
tómate,
lechuga y de
postre jalea
En la mañana 8 am: Pan con palta y té con leche
Entre media mañana entre las 10 y 12 am: Yogurt con pasas
Almuerzo entre 1 y 2 pm: Carne al horno con arroz, lechuga y espárragos
Media tarde entre las 4 y 6 pm: Batido con leche avena y plátano
Cena a las 9 pm: Pollo con fideos, tómate, lechuga y de postre jalea
Es una dieta en la cual se podría implementar para una persona la cual
presenta obesidad mórbida y una patología de hipertensión la cual todo lo que
coma deber ser reducidos en sodio.

7. Alimentos que debería eliminar para un mejor hábito alimentario:
Conservas de carnes y pescados, mariscos, jamón, etc.
Caldos en cubos
Cualquier tipo de embutido
Salsa de soya, mostaza, mayonesa, etc
. Cosas enlatadas como arvejas, choclo, etc.
Aceitunas
Aceites
2. Además hay que mejor el hábito de dormir, dormir a lo menos entre 7 y 9
horas para mejor el ánimo de la paciente.
Hábitos para mejorar el ánimo y su buen descanso:
Evitar cafeína o alcohol
Evitar aparatos electrónicos a la hora de acostarse
Tener un colchón y almohadas cómodas
Evitar bebidas energéticas
Un ambiente de descanso con temperatura adecuada, sin ruidos externos que
interrumpan el descanso y a luz que haya en la habitación a la hora de dormir
Comer alimentos livianos
Evitar fumar
Evitar dormir durante el día
Hábitos lo cual la paciente debería implementar cada noche a la hora de ir a
dormir, para poder lograr un descanso correcto lo cual no afecte su ánimo ni
sus horas correctas de descanso, en lo cual así ayudara a que ella ande con
más ánimos de lo normal y no afecte durante el día mientras ella hace su rutina
diaria.

8. CONCLUSIÓN
Al utilizar el PAE en una paciente con diagnóstico de hipertensión y obesidad
mórbida, nos dimos cuenta de la importancia de la organización para los
cuidados del paciente y de mantener su buena salud, también nos dimos
cuenta de la importancia que tiene el llevar correctamente el tratamiento
adecuado para lograr una buena estabilidad en su patología de HTA. El PAE
nos permite detectar el problema o patología que el paciente presenta, y nos
facilita solucionar los problemas y poder brindarle los cuidados necesarios para
mejorar su bienestar del individuo y así evitar el deterioro de su estado de
salud.