partograma

1. Dr. Lucas E. Soria

2. El Partograma es la representación gráfica en un
plano cartesiano de la evolución de la dilatación del
cervix y del descenso de la presentación en relación
con el tiempo transcurrido de trabajo de parto.

3. 56
49
73
75
30
Reduce la morbimortalidad materna y perinatal
Uso de Oxitocina Trabajo de Parto Prolongado Indice Sepsis Post Parto Indice de Cesareas Uso de Forceps

4. Conceptos

5. Periodo de
Dilatación y
Borramiento
Periodo
Expulsivo
Período de
Alumbramie
nto
El Trabajo de
Parto se divide en
tres periodos que
mantienen una
continuidad
clínica
Corresponde al intervalo
de tiempo que transcurre
desde el inicio o la
percepción de las
contracciones uterinas
que produce las primeras
modificaciones del cuello
uterino, hasta alcanzarse
la dilatación completa.

6. Fase Latente
•Evolución
lenta de la
dilatación.
•Termina
cuando el
cuello se
encuentra
totalmente
borrado y
con una
dilatación de
3 cm.
•Nulíparas: 8
horas
•Multíparas:
5 – 6 horas.
Fase Activa
•Se
caracteriza
por un
incremento
en la
frecuencia,
la intensidad
y la
duración,
acompañado
con una
mayor
rapidez en la
progresión
de la
dilatación.

7. Fase
Activa
Fase de
Aceleración
Fase de Máxima
Pendiente
Fase de
Desaceleración

9. El partograma utilizado por la OMS
se ha modificado para hacerlo más
sencillo y fácil de usar. Se ha
eliminado la fase latente y el
registro gráfico del mismo comienza
a hacerse en la fase activa cuando el
cuello uterino tiene 4 cm de
dilatación. De esta manera, podemos
vigilar e identificar al grupo de
parturientas que pueden presentar
algún problema en la segunda fase
de la labor de parto.

10. Variables a evaluar
durante el transcurso del
Trabajo de Parto .
Partograma
Progresión del
Trabajo de Parto
Dilatación
Cervical
Descenso de la
Presentación
Contracciones
Uterinas
Condición Fetal
F.C Fetal
Membranas y
Liquido
Amniótico
Moldeamiento
del Cráneo Fetal
Condición
Materna
Pulso, P.A,
Temperatura
Orina (Volumen,
Proteínas,
Acetonas)
Drogas y Tto E.V

11. Registre:
1) Nombre Completo.
2) Gravidez (Número de
gestaciones, Incluida la actual)
3) Paridad.
4) Número de Historia Clínica.
5) Fecha.
6) Hora de Inicio del registro del
Partograma.
7) El tiempo, en horas, de las
membranas rotas.

12. Instrucciones
1) La Frecuencia Cardiaca se
registra cada media hora mediante
el siguiente simbolo
2) Las caracteriticas de las
membranas ovulares y del Liquido
Amniótico se registran así:
• I: Membranas Integras.
• R: Membranas Rotas.
• C: Líquido Claro.
• M: Líquido Meconial.
• S: Líquido Sanguinolento.

13. Instrucciones
Mediante el tacto vaginal se evalúa las
caracteristicas de la sutura sagital y de
las fontanelas y de cómo se amoldan
los parietales con y sin contracción.
1: Suturas lado a lado, se palpan
ambos parietales separados, uno al
lado del otro.
2: Suturas superpuestas pero
reductibles, un parietal se superpone
encima del otro, pero se puede reducir
digitalmente o se reduce cuando cesa la
contracción.
3: Suturas superpuestas,y no
reductibles, un parietal se superpone
encima del otro, pero no se puede
reducir digitalmente, tampoco se
reduce cuando cesa la contracción.

14. Evalua en cada exámen vaginal y se
marca con una cruz.
Esta marcación comienza a los 4 cm
de dilatación sobre la linea de
alerta, esperando una dilatación de
1 cm por hora.

15. Normalmente, el descenso
cefálico se evalúa
mediante:
1. Los Planos de Hodge
2. Estaciones de De Lee.

16. Instrucciones
El partograma es una herramienta
de registro con una óptica de salud
pública, como tal, uno de los
objetivos es disminuir las
infecciones intraparto causadas por
exceso de tactos vaginales durante
la evaluación clínica, por este motivo
se promueve evaluar el descenso de
polo cefálico mediante palpación
abdominal.

17. El descenso cefálico se evalúa por
palpación abdominal mediante El
Método de los Quintos.
Se refiere a la parte palpable de la
cabeza por encima del pubis,
dividida en cinco partes, que
correponde a la mano que explora.
Se registra en el partograma como
un círculo.
Debemos considerar que palpar el
occipucio y el sincipucio a traves de
la pared abdominal y la pared
uterina es casi imposible, aunque la
paciente tenga una pared abdominal
muy delgada.
Este es un tema eminentemente
teórico y de docencia para tratar de
explicar academicamente a que
altura se encuentra la presentación.

18. Se registra graficamente cada media
hora, palpando el número de
contracciones por 10 minutos y la
duración de las mismas en
segundos.
Menos de 20 segundos
Entre 20 y 40 segundos
Más de 40 segundos

19. 1) Oxitocina: Registre la
cantidad de oxitocina por
volumen de liquidos
intravenoso.
2) Medicamentos
Administrados: Registre
cualquier medicamento
adicional que se administre.
3) Pulso: Registre cada 30
minutos y marque con un
punto.
4) Presión Arterial: Registre
cada 4 horas y marque con
flechas.
5) Temperatura: Registre cada
2 horas.
6) Proteína, Acetona y Volumen:
Registre cada vez que se
produce orina.

20. Partograma

21. Factores Uterinos
Factores Fetales
Anomalías Pélvicas

22. Las anomalías más frecuentes son:
1. Hipotonía
Se caracteriza por una menor frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas.
2. Hipertonía
Se caracteriza por contracciones frecuentes, intensas y dolorosas que no ejercen efectos
sobre la dilatación y el borrado del cuello.
3. Prensa Abdominal Inadecuada

23. Anomalías
de Parto
Tamaño
Fetal
Presentación
Posición
Actitud
Las Variables
más
importantes a
este respecto
son:

24. Las anomalías de las pelvis dan lugar a un parto anormal.
La desproporción maternofetal pueden ser:
 Absolutas Cuando la disparidad entre cabeza y pelvis es consecuencia de un
diámetro anormal de la pelvis en presencia de una presentación
óptima.
 Relativa Cuando la disparidad es consecuencia de una posición anormal de
la cabeza fetal, que tiene como consecuencia la presentación de un
diámetro cefálico excesivo para el paso a través de la pelvis.

25. Diagnóstico
Es importante, ya que constituye una indicación de cesárea, razón por la cuál una
parte considerable de la evaluación de las pacientes con anomalías del parto esta
encaminada a excluir su existencia.
Por desgracia no existe métodos precisos y objetivos para establecer la relación
fetopelviana, lo que obliga a recurrir al empleo de signos indirectos y a remitirse a
los resultados de la pelvimetría clinica.

26. Exploración Abdominal
•Feto de Gran Tamaño
•Cabeza Fetal a Caballo
de la Sínfisis Pubiana.
Exploración Pélvica
•Retracción del Cervix
durante la Amniotomía.
•Edema de Cérvix
•Cabeza Fetal no
Apoyada contra el cérvix.
•Cabeza no Encajada.
•Formación del Caput
Succedaneum.
•Solapamiento de los
huesos del cráneo.
•Deflexión.
•Asinclitismo.
Otros
•Pujos Maternos antes de
la Dilatación Completa.
•Desaceleraciones
Precoces.
•Prueba de Hillis Muller
Negativa.

27. Arco Subpúbico Estrecho
•Diámetro Biisquiático inferior a 8 cm.
Espinas Ciáticas Prominentes.
•Sacro Plano
Diámetro conjugado diagonal Inferior a 11.5 cm.

28. La maniobra clínica más importante para evaluar la proporción pelvicofetal es la
Maniobra de Hillis Muller.
Maniobra de Hillis Muller: Durante el máximo de una contracción, se intenta
empujar el punto guía hacia la pelvis, apretando sobre el fondo uterino con la mano
libre. La mano alojada en la vagina se emplea para determinar si existe o no
movilidad descendente del punto guía. Si no la hay o es muy escasa, el riesgo de
desproporción es elevado, por el contrario el punto de la presentación se desplaza
con facilidad hacia la pelvis, la posibilidad de desproporción es bastante remota.

29. Mensuradora de Pinard
Con una mano se procura impulsar
la presentación hacia el estrecho
superior, mientras con la palma de
la otra , rasando el pubis, se aprecia
el grado en que el parietal fetal
sobresale del plano horizontal.
Grado 1: Proporción Grado 2:
Desproporción Leve
Grado 3:
Desproporción
Moderada
Grado 4:
Desproporción
Pronunciada

30. Tacto Impresor de Muller
Con la mano abdominal se
trata de impulsar la
presentación en el sentido del
eje del canal, comprobando por
medio del tacto vaginal en que
medida hemos logrado hacer
que el parietal fetal
transponga el plano del
estrecho superior.

31. Partograma

32. Según la fase en que se presentan
estas puende ser:
Fase Latente
• Fase Latente prolongada.
Fase Activa
• Fase Activa Prolongada.
• Detención Secundaria de la Fase de
Dilatación.
• Fase prolongada de Desaceleración.
Segundo Período
• Ausencia de Descenso
• Descenso Prolongado o Detención
del mismo.

33. Se habla de Fase Latente Prolongada cuando su
duración excede de 20 hs en la nulípara y de 14 hs en la
multípara.
Diagnóstico
Se efectúa mediante observación de la curva de
Friedman, en la que se constata escasa progresión de la
dilatación cervical durante varias horas.
Es importante establecer si una paciente se encuentra
en falso trabajo de parto o en la fase latente.
Esta distinción puede hacerse mediante observación
continuada durante al menos 2 horas

34. Falso Parto:
Las pacientes muestran un patrón de contracciones
irregulares, cuya frecuencia e intensidad acaba por
disminuir y que no van acompañadas de modificaciones
cervicales.
Fase Latente
Muestran contracciones uterinas persistentes e
irregulares cuya frecuencia e intensidad suelen
aumentar. Además, las pacientes en fase latente
evidencian ciertos cambios cervicales.
Reposo Terapéutico
Procedimiento utilizado para
distinguir entre falso parto y fase
latente.
Para ello se administra a la paciente
una dosis de 15 mg de morfina.
Las pacientes en falso parto
duermen durante algunas horas y
despiertan sin contracciones,
mientras las que se encuentran en
fase latente continúan presentando
contracciones y muestran cambios
cervicales tras el período de sueño.

35. Etiología
En la mayorías de las nulíparas, la causa de la fase latente prolongada es un cervix
inmaduro al comienzo de parto.
En las multíparas, es el parto falso, que acaba siendo el diágnostico final en más del
50% de las pacientes inicialmente diagnosticadas de fase latente prolongada.
Tratamiento
Existen dos modos de enfocar la atención a las pacientes con fase latente
prolongada:
1. El Reposo Terapéutico
2. Estimulación con Oxitocina

36. Se caracteriza por una velocidad de dilatación cervical
inferior a 1.2 cm/h en nulíparas y a 1.5cm/h en
multíparas.
Etiología:
1) Las Malposiciones Fetales
2) La desprorpoción Materno
Fetal.
3) Las contacciones Hipotónicas.
4) Anestesia de conducción.
70.6% Malposiciones Fetales
28.1% Desproporción Materno Fetal

37.  Diágnostico:
• La paciente debe estar en fase activa del parto.
• La fase activa prolongada no debe confundirse con una
fase de desaceleración prolongada, en la que la baja
velocidad de dilatación se produce al térmono de la
fase activa, mientras que en fase activa prolongada la
progresión lenta de la dilatación afecta a toda la
duración de la fase activa.
• Se requiere al menos dos exploraciones pelvianas, con
un mínimo de una hora de separación entres las
mismas.
Tratamiento
Depende de su etiología.
1. Evaluación Pelvica – Cefálica.
2. Contraciones Hipotónicas, se
realiza estimulación con
oxitocina.
3. Malposiciones Fetales,
tranquilizar a la paciente.

38. Se produce cuando la dilatación se detiene durante dos
horas o más.
Es la alteración más frecuente de la fase activa de
parto.
Etiología:
En el 20% a 50% de los casos, el factor etiológico de la
detención es la desproporción pelvicocefálica.
Otras causas importantes son el parto hipotónico, la
malposición de la cabeza fetal, una excesiva sedación y
la anestesia regional.

39. Tratamiento
Lo primero que hay que hacer es evaluar la relación pelvicofetal para determinar si
existe desproporción materno fetal.
Se debe realizar una búsqueda de indicadores clínicos de desproporción, así como
una pelvimetría clínica , incluyendo una prueba de Hillis Mueller.
Ante pacientes sin signos clínicos de DMF, Pelvimetría clínica normal, y descenso
adecuado de la cabeza fetal en la prueba de Hillis Muller es posible que tengan una
deficiente actividad uterina y precisen la administración de oxitocina para corregir
la alteración.

40. La fase de desaceleración prolongada es dificil de detectar, a no ser que se realicen
frecuentes exploraciones pelvianas al termino de la fase activa.
En circunstancias normales,la duración media de la fase de desaceleración es de 54
minutos en la nulípara y de 14 minutos en la multipara.
Se habla de una fase de desaceleración prolongada cuando dura más de 3 hs en la
nulípara o más de 1 hs en la multípara.
Etiologia
La causa más frecuente son las malposiciones fetales. De hecho, el 40.7% de las
multíparas con este tipo de anomalia tienen fetos en posición OP y el 25.4% en OT. En
las nulíparas, el 60% presenta fetos en posición OT y el 26.3% en OP.
La desproporción cefalo pelvica causa el 15% tanto en nulíparas como en multíparas.

41. Diágnostico
Precisa al menos de dos exploraciones pélvicas separadas por 3 hs en el caso de las nulíparas y por
1 hs en caso de las multíparas. Por lo general, se efectúan más de 2 exploraciones pélvicas durante
el tiempo requerido para establecer el diágnostico.
Tratamiento
Depende de las caracteristicas del descenso del punto guía.
Si el descenso es adecuado, el riesgo de desproporción pélvica es pequeña y el prónostico para el
parto por vía vaginal es bueno.
Por el contrario, si la presentación se encuentra alta, el cuadro es serio y la posibilidad de que
exista desproporción cefalopélvica maternofetal es considerable.

42. El avance progresivo en sentido caudal del punto de la presentación es una caracteristica importante del
parto normal.
Diagnóstico
El diagnostico de esta anomalia requiere documentación de que no se ha producido descenso durante el
segundo estadio de parto.
En la mayoria de los casos, la falta de descenso va acompañada de otras anomalías; el 94.1% de las pacientes
presenta detención estacionaria y el 78.4% prolongación de las diversas fases. El diagnostico puede
establecerse mediante dos exploraciones vaginales separadas por una hora durante el segundo estadio de
parto.
Etiología
La gan mayoría presenta desproporción cefalopélvica.
Tratamiento

43. Se considera descenso prolongado a una
velocidad anormalmente lenta en el avance
del punto guía a lo lardo de la presentación.
Se da cuando la máxima pendiente de
dilatación es igual o inferior a 1 cm/h en
nulíparas o a 2 cm/h en multíparas.
La velocidad normal de descenso es de 3.3
cm/h para las nulíparas y de 6.6 cm/h para
las multíparas.
Etiología
1) La desproporción cefalopélvica
2) La hipotonía
3) La Sedación excesiva
4) Las malposiciones fetales

44. Diagnóstico
La pendiente de descenso se puede calcular a partir de los datos de
dos exploraciones pelvianas separadas por 1 hora, pero la exactitud
del diagnóstico aumenta si el período se extiende a lo largo de 2
horas, con la realizacion de tres exploraciones pelvianas.
Tratamiento
La primera acción a emprender es descartar las razones más
evidentes, tales como contracciones inadecuadas , anestesia
epidural, sedacion excesiva y malposición fetal.
Una vez excluida estos factores, hay que sospechar la existencia de
desproporción maternofetal. En primíparas, esto ocurre en un 30%.
El tratamiento debe ir dirigido a la etiología sospechada.

45. Se define como la falta de progresión
en el avance fetal a lo largo del canal
de parto en el segundo estadio del
parto durante una hora, puesto de
manifiesto por exploraciones vaginales
lo suficientemente espaciadas.
Frecuencia
La detención del descenso se produce
en el 5-6% del total de partos.

46. Contracciones
Uterinas
Inadecuadas
Malposición
Fetal
Desproporción
pelvicocefálica
Anestesia
Regional
Etiología • En la nulípara, la desproporción
pelvicocefálica es la causa de más
del 50% de los casos de detención del
descenso.
• En las series de Friedman se
observaron malposiciones fetales OT
u OP en el 75,9% de las pacientes
con detención del descenso.
• La anestesia Epidural se observo en
el 80.6% de la nulíparas con
detención del descenso.

47. Diagnóstico
1. Requiere un mínimo de dos exploraciones pélvicas distanciadas por 1 hora.
2. La evaluación de descenso fetal se ve complicada por la aparición de moldeo
cefálico y de caput succedaneum al término de parto. En muchos casos, la
exploración pélvica induce a pensar que esta habiendo descenso, cuando en
realidad lo que se ha considerado una evolución positiva no es sino la formación
de caput succedaneum .
3. Este error es tan frecuente que Friedman recomienda determinar la altura de la
presentación, tanto por exploración pélvica como abdominal, en todos los casos
en que se sospeche anomalía de descenso.

48. Tratamiento
Lo primero que debe hacerse una vez establecido el diagnóstico de detención del
descenso, es determinar los factores etiológicos.
La observación de un motivo para la anomalía, como puede ser la anestesia epidural
o una malposición fetal, no dispensa al médico de descartar la posibilidad de
desproporción maternofetal.
También deben efectuarse una pelvimetría clínica y una maniobra de Hillis Muller.
Si la prueba de Hillis Muller arroja un resultado negativo, la posibilidad de
desproporción pelvicocefálica es elevada y la gestación debería finalizarse mediante
cesárea.

49. La estimulación con oxitocina esta indicada si las contracciones uterinas parecen
inadecuadas al valorarlas con la ayuda del cateter barometrico intrauterino. En ese
caso, la oxitocina se administrará a dosis iniciales de 0,5 – 1 mU/min que se
incrementarán a intervalos no inferiores a 40 minutos.
Siempre que se elija comotratamiento la espera o la estimulación mediante
oxitocina, la monitorización invasiva con electrodo fetal y CBI es obligatoria, ya que
se ha comprobado que el feto se vuelve progresivamente acidótico durante el
segundo estadío de parto.
Casi todas las pacientes que responden al estimilo de oxitocina lo hacen en el plazo
de 1-2 horas. En el caso en que no se registre respuestas 3 horas despues de iniciada
la estimulación con oxitocina, el riesgo de desproporción pelvicocefálica es elevado y
la gestación debería terminarse mediante cesárea.

50. Se caracteriza por unas velocidades de dilatación y descenso superiores a 5 cm/h en
nulíparas y a los 10 cm/h en multíparas.
Segú Friedman el percentil 95 para la velocidad de dilatación:
 Nulíparas 6.8 cm/h
 Multíparas 14.7 cm/h
Para el descenso del punto guía:
 Nulíparas 6.4 cm/h
 Multíparas 14 cm/h

51. Etiología
Los factores etiológicos no estan claros.
La estimulación con oxitocina puede disparar esta
alteración .
Diagnóstico
Suele hacerse retrospectivamente, cuando se
analiza la curva de Friedman correspondiente a
una paciente que dio a luz después de un parto
rápido.

52. Tratamiento
Si el problema se diagnostica antes de dar a luz, sobre todo si la monitorización
electrónica revela signos de sufrimiento fetal, se debe inhibir el trabajo de parto con
betamiméticos.
La Terbutalina y la ritodrina son fármacos eficaces para reducir la frecuencia e
intensidad de las contracciones. Ambos compuestos paralizan momentáneamente el
útero y cuando el parto se reanuda, el patrón de las contracciones suele haber
perdido su carácter tumultuoso.

53. Muchas Gracias!