cirugia de Archundia

1. Traumatismo
torácico

2. Las lesiones en el tórax están gravadas de altos
índices de morbilidad, y de los eventos como:
 Neumotórax a tensión
 Tamponade cardiaco
 Hemotórax masivo
 Roturas o aceleraciones de la aorta torácica
 Rotura del diafragma
Son la mayor causa de muerte en la escena del evento
o durante el traslado.

3. El neumotórax a tensión resulta de una lesión
pulmonar o de la pared torácica que acumula aire a
presión dentro de la cavidad pleural.
El pulmón del hemitórax afectado se colapsa y la presión
que se acumula desplaza al mediastino al lado opuesto,
el llenado diastólico de las cavidades cardiacas se
impide, y el paciente se precipita en choque
carcinogénico

6. El diagnostico de neumotórax a tensión es clínico y se
hace al observar:
Insuficiencia respiratoria
Taquicardia
Hipotensión
Dilatación de las venas del cuello
Ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax
comprometido
Timpanismo a la percusión
Diagnostico
Placa simple de tórax confirma el diagnostico.
En urgencias y en la seguridad de los datos de
exploración clínica es imperioso hacer una
descompensación de la cavidad.

7. Descompresión de la cavidad.
Esto se logra al puncionar con una aguja gruesa o un
trocar fino en el sitio en donde se cruza el segundo
espacio intercostal con la línea medio clavícular, con esta
maniobra se permite la salida del aire atrapado a presión
en la cavidad de la pleura y se alivia la presión
intrapleural, en tanto que se instala un tubo de
pleurostomía que se conecta a un sello de agua para el
tratamiento definitivo.

9. Tamponade cardiaco
Definición
El taponamiento cardíaco es una urgencia vital, un
síndrome clínico hemodinámico en el que se produce
una compresión cardíaca, ya sea lenta o bien brusca,
por la acumulación en el pericardio de líquido,
coágulos, pus o sangre, como resultado de un derrame,
traumatismo o rotura cardíaca
El efecto principal de la compresión cardíaca es una
alteración en el llenado de las cavidades durante la
diástole, lo cual lleva a una disminución del gasto
cardíaco y de la presión arterial en un espectro variable
en el que el paciente severamente comprometido
puede estar en shock cardiogénico.

10. En el tamponade la sospecha y el diagnostico clínicos
son de esencia de la intervención oportunista.
Clásicamente se identifica el cuadro por los tres
elementos descritos por Beck:
1. Hipotensión arterial
2. Distensión de las venas del cuello
3. Ruidos cardiacos velados.
En el traumatismo la hipovolemia puede hacer que las
venas no tengan el llenado suficiente para hacerlas
notorias.

11. Otro signo clínico: pulso paradójico en el que durante
la inspiración el pulso desaparece debido a que en ese
momento la presión sistémica cae por debajo de 10
mmHg a falta de llenado ventricular.
El ultrasonido es el mas valioso auxiliar en el
diagnostico de colección hemática en el saco
pericárdico.
La toracotomía en la sala de operaciones es el
tratamiento de elección.

12. Hemotorax masivo
Es el resultado de la acumulación de sangre en la
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml.
se sospecha cuando en el traumatizado están:
 Disminución de los movimientos respiratorios en
amplexion y amplexacion.
 Palpación: dolor
 Percusión: matidez
 Auscultación: disminución de los ruidos respiratorios
en el hemitórax afectado

13. La placa simple del tórax auxiliar diagnóstico, pero se
debe tomar en cuenta que con el paciente en decúbito
supino o semisentado, una colección hemática a veces
de volumen considerable puede pasar desapercibida.

15. El tratamiento inicial del hemotórax consiste en la
inserción de un tubo por técnica de pleurotomía cerrada
utilizando un tubo de calibre 32 o 36 que se conecta a
un sello de agua pleural y esté equipado con sistema
colector en el que se debe hacer valoración horaria o
minutada del debito que se obtiene.

16. La mayor parte de los hemotórax, que son
aproximadamente 90% de los casos, se resuelven sin
requerir tratamiento operatorio,
1)haber obtenido 1 500 ml o más de sangre al insertar el
tubo;
2) observar drenaje de más de 200 a 300 ml por hora
en las siguientes horas.

17. La rotura de la aorta
torácica.
es una lesión común en los
accidentes automovilísticos
en los que sucede
desaceleración brusca del
sujeto y también ocurre en
las caídas desde alturas
mayores con hiperflexión o
hiperextensión de la
columna.

18. Las roturas se presentan con mayor frecuencia en el sitio
de inserción del ligamento arterioso, justo después del
nacimiento de la arteria subclavia.
El hecho se atribuye a que en este punto la aorta torácica
está relativamente fija por el ligamento que es residuo
cicatrizal del conducto arterioso y que durante la
desaceleración se ocasiona en ese lugar un estiramiento
brusco y un mecanismo de torsión que lesionan la
estructura de la pared arterial que a menudo interesa las
tres capas.

19. La placa simple del tórax
TC que con la reconstrucción helicoidal tiene una alta
sensibilidad para descartar la patología cuando no se
demuestra hematoma

20. El tórax inestable se define como el movimiento
paradójico de la pared costal, y es resultado de las
fracturas de tres o más costillas adyacentes. La paradoja
consiste en que la porción fracturada se deprime durante
la inspiración.

21. Además del manejo integral del traumatismo, el
tratamiento incluye:
 prevenir la sobrecarga de líquidos que empeora la
insuficiencia respiratoria
 mantener una vigorosa atención al manejo de las
secreciones para prevenir la formación de zonas de
atelectasia
 evitar la agregación de neumonías.

22. La contusion cardiaca
Se conoce de rotura de las cavidades cardiacas en el
traumatismo cerrado:
 Roturas valvulares
 Tamponade,
Se sabe que el mecanismo de contusión produce
lesiones directas del miocardio, sean sólo identificables
en el estudio de patología

23. Ecocardiograma
se identifican alteraciones en la movilidad de las paredes
del corazón por contusión directa del miocardio.
Estas repercusiones se registran dentro de las primeras
24 horas tras el traumatismo y, por esta razón, los
pacientes deben mantenerse monitorizados con el fin de
identificar y tratar arritmias potencialmente letales en
caso de que se presentaran.

24. El traumatismo penetrante al torax que interesa al
mediastino, acarrea lesiones a múltiples órganos vitales
que incluyen;
 corazón
 grandes vasos
 parénquima e hilios pulmonares
 árbol traqueobronquial
 esófago, el plano óseo médula espinal
diagnóstico estándar es la TC con reconstrucción
helicoidal, define el trayecto del proyectil y las lesiones a
los órganos específicos con la nitidez necesaria para
trazar la conducta terapéutica, pero no elimina la
necesidad de hacer esofagoscopia y broncoscopia.

26. Una vez establecido el diagnóstico es importante
mantener la presión sistólica del paciente por debajo de
100 mm Hg con el fin de disminuir la posibilidad de
progresión del desgarro y la exsanguinación.
El tratamiento clásico consiste en la reconstrucción
quirúrgica de la aorta por medio de la interposición de
un injerto y se perfila ya como el manejo de elección
instalar una férula por técnica endovascular.

27. Traumatismo abdominal y pélvico
Las heridas penetrantes en la cavidad abdominal,
cuando son causadas por un proyectil de arma de
fuego, cursan con frecuencia con perforaciones de las
vísceras huecas, lo cual exige que sean exploradas
quirúrgicamente.

29. El traumatismo cerrado por lo general resulta en lesiones
de los órganos sólidos como;
 Bazo
 Hígado
 Páncreas
Deben ser evaluados con pruebas específicas antes de
planear la exploración
quirúrgica.

30. La punción y el lavado peritoneal fueron el instrumento
diagnóstico estándar en la búsqueda de sangre
intraperitoneal que evidenciara la lesión de vísceras o
estructuras anatómicas.
 traumatismo craneoencefálico
 intoxicación por drogas o alcohol
 cuando la tomografía abdominal no es concluyente y
hay dudas de lesión, sobre todo de víscera hueca.

31. La TC es la primera opción de apoyo de imagenología
en los pacientes hemodinámicamente estables que han
sufrido un traumatismo cerrado, y da información
confiable en 95% de los casos en los que hay lesiones
en órganos retroperitoneales como riñones, páncreas y
duodeno
El bazo es el órgano que se lesiona con mayor
frecuencia en el traumatismo cerrado del abdomen.

32. Los pacientes inestables en los que el ultrasonido
(FAST) muestra colección hemática, deben ser
explorados por laparotomía de urgencia para hacer la
esplenectomía y, en contados casos, intentar
esplenorrafia.
Las lesiones hepáticas también son comunes en el
traumatismo del abdomen, y al igual que las lesiones
esplénicas, la tendencia se inclina al hacer manejo
conservador o no operatorio cuando se ha descartado la
existencia de perforaciones de víscera hueca.

33. Los pacientes inestables con estallamiento de la víscera
y la grandes laceraciones en las que la reposición del
volumen tiene altos requerimientos de sangre suelen
evolucionar a choque hipovolémico, causan hipotermia,
acidosis y coagulopatía.
En estas condiciones es obligado practicar laparotomía
de urgencia con la finalidad de detener el sangrado y la
contaminación que pudiera existir por las perforaciones
viscerales.

35. La principal causa de muerte en las fracturas de la pelvis
es la hemorragia.
Los mecanismos de fractura pueden ser:
1) por la acción de fuerzas en sentido anteroposterior
con rotura y apertura de las alas sacras
2) por impacto
lateral que rompe la cintura pélvica.
3) por una caída con impacto
vertical

38. La estabilización pélvica en las fracturas extensas con
desprendimiento sacroiliaco en la forma llamada en “libro
abierto” amerita hacer fijación externa en la misma sala
de emergencia o en la sala de operaciones con
dispositivos de fijación con la finalidad de contener el
sangrado.
Los pacientes en hipotensión con fracturas en la pelvis
se deben examinar con ultrasonido (FAST) en busca de
colecciones hemáticas en la porción alta del abdomen, ya
que en caso de existir lesiones concomitantes sería
necesario el abordaje quirúrgico de las lesiones.

40. Si el sangrado por rotura de órganos extrapélvicos se ha
descartado y el paciente continúa hipotenso, se indica
un arteriograma y abordaje endovascular para
embolización de los vasos sangrantes que parece ser el
método de elección.

41. Traumatismo en las extremidades
Las extremidades están expuestas a todo tipo de
agresiones que resultan:
 Fracturas
 Lesiones vasculares arteriales y venosas
 Lesiones en los nervios periféricos
 Contusiones
 Aplastamientos
 Laceraciones de los tejidos blandos.

42. Isquemia.
Las extremidades fracturadas se deben explorar
sistemáticamente en la busca de lesiones
neurovasculares, presencia de sangrado o hematomas
pulsátiles que caracterizan la lesión arterial.

43. Es común la presencia de frémitos
palpables o de thrill en el trayecto de los
vasos o de manifestaciones de isquemia
de la extremidad con
 Palidez.
 Hipotermia local.
 Ausencia de llenado capilar y de llenado
venoso.
 Incapacidad funcional de la extremidad
afectada.

44. La falta de pulsos y de señal Doppler distal corroboran
la lesión arterial, se debe integrar el diagnóstico de
lesión arterial y revascularizar.
Cuando se tiene el diagnóstico clínico, corroborar con
arteriografía.
En caso de duda, obtener un índice tobillo-brazo con
Doppler menor de 0.9 es un buen criterio para indicar
una arteriografía de la extremidad.

45. Síndromes compartimentales.
se caracteriza por el edema postraumático de los
músculos en el interior de los compartimientos
osteoaponeuróticos de las extremidades, los músculos
edematosos.

46. Se observa con mayor frecuencia en los compartimientos
anterolateral y posterior de las piernas.
El síndrome se identifica en la exploración:
 Por tensión muscular en el segmento afectado
 Con dolor intenso a la presión
 Parestesias
 Déficit neurológico
 Parálisis con disminución de los pulsos distales y de la
señal Doppler.

47. El diagnóstico se corrobora tomando la presión en el
compartimiento muscular por medio de punción y
manometría convencionales.
La presión subaponeurótica >20 mm Hg es suficiente
para obstruir el flujo capilar, e indica la necesidad de
descomprimir el lóculo por medio de incisiones
longitudinales de las fascias aponeuróticas.

48. El síndrome compartimental es causa de rabdomiólisis
con secuelas neurológicas graves, pero en la fase aguda
produce hiperpotasemia y mioglobinemia, que llevan a
insuficiencia renal.
El tratamiento coadyuvante a la fasciotomía consiste en
favorecer el flujo urinario con diuréticos osmóticos.