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1. Trauma
Torácico
Luis Alberto Ochoa Quispe

2. DEFINICION:
Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo
provocado por una causa externa y súbita que afecta a
la caja torácica, a su continente, o a ambos. Aunque las
lesiones de causa iatrogénica puedan ocasionar cuadros
similares, no se las incluye como traumatismos de tórax

3. CLASIFICACION:
Traumatismo abierto: se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido
(atraviesa pleura parietal).
Traumatismo cerrado: resulta por aplicación de energía que provoca lesión sobre los
tejidos sin dañar su integridad.

4. Epidemiología y etiología.
En el 15 % de los accidentes existe algún traumatismo del
tórax, puro o asociado a otras lesiones.
Al 25 % si se considera a los muertos por accidentes.
Alrededor del 20 % de los traumatismos torácicos son
fatales.
Las lesiones asociadas de peor pronóstico son las
craneoencefálicas (81 % de las muertes) y las cervicales.

5. Epidemiología y etiología.
El 70 % de los traumatismos cerrados se origina en
accidentes de tránsito, caídas de altura (10 %),
aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes varios
(10 %).
En la vida civil, las heridas penetrantes representan
más del 60 % de los traumatismos torácicos.

6. Lesiones halladas en los traumatismos torácicos y
sus porcentajes relativos
Frecuentes
Hemoneumotórax o hemotórax 95 %
Heridas del pulmón 70%.
Fracturas costales 30 %
Frecuencia intermedia
Enfisema subcutáneo generalizado 21 %
Respiración paradójica 30%
Heridas cardiopericárdicas 8 %
Poco frecuentes
Neumotorax puro 3 %
Hernia diafragmática 3 %
Fractura de clavícula 2%
Heridas traqueobronquiales 1 %
Heridas de grandes vasos (aorta + vena cava) 1 %
Fractura de escápula 1 %
Fractura de esternón 1 %
Fractura de la primera costilla 0.5%
Heridas del esófago 0,3 %
Quilotórax 0,1 %

7. Lesiones frecuentes
Hemotórax y
hemoneumotórax.
El hemotórax es la acu-
mulación de sangre en el
espacio pleural; está
presente en más del 90 % de
los traumatismos, solo o
asociado a neumotorax.

8. Lesiones
frecuentes
Heridas y desgarros.
Las heridas son producidas por arma
blanca o proyectil. Las de arma
blanca presentan un borde
cortante, limpio, y si no llegan al hilio
son de evolución favorable.
Los desgarros pulmonares son
ocasionados por el extremo e
alguna costilla fracturada y
desplazada, por lo que se trata e
lesiones irregulares, anfractuosas y
de difícil solución.
Contusiones.
se caracteriza por derrames
hemorrágicos dentro del
parénquima pulmonar, de formas y
tamaño variables. Coexiste
hemoptisis.
Lesiones pulmonares.
Se distinguen dos tipos de lesiones
según haya o no alteración de la
víscera: heridas o desgarros y
contusiones

9. Lesiones frecuentes
Fracturas costales.
•La fractura traumática de una sola costilla es rara,las costillas más
expuestas son la quinta, la sexta y la séptima
•Los extremos fracturarios de la primera costilla pueden lesionar los vasos
subclavios o el plexo braquial. cuando las fracturas ocurren desde la
novena costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma
y de una hernia de las vísceras abdominales. si son posteriores y muy
bajas (de las tres últimas costillas) puede asociarse daño renal.

10. Lesiones frecuentes
La fractura o las fracturas ocurridas pueden permanecer
en su lugar o desplazarse hacia el interior de la caja
torácica ocasionando hemotórax, neumotorax o herida
del pulmón.
En alrededor de un tercio de las contusiones las fracturas
se producen en doble arco y afectan dos o más costillas
próximas; esto puede determinar respiración paradójica,
también llamada tórax inestable o volet costal.

11. Lesiones de frecuencia intermedia
 Enfisema subcutáneo.
Es la presencia de aire en el tejido
celular subcutáneo.
 Lesiones cardiopericárdicas.
Existen dos cavidades en el organismo en
las que la acumulación de líquido lleva
rápida mente a la compresión de los
órganos en ellas comprendidos y a la
muerte:
la cavidad meníngea y la pericárdica.

12. Lesiones de frecuencia intermedia
 Lesiones pericárdicas.
 Heridas por arma blanca son lineales, de
bordes netos, las ocasionadas por arma de
fuego son puntiformes.
 Desgarros Suelen ser producidos por un
extremo costal o esternal fracturado y
habitualmente lesionan también el
miocardio.
 Contusiones la contusión anterior y roma,
como la ocasionada por un manubrio de
bicicleta, puede provocar hemopericardio
con integridad del saco.
 Estallidos se produce por grandes
traumatismos en región esternal o abdominal
 Lesiones cardiacas. Tres grados de lesión:
1. Conmoción está relacionada con todo
traumatismo romo que afecte la pared
anterior del tórax
2. Contusión ya implica el desarrollo de
hematomas y petequias en el tejido
miocárdico
3. Desagarro o ruptura cardiaca

13. Lesiones poco frecuentes
Neumotórax puro. Es raro. Se debe a rupturas del parénquima pulmonar, de
un bronquio o excepcionalmente del esófago. Dos variantes muy graves
son el neumotórax hipertensivo y el neumotórax abierto.
Hernia diafragmática. Las heridas o estallidos del diafragma comunican las
cavidades abdominal y torácica.
Fractura de clavícula. Acompaña frecuentemente a la fractura de las
primeras costillas, cuando se produce una caída con gran energía cinética
y es detenida por el hombro.
Heridas traqueo bronquiales. Son lesiones muy graves que se asocian a
neumotorax o hemoneumotórax hipertensivo,enfisema subcutáneo y
mediastínico o hemoptisis.

14. Lesiones poco frecuentes
Heridas de grandes vasos. Aorta y sus ramas. Las contusiones con
desgarros o desinserciones tienen lugar por desaceleración
brusca o compresión torácica. Venas cavas y sus ramas. Casi
todas las lesiones son por heridas penetrantes y afectan la vena
cava superior.
Lesiones del esófago. Son muy raras. Pueden producir
hidroneumotórax, al que se asocia neumomediastino localizado
en las fosas supraclaviculares.

15. Fisiopatología
 Síndrome de
compresión
endotorácica.
Significa la desaparición de la presión
negativa intratorácica al ser ocupada
por aire, sangre, quilo, líquidos orgânicos
o vísceras abdominales.

16. Fisiopatología
 Compresión pleural.
La compresión puede ser relativa, o sea que la presión negativa ha
desaparecido pero es menor que la atmosférica, o real, cuando la presión
intratorácica iguala a la atmosférica o la supera.
Si la efracción broncopulmonar tiene un mecanismo valvular, es decir, que
permite el paso de aire a la cavidad pleural pero no su salida, se establece
hipertensión progresiva (neumotorax hipertensivo).

17. Fisiopatología
Si se trata de un neumotorax abierto, a diferencia del anterior el aire entra y
sale libremente de la cavidad a través de la herida, y somete al mediastino
a un bamboleo característico (traumatopneá).
La respiración y la hemodinamia se ven afectadas.
Si la relación entre la superficie de sección de la herida y la vía natural se
acerca a 1, el esfuerzo respiratorio dejará de ser útil ya que el aire ingresará
más fácilmente por la herida que por las vías naturales, lo cual compromete
seriamente la vida.

18. Fisiopatología
 Compresiónpericárdica. Hemopericardio y taponamiento.
La presión normal del saco pericárdico, como la pleural, es negativa.
La elasticidad del pericardio permite grandes derrames (800 ml o más)
Cuando la presión del saco se eleva, comprime seriamente al miocardio. Se origina
entonces una insuficiencia cardíaca derecha.
Como las cavas no tienen válvulas, la presión venosa aumentada se trasmite, se
ingurgitan las yugulares y se lentifica todo el retorno venoso. Las venas del cuello y de
los miembros superiores se encuentran turgentes y no se colapsan aunque se las eleve
por encima del nivel del corazón, ya que la presión venosa central asciende a más de
12 cm de agua.

19. Fisiopatología
Si la compresión progresa y comprime la
fuerte musculatura de las cavidades
izquierdas, afectará entonces el lleno y el
gasto sistólicos.
La compensación se hará con
taquicardia, pero si la dificultad
continúa, la presión arterial disminuye.
La expresión clínica es la aparición de
pulso paradójico.
Finalmente, la presión arterial cae y el
corazón se detiene.
Volumen de líquido intrapericárdlco
Curva de volumen/presión intrapericárdica.

20. Fisiopatología
 Síndrome de depresión endotorácica.
A la inversa del anterior, en este caso existe una acentuación
patológica de la presión negativa intrapleural, que puede llegar a -30 o
-40 cm de agua.
La causa es la obstrucción o más raramente la ruptura de un bronquio
segmentario, lobular o fuente que produce la atelectasia del territorio
de ese bronquio.

21. Fisiopatología
La circulación sanguínea se mantiene, el
aire contenido es absorbido y el
parénquima afectado disminuye de
volumen.
Si el paciente tiene colocado un tubo
intrapleural. se podrá observar la
elevación y hasta la aspiración de la
columna líquida. Como la circulación
pulmonar se mantiene, se establece un
shunt venoarterial.

22. Fisiopatología
 Síndrome de respiración paradójica.
Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más costillas, lo
cual da lugar a un segmento osteomuscular desconectado del
funcionamiento del resto de la caja torácica y sometido sólo a la variación
de presiones en ella.
Durante la inspiración la zona afectada se deprime y por el contrario se
expande durante la espiración, mientras todo el resto de la caja efectúa el
movimiento contrario.

23. Fisiopatología
Es posible que el mediastino acompañe con un movimiento pendular.
Se produce hipoventilación de tipo restrictivo, que lleva a hipoxemia con o
sin hipercapnia.

24. Fisiopatología
 Síndrome hemorrágico.
La hemorragia está presente en el 95 % de los traumatismos torácicos.
Puede manar a través de una herida, exteriorizarse por hemoptisis, o bien
acumular se en las cavidades pleurales o el pericardio, ocasionando un
síndrome de compresión.
Según la cantidad y la velocidad del sangrado, la hipovolemia podrá llevar a
una descompensación hemodinámica.
En los traumatizados, las pérdidas son mayores de lo que aparentan por
hematomas no visibles y edema de los tejidos lesionados.
La sangre en las pleuras coagula lenta y parcialmente.

25. Fisiopatología
 Síndrome funcional cardiovascular.
Hay un agrandamiento de las cavidades cardíacas derechas y una rotación
del eje del corazón, por la cual estas cavidades pasan a ocupar la región
anterior. Pueden asociarse también trastornos del ritmo cardíaco.

26. Diagnóstico.
 Manifestaciones clínicas.
 El único signo siempre presente en todo traumatismo es el dolor.
 Los pacientes podrán llegar compensados o descompensados; esto último es lo
menos frecuente. No obstante, un paciente compensado al comienzo puede
luego descompensarse En los pacientes descompensados la urgencia impondrá
que prive el criterio clínico.

27. Diagnóstico
• Cursan con insuficiencia respiratoria predominante el neumotórax
abierto, la respiración paradójica y el neumotórax hipertensivo.
• El diagnóstico de neumotórax descripto por Laënnec mantiene toda su
vigencia: "enfermo fatigado con el tórax distendido, que retumba
notablemente a la percusión, pero no deja oír ruidos respiratorios".

28. Diagnóstico
En las grandes contusiones es frecuente
el enfisema subcutáneo generalizado.
El aire se acumula especialmente en los
tejidos laxos, como los párpados o el
escroto.
La palpación de los tejidos blandos
produce crepitación.

29. Diagnóstico
Cualquier forma de aumento de la presión espiratoria (tos,
broncoespasmo, ventilación mecánica, etc.) agravará el cuadro.
Cuando se agrega hemoptisis e hipertensión endotorácica, se debe
pensar en la efracción de un bronquio.
Si el traumatismo ha involucrado la base o el hipocondrio izquierdo,
debe presumirse lesión del diafragma y migración de vísceras al tórax.
Pueden coexistir signos de oclusión intestinal alta o hematemesis.

30. Diagnóstico

31. Diagnóstico

32. Diagnóstico
El shock de tipo hipovolémico sin hemorragia
visible o comprobable es otra forma de
presentación.
Y como ya se ha dicho, cuando por el contrario
existe una hemorragia externa importante, el
shock es comúnmente atribuido a esa causa y la
existencia de un hemopericardio concomitante
puede no ser descubierta.

33. Métodos complementarios
Radiografía Simple De Tórax.
La radiología simple permite diagnosticar el número y la ubicación
exacta de las fracturas costales, especialmente si ocurren en los
arcos posteriores o laterales, no así en los anteriores.
Si existe enfisema subcutáneo, también se podrá ver aire en el tejido
celular e incluso disecando los planos musculares, especialmente
del pectoral mayor.
El neumomediastino se traduce' por la separación de las hojas
pleurales mediastínicas.

34. Métodos complementarios
El neumotorax se evidencia por hiperclaridad, y es clásico
establecer tres grados:
•Grado I, cuando el límite pulmonar se encuentra por fuera de
las líneas hemiclaviculares.
•Grado II, cuando el límite se encuentra en los alrededores de
esa línea.
•Grado III, cuando el colapso pulmonar es total. Algunos llegan
al Grado IV cuando existen signos de hipertensión.

35. Métodos complementarios
La opacidad es típica de los hemotórax, que también pue-
den ser clasificados en tres grados:
Grado I, cuando el
límite llega hasta el
cuarto arco costal
posterior.
Grado II, cuando el
límite llega hasta el
segundo arco costal
posterior.
Grado III, cuando la
opacidad es total.
También algunos se
'refieren a un Grado IV
cuando aparecen
signos de hipertensión.
Pequeños derrames
(menores de 250 mi)
pueden pasar
inadvertidos en el
fondo de saco pleural.

36. Métodos complementarios
Cuando la acumulación de sangre
en el saco pericárdico ocurre con
indemnidad de ambos campos
pleuropulmonares, se puede observar
la clásica silueta "en botellón“.

37. Métodos complementarios
Cuando es posible ver ambos contornos
cardíacos, la primera manifestación
radiológica de derrame pericárdico consiste
en la rectificación del borde izquierdo de la
silueta cardíaca, tipo mitral, lo cual se
conoce como signo de Maynard (1978).
A continuación se va modificando la forma
de la silueta cardíaca, ya que se borran los
arcos y desaparecen los ángulos y muescas.

38. Métodos complementarios
La imagen ocasionada por una atelectasia corresponderá a una opacidad,
idealmente de tipo piramidal con el vértice hacia el hilio pulmonar,
acompañada de retracción del mediastino y del hemidiafragma, fruto de la
acentuación de la presión negativa intrapleural.

39. La toma de registros
electrocardiográficos,
en presencia o no de
lesión cardíaca, debe
llevarse a cabo
desde los primeros
momentos de la
atención.
Puede brindar
valiosa
información
siempre que se
realicen registros
seriados en el
transcurso de las
horas.
En más de la mitad de
los traumatismos (sin
lesión pericárdica), el
electrocardiograma
evidencia signos tales
como bloqueos de rama
modificaciones del ST y
extrasístoles polifocales.
En los pacientes con
derrame pericárdico, el
electrocardiograma
mostrará taquicardia,
disminución del voltaje
de los complejos QRS y
cambios del segmento
ST y de la onda T.
La herida
cardíaca tiene
una traducción
similar a la del
infarto de
miocardio.

40. Métodos complementarios
Los análisis de
laboratorio iniciales
de importancia son
la determinación del
hematócrito y de los
gases en sangre,
siempre que hubiera
manifestación
clínica de
insuficiencia respi-
ratoria.
Probablemente el
primer hematócrito
sea el más alto de
una serie
decreciente, ya
que, como es
sabido, la compen-
sación de la sangre
perdida se hace
mediante
hemodilución.

41. Métodos complementarios
La ecografía se ha
constituido en el
procedimiento más
informativo para el
diagnóstico y
seguimiento de
pacientes con derrame
pericárdico (Glaser K,
1994) y siempre resulta
útil como guía en la
pericardiocentesis.
La tomografía axial
computada no es un
método utilizado en
la emergencia
torácica.
La pleurocentesis y la
pericardiocentesis son
métodos confirmatorios
del diagnóstico y
eventualmente de
gran utilidad
terapéutica.

42. Tratamiento.
El primer objetivo terapéutico es de orden vital, o
sea, evitar la muerte del paciente.
El segundo de orden lesional: reparar los daños
anatómicos ocasionados por el traumatismo.
El tercero es funcional: evitar que queden se
cuelas o incapacidades permanentes

43. Tratamiento
La sangre de un hemotórax reciente (menos de 6 horas)
y no contaminada por ruptura visceral o bronquial
puede ser autotransfundida. Para ello debe ser recogida
en una bolsa de donación y luego infundida en la forma
habitual. La infusión de líquidos en el taponamiento
cardíaco debe hacerse con precaución, ya que el
líquido ingresado puede elevar anormalmente la presión
venosa y acelerar el paro cardíaco.

44. Tratamiento
• El dolor dificulta o inhibe el movimiento
respiratorio y la tos productiva.
• ventilación se torna deficiente, se acumulan
secreciones y se favorece la aparición de
atelectasia.
• Las secreciones también deben ser
humificadas(nebulización con solución
fisiológica y adecuada hidratación general)
para favorecer la expectoración.
Dolor.

45. Tratamiento
Se utilizarán analgésicos no depresores respiratorios (por ejemplo
meperidina diluida 1:9), combinado o no con algún antiinflamatorio
no esteroideo (diclofenac, 75 mg, intramuscular cada 12 horas).
Si el origen del dolor son fracturas costales, puede ser preferible la
anestesia del foco fracturario o de los nervios intercostales afectados
con lidocaína al 2 %. Si el paciente es sometido a toracotomía, ya sea
infiltrándolos con solución clorurada hipertónica o bupivacaína, o
bien dejando esta última (75-100 mg) en la gotera vertebral.

46. Indicaciones quirúrgicas.
El tratamiento inicial de los traumatismos torácicos ofrece tres
posibilidades:
• I. Pacientes compensados en los que el tratamiento sólo consistirá en
observación, kinesioterapia respiratoria y analgesia. Ejemplos de éstos son
los traumatismos con fracturas de dos o tres costillas, sin desplazamiento ni
repercusión pleural.
• II. Pacientes compensados en los que la naturaleza de las lesiones, sin
poner en riesgo la vida, exige conductas activas para una mejor y más
rápida restitución anatomofuncional. Podrán utilizarse procedimientos
menores o mayores. Ejemplos son una herida lateral por arma blanca con
hemotórax de Grado II o fracturas costales con hemoneumotórax.

47. Indicaciones quirúrgicas.
• III. Pacientes descompensados en los que mediante procedimientos
quirúrgicos menores o mayores, o con la ayuda de asistencia
respiratoria mecánica o ambos, se pretende evitar el riesgo de
muerte. Ejemplos son una herida cardiopericárdica o un
aplastamiento torácico con respiración paradójica e insuficiencia
respiratoria.

48. Indicaciones quirúrgicas.
 Procedimientos quirúrgicos menores. La figura ilustra una serie de
procedimientos quirúrgicos menores que con frecuencia son el primer
paso terapéutico en el trauma torácico. Buena parte de los enfermos
encuentran en ellos la curación temporaria o definitiva.
Toracostomía con tubo
Toracostomía con tubo Traqueostomía Toracocentesis
Pericardiocentesis

49. Indicaciones quirúrgicas.
La obstrucción de la vía aérea debe ser tratada
inicialmente con intubación orotraqueal o
nasotraqueal
En el neumotorax hipertensivo y el taponamiento
cardíaco, la punción pleural y la punción
pericárdica pueden salvar la vida del paciente.

50. Indicaciones quirúrgicas.
El enfisema subcutáneo no requiere habitualmente trata
miento y se deben proscribir las punciones e incisiones de
descarga. En casos graves, en los que el aire comprime las
vías aéreas, está indicado realizar una traqueostomía.
En el hemotórax y el hemoneumotórax, el drenaje pleural
debe efectuarse con tubos que tengan como mínimo 9
mm de diámetro interno.

51. Indicaciones quirúrgicas.
Procedimientos quirúrgicos mayores.
La toracotomía amplia inmediata está indicada en las siguientes situaciones clínicas:
1. Taponamiento cardíaco.
2. Hemotórax masivo.
3. Herida de arma blanca en el área cardíaca.
4. Herida por arma de fuego con trayecto sospechoso de
herida cardíaca.
5. Neumotorax hipertensivo.
6. Gran aerorragia (después de colocado un avenamiento
pleural).
7. Herida de aorta o de vena cava.
8. Hundimiento parietal severo (otras lesiones intratorácicas).

52. Indicaciones quirúrgicas.
En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, el autor es partidario
de una toracotomía amplia para el tratamiento de:
1. Hemotórax de segundo grado.
2. Herida penetrante baja (eventual lesión diafragmática).
3. Tórax móvil (para enclavijamiento).
4. Hernia diafragmática.

53. Indicaciones quirúrgicas.
Vías de abordaje. La toracotomía posteroíateral clásica, por
el sexto espacio intercostal, brinda un abordaje adecuado
para la mayor parte de las lesiones torácicas. Puede ser trans-
formada en toracolaparotomía o toracofrenotomía.
La toracotomía anterolateral, de rápido acceso y cierre, está
indicada en las lesiones cardiopcricárdicas.Como el
paciente está en decúbito dorsal, si es preciso agregar una
laparotomía, no se necesita cambiarlo de posición.

54. Indicaciones quirúrgicas.
La toracotomía lateral, oligotraumática, o la toracotomía axilar
vertical ampliada, sin sección muscular y habitualmente de unos10
o 12 cm de largo, o bien la videotoracoscopia, se emplean en la
resolución de lesiones pleurales como hematomas coagulados.
La esternotomía media ante la sospecha de lesión de la vena cava
superior, el tronco innominado o la aorta.