1. TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
CAPÍTULO VII
TRATAMIENTO MÉDICO
Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
tratan. Obviamente, la realidad no es tan sencilla,
1.- Introducción debido a las dificultades que a menudo supone
2.- Medidas de carácter general reducir la glucemia utilizando las pautas dietéticas
3.- Terapia tópica o farmacológicas.
4.- Tratamiento del componente
isquémico Un control demasiado estricto implica el riesgo
a.- Consideraciones generales de hipoglucemia y en algunos enfermos, sobre todo
b.- Terapia farmacológica: vasodi- en aquellos que han perdido la facultad de reco-
latadores, hemorreológicos, nocer sus síntomas precursores, los beneficios de
prostaglandinas, antiagre-
la normoglucemia así conseguida se ven anulados
gantes, anticoagulantes,
por los peligros de la propia hipoglucemia.
agentes trombolíticos
c.- Terapéuticas de recurso
5.- Tratamiento del componente La corrección de la hiperglucemia disminuye o
neuropático previene la agravación de complicaciones como la
6.- Pautas y estrategias de antibiotico- nefropatía, la retinopatía y la neuropatía, pero el
terapia control metabólico se ha manifestado hasta el
momento insuficiente por sí solo para prevenir 85
completamente o limitar la progresión de las compli-
1.- INTRODUCCIÓN caciones vasculares en la diabetes mellitus (DM).
Los objetivos básicos en el tratamiento del Los enfermos con úlceras isquémicas o neurois-
enfermo diabético son: quémicas deben ser ingresados con la finalidad de
realizar un estudio hemodinámico y angiográfico,
a) Mantenerlo asintomático, eliminando los ya que en su mayoría van a precisar de técnicas
síntomas de hiperglicemia y evitando la hipo- revascularizadoras para conseguir su mejoría o cura-
glucemia. ción, y el tratamiento médico o conservador debe
indicarse, en principio, en aquellos enfermos con
b) Conseguir la normalización metabólica.
úlceras recientes poco profundas y poco dolorosas.
c) Prevenir las complicaciones agudas y las
crónicas.
2.- MEDIDAS DE CARÁCTER GENERAL
El Consenso Europeo para el tratamiento de la
DM tipo II incluye en sus objetivos la normaliza- Tratamiento local según el grado de ulceración
ción de los lípidos y de la tensión arterial, y el aban- (grados de la escala de Wagner).
dono del hábito tabáquico ya que constituyen
factores acumulativos para la enfermedad cardio-
vascular, que es la principal causa de muerte en el Grado 0
enfermo diabético.
Como ya se ha comentado en capítulos prece-
Conseguir una glucemia lo más cercana posible dentes, es un "Pie de riesgo". No existe lesión y,
a la normalidad debería ser el objetivo del enfermo por tanto, la actitud terapéutica es de índole preven-
diabético y de los equipos de profesionales que los tiva.

2. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Grado I Grado V
La actitud terapéutica va dirigida a disminuir La gangrena extensa del pie requiere la hospi-
la presión sobre el área ulcerada. Habitualmente, talización urgente, el control de la glucemia y de la
como ya se ha mencionado en el Capítulo IV, no infección, y la amputación mayor.
suele existir infección.
3.- TRATAMIENTO TÓPICO
Grado II
Como en cualquier herida, la primera medida es
La infección suele estar presente, por lo que es evitar o tratar la infección. Para ello debe proce-
necesario obtener muestras para cultivo y antibio- derse en una primera fase a la cura mediante lavado
grama. Debe realizarse desbridamiento, cura tópica de la lesión con agua fría o tibia y un jabón de tipo
y utilizar antibioticoterapia por vía sistémica. neutro, procediendo posteriormente a un correcto
secado con gasa estéril.
Tanto en el grado I como en el II es básica la
actuación podiátrica. Si no hay signos de infección, bastará con
colocar una gasa estéril seca o empapada en suero
fisiológico.
Grado III
En caso de infección extensa o profunda, es
Se caracteriza por la existencia de una infección prioritario proceder al desbridamiento quirúrgico
profunda, con formación de abscesos y, a menudo, amplio como medida preceptiva preliminar, mante-
de osteítis. La indicación quirurgica suele ser nece- niendo en el intervalo la lesión protegida mediante
un antiséptico líquido no corrosivo o povidona
saria.
yodada diluida, procurando aplicarla dentro de la
86 úlcera y evitar el contacto con el resto de la piel.
Es preceptivo el ingreso hospitalario y la reali-
zación de cultivos y estudio radiográfico del pie.
El empleo de la povidona yodada como anti-
séptico cutáneo ha sido cuestionado por diversos
Debe valorarse el componente isquémico,
autores, argumentando potenciales efectos nocivos,
frecuente a partir del grado III, mediante estudios
como la inducción a la corrosión, a la sequedad
hemodinámicos. Se realizará el estudio angiográ- cutánea, y su posible citotoxicidad fibroblástica,
fico si existe indicación de proceder a la revascu- que afectaría al proceso de epitelización.
larización.
Otros autores no reconocen estos efectos y argu-
Durante el ingreso debe observarse un especial mentan su mayor efecto antibacteriano, proponiendo
cuidado sobre el pie contralateral, evitando la apari- su utilización en aplicación diluida y centrada en
ción de úlceras en el talón secundarias a la posi- la lesión como se ha comentado con anterioridad.
ción de decúbito prolongado.
En cuanto a la utilización de soluciones o
pomadas astringentes, cicatrizantes, y de desbri-
Grado IV dantes enzimáticos, existe un criterio unívoco en su
contraindicación, criterio que se extiende a la apli-
Los enfermos precisan de hospitalización con cación de los hidromasajes, los baños de remojo y
carácter urgente y valoración del componente isqué- cualquier forma de calor, en función de que su
mico, que en esta fase evolutiva suele estar grave- efecto de maceración favorece o mantiene la
mente afectado. presencia de gérmenes.
Habitualmente, debe procederse a cirugía revas- Una vez concluida la cura, se completa con un
cularizadora, en función de evitar la amputación, o vendaje no compresivo. En lesiones poco supura-
conseguir que ésta pueda realizarse a un nivel distal tivas suele ser suficiente renovar la cura dos veces
de la extremidad. al día.

3. TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
4.- TRATAMIENTO DEL Entre otras razones, porque no se dispone del
COMPONENTE ISQUÉMICO suficiente volumen de estudios y ensayos clínicos
controlados que comparen el proceso de la enfer-
medad tratada con el de su evolución natural. La
a) Consideraciones generales mayoría de estos estudios evidencian defectos meto-
dológicos importantes que impiden alcanzar conclu-
Mediante la aplicación de las medidas indicadas siones válidas y generalizables.
y la descarga postural, se consigue la cicatrización
total en el 90% de los casos en la úlcera neuropá- Avala este criterio la experiencia clínica de que
tica no complicada del enfermo diabético. No la evolución de la enfermedad es favorable en el
obstante, en la úlcera neuroisquémica o isquémica, grupo de enfermos motivados a seguir las medidas
es preciso adoptar, además, medidas de tipo farmaco- higiénicas como la suspensión del tabaco y la prác-
lógico o quirúrgico encaminadas a mejorar la perfu- tica habitual de ejercicio.
sión arterial del pie.
Los opciones de realizar con éxito la revascu- b) Tratamiento farmacológico
larización quirúrgica en la extremidad inferior en
un enfermo diabético en situación de isquemia crítica
son contrastadamente inferiores con respecto a la Vasodilatadores
de un enfermo no diabético con arteriopatía escle-
rosa crónica. Antagonistas del calcio; inhibidores de la ECA;
antagonistas de la serotonina (ketanserina, nafti-
La Conferencia Europea de Consenso sobre
drofuril); bloqueantes del simpático; papaverina;
Isquemia Crítica las cifra en el 60%, en estos
blufomedil; nicergolina.
últimos, y en el 35 %, en el enfermo diabético. En
éste la arteriopatía, como se ha indicado en los 87
Su indicación se basa en la hipótesis de que
Capítulos IV y VI, afecta de forma prevalente y
pueden favorecer la apertura de la circulación cola-
grave al sector arterial infrapoplíteo y a las arterias
teral, hecho que supone el aporte de flujo sanguíneo
del pie, y la terapéutica farmacológica se ha
a los tejidos isquémicos.
mostrado efectiva de forma transitoria en menos de
la mitad de los casos.
No obstante, y en razón de esta misma hipótesis,
la acción vasodilatadora se ejercería también en las
En el estadio II de Leriche y Fontaine, el ejer-
cicio físico regular y supervisado puede mejorar la zonas no isquémicas, hecho que puede sustraer flujo
distancia de claudicación. No obstante, este tipo de de las afectadas, acción que agravaría la situación
ejercicio está contraindicado o no puede realizarse de isquemia.
en aproximadamente un tercio de los enfermos con
clínica de claudicación intermitente (CI) debido a Su efecto hipotensor aumentaría las resistencias
factores generales o locales de la propia extremidad. de la circulación colateral.
Las diversas opciones de la terapéutica farma- Estos dos hechos, en conjunción con la evidencia
cológica tienen su indicación de forma aislada en de que ningún fármaco tiene capacidad de incre-
los estadios iniciales de la enfermedad, o bien mentar el calibre de una arteria con un grado de
asociadas a la cirugía revascularizadora en la fase esclerosis parietal avanzado, cuestionan formal-
de isquemia crítica. mente su eficacia clínica, y por tanto no existen
fundamentos para su prescripción en la isquemia
A pesar de la larga trayectoria que en la prác- de las extremidades inferiores.
tica clínica acreditan la mayor parte de los fármacos
actualmente utilizados, no existe suficiente nivel de En los enfermos hipertensos afectos de isquemia
evidencia clínica sobre si éstos, de forma aislada o crítica, y por las razones expuestas, debería evitarse
bien asociados al ejercicio físico, aportan una regre- la prescripción de fármacos antihipertensivos con
sión en la sintomatología de la CI. efecto β-bloqueante.

4. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Agentes hemorreológicos
Tabla I
Mecanismos de acción terapéutica de los fármacos
Pentoxifilina, dextrano BPM, prostaglandina hemorreológicos
E1, rutósidos, antagonistas del calcio, clofibrato,
ácido ascórbico, papaverina. Fármacos que aumentan la deformabilidad
de los hematíes:
Las sustancias hemorreológicas pueden modi- — Pentoxifilina
ficar la fluidez sanguínea por efecto sobre la visco-
— Antagonistas del calcio
sidad sanguínea, mediante las siguientes acciones:
— Ticlopidina dextrano de bajo PM y prostaglandina E1
Fármacos que aumentan la disociación
- Mejorando la deformabilidad eritrocitaria.
de “pilas de monedas”
— Dextrano de bajo PM
- Evitando la formación de “pilas” de monedas.
— Vitamina C
- Reduciendo la concentración hemática. — Papaverina
— Derivados rutósidos
- Modificando la composición plasmática. — Clofibrato
Fármacos que actúan sobre el número de hematíes
La relación existente entre una viscosidad anor-
malmente alta y las diversas alteraciones circula- — Hemodilución isovolémica; en los pacientes con pato-
torias se ha demostrado en el shock, en la isquemia logía vascular asociada a hematócritos superiores al
de las extremidades, en la insuficiencia coronaria 50%, es razonable reducir el nivel en los pacientes
y también en la DM. con isquemia crítica
Modificando la viscosidad plasmática
Esta última se acompaña además, y como se ha
descrito en el Capítulo II, de anomalías reológicas, — Albúmina diluida o sustancias que disminuyen las
88 de hiperviscosidad y de alteración en la deforma- tasas de fibrinógeno
bilidad de los hematíes, favoreciendo la interacción
de las plaquetas sanguíneas con las paredes vascu-
lares, indemnes o lesionadas.
A pesar de esta evidencia, aún persisten dudas
En la Tabla I se describen las sustancias hemo- sobre la eficacia de este fármaco y sobre su valor
rreológicas en función de su mecanismo de acción terapéutico en amplios grupos de enfermos, y que
farmacológica. fundamentalmente se deben al hecho de que no está
suficientemente establecido si el tratamiento a largo
La indicación de estos fármacos para el trata- plazo mejora la distancia caminada más allá de lo
miento de la isquemia de la extremidad, y en el que podría conseguirse utilizando únicamente los
mismo sentido que hemos mencionado sobre el métodos no farmacológicos de control de los factores
grupo de los vasodilatadores, es controvertida. de riesgo.
De este grupo, la pentoxifilina parece ser la
El estudio escandinavo, que está considerado
sustancia que acredita una acción terapéutica más
como el más riguroso de los que han analizado la
demostrada en el tratamiento de la CI, tanto por su
acción hemorreológica como, en menor medida, pentoxifilina, excluyó a los enfermos diabéticos
por su efecto antiagregante y potenciador de la fibri- amparándose en la premisa de que la neuropatía
nólisis. podría enmascarar el dolor de la claudicación inter-
mitente, con lo que impediría la valoración obje-
Mejora la microcircuilación en los miembros tiva de la capacidad de marcha.
isquémicos, y los estudios clínicos que más estre-
chamente se ajustan tanto a las directrices euro- En los enfermos con isquemia crítica de las extre-
peas como a las de la FDA han demostrado que midades inferiores, la pentoxifilina también ha apor-
después de su administración aumenta significati- tado beneficios clínicos significativos en términos
vamente el perímetro de marcha. de disminución del dolor y mejoría clínica global.

5. TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
Los datos disponibles indican que la adminis- En terapéutica clínica se utilizan análogos esta-
tración intravenosa de pentoxifilina puede ser valiosa bles de las prostaglandinas. Las preparaciones sobre
en el control de los enfermos con isquemia crítica las que se dispone de mayor experiencia son los
de los miembros en el intervalo previo de su prepa- análogos de la PGE1, alprostadil y los de la pros-
ración para la cirugía revascularizadora. taciclina epoprostenol e iloprost.
La unión de alprostadil con un oligómero cíclico
Prostaglandinas de la glucosa, la alfa-ciclodextrina, mejora consi-
derablemente la estabilidad química y la hidroso-
Alprostadil, epoprostenol, iloprost lubilidad de la prostaglandina E1.
Estructuralmente, las prostaglandinas son ácidos Su indicación terapéutica básica se establece en
grasos que el organismo humano tiene capacidad enfermos en situación de isquemia crítica en los
de generar en todos sus tejidos y células, a excep- que no existe ninguna posibilidad de proceder a una
ción de los hematíes. revascularización quirúrgica, o frente al fracaso de
la misma.
Regulan el flujo sanguíneo a los tejidos especí-
ficos aumentando la perfusión de los órganos a Paralelamente, se están llevando a cabo estu-
través de un efecto vasodilatador y antiagregante. dios destinados a establecer su acción sobre la
permeabilidad del by-pass fémoro-poplíteo, en base
Está perfectamente establecido que la produc- a su efecto reductor de las resistencias periféricas,
ción de prostaciclina en la pared vascular se antiagregante plaquetario y a su hipotética dismi-
encuentra significativamente disminuida en las enfer- nución de la hiperplasia intimal. Otro punto de inves-
medades arteriales oclusivas, debido a que deter- tigación actual es el de la utilización de la PGE1
minados factores de riesgo, entre los que se en enfermos con insuficiencia renal crónica terminal,
encuentra la DM, provocan una disminución de su frecuentemente asociada o provocada por la DM.
síntesis con el consiguiente aumento de los niveles 89
plasmáticos de tromboxano. Diversos estudios concluyen que la perfusión
intraarterial o endovenosa de PGE1 consigue una
Ésta no constituiría una circunstancia secundaria evidente mejoría en la sintomatología isquémica en
de la enfermedad, sino que los estudios realizados esta- los enfermos diabéticos.
blecen la relativa deficiencia de las prostaglandinas
como su base fisiopatológica fundamental, y abren la Gruss et al refieren su utilización en una serie
hipótesis de que su utilización con fines terapéuticos de 105 enfermos con arteriopatía crónica oclusiva
puedan mejorar las situaciones de isquemia. en estadios III y IV mediante la perfusión intraar-
terial de 19 nanogramos por quilogramo de
En este sentido, existe evidencia de que la isquemia peso/minuto y durante un período medio de 38 días.
induce un aumento de la secreción de PGI2 local, y que
ésta puede estar reducida e incluso abolida en la DM. En 47 de estos enfermos (44,7%), la arterios-
clerosis iba asociada a DM, y al finalizar el trata-
Las posibles causas, según autores como Shaker miento, en el 30% de los enfermos diabéticos la
et al, serían: clínica remitió al estadio IIb.
- La peroxidación incrementada de los lípidos Heidrich et al observaron éxitos claros en enfermos
con inhibición de la biosíntesis de prostaci- diabéticos después de un tratamiento con PGE1, por
clina. vía endovenosa, a una dosis de 40 microgramos cada
doce horas y durante un período medio de 27 días. El
- La ausencia de factor estimulador de la pros- dolor en reposo desapareció o mejoró claramente en
taciclina en plasma. el 59% de los enfermos diabéticos en comparación con
el 71% de los enfermos no diabéticos.
- La presencia de un factor inhibidor de la forma-
ción de prostaciclina en el suero de los Los resultados de estos estudios indican un
enfermos diabéticos. menor efecto vasoactivo en el grupo de enfermos

6. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
con DM. El control metabólico de la DM parece hemostasia y de la trombosis. Algunas de ellas
carecer de influencia sobre la tasa de cicatrización parecen ser particularmente pro-agregantes y poten-
de úlceras tanto en los grupos tratados con PGE1 cialmente aterógenas, como el tromboxano A2, los
como en los tratados con el placebo. endoperóxidos, el factor plaquetario 4, la beta-
tromboglubulina y el factor mitógeno o PDGF.
A pesar de la situación de partida claramente
desfavorable que presentan los enfermos diabéticos, La progresión de la aterosclerosis está estre-
así como la especial gravedad que reviste su arte- chamente relacionada con episodios subclínicos de
riopatía, en muchos casos pueden conseguirse éxitos trombosis arterial mediada por plaquetas, y la mayor
terapéuticos equiparables a los enfermos isquémicos parte de los factores de riesgo reconocidos en su
no diabéticos. progresión como son el tabaco, la hiperlipidemia y
la hiperviscosidad sanguínea tienen diversas acciones
Las perspectivas de un futuro inmediato se sobre la activación plaquetaria.
concretan, por un lado, en la elaboración de pros-
taglandinas más estables y en la consecución de La principal acción de los fármacos antiagre-
presentaciones galénicas que posibiliten su admi- gantes plaquetarios es su efecto preventivo sobre
nistración por vía oral y, por otro, en el mejor cono- la formación de trombos secundarios a la placa de
cimiento de su mecanismo de acción a nivel de la ateroma, y en este sentido, informes como el
microcirculación, con la finalidad de poder selec- Antiplatelet Trialists´ Collaboration y el US
cionar de forma más precisa qué tipo de enfermo y Physicians Health Study han presentado resultados
qué tipo o grado de lesión puede beneficiarse de probados en el sentido de que la terapia antipla-
forma más eficaz de su utilización. quetaria mejora de forma significativa la permea-
bilidad de los procedimientos quirúrgicos de revas-
cularización. No obstante, no se ha corroborado que
Antiagregantes plaquetarios su utilización sistemática modifique el curso evolu-
tivo de la enfermedad ateromatosa (Tabla II).
90 Ácido acetil salicílico, dipiridamol, sulfinpira-
zona, triflusal, tienopiridinas, dextrano 40 Finalmente, sigue vigente la necesidad de
disponer de fármacos antiplaquetarios con mejores
En la fisiopatología del proceso de formación y perfiles de seguridad y una mayor eficacia que la
crecimiento de la placa de ateroma —véase el que presentan los disponibles en la actualidad.
Capítulo II—, las plaquetas están implicadas de
forma fundamental. El ácido acetil salicílico (AAS) basa su acción
antiagregante plaquetaria en la capacidad de bloquear
Numerosos autores han descrito la presencia de la ciclooxigenasa plaquetaria, mediante un proceso
una hiperactividad plaquetaria en los enfermos diabé- de acetilación que repercute en la formación de
ticos, siendo destacables los siguientes aspectos: tromboxano A2, mientras que sus metabolitos tienen
poco efecto sobre esta enzima. La ciclooxigenasa
- Hiperadhesividad a las superficies extrañas y es una enzima que interviene en la conversión del
a la membrana basal de los capilares. ácido araquidónico a endoperóxidos cíclicos —pros-
taglandina G2 y prostaglandina H2 —, y puede ser
- Hiperagregabilidad en presencia de agentes también bloqueada por fármacos antiinflamatorios
agregantes (ADP, colágeno, ácido araquidó- no esteroideos, la indometacina, la fenilbutazona,
nico, adrenalina). el ibuprofeno y el naproxeno.
- Defecto de desagregación. Los efectos del AAS persisten a lo largo de toda
la vida de las plaquetas, ya que la acetilación de la
- Acortamiento de la vida media plaquetaria y ciclooxigenasa es irreversible. La función plaque-
aceleración de su turn-over. taria sólo se restablece cuando se suspende su admi-
nistración y entran en circulación nuevas plaquetas.
Esta hiperactividad plaquetaria conduce al incre-
mento de la síntesis y/o liberación de sustancias También actúa sobre la ciclooxigenasa de la pared
intraplaquetarias implicadas en distintas fases de la de los vasos inhibiendo la producción de prostaciclina.

7. TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
El AAS ha demostrado, en ensayos clínicos La sulfinpirazona es un fármaco uricosúrico
controlados, su capacidad de reducir el riesgo de utilizado en el tratamiento de la hiperuricemia.
nuevos eventos cardiovasculares en enfermos con Estructuralmente es semajante a la fenilbutazona,
isquemia coronaria. pero difiere de ésta por poseer una actividad antiin-
flamatoria mínima.
La dosis más ajustada para la optimización de
su eficacia terapéutica es un tema sobre el que Inhibe la ciclooxigenasa de las plaquetas en menor
persiste el debate. Algunos autores argumentan que grado que el AAS, siendo su efecto reversible, ya
dosis bajas, inferiores a 250 mg/24 h, pueden ser que sólo actúa en el intervalo de tiempo en que la
tan eficaces en la reducción del riesgo trombótico, concentración plasmática del fármaco es eficaz.
como aquellas que superan esta dosis, con la ventaja
adicional en la incidencia de efectos adversos, espe- El triflusal basa su efecto antiagregante plaque-
cialmente gastrointestinales y hemorrágicos. tario en la acción de bloqueo de la actividad de la
ciclooxigenasa plaquetaria, al inhibir por vía del
El dipiridamol actúa elevando el nivel de AMP ácido araquidónico la formación de endoperóxidos
cíclico, acción que se traduce en la disminución de y, en consecuencia, la de tromboxano A2. Su estruc-
la adhesión de las plaquetas a la superficie arterial tura química —ácido 2-acetiloxi-4(trifluorometil)-
lesionada y en su posterior agregación. benzoico— se encuentra relacionada con los sali-
cilatos. No obstante, no es un derivado del AAS y
El nivel de AMP cíclico plaquetario puede incre- carece de la actividad antiinflamatoria de éste.
mentarse mediante la estimulación de la adenilci-
clasa de la membrana —acción que produce la pros- Aumenta los niveles intraplaquetarios de AMP
taciclina—, o bien mediante el bloqueo de la cíclico por inhibición de la fosfodiesterasa plaque-
fosfodiesterasa plaquetaria, que previene la dismi- taria, sin influir en la producción de prostaciclina
nución del AMP cíclico. Se ha sugerido que sería en el endotelio vascular, motivo por el cual su acti-
este segundo el mecanismo de acción antiagregante vidad antiagregante podría ser superior a la del AAS,
del dipiridamol. como lo demuestran los estudios que utilizan como 91
inductores de la agregación el ADP y la adrenalina.
La FDA lo cataloga como vasodilatador coro- El HTP, metabolito principal de triflusal, también
nario. No obstante, el mayor interés de este fármaco es inhibidor de la agregación plaquetaria.
radica en su efecto antitrombótico, que se ha rela-
cionado con el aumento del AMP cíclico plaque- Las tienopiridinas (clopidogrel) tienen su acción
tario. fundamentada en la interferencia de la activación
Tabla II
Nivel de acción terapéutica de los fármacos antiagregantes plaquetarios
MECANISMO DE ACCIÓN TERAPÉUTICA PRINCIPIO ACTIVO
Incremento AMPc
— Activadores de la Adenilciclasa Prostaglandinas (PGE1, PGE2, PGD2)
— Inhibidores de la Fosfodisterasa Dipiridamol, Metilxantinas, Adenosina
Sobre metabolismo del ácido Araquidónico
— Inhibidores de la Ciclo-oxigenasa AAS, Triflusal, Sulfinpirazona
— Inhibidores de la Tromboxanosintetasa Ditazol
— Inhibidores de la Lipo-oxigenasa Ác. Ecosatetranoico
— Inhibidores de la Fosfolipasa Corticoesteroides
Sobre la membrana plaquetaria Ticlopidina, Clopidogrel, ácido Araquidónico
Incremento GMPc Óxido nítrico, Nitroglicerina
Antagonistas del Calcio Verapamilo, Clortetraciclina

8. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
de las plaquetas inducida por el ADP, y en la inhi- - Normaliza los niveles elevados del factor VIII,
bición de la secreción de gránulos-alfa así como de del fibrinógeno y de otros componentes que
la adhesión plaquetaria, acciones que pueden tener influyen sobre el estado de hipercoagulabilidad
una particular importancia durante la activación inducido por el estrés quirúrgico.
plaquetaria inducida por fuerzas de cizallamiento.
- Reduce la viscosidad sanguínea y aumenta la
Los diferentes mecanismos de acción de las perfusión periférica, sobre todo a nivel de la
tienopiridinas y del AAS justifican su utilización microcirculación.
clínica simultánea, con la finalidad de mejorar y
ampliar el espectro de actividad antiplaquetaria y, En función del efecto combinado de estas propie-
de hecho, algunos autores la indican en la preven- dades, consigue disminuir la trombogenicidad de
ción de la reoclusión por trombosis de las angio-
los injertos y mejorar el run-off, aspectos ambos
plastias simples o asociadas a un stent.
relacionados con la oclusión a corto plazo de las
técnicas revascularizadoras.
El estudio C.A.P.R.I.E., aleatorizado y triple
ciego, realizado sobre cerca de veinte mil pacientes
de trescientos ochenta centros en los cinco conti- En los enfermos diabéticos, el Rheo-Macrodex
nentes y publicado en 1997, permitió comparar el con glucosa al 5% no debe utilizarse, sustituyén-
clopidogrel con el AAS. dose por su preparación salina al 0,9%.
El diseño de este estudio se basó en los hallazgos
del Antiplatelet Trialists Collaboration —metaaná- Anticoagulantes
lisis de 142 ensayos sobre sustancias antiagregantes
y que incluyó a más de 73.000 pacientes con dife- Heparina, dicumarol
rentes manifestaciones aterosclerosas— que indica
que los fármacos antiplaquetarios reducen el riesgo La indicación terapéutica de los anticoagu-
92 de infarto cerebral, miocárdico y la muerte de causa lantes se realiza básicamente en aquel grupo de
vascular, en alrededor de un 25% y que esta reduc- enfermos que presentan, en función de valora-
ción del riesgo es comparable entre enfermos con ciones clínicas y analíticas, un riesgo trombó-
distintas manifestaciones clínicas de aterosclerosis. tico elevado: episodios reiterados de trombosis
arterial aguda, reagudizaciones severas de
En el mismo se compara la eficacia y seguridad isquemia crónica —grados III-IV—, prevención
de clopidogrel a dosis de 75 mg/día, con referencia de retrombosis posterior a la fibrinólisis, y cardio-
al AAS a dosis de 325 mg/día, en cuanto a su capa- patía embolígena.
cidad de reducción de episodios de trombosis cere-
bral, miocárdica o periférica y a la muerte de causa La heparinización sistémica y en ocasiones
vascular. Los enfermos fueron seguidos hasta un asociada a tratamiento hemorreológico —dextrano,
máximo de tres años (seguimiento medio de 1,9 años). prostaglandina, pentoxifilina— se utiliza en los
enfermos hospitalizados con el diagnóstico de
El clopidogrel mostró mejores resultados con
isquemia crítica y en los intervalos de diagnóstico
respecto al AAS en los tres grupos: del 23,8% en la
y evaluación pre-operatoria que preceden a la revas-
isquemia crónica de extremidades inferiores; del 7,3%
en la isquemia cerebral y del 3,7% en la coronaria. cularización quirúrgica.
Rheo-Macrodex (10% Dextrano 40). Su acción Históricamente, la sal sódica de la heparina ha
como fármaco antiagregante plaquetario es multi- sido la preparación farmacológica más utilizada, si
factorial: bien en la actualidad tiende a sustituirse por prepa-
raciones heparínicas fraccionadas (heparinas de bajo
- Previene la excesiva activación y adhesión de peso molecular).
las plaquetas en los injertos sintéticos, en la
superficie de los stents y en el endotelio dañado, Si la indicación de descoagulación persiste a
debido en parte a su acción protectora elec- medio plazo o de por vida, debe realizarse mediante
trostática. dicumarínicos.

9. TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
Trombolíticos Jacobs et al publicaron en 1988 que el número
de capilares cutáneos perfundidos y la velocidad de
Uroquinasa, estreptoquinasa, rTPA los glóbulos rojos a nivel de los mismos aumentaba
significativamente tras la aplicación de la SCS.
Su indicación fundamental se sitúa en la fase de
isquemia aguda secundaria a trombosis arterial, ya No existen estudios clínicos suficientes que
sea primaria o secundaria a la obliteración de los permitan confirmar estos aspectos o, en todo caso,
procesos revascularizadores —by-pass, PTA. que indiquen que estas acciones sean cuantitativa-
mente efectivas en la reversión del dolor isquémico
Su objetivo es provocar la lisis del trombo, con en reposo. Este hecho, y su considerable coste econó-
la intencionalidad de proceder con posterioridad a mico, obliga a realizar la indicación del SCS con
la reparación quirúrgica de su causa. criterio muy restringido. En todo caso, debe valo-
rarse su indicación en enfermos con:
Los fármacos más utilizados son la uroquinasa,
la estreptoquinasa y el rPTA. - Imposibilidad de cirugía revascularizadora.
La perfusión per-operatoria de uroquinasa puede - Sintomatología de isquemia crítica persistente
mejorar el funcionalismo inmediato de aquellos en un período evolutivo de tres semanas previas
procedimientos revascularizadores con difícil run- a la inclusión.
off distal, aunque existe escasa experiencia en esta
indicación. - Ausencia de lesiones ulcerosas mayores de
tres cm2.
C) Terapias de recurso
5.- TRATAMIENTO DEL
Como se ha mencionado en el inicio de este COMPONENTE NEUROPÁTICO 93
Capítulo, la singular topografía lesional de la
vasculopatía en la extremidad inferior en el En ausencia de alteraciones estructurales del
enfermo diabético con respecto al enfermo arte- nervio, la forma conocida más efectiva para prevenir
rioescleroso no diabético implica una limitación la aparición de la sintomatología neuropática es el
en la indicación de técnicas revascularizadoras, control metabólico de la DM. En este sentido, debe
que en conjunción con el propio fracaso o inefec- conseguirse un tratamiento optimizado que mantenga
tividad de las mismas y de las opciones farma- la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en valores plas-
cológicas descritas, deja pocas alternativas a la máticos inferiores a 7,5%.
amputación de la extremidad. No obstante, y en
un limitado número de extremidades en las que El enfermo diabético debe estar advertido de los
se cumplen los criterios de isquemia crítica, y efectos tóxicos que el alcohol y determinados
que cursan con dolor isquémico pero en ausencia productos químicos tienen sobre el nervio perifé-
de lesión necrótica, debe valorarse la indicación rico.
de las denominadas “terapéuticas de recurso”,
que tienen como finalidad eliminar el dolor. La sintomatología clínica más frecuente, como
ya se ha mencionado en el Capítulo IV, es el dolor,
La electroestimulación medular —SCS— ha las disestesias y las parestesias, que inciden espe-
sido propuesta en estas situaciones, en base a su cialmente en situación de reposo nocturno.
hipotético efecto sobre el dolor neuropático y a
la modificación de la función microcirculatoria. Previamente, debe establecerse el diagnós-
tico diferencial con otras causas de dolor (Tabla
La S.C.S. viene utilizándose en estas circuns- III).
tancias desde 1976, en que Cook et al publicaron
por primera vez los efectos de la técnica, empleada La pauta terapéutica se efectúa de acuerdo
hasta entonces únicamente en la terapia del dolor con la escala de dolor descrita por Ross (Tabla
crónico secundario a otras etiologías. IV).

10. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Tabla III
Evaluación y diagnóstico diferencial del dolor en el pie diabético
Evaluación del dolor en pierna y pie
Dolor del pie o pierna
Valoración vascular Valoración de neuropatía
Exp. neurológica, velocidad de
conducción nerviosa, pruebas sensitivas,
pruebas sistema autonómico
Anormal Normal Anormal Normal
Tratamiento Polineuropatía simétrica distal
Determinar tipo de dolor
94
Disestesia Parestesia Dolor
muscular
Tratamiento Imipramina
Ejercicios esti-
tópico
ramientos
Imipramina
no efectiva:
Relajantes
añadir mexile- musculares
tina
Antiinflamato-
Si no efecto: rios no este-
añadir carba- roideos
mazepina
6.- PAUTAS Y ESTRATEGIAS menudo se obtiene una flora bacteriana saprófita
DE ANTIBIOTICOTERAPIA compleja (véase el Capítulo III).
Las úlceras, heridas, fisuras, quemaduras, fístulas, En ausencia de infección clínicamente mani-
y en general todas las lesiones en el pie del enfermo fiesta, dicha flora está formada fundamentalmente
diabético, están a menudo infectadas, colonizadas por estafilococos coagulasa negativa, corinebacte-
o contaminadas por diversos microorganismos. rias y estreptococos, y aun en presencia de otros
gérmenes como el Stafilococcus aureus, los bacilos
Si se recoge una muestra con un escobillón en gram-negativos anaerobios o los hongos, no puede
una úlcera limpia o incluso en una callosidad, a aseverarse con seguridad que exista infección.

11. TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
Para establecer este criterio hay que basarse en Las infecciones agudas como la linfangitis, la
los datos clínicos locales, si bien debe considerarse celulitis o la fascitis, cuando se asocian a un
que los enfermos diabéticos, incluso sin infección, síndrome tóxico, suelen estar producidas por una
están colonizados por el Stafilococcus aureus con flora monomicrobiana: Stafilococcus aureus y
una mayor frecuencia que las personas no diabé- Streptococcus pyogenes, principalmente.
ticas, y que éste germen va a ser el más prevalente
en la infección del PD. Las infecciones subagudas y crónicas suelen ser
polimicrobianas, pero es difícil precisar, en la
En los hallazgos bacteriológicos de los exudados mayoría de los casos, y a partir de la recogida de
de las infecciones superficiales, es aceptado, con criterio muestras de las úlceras o fístulas, cuáles son los
general, que en todos los enfermos se produce un gérmenes responsables de la infección.
cambio de la flora saprófita en relación con:
En este sentido, numerosos autores están de
- La gravedad y naturaleza de la enfermedad de acuerdo en que existe una mínima correlación entre
base. los hallazgos microbiológicos objetivados en las
muestras recogidas de úlceras superficiales y los
- La prolongación de su hospitalización. gérmenes responsables de las infecciones profundas.
- La prescripción de antibióticos, y Existe incluso relativamente poca coincidencia
entre los hallazgos bacteriológicos obtenidos por
- Que la tipología de los gérmenes identifi- legrado o por lavados profundos con respecto a los
cados en los mismos va a depender en gran que posteriormente se obtienen en los fragmentos de
medida del punto o zona donde se realice la reco- una extremidad amputada por gangrena (Tabla V).
gida del exudado, del tiempo transcurrido antes
del procesamiento y de las técnicas usadas en Estas consideraciones previas no invalidan que
éste. deban seguirse unos protocolos en base a los
gérmenes que con más prevalencia son responsa- 95
Adicionalmente, toda superfície cruenta o con bles de las infecciones del PD que, como hemos
solución de continuidad, incluso sin que podamos mencionado, se trata en general de infecciones suba-
hablar de infección, se ve invadida rápidamente por gudas y crónicas polimicrobianas, en las que se
gérmenes potencialmente virulentos, fundamen- objetivan de promedio de 2,7 a 4,7 tipos diferentes
talmente, por bacilos gram-negativos, estreptococos, de gérmenes, con predominio de los aerobios sobre
y anaerobios. los anaerobios, y siendo excepcional que estos
Tabla IV
Pauta terapéutica en la polineuritis periférica en el enfermo diabético
( Según escala de dolor de Ross)
Optimización metabólica Analgésico simple
Medidas generales
Dolor neuropático tipo parestesia Imipramina 50 - 150 g/día
Aminotriptilina 50 - 150 mg/ día
(efectos anticolinérgicos)
efecto parcial
Parestesia importante
No cede el dolor
Añadir mexiletina 150 - 200 mg/día
Añadir carbamazepina hasta 400 mg/día
o fentoína hasta 145 mg/día
Debe iniciarse el tratamiento
con los fármacos más simples

12. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Tabla V
Análisis de la concordancia* de los exámenes microbiológicos de los tejidos profundos en la infección del pie
diabético con respecto a los efectuados en las piezas de amputación
*La concordancia se define como la coincidencia completa en los resultados bacteriológicos
Nº de muestras con concordancia positiva/ Nº de
Modalidad de la recogida de la muestra
muestras efectuadas
Aerobios y anaroebios:
— Escobillado de las úlceras preamputación 1/8
— Escobillado de las úlceras postamputación 2/11
— “Curettage” 5/11
— Aspiración con aguja 5/13
últimos sean responsables exclusivos de la infec- Siguiendo el esquema de J. Gómez, el protocolo
ción (Tabla VI) terapéutico ha de responder a las siguientes cues-
tiones:
Es útil realizar de forma reiterada análisis bacte-
riológicos de las zonas accesibles en función de que
pueden en ocasiones objetivarse gérmenes como el ¿Cuándo hay que usar antibióticos?
Stafilococcus aureus meticilin resistente, el clos-
tridio, el enterococo, o la Pseudomonas, que no son Se requiere una clara evidencia clínica de signos
sensibles a los antibióticos administrados o que de infección, expresada en la inflamación local y
96 añaden una significación especial a la infección. en la presencia de exudado, con independencia de
la presencia de fiebre o afectación sistémica.
A modo de resumen, en ausencia de datos
clínicos, la interpretación de la microbiología es Cuando se trata de una fisura o una herida super-
compleja en estas infecciones. Un cultivo de un ficial infiltrativa que no afecte a los tejidos
exudado de una úlcera, herida o fístula, raras veces profundos, el tratamiento consiste en evitar que el
nos indicará de forma inequívoca si está infectada enfermo siga ejerciendo presión sobre la misma
o no lo está y cuáles son con precisión absoluta los zona. Debe indicarse el reposo y la adopción poste-
gérmenes que desempeñan un papel importante en rior de medidas ortopédicas o incluso quirúrgicas
la infección. correctivas.
Sin embargo, la presencia de una concentración En estos casos de infección superficial, el trata-
importante de Stafilococcus aureus, de estrepto- miento tópico mediante antisépticos o antibióticos puede
cocos, de gérmenes anaerobios y de bacilos gram- tener valor preventivo, aunque poco demostrado.
negativos tipo enterobacterias y Pseudomonas debe
hacer sospechar de forma fundada la existencia de La objetivación únicamente de microorganismos,
infección y todavía más cuando estos gérmenes se en ausencia de una clínica consistente, debe ser
encuentran en un magma de pus, proceden de una considerada como una colonización y sólo requiere
cavidad cerrada, de una estructura profunda infec- su seguimiento y el control microbiológico evolu-
tada, se encuentran en monocultivo o son aislados tivo sin instaurar de primera intención un trata-
de forma reiterada en sucesivas muestras. miento antimicrobiano.
El tratamiento de las infecciones en el PD ha de
ser individualizado, dependiendo de variables como ¿Qué tipo de pauta?
la fase —aguda o crónica— de la infección, la afec-
tación en mayor o menor grado de las estructuras Cuando la infección es moderada-grave requiere
profundas, y los gérmenes responsables de ello. su ingreso hospitalario.

13. TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.
Tabla VI
Microorganismos más frecuentes aislados en el pie diabético infectado.
(De: Scher y Steele, Surg. 1988)
MICROORGANISMO Nº Nº
AEROBIOS Y ANAEROBIOS
Estreptococos A y D 29 44,6
Estreptococos grupos no A ni D 25 38,3
Staphylococcus aureus 23 35,4
Staphylococcus epidermidis 18 27,7
AEROBIOS GRAM-NEGATIVOS
Proteus mirabilis 36 55,8
Proteus spp 24 36,9
Escherichia coli 19 29,2
Pseudomonas spp 15 23,1
ANAEROBIOS GRAM-POSITIVOS:
Peptococcus spp 52 80,0
Clostridium spp 23 35,4
Propionabacterium spp 20 30,7
ANAEROBIOS GRAM-NEGATIVOS
Bacteroides spp 55 84,6
97
Es recomendable de forma inicial y siempre con Asimismo, la aplicación tópica de antibióticos
posterioridad al drenaje desbridamiento quirúrgico, es inadecuada, dada su dudosa penetración y difu-
utilizar antimicrobianos por vía parenteral para sión en los tejidos desvitalizados.
conseguir elevadas concentraciones plasmáticas y
tisulares, que coadyuven a una rápida remisión.
¿Qué tipo de protocolos se proponen?
Una vez lograda ésta, y en función del tipo de
microorganismos aislados en el cultivo, se valo- Si se trata de una infección aguda —celulitis o
rará seguir la pauta antibiótica por vía oral, dado linfangitis—, una cefalosporina de primera gene-
que con determinados fármacos, como las quino- ración o una penicilina isoxazólica pueden ser el
lonas —ciprofloxacino, ofloxacino— se consigue tratamiento adecuado si se aísla el Stafilococcus
igualmente un nivel de actividad mantenida y por aureus, el estreptococo y un tercer germen.
períodos prolongados.
El desbridamiento amplio y precoz de la zona
necrosada constituye una medida terapéutica funda-
¿Qué tipo de tratamiento antibiótico? mental como reiteradamente se expone en este
Tratado del pie diabético. No tan sólo es impres-
Deben seleccionarse siempre antimicrobianos cindible para obtener una mejoría clínica a nivel
que tengan una adecuada correlación clínico-micro- del pie, sino que habitualmente implica una más
biológica en las infecciones mixtas, con buena difu- factible compensación metabólica y un evidente
sión tisular y excelente tolerancia. mejor estado general en el enfermo.
No debe usarse en estos casos aminoglucósidos En los casos de infección crónica en que predo-
parenterales debido a su inactivación en focos supu- minan los bacilos gram-negativos, los anaerobios
rativos como los abscesos, su mala difusión en terri- y las enterobacterias, puede estar indicado un anti-
torios poco vascularizados y por su toxicidad. biótico con accción anti-anaerobia, como el metro-

14. TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Tabla VII
Protocolos de tratamiento antimicrobiano en el pie diabético infectado
Protocolos de tratamiento empírico antimicrobiano
1. Infecciones de gravedad leve o leve-moderada. Situación clínica estable o regular. Sin antecedentes de
infecciones, ni cirugía, ni antibióticos previos en las 6 semanas anteriores.
— Ciprofloxacino 750 mg/12 h oral y ofloxacino 400 mg/12 h oral + clindamicina 300 mg/8 h oral
2. Infecciones de gravedad moderada. Situación clínica regular-mala. Sin antecedentes de infecciones, ni
cirugía, ni antibióticos previos en las 6 semanas anteriores.
— Clindamicina 600 mg/6 h i.v. + cefotaxima 1g/6 h o ceftazidima 1 g/8 h i.v.
3. Infecciones de gravedad importante. Situación clínica mala o sin antecedentes de infecciones por cirugía
previa o antibióticos previos en 6 semanas.
— Monoterapia: piperacilina - tazobactam 4/0,5 g/8h i.v. imipenem 500 mg/6 h i.v.
nidazol, la clindamicina o la cefoxitina, asociado a ¿Qué duración ha de tener la antibioterapia?
un segundo con acción sobre los bacilos gram-nega-
tivos, como la amoxicilina-ácido clavulánico, la La duración del tratamiento dependerá de
ciprofloxacina, la cefalosporina de tercera genera- la clínica, del tipo de estructuras afectadas —
ción, o el aztreonam. partes blandas o huesos— y del período evolu-
tivo.
La combinación piperacilina-tazobactam o el
98 imipenem pueden utilizarse en monoterapia. Con criterio general, será de un mínimo de tres
semanas y un máximo de tres meses si persiste algún
Si se aísla algún germen como el enterococo, el
Stafilococcus aureus, o una pseudomona no sensible foco infeccioso no totalmente erradicado con
a los antibióticos administrados, debe procederse a posterioridad a la cirugía.
las correcciones adicionales necesarias.
Finalmente, la actualización de la profilaxis anti-
Los protocolos más habituales en pautas de anti- tetánica no parece recomendarse en nuestro medio
bioticoterapia en el PD están sintetizados en la Tabla dada la poca frecuencia con la que el bacilo tetá-
VII. nico tiene su punto de entrada a partir del PD.