Ulceras por Presión: Factores de Riesgo y Prevención

ULCERAS POR PRESIÓN
César Augusto Cuadros Serrano
Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano
Residente de Segundo Año
Universidad del Valle

DEFINICIÓN
Lesión de tejido blando, de espesor variable,
que se produce por efecto de la presión
constante, generalmente sobre prominencias
óseas, y que tiene como consecuencia
isquemia, muerte celular y necrosis tisular
Bauer J, Phillips L. MOC-PSSM CME Article: Pressure Sores. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers: incidence, economics, risk assessment. Consensus Development Conference
Statement. West Dundee, Ill:. SN Publications;1989

EPIDEMIOLOGÍA
Alta variabilidad
de reportes
Prevalencia
• Instituciones cuidado agudo: 15%
• Cuidado crónico: 15%
• Cuidado en casa: 15%
Mayor incidencia:
• UCI: 50%
• Fracturas cuello femoral 66%
• Cuadrapléjicos 60%
Richardson RR, Meyer PR Jr: Prevalence and incidence of pressure sores in acute spinal cord injuries. Paraplegia 19:235,
Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future. An executive summary of the National Pressure Ulcer
Advisory Panel monograph. Adv Skin Wound Care 2001; 14:208.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
Incidencia: 11.000
por año – 1 cada 49
min
Prevalencia: 2
millones en el
mundo
Edad: 32 años
promedio
Etiología: 40%
tránsito, 22%
caídas, 21%
violencia
Causas de muerte:
NAC, TEP, Sepsis
Foster R. Chapter 157: Pressure sores, In Mathes Plastic Surgery. Saunders 2007

¿LAS ÚLCERAS GENERAN MORTALIDAD?
Morbilidades
de base
Malnutrición
Mala
perfusión
Disrupción
cutánea
Janis J, et al. Pressure sores. Selected Readings in Plastic Surgery: 2003:9,39

¿CUANTO CUESTA TRATAR UNA ÚLCERA POR
PRESIÓN?
$ 30.000 USD por
paciente
35.000 pacientes anuales
= 1 billón USD sólo
tratamiento hospitalario
Más tratamiento ambulatorio
quirúrgico y no quirúrgico: 3.5
– 7 billones anuales
Medicaid 2008: “Never Events”
• Ulceras Grado III y IV
• No reembolso a hospitales
Larson D, et al. Is There a Simple, Definitive, and Cost-Effective Way to Diagnose Osteomyelitis in the Pressure Ulcer Patient?. Plast.
Reconstr. Surg. 127: 670, 2011

FISIOPATOLOGÍA
Landis, 1930
• Presión de Cierre Capilar: 32 mmHg
Susceptibilidad intrínseca de los tejidos
Infección y edema incrementa extensión de
necrosis
Disbalance de metaloproteinasas e
inhibidores
Presión varía por área y posición
Bauer J. MOC-PSSM CME Article: Pressure Sores. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008

RELACIÓN INVERSA: TIEMPO / PRESIÓN
Daniel, R. K., Wheatley, D., and Priest, D. Pressure sores and paraplegia: An experimental model. Ann. Plast. Surg. 15: 41,1985.
Entre más pequeña es el área presionada, más rápido se produce su lesión

SUSCEPTIBILIDAD DE LOS TEJIDOS
Mayor área de
daño entre más
cerca se está del
hueso

METALOPROTEINASAS
Nwomeh, B. C., Yager, D. R., and Cohen, I. K. Physiology of the chronic wound. Clin. Plast. Surg. 25: 341, 1998.

PRESIÓN VARIABLE POR ÁREA
SUPINO
SENTADO
PRONO
OTRAS

DIAGNÓSTICO
 Inspección:
 Apariencia
 Localización
 Tener en cuenta diagnósticos diferenciales
 Úlcera neuropática
 Úlcera por insuficiencia venosa crónica
 Úlcera por insuficiencia arterial
Thomas DR. The new F-tag 314: prevention and management of pressure ulcers. J Am Med Dir Assoc 2006; 7:523.

NO SON ÚLCERAS POR PRESIÓN…

NO SON ULCERAS POR PRESIÓN…

FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN
Sitio Frecuenci
a
Tuberosidad isquiática 28%
Trocánter 19%
Sacro 17%
Talón 9%
Maleolo 5%
Pretibial 5%
Rotula 4%
Pie 3%
Codo 1,5%
TRAUMA RAQUIMEDULAR
1. Sacro
2. Isquion
Goetz LL, Brown GS, Priebe MM: Interface pressure characteristics of alternating air cell mattresses in persons with spinal cord injury. J
Spinal Cord Med 25:167, 2002
Taylor CR, Lillis C, LeMone P, Lynn P. Fundamentals of Nursing: The Art And
Science Of Nursing Care, Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2008. Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins

CLASIFICACIÓN
National Pressure Sore Advisory Panel Consensus Development Conference
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Updated staging system. Available online at: www.npuap.org/

OTRAS CLASIFICACIONES
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Updated staging system. Available online at: www.npuap.org/

ETIOLOGÍA:
HIPÓTESIS MULTIFACTORIAL
Factores
Extrínsecos
Presión
Cizallamiento
Fricción
Humedad
Factores
Intrínsecos
Hipoperfusión cutánea
Control autonómico alterado
Infección
Edad
Deficit sensitivo
Movilidad alterada
Estado mental alterado
Incontinencia fecal/urinaria
Oclusión de vasos pequeños
Anemia
Malnutrición
Brandeis GH, Ooi WL, Hossain M, et al. A longitudinal study of risk factors associated with the formation of pressure ulcers in nursing homes. J Am
Geriatr Soc 1994; 42:388.
Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA 2003; 289:223.

FACTORES EXTRINSECOS
Cooney LM Jr. Pressure sores and urinary incontinence. J Am Geriatr Soc 1997; 45:1278.

MALNUTRICIÓN
Pobre actividad mitótica dermoepidérmica
¿Relación causal con desarrollo de úlceras?
Vitaminas
•C: no beneficio si no hay deficiencia
•A: aumenta susceptibilidad a infección, esteroides
•Zinc: no beneficio si no hay deficiencia
Albúmina: Objetivo > 2.0 g/dL

HISTORIA NATURAL
Hiperemia
cutánea
transitoria
Estadio
I
Isquemia
Hiperemia
hasta 36
horas
Estadio
II
Necrosis
Estadio
III
Ulceración
Estadio
IV
Edberg EL, Cerny K, Stauffer ES: Prevention and treatment of pressure sores. Phys Ther 53:246, 1973

PREVENCIÓN
Identificar el riesgo
• Juicio clínico continuo prima
Predecir el riesgo
• Escalas de Norton y Braden
Aliviar la presión
• Posicionamiento apropiado
• Uso adecuado de dispositivos
Berlowitz D. Prevention of pressure ulcers. 2012. UptoDate access online at: http://www.uptodate.com/contents/search

ESCALA DE NORTON
Puntaje mínimo: 5
Punto de Corte: <14
Puntaje máximo: 20
ressure ulcers prevalence, cost and risk assessment: consensus development conference statement--The National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Decubitus 1989; 2:24.
Perneger TV, Gaspoz JM, Raë AC, et al. Contribution of individual items to the performance of the Norton pressure ulcer prediction scale. J Am
Geriatr Soc 1998; 46:1282.

ESCALA DE BRADEN
Puntaje mínimo: 6
Punto de Corte: 16
Puntaje máximo: 23
Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205.
Sens: 70 – 90%
Espe: 60 – 80%
Smith DM, Winsemius DK, Besdine RW. Pressure sores in the elderly: can this outcome be improved? J Gen Intern Med 1991; 6:81.

PREVENCIÓN
Identificar el riesgo
• Juicio clínico continuo prima
Predecir el riesgo
• Escalas de Norton y Braden
Aliviar la presión
• Posicionamiento apropiado
• Uso adecuado de dispositivos

ALIVIO DE LA PRESIÓN
• Cambio cada 2 horas (Nivel 2C de
evidencia)
• Giro secuencial
• Decúbito lateral a 30 grados
• Almohadas tobillos y rodillas
• Silla de ruedas: cada hora o menos (c/10
min)
• Nivel 1 A de evidencia
• Estáticos: colchones en gel, espuma, aire, agua
• Dinámicos: colchones alternantes de
presión, colchones aire-líquido
• Overlays
Makhsous M, Priebe M, Bankard J, et al. Measuring tissue perfusion during pressure relief maneuvers: insights into preventing pressure
ulcers. J Spinal Cord Med 2007; 30:497.
Stechmiller JK, Cowan L. Guidelines for the prevention of pressure ulcers. Wound Repair Regen.
2008;16(2):151.

ESTÁTICOS Y OVERLAYS
Colchones de Gel
Australian Medical Sheepskin
McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst

DINÁMICOS Selección dependerá de:
• Perfil de riesgo
• Costo
• Cuidados de casa

PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS
Stechmiller JK, Cowan L. Guidelines for the prevention of pressure ulcers. Wound Repair Regen.
2008;16(2):151.
Conine TA, Hershler C, Daechsel D, Peel C, Pearson A. Pressure sore prophylaxis in elderly patients using polyurethane foam or Jay
wheelchair cushions. Int J Rehabil Res 1994; 17: 123–37

PREVENCIÓN
• 5 veces más riesgo
• Manejo de incontinencia
Control de la
Humedad
• Medico
• Quirúrgico
Control de
Espasticidad
• Detección – Valoración nutricional
• Proteina 1.2 – 1.5 gr/kg, 30kcal/kg
• Previene desarrollo de úlcera y
cicatriza
Soporte
nutricional
• Humectación apropiada
• Vigilancia y limpieza
Cuidados de
la piel

PRINCIPIOS GENERALES
Control de los
factores
contribuyentes
Cuidado
adecuado de la
herida
Monitoría de la
evolución
Manejo de
dolor:
curaciones!
Optimización
de estado
nutricional:
aporte
adecuado
Reddy M, Gill SS, Kalkar SR. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008;300(22):2647.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Clave detectar
• Voluntad de modificar
estilo de vida
• Posibilidad de modificar
condiciones ambientales
Ulceras Grado IV
• ¿Osteomielitis? - Gold
Standard: Cultivo óseo
Optimización clínica, metabólica, nutricional: Reducción de riesgo de falla terapéutica

TRATAMIENTO POR ESTADIOS
Membranas semipermeables
Medidas preventivas exhaustivas
Apósitos semipermeables
Medio húmedo
Control infección
Desbridamiento apropiado – Cirugía reconst
Apósitos seleccionados - absortivos

OPCIONES DE TRATAMIENTO TÓPICO
Ladin DA: Understanding dressings. Clin Plast Surg 25(3):433, 1998.)
Considerar:
• Exudación
• Desecación
• Infección
• NecrosisHidrocoloides

PRESSURE ULCER SCALE FOR HEALING
ESCALA PUSH

• Ninguna superior a la otra
• Ninguno compara superficie vs colchón tradicional
y cambios de posición
• Alginato de calcio > pasta dextranómeros (2.39
cm2 vs 0.27 cm2)
• Ningún apósito superior a alternativas
• Electroterapia, ultrasonido, fototerapia, cámara
hiperbárica
• No beneficio

INFECCION EN ÚLCERAS POR PRESIÓN
De colonización a infección
• biopsia de tejido
Clínica
• Signos clásicos vs retardo en
cicatrización
Microorganismos
• Locales: Enterobacter 29%, Estafilococo
28%, Enterococcus Faecalis 16%
• Bacteremias: Estafilococos (inluye MRSA y
CGN), Estreptococos, P. mirabilis,
anaerobios.
Patrones de Infección
• Superficial
• Profunda
Heym B, Rimareix F. Bacteriological investigation of infected pressure ulcers in spinal cord-injured patients and impact on antibiotic therapy. Spinal
Cord. 2004;42(4):230.
Wall BM, Mangold T. Bacteremia in the chronic spinal cord injury population: risk factors for mortality. Spinal Cord Med. 2003;26(3):248.

INFECCIÓN SUPERFICIAL
Robson MC, Mannari RJ. Maintenance of wound bacterial balance. Am J Surg. 1999;178(5):399
• Definición:
Infección localizada y
úlcera que no
cicatriza
Reducción de carga
bacteriana (105 UFC) clave
para permitir cicatrización

INFECCIÓN PROFUNDA
Bacteremia
OTM
• Con o sin signos locales
• Fuente úlcera por presión: 17%
• Mortalidad 29 – 50%
• 17 – 32% úlceras
• Precisión por clínica solo: 56%
• Imágenes
• Rx: cambios inespecíficos
• Gamagrafía: sensible, no
específica
• TC: menor sensibilidad que RMN
• RMN: test de elección, buena
definición de tej adyacentes
• Complicaciones: Falla de colgajo,
sepsis, bacteremia.
Darouiche RO, Landon GC. Osteomyelitis associated with pressure sores. Arch Intern Med. 1994;154(7):753

OSTEOMIELITIS
Antibiótico
Concentración
promedio
hueso:serica
Levofloxacina 0.36-1.0
Ciprofloxacina 0.27-1.2
Moxifloxacina 0.33-1.05
Vancomicina 0.05-0.67
Linezolid 0.2-0.51
Daptomycin 1.17*
Clindamicina 0.21-0.45
Cefazolina 0.179
Ceftriaxona 0.07-0.17
Cefuroxime 0.04-0.55
Rifampicina 0.08-0.57
Microorganism
o
Antibiotico Dosis
MSSA
Oxacilina 1-2 g IV c/6h
Cefazolina 1 g IV c/8h
MRSA* Vancomicina
30 mg/kg IV día
en 2 dosis
Estafilococo
coagulasa
negativo
Vancomicina
30 mg/kg IV día
en 2 dosis
Gram negativo
(incluye
Pseudomona)
Ciprofloxacina
750 mg VO
c/12h
Levofloxacina
750 mg VO
c/24h
Ceftazidime 2 g IV c/8h
Cefepime 2 g IV c/12h
Terapia
Empírica
Vancomicina más agente contra
Gram Negativo
Duración 4 - 6 semanas
Oxígeno hiperbárico: refractario 73%
curación
Cierre Asistido por Vacio
Prevención infección cruzada multiresistente
Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med. 1997;336(14):999

BIOPSIA OSEA CON AGUJA DE JAHMSHIDI

PASOS ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Mejoría
Nutricional
Control de
infección
Control pre
y
posquirúrgi
co de la
compresió
nControl de
espasticida
d y
contractura
s
Paciente
clínicament
e estable
Educación
a la familia
Si la úlcera está empeorando, NO es el momento de operar
Bauer J. MOC-PSSM CME Article: Pressure Sores Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 20

¿HAY QUE OPERARLAS TODAS?
 20.000 pacientes, residentes hogar de
cuidado
 ¿Recurrencias?
 13 – 61%
Brandeis GH, Morris JN. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA.

USO DE COLOSTOMÍAS
Deshmukh GR. Use or misuse of colostomy to heal pressure
ulcers. Dis Colon Rectum. 1996;39(7):737
• Evaluar efectividad de colostomia como adyuvante del
manejo de la úlcera
• 27 pacientes
• 4 muertes (15%)
• 23 llevados a cirugía
• 19 seguimiento, 6 pacientes = 32% curación completa
• Conclusión: mejora calidad de vida, alta mortalidad y baja
tasa de curación

OBJETIVOS RECONSTRUCTIVOS
Evaluación
del problema
• Impacto en sobrevida y calidad de vida
• Es una cirugía electiva
Forma y
función
• Lograr cobertura preservando funciones y músculo
• Mejorar calidad de vida
• Disminuir costos de rehabilitación
• Prevenir osteomielitis y sepsis

ANALISIS DEL DEFECTO
Localización:
probabilidad de
recurrencia
Tamaño y
profundidad:
Subestimación
frecuente
Problemas
asociados:
• Lesión medular:
atrofia muscular
severa
• Cirugías previas:
opciones a considerar
• Infección: Tratar antes
de reconstruir

PREMISAS FUNDAMENTALES DE MANEJO
Conway H, Griffith BH: Plastic surgery for closure of decubitus ulcers in patients with paraplegia: Based on experience with 1000 cases. Am J
Surg 91:946, 1956.

SELECCIÓN DE COLGAJOS
Confiabilidad
Reutilizable
Posibilidad de
preservación de
otras opciones
 Sitio de la úlcera
 Tipo de diseño
 Ubicación respecto al defecto

PAUTAS BÁSICAS DE SELECCIÓN
Sacro Isquion Trocanter
V – Y glúteo mayor Gluteo mayor en isla
(inferior)
TFL ± V - Y
V – Y glúteo mayor
contralateral
Colgajo de muslo – gluteo
inf (IGT)
Reavance de TFL
Reavance bilateral V – Y
glúteo mayor
Reavance IGT Vasto lateral
Otro colgajo glúteo V – Y hamstrings Recto femoral
Colgajo transverso del
dorso
Gracilis IGT
TFL expandido o diferido Recto abdominal
Recto abdominal

COLGAJOS PARA COBERTURA DE ULCERAS POR
PRESIÓN

COLGAJO GLÚTEO
 Tipo III
 Art Glútea superior
 Art. Glútea inferior
 N glúteo inferior y femorocutáneo
posterior
 Extensor y rotador externo
 Modalidad:
 Rotación
 Avance
 En isla
 Parcial
 Px Ambulatorio: SGAP
Mathes and Nahai. Reconstructive Surgery Principles, Anatomy and Technique. Volume 2, Elsevier 1997
Wei, Mardini. Gluteus flap. Flaps and Reconstructive Surgery. Saunders, 200

• Grandes defectos
• Permite reavance
• Amplia disección
• No en ambulatorio
• Defectos pequeños –
medianos
• Menor disección
• Bilateral
Rubayi S. Trunk, Abdomen, and Pressure Sore Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 128: 201e, 2011

Colgajo Dividido
Región coccigea
Px Ambulatorio
Defectos pequeños

DOBLE AVANCE GLÚTEO
Servicio de Cirugía Plástica Universidad del Valle

También aporta cobertura en región
isquiática

COLGAJO DE ARTERIA PERFORANTE GLÚTEO
SUPERIOR
Reconstrucción
mamaria, lumbar y
sacra
Ubicación por Doppler
Px ambulatorio
Disección meticulosa

DEFECTO RECURRENTE EN ZONA SACRA
 Fasciocutáneos
distantes
 Muslo posterior
 TFL extendido
 Vasto lateral
 Muslo total
Vasto lateral con isla de piel

COLGAJO DE MUSLO POSTERIOR
GLUTEAL THIGH FLAP
• FasciocutáneoTipo de
colgajo
• Rama descendente art. glutea
inferior
Pedículo
• A: 12 cm, L: hasta 8 cm proximal
a fosa poplítea
Dimensiones
• Disección distal – proximal
subfascial
• Preservación cutáneo posterior
Técnica
Isquion
Eje del colgajo
Punto de pivote

COLGAJO BICEPS FEMORIS
• Tipo II
Clasificación
• Profunda femoris
• Ramas glutea inferior y perforantes
profunda femoris
Pedículo
• N. ciático y femorocutáneo posterior
Inervación
• Estabilizador de rodilla
Función
• Avance V en Y
• Base pliegue glúteo
• Apex encima fosa poplitea
• Transposición
Técnica

COLGAJO HAMSTRINGS
• Gran tamaño: 15 x 45 cm
• Paciente no ambulatorio
Wei, Mardini. Thigh flaps. Flaps and Reconstructive Surgery. Saunders, 2009

COLGAJO GRACILIS
• Tipo II Mathes y NahaiClasificación
• Rama circunfleja femoral medialPedículo
• Ramo anterior N. obturadorInervación
• Aducción muslo, flexión rodilla (débil)Función
• Identificación tendón distal
• Isla de piel centrada 8 x 15 cm
• Disección distal - Proximal
Técnica
Muslo cara medial
CFM
Wei, Mardini. Gracilis Flap. Flaps and Reconstructive Surgery. Saunders, 2009

TENSOR FASCIA LATA
• Tipo IClasificación
• CFL (D: 2mm, L: 8 cm)Pedículo
• N. glúteo inferior
• Femorocutáneo lateral
Inervación
• Estabilizador lateral de
la rodilla
Función
• V en Y
• Transposición
Técnica
Pivote
Siddiqui A, Wiedrich T, Lewis VI Jr: Tensor fascia lata V-Y retroposition myocutaneous flap: clinical experience. Ann Plast Surg 1993;31:313

Siddiqui A, Wiedrich T, Lewis VI Jr: Tensor fascia lata V-Y retroposition myocutaneous flap: clinical experience. Ann Plast Surg 1993;31:313

TFL transposición por recurrencia
isquiática

COLGAJO ANTEROLATERAL DE MUSLO
Pedicled anterolateral thigh flap for complex trochanteric pressure sore reconstruction. Saint-Cyr M, Uflacker A. Plast Reconstr Surg. 2012
Feb;129(2):397e-399e

VASTO LATERAL
• Tipo II muscular o musculocutáneo
Clasificación
• CFL, Profunda femoris y poplitea
Pedículo
• Ramo N femoral
Inervación
• Extensor accesorio y estabilizador lateral
Función
• Marcación ALT convencional
• Identificación, disección distal - proximal
Técnica
Cobertura isquiática, trocantérica

Cortesía Dra. Elizabeth Ruiz

FILETEO – COLGAJO DE MUSLO TOTAL
 Georgiade, 1956
 Enfermedad
avanzada
 Amputación de
Miembro inferior

FOSA ACETABULAR
 Ulceras isquiaticas o trocantéricas
 Comunicación articular
 Fistulografía
 Piartrosis y OTM cronica
 Técnica de Girdlestone
 Vasto lateral
 Recto femoral
 Estabilización posresección:
pistoneo

TALÓN
Desbridamiento más
injertos
Colgajos locales
No uso de colgajos
microqx de la pelvis

 Múltiples opciones reconstructivas GIII y
IV
 Musculocutáneos
 Fasciocutáneos
 Perforantes
 ¿Diferentes tasas de Complicaciones?
No diferencia significativa en términos de
complicaciones o recurrencia.
Favorecer técnicas preservadoras de tejidos cuidando
otras opciones que puedan requerirse a futuro
Tasa de recurrencia
MC: 9% FC: 11% BP: 6%
Tasas de complicaciones
MC: 18.6% FC: 12% BP: 19%
55 estudios

CIERRE ASISTIDO POR VACIO
TERAPIA VAC
Beneficios
Disminuye líquido
intersticial
Reduce carga
bacteriana
Incrementa flujo
local y granulación
Menos curaciones
Contraindicad
a
Fistula
Tejido necrótico
OTM o CA
Es una medida adyuvante
Reddy M, Gill SS, Kalkar SR. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008;300(22):2647.

Rehabilitación
• Terapia física – ocupacional
• Fisiatría – Superficies soporte
Apoyo
progresivo
• Protocolos variables
• Inicio 6 sem POP
• 30 min/día hasta 6
horas/día
Educación pertinente y
reforzamiento continuo
Nutrición
Antibioterapia:
esquemas
completos en OTM

COMPLICACIONES
Agudas
• Hematoma, Dehiscencia
Subagudas
y crónicas
• Recurrencia
• Hasta del 70%
• Aparición nuevas úlceras 60%
• Infección
• Tejidos blandos
• Hueso
• Articulación
• Sepsis
• Úlcera de Marjolin
• Osificación heterotópica

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