Generalidades de fisiología del equilibrio-Medicina.pptx
Derecho a salud y determinantes sociales
1. Derecho a la salud
Paula de la Fuente
Hospital Universitario Central de Asturias
12 de diciembre de 2019
2. “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr
es uno de los derechos fundamentales de todo ser
humano”
Art. 12, PIEDESC (Pacto Internacional Derechos Económicos, Sociales y Culturales)
14. Enfoques de salud.
1946 1970 1977
OMS
“Bienestar social”
Modelo causal de las
enfermedades
Laframboise, Lalande
Modelo
biopsicosocial
Engel
15. Modelo biomédico
Centrado
en el paciente
Modelo biopsicosocial
George Engel
Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science.
1977;196:129-36.
16. Enfoques de salud.
1946 1970 1977 1978
OMS
“Bienestar social”
Modelo causal de las
enfermedades
Laframboise, Lalande
Alma-Ata
Enfoque social y
comunitario
Carta de
Otawa
Promoción de
la salud
Determinantes
sociales de
salud
Marmot y
Wilkinson
Modelo
biopsicosocial
Engel
19981986
17. Wilkinson R y
Marmot M: “Los
Determinantes
Sociales de la
Salud: Los
Hechos
Probados”.
DETERMINANTES EFECTOS
Escala social Aumentan con la pendiente social
Estrés persistente Sistema inmunológico y cardiovascular
Primeras etapas de la vida Reducen desarrollo físico, emocional y cognitivo
Exclusión social: POBREZA Aislamiento, estrés, enfermedad mental, dolor
crónico y enf. cardiovasculares.
Trabajo precario/desempleo Estrés, pérdida de autoestima, autopercepción de
de mala salud, efectos psicológicos.
Adicción Intensifican condicionantes que han llevado al
consumo. Muerte prematura y violenta.
Alimentos Malnutrición, enf. Cardiovasculares, DM, cáncer,
obesidad, mala higiene bucodental.
Entorno/contaminación Enf. Respiratorias, vivienda, aislamiento.
25. Bibliografía
• Montaner I, Pasarín MI, Foz G. La salud.¿un asunto individual?AMFArtículo de Isabel
y MaribelVolumen 8, n° 7 (Julio-Agosto 2012) [consultado 17 Nov 2012] Disponible
en http://bit.ly/U31QvQ
• Balsells, C, et al. El Centro de Salud no es el (único) Centro de la Salud.Atención
Primaria: doce meses, doce causas [consultado 17 Nov 2012]. Disponible
en: http://bit.ly/UA6NdF
• Cofiño R, Pasarín MI, SeguraA. ¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de
las personas? Informe SESPAS 2012.Gac Sanit. 2012.
doi:10.1016/j.gaceta.2011.07.030.
• Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians.A working document.
Ottawa: Government of Canada, 1974.
• Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma-Ata. Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud,Alma-Ata: OMS; 1978.
• Wilkinson R, Marmot M. Los Determinantes Sociales de la Salud. Los Hechos
Probados. 2.a ed. OMS 2003. Edición española, Ministerio de Sanidad y Consumo;
2006.
La Constitución de la OMS afirma que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.”
Todas las personas deben poder ejercer el derecho a la salud, sin discriminación por motivos de raza, edad, pertenencia a grupo étnico u otra condición. La no discriminación y la igualdad exigen que los Estados adopten medidas para reformular toda legislación, práctica o política discriminatoria.
Introducción
El derecho al “grado máximo de salud que se pueda lograr” exige un conjunto de criterios sociales que propicien la salud de todas las personas, entre ellos la disponibilidad de servicios de salud, condiciones de trabajo seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El goce del derecho a la salud está estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentación, la vivienda, el trabajo, la educación, la no discriminación, el acceso a la información y la participación.
El derecho a la salud abarca libertades y derechos.
Entre las libertades se incluye el derecho de las personas de controlar su salud y su cuerpo (por ejemplo, derechos sexuales y reproductivos) sin injerencias (por ejemplo, torturas y tratamientos y experimentos médicos no consensuados).
Los derechos incluyen el derecho de acceso a un sistema de protección de la salud que ofrezca a todas las personas las mismas oportunidades de disfrutar del grado máximo de salud que se pueda alcanzar.
Las políticas y programas de salud pueden promover o poner en riesgo el derecho a la salud, en función de la manera en que se formulen y se apliquen. La adopción de medidas orientadas a respetar y proteger los derechos humanos afianza la responsabilidad del sector sanitario respecto de la salud de cada persona.
Enfoques basados en los derechos humanos
Un enfoque de la salud basado en los derechos humanos ofrece estrategias y soluciones que permiten afrontar y corregir las desigualdades, las prácticas discriminatorias y las relaciones de poder injustas que suelen ser aspectos centrales de la inequidad en los resultados sanitarios.
Ejemplo: paciente en la urgencia herpes zóster.
El objetivo de un enfoque basado en los derechos humanos es que todas las políticas, estrategias y programas se formulen con el fin de mejorar progresivamente el goce del derecho a la salud para todas las personas. Las intervenciones para conseguirlo se rigen por principios y normas rigurosos que incluyen:
No discriminación: el principio de no discriminación procura garantizar el ejercicio de los derechos sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición, por ejemplo, discapacidad, edad, estado civil y familiar, orientación e identidad sexual, estado de salud, lugar de residencia y situación económica y social1.
- Disponibilidad: se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud.
-Accesibilidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:
Aceptabilidad: todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, y sensibles a las necesidades propias de cada sexo y del ciclo vital.
Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad.
Rendición de cuentas: los Estados y otros garantes de los derechos son responsables de la observancia de los derechos humanos.
Universalidad: los derechos humanos son universales e inalienables. Todas las personas, en cualquier lugar del mundo, deben poder ejercerlos.
Las políticas y los programas se han concebido para satisfacer las necesidades de la población, como resultado de los mecanismos de rendición de cuentas establecidos. Un enfoque basado en los derechos humanos identifica relaciones a fin de emancipar a las personas para que puedan reivindicar sus derechos, y alentar a las instancias normativas y a los prestadores de servicios a que cumplan sus obligaciones en lo concerniente a la creación de sistemas de salud más receptivos.
Poblaciones desfavorecidas y derecho a la salud
Los grupos sociales vulnerables y marginados suelen tener menos probabilidades de disfrutar del derecho a la salud. Tres de las enfermedades transmisibles más mortíferas (paludismo, VIH/sida y tuberculosis) afectan desproporcionadamente a las poblaciones más pobres del mundo e imponen una carga tremenda a las economías de los países en desarrollo. Por otra parte, la carga de morbilidad por enfermedades no transmisibles, que con frecuencia se piensa que afectan a países de altos ingresos, está aumentando desproporcionadamente en los países y las poblaciones de bajos ingresos (HTA o DM).
Es inevitable no mencionar la manida pero aún vigente ley de cuidados inversos que Julian Tudor Hart describió en 1971, y su vigencia 30 años después de enunciada debería cuestionarnos. «El acceso a atención sanitaria de calidad disminuye en proporción inversa a su necesidad en la po- blación», decía Hart, y desafortunadamente aquellos que gozan de peor salud siguen siendo los que más dificultades tienen para conseguir una atención de calidad.
El sistema sanitario es uno más de los determinantes sociales de salud (de los que hablaremos más tarde), entendidos estos como las circunstancias donde las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y que son resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local. Pese a que el sistema sanitario no puede reducir por sí solo las desigualdades sociales en salud, sí que puede contribuir proporcionando equidad en el acceso a los servicios y atención proporcional a las necesidades.
DETERMINANTES DE SALUD
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y enve- jecen, incluido el sistema de salud. A su vez, esas circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas (económicas, sociales y políticas). Los deter- minantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades en salud, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas.
En 1946 la OMS incluyó el «bienestar social» en su defi- nición de salud y se realizaron intentos de integrar el en- foque social en el modelo biomédico predominante. Sin embargo, la situación política mundial no favoreció este enfoque durante décadas.
En la década de 1970 empezó a cuestionarse el modelo causal de las enfermedades. Laframboise y Lalonde pro- pusieron entender la salud desde otra perspectiva y ha- blaron de los condicionantes (biología, ambiente, estilos de vida y servicios de salud). El modelo de Lalonde (1974)2, a pesar de dar una nueva visión de la salud más allá de los servicios sanitarios, no incorporó los determi- nantes sociales y focalizó la promoción de salud en los estilos de vida y, al considerar a estos como una decisión individual tuvo el efecto negativo de medicalizar la pre- vención3. En Latinoamérica, algunos autores trascendie- ron los citados condicionantes y hablaron de «determina- ción social». Todo ello influyó en la 1.a Conferencia Internacional en Atención Primaria de Salud (Alma-Ata, 1978)4 donde se propuso a la AP como el vehículo para mejorar la salud de las poblaciones, una AP que debía tener un enfoque social y comunitario. Sin embargo, la repercusión real no fue la esperada, en gran parte debido a una interpretación restrictiva que la igualó a la atención médica ambulatoria en los países occidentales.
El modelo biopsicosocial, el método clínico centrado en el paciente y la contextualización
En 1977 George Engel propuso un modelo alternativo al modelo biomédico, que denominó biopsicosocial11, utilizado tanto para determinar las causas de la enfermedad o de lo que denomina «problemas de la vida», como para abordar su tratamiento. Engel se apoya en la concepción de que en todos los estadios del proceso salud-enferme- dad coexisten factores biológicos, psicológicos y sociales. Es una concepción holística de sistemas y subsistemas interrelacionados.
A partir de estos principios, proponemos una secuencia para tenerlos en cuenta en toda consulta:
Preguntar al inicio de la entrevista por todos los motivos de consulta o bien tener en cuenta que el paciente no siempre expone lo que más le preocupa al principio de la visita (y por tanto es recomendable guardar para el final la pauta diagnóstico-terapéutica).
Elaborar con el paciente unalista de problemas priorizada. Esta será más útil que una lista cronológica o narrativa y consensuarla con el paciente es imprescindible para tomar en cuenta sus puntos de vista y sus preocupaciones.
Preguntar siempre por el contexto del paciente (profesión, situación laboral, biografía, situación familiar, redes de apoyo, etc.), a no ser que estos elementos ya sean conocidos y recordados por la relación continuada entre médico y paciente.
Explorar el malestar del paciente, es decir, sus sentimientos y temores sobre el motivo de consulta, sus creencias (¿a qué lo atribuye?), el impacto de los síntomas en su vida y sus expectativas sobre el proceso de atención.
Proponerle al paciente un plan de acción y pedir su opinión y su acuerdo o no con el mismo.
Empatizar, dar confianza y acordar el seguimiento.
La contextualización es la parte del método clínico que busca individualizar en cada paciente particular la genera- lización del proceso diagnóstico y las pautas de interven- ción basadas en la evidencia. Como afirman Turabián y Pérez-Franco17,18 «La visión tradicional de que el mejor camino para mejorar la asistencia sanitaria es eliminar la variabilidad no se sostiene en Medicina de Familia (...). La diversidad —no estandarización— de las decisiones mé- dicas en Medicina de Familia es deseable ya que es una oportunidad para ofrecer intervenciones más eficaces y eficientes (más contextualizadas).
Cambio de paradigma biomédico vs bipsicosocial
MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE
A partir de estos principios, proponemos una secuencia para tenerlos en cuenta en toda consulta:
Preguntar al inicio de la entrevista por todos los motivos de consulta o bien tener en cuenta que el paciente no siempre expone lo que más le preocupa al principio de la visita (y por tanto es recomendable guardar para el final la pauta diagnóstico-terapéutica).
Elaborar con el paciente unalista de problemas priorizada. Esta será más útil que una lista cronológica o narrativa y consensuarla con el paciente es imprescindible para tomar en cuenta sus puntos de vista y sus preocupaciones.
Preguntar siempre por el contexto del paciente (profesión, situación laboral, biografía, situación familiar, redes de apoyo, etc.), a no ser que estos elementos ya sean conocidos y recordados por la relación continuada entre médico y paciente.
Explorar el malestar del paciente, es decir, sus sentimientos y temores sobre el motivo de consulta, sus creencias (¿a qué lo atribuye?), el impacto de los síntomas en su vida y sus expectativas sobre el proceso de atención.
Proponerle al paciente un plan de acción y pedir su opinión y su acuerdo o no con el mismo.
Empatizar, dar confianza y acordar el seguimiento.
La contextualización es la parte del método clínico que busca individualizar en cada paciente particular la genera- lización del proceso diagnóstico y las pautas de interven- ción basadas en la evidencia. Como afirman Turabián y Pérez-Franco17,18 «La visión tradicional de que el mejor camino para mejorar la asistencia sanitaria es eliminar la variabilidad no se sostiene en Medicina de Familia (...). La diversidad —no estandarización— de las decisiones mé- dicas en Medicina de Familia es deseable ya que es una oportunidad para ofrecer intervenciones más eficaces y eficientes (más contextualizadas).
En la década de 1980, el predominio de ideologías y polí- ticas neoliberales frenó el desarrollo de estos principios. No obstante, la OMS avanzó en la consideración del abor- daje de los determinantes para la promoción de la salud en la carta de Ottawa5 (1.a Conferencia Internacional en Promoción de Salud, 1986) y en las sucesivas conferen- cias internacionales. La Carta de Ottawa hizo un salto cualitativo al señalar que la acción del sistema sanitario debía reorientarse para incorporar la promoción de la sa- lud, la necesidad de desarrollar políticas públicas favore- cedoras de la salud, de crear entornos de vida saludables, de fortalecer la acción comunitaria y de trabajar para el desarrollo de las habilidades personales. Todo esto no ha sido prácticamente desarrollado y aún sigue pareciendo que la salud es objeto exclusivo de los departamentos de sanidad. Sin embargo, el ingente crecimiento del conoci- miento teórico y empírico de la existencia de desigualda- des sociales en salud (consecuencia de los determinan- tes) sucedido en los últimos 30 años, sí que ha implicado que empiece a haber, aunque de forma todavía tímida, planes de salud para abordar desigualdades sociales en salud y que, por tanto, se enfocan a acciones no exclusi- vamente sanitarias. Un ejemplo de ello fue el Plan de Salud 2002-2010 del Gobierno vasco6.
La publicación de Marmot (1998 1.a ed., 2003 2.a ed.) «Los Determinantes Sociales de la Salud: Los Hechos Probados»7 marcó el rumbo de la acción al difundir sólidas evidencias científicas para la elaboración de políticas sa- nitarias y guiar las acciones tanto de los servicios de Salud Pública como los de AP. Así, hoy en día es indudable que se comete un error al considerar la salud como un asunto individual marcado por nuestra biología y nuestro com- portamiento. La evidencia existe y está disponible: en la tabla 1 se muestran algunos ejemplos.
En el año 2005 la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Dicha comisión ha realizado aportaciones significativas para nuestra práctica8: sintetiza el marco conceptual de los determinantes sociales y establece recomendaciones para afrontar dichos determinantes y luchar contra las desigualdades en salud que comportan9.
En 2010, el Ministerio de Sanidad español propició el trabajo de una comisión que acabó elaborando el documento «Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España»10, en el que se promovía el abordaje de la salud desde la perspectiva de los determinantes; falta por ver el desarrollo que en adelante pueda llevarse a cabo, dado que desde su realización se ha producido un cambio de gobierno. La comisión propuso un marco conceptual (figura 1) basado en el de la CDSS.
TU CÓDIGO POSTAL. PARTE PRÁCTICA
Repitamos un ejercicio que propone Michael Marmot en uno de sus libros1. En tu centro de salud trabajas para una población de 1.525 personas. Imagina que has logrado quedar con todos ellos un día para dar un paseo. Están todos preparados en el punto de salida, pero les dices que para salir lo harán por turnos, y que los turnos los haremos según su nivel educativo: los primeros que van a salir a pasear son aquellos que tienen el nivel educativo más bajo, es decir, los que no tienen estudios. Así poco a poco, varios grupos, hasta que por fin salga el último: aquellos con un nivel educativo superior. Comienza el paseo. Tú te quedas observando a la población. Rápidamente ves que los perfiles de cada grupo son «diferentes». Esto lo haces todos los días en consulta. Los conoces. La consulta, el domicilio o las calles del barrio son un escenario privilegiado para observar esto.
Bien, pero ahora en este ejercicio, si tuvieras en ese mismo momento acceso a sus datos sobre estilos de vida, morbilidad y sobre la mortalidad que van a tener los diferentes grupos, constatarías un he- cho importante: los últimos en salir, aquellos con un nivel educativo superior, es más probable que vivan más tiempo y mejor que los primeros.
Imagínate que vuelves a repetir el experimento varias veces y lo haces clasificando a la población de tu cupo de formas diferentes: según su nivel de ingresos, su clase social, la clase social de sus padres o según su prestigio social. En cada uno de esos cinco paseos imaginarios habrías observado lo mismo: a medida que se ocupa una situación más favorable en alguna de esas categorías, las probabilidades de vivir más y mejor son más altas.
Finalmente haces el ejercicio separando a hombres y mujeres. También observas diferencias.
Anotarías diferentes aspectos en esta observación.
Por ejemplo: María Teresa, una mujer de 60 años de nuestro barrio, ha salido varias veces la primera en alguno de esos paseos. Ocupa una situación desfavorecida tanto a nivel de ingresos y clase social como a nivel educativo. Además se encarga de las tareas del hogar, labor que ocupa un nivel muy bajo en prestigio social (y no remunerado, claro).
De esta observación general te surgirían varias preguntas. Algunas muy pegadas a tu trabajo en la consulta:
¿En qué categorías está distribuida principalmente mi población?
¿Existe diferencia de utilización de la consulta según esas categorías?
¿En qué medida influye mi práctica clínica en que los resultados de salud sean tan diferentes?
¿Actúo de forma distinta en unos grupos y en otros?
¿Me explico de forma diferente según el nivel educativo?
¿Dependen sus resultados de salud de cómo estamos trabajando en el centro de salud o dependen de otros factores que están fuera del centro de salud?
Y otras preguntas más elevadas (te pones de pie, mirando por la ventana y al horizonte): de todos esos factores, ¿cuál influye más en la salud de mi población? ¿Cómo es la relación causal entre ellos? ¿Qué impacto en salud tiene el dinero que se quita a educación mientras se mantiene la financiación pública de novedades farmacológicas que no aportan nada?
El esquema general de la interacción de todos esos factores, la conexión entre los determinantes sociales y la biología y la explicación de cómo afectan a la salud de las personas es un tema apasionante2. En la figura 1 se presenta una síntesis de diferentes modelos: ¿cuál es la cascada fisiopatológica entre los determinantes sociales, las conductas de salud y la ocurrencia de enfermedad? ¿Cómo afectan el paro y las condiciones de vida a la biología y a «las coronarias» de mi población?1
Marmot añade dos piezas más para entender este puzle de los pathways/vías fisiopatológicas: la importancia de mantener o perder el control de tu propia vida (un concepto muy equiparable al «sentido de coherencia» de la teoría salutogénica) y el estrés psicosocial.
María Teresa, y probablemente los 6 millones de parados en España, tienen algo en común: la falta de control de la situación sobre sus propias vidas (entornos no salutogénicos). Esta falta de control puede generar procesos de estrés psicosocial que acti- ven el eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical y el sistema simpático adrenal (v. figura 1). Esta secuencia ya ha sido muy estudiada en algunas enfermedades como la depresión, la enfermedad cardiovascular, el virus de la inmuno- deficiencia humana (VIH) o el cáncer3.
Más aún. Además de esta activación del sistema endocrino, puede modificarse el material genético. La epigenética tiene en cuenta que nuestro genoma puede modificarse con ciertas exposiciones a elementos externos y condiciones del entorno. Concretamente, las modificaciones se producen en el envoltorio del ADN con una serie de metilaciones en las bases de citosina. Está descrito que factores del entorno producen metilaciones del material genético: dieta, exposición al humo de tabaco, consumo de alcohol, polUción del aire, agentes infecciosos. Y un paso más adelante, se sabe que la exposición a ciertos determinantes sociales, como por ejemplo haber pertenecido en la infancia a clases sociales desfavorecidas, también deja diferentes patrones de metilación del ADN. Todas estas influencias externas, y de la propia herencia, se recogen a través de nuestro epige- noma4, se regulan de forma inversa, y están en la base de los procesos que generarán salud o enfermedad.
Dicho de otra forma, probablemente, los patrones de metilación del ADN sean diferentes en cada uno de los grupos que hemos formado para nuestro imaginario paseo. O dicho de otra forma, el código postal, cómo y dónde vive la población, puede modificar su código genético5.
LINEA 3 DEL METRO DE MADRID . DE NORTE A SUR DISMINUYE LA ESPERANZA DE VIDA SEGÚN DISMINUYE EL NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LOS BARRIOS.
¿Qué puede hacer la Medicina Familiar y Comunitaria? Comenzar a pensar, mirando la figura 1, que en España el principal problema de Salud (con mayúsculas) no son las enfermedades cardiovasculares, que también, sino el paro y las políticas que atañen a la salud. La comprensión y la solución a muchos de los problemas de salud que se observan en las consultas de Atención Primaria (AP) trascienden a ellas. El centro de salud no es (el único) centro de la salud. A nivel práctico, es preciso preguntarse si esas alianzas con otros agentes sociales y de salud, que actúen sobre «las causas de las causas», y que ayuden en nuestra práctica clínica y a mejorar el contexto de María Teresa, están en marcha o no. Si no están activadas, supondrá, en palabras de Marmot, «parchear al paciente para volver a lanzarlo a un entorno hostil»1.
Artículo “Cuando la pobreza entra por el barrio, el malestar salta a la consulta”
Walsemann KM, Child S, Heck K, Margerison-Zilko C, Braveman P, Marchi K, et al. Are the poverty histories of neighbourhoods associated with psychosocial well-being among a representative sample of California mothers? An observational study. J Epidemiol Community Health. 2017 Jun 1;71(6):558–64.
Relacionar historias de pobreza en los barrios durante los últimos cuarenta años y su relación con indicadores de bienestar en las mujeres de dichos barrios.
Se hacen tres medidas de bienestar: síntomas de depresión, número de estresores y sentido de control (utilizando The Pearlin Mastery Scale).
Se relacionan estos resultados no solamente con la situación de pobreza en un momento determinado (barrio rico, barrio pobre) sino con una situación dinámica (haber vivido mucho tiempo en dichos barrios y las situaciones de pobreza que aumentan o disminuyen a lo largo de los años en los barrios).
Los resultados en las mujeres del estudio son los siguientes:
Barrios con situaciones de pobreza durante mucho tiempo (long-term high poverty) o con situaciones de incremento de la misma (increasing poverty) están relacionados con más probabilidades de síntomas depresivos y con una perdida del sentido de control que aquellos barrios con situaciones de bajo nivel de pobreza (long-term low poverty).
La disminución de la pobreza en los barrios (decreasing poverty) se asoció con menores probabilidades de síntomas depresivos y un mayor sentido de control en relación con las mujeres de aquellos barrios que tienen bajos niveles de pobreza (long-term low poverty).
Las mujeres que habían vivido en barrios pobres o en situaciones de incremento de pobreza durante periodos breves de tiempo (< 1 mes) tenían una baja sensación de control, pero aquellas que habían residido en vecindarios pobres durante más de 10 años tenían una sensación de control similar a aquellas mujeres que vivían en barrios con poco nivel de pobreza.
Es decir, es muy interesante observar con detenimiento la evolución del Sense of Control (no confundir con Sentido de Coherencia) en las mujeres del estudio según los diferentes escenarios:
_ A medida que se vive más en un barrio, sea este el barrio que sea, incrementa el SoC: _ En aquellos barrios más pobres o donde está incrementando la pobreza, las mujeres que llevan poco tiempo viviendo en él tienen niveles de SoC muy complicados. Esto puede ser un elemento importante para no olvidar en la consulta (Ulises, adaptación al contexto) y entender malestares y que la evolución o pronóstico de algunos procesos está íntimamente ligado a situaciones sociales complejas. _ En esos primeros años existe una brecha enorme en el SoC entre barrios ricos y pobres y entre barrios que mejoran su situación económica y barrios en las que empeora. _ Las mujeres que llevan más tiempo viviendo en situaciones de pobreza incrementan su SoC.
Sea como sea y como señalan las autoras, las conclusiones siguen siendo las evidentes y meridianas de siempre: si los problemas son sociales, las soluciones han de ser sociales; las soluciones, sin perder de vista los problemas y atenciones individuales, se centran en establecer políticas sociales, económicas y de igualdad que mejoren las condiciones de los barrios y de las personas que viven en ellos.
CONCLUSIONES
Los determinantes sociales de salud son ampliamente reconocidos como las causas de las causas de la mayoría de las enfermedades más prevalentes. En vista de la evidencia sobre cómo actúan los determinantes sociales en la salud, consideramos imprescindible que los servicios de salud se reorienten en consecuencia. En Atención Primaria (AP) la reorientación tiene que llevarse a cabo no tan solo en la consulta clínica individual, sino también en la forma en que el equipo de salud presta los servicios y en sus relaciones con la comunidad. El modelo de atención al individuo que permite la orientación a los determinantes es el basado en el modelo biopsicosocial, traducido en la práctica en una atención centrada en el paciente, contextualizadora y con visión salutogénica.
DEJAR ENTRAR A LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD EN NUESTRAS CONSULTAS
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