Este documento proporciona recomendaciones sobre la sedación y analgesia en pacientes críticamente enfermos. El objetivo principal es proporcionar un nivel óptimo de comodidad y seguridad mediante la reducción de la ansiedad, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor. Se recomienda el uso de escalas validadas para monitorear la sedación consciente y prevenir la agitación. La dexmedetomidina se presenta como una opción segura para la sedación debido a que no causa depresión respiratoria

1. SEDACIÓN Y ANALGESIA EN EL
ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO
Hellen Carolina Uribe Valencia
U. De A

2. OBJETIVO
• Proporcionar un nivel óptimo de comodidad con
seguridad, reduciendo la ansiedad y la
desorientación, facilitando el sueño y
controlando adecuadamente el dolor.

3. OBJETIVO
En UCI hay riesgo de ansiedad, agitación,
combatividad, delirio y S. de abstinencia.
Todos los pacientes críticos tienen derecho a un
adecuado manejo del dolor, cuando éste sea
necesario. 1A

6. ESCALAS DE MONITOREO PARA
SEDACIÓN CONSCIENTE:
• Evaluación objetiva de la presencia y
cuantificación de la agitación de todo paciente
en riesgo, con escalas de medición validadas.
1B
• Agitación: movimientos frecuentes de la
cabeza, brazos, piernas o desadaptación al
ventilador. ↑Demanda de O2

7. ESCALAS DE MONITOREO PARA
SEDACIÓN CONSCIENTE:

8. ESCALAS DE MONITOREO PARA
SEDACIÓN CONSCIENTE:

9. SEDACIÓN CONSCIENTE: A QUIÉN?
• Depresión mínima del nivel de consciencia que
permite mantener la VA permeable.
• Preserva respuesta apropiada a la estimulación
verbal o táctil con mantenimiento de los reflejos
de VA y ventilación espontánea adecuada.
• Eval neurológica frec. VMNI, Weaning,
procedimientos.

10. DEXMEDETOMIDINA
• Agonista alfa de corta acción produce analgesia,
ansiolisis, sedación sin depresión respiratoria.
1B
• Midazolam, fentanyl y propofol pueden ser
utilizados, pero…

11. DELIRIUM
• Alteración de la conciencia con inatención,
acompañada de alteración cognitiva o
perceptual, que se desarrolla en horas o días y
fluctúa en el tiempo.
• Hipoactivo: 24% letargia, apatía, hiporeactiv.
• Hiperactivo: 30% agitación, agresividad.
• Mixto 46%

13. DELIRIUM
Factores de Riesgo:
• Predisponentes: >70 años. Casas de cuidado.
Drogas. Depresión. ECV. Na+. T°. Glicemia.
Tiroides…
• Precipitantes: estímulos nociceptivos.
BZD, Opiodes (Fentanilo) ↑ 3-11 veces el riesgo.

14. ESCALA DE MONITOREO: CAM-ICU 1B

15. DELIRIUM: TRATAMIENTO
• Estrategias no farmacológicas: 1B
• Evitar excesiva sedación e interrumpirla diariamente.
• Traqueostomía temprana.
• Tratamiento del dolor óptimo.
• Dx precox de sx de abstinencia.
• Movilización temprana, retiro precoz de catéteres,
minimizar RUIDO y LUZ, estimulación auditiva y
visual.

16. DELIRIUM: TRATAMIENTO
• Estrategias farmacológicas:
• Haloperidol a dosis bajas 0,5 a 2,5 mg IV. 1C
• Olanzapina y risperidona: superiores en el
delirium hipoactivo o mixto por su acción en
receptores adicionales ( serotonina, ach y NE).
BZD: EVITAR: mayor agitación, confusión,
sedación y disfunción cognitiva.

17. SINDROME DE ABSTINENCIA
Tolerancia: complicación frecuente durante la
sedación > 1 semana en dosis altas.
La suspensión abrupta cuando la sedación o
analgesia han sido prolongadas podría generar
sx. De abstinencia hasta en un 62%.
Sólo el 23% de las UCI realizan suspensión
paulatina.

18. FACTORES DE RIESGO
1. Dosis elevadas de BZD, opioides y propofol.
2. Suspensión brusca.
3. Infusión durante periodos superiores a 72 horas.
4. Combinación de medicamentos
5. Administración de barbitúricos.

19. CUADRO CLÍNICO
• Benzodiacepinas
Agitación, delirio, convulsiones, alucinaciones,
insomnio, temblor, fiebre, náuseas, vómito e
hiperactividad simpática. (taquicardia, taquipnea
e hipertensión).
• Propofol: se desarrolla con infusiones >24
horas.

20. CUADRO CLÍNICO
• Opioides: Fentanilo, sulfentanilo y remifentanilo:
mayor riesgo de inducirlo que morfina.
Irritabilidad, delirio, temblor, clonus, hipertonicidad,
vómito y diarrea, hipertensión, taquicardia, fiebre,
diaforesis y m. coreo-atetósicos: mujeres,
midazolam, hipoalbuminemia.
Dosis >1.5mg/kg o > 5 dias: 50%
> 2.5mg/kg > 9 dias: 100%

21. OPCIONES TERAPÉUTICAS
Protocolos de disminución progresiva. 1C
• Evitar sedación excesiva.
• Limitar días de tratamiento
• Evitar combinaciones, especialmente en dosis
elevadas.
• Uso de dexmedetomidina.

22. OPCIONES TERAPÉUTICAS
Sedación <5 días: disminuir 10 -15% C/6-8h.
Duración superior a 7 días: administración oral.
Midazolam prolongado: cambio a Lorazepam 1C
con reducción progresiva 50% con cada dosis.
Opioides: reducir 20 – 40% dosis inicial y
posteriormente 10% cada 12 – 24 horas

23. OPCIONES TERAPÉUTICAS
• Metadona: Dosis inicial igual a dosis de fentanilo.
1C
2da dosis, disminuir fentanilo 50% y progresivamente hasta
la cuarta dosis.
Si hay manifestaciones: morfina.
Reducción progresiva de metadona 20% semanal.
• Dexmedetomidina o clonidina para facilitar el
retiro de BZD, opioides o propofol. 2B

24. AGITACIÓN:
• Deben evaluarse los factores que contribuyen a la
aparición de agitación. 1B
• Exógeno:
• Drogas (abstinencia), alcohol( delirium t),
• medicamentos (fenitoina, barbitúricos, metoclopr., ADT,
atropina)
• orgánicas: SNC, VIH, Tiroides, hipoglucemia, sepsis.
• Psicógeno: estrés en personalidad susceptible.
• Endógeno: enfermedad psiquiátrica de base.

25. AGITACIÓN SIN ASISTENCIA
VENTILATORIA
• PRIMERO: Control del dolor y tratamiento de
causas potenciales. 1C
• Inicio de sedación con objetivos claros. 1C
• Uso de Haloperidol, Lorazepam y
Dexmedetomidina como opciones con bajo
riesgo de producir depresión respiratoria y
alteración hemodinámica. 1C

26. AGITACIÓN: CONTROL MECÁNICO
El objetivo de la sujeción es prevenir la retirada
deliberada o accidental de invasiones, proteger
al personal de salud.
• Uso sólo con clara indicación, registrado en HC
máximo por 24H. 1C
• Evaluar el desarrollo de complicaciones cada 4
horas.

27. ALGORITMO SEDACIÓN Y ANALGESIA SIN IOT

28. AGITACIÓN Y ASISTENCIA VENTILATORIA
• Uso de analgesia y sedación en todos los
pacientes intubados. 1B
• Mejorar acople al ventilador
• Hipoventilación y ↑ producción de CO2
• Hipoxemia por asincronía.
• ↑ P. intratorácica con disminución del retorno
venoso, ↑volumen-min. ↑ PA y ↑ consumo de
O2.

29. AGITACIÓN Y ASISTENCIA VENTILATORIA
• Terapia dirigida según la enfermedad:
• Guillain-Barré: sedación leve.
• SDRA: Analgesia, sedación y relajación.
• Analgesia: ausencia de sensibilidad al dolor o
estímulos agresivos.
• Sedación: ansiedad y agitación.

30. TRATAMIENTO DEL DOLOR: EL PRIMER
OBJETIVO
• Opioides:
• Morfina.
• Fentanilo
• Remifentanil
• Hidromorfona.

31. ELECCIÓN ANALGÉSICA
Opioides:
• Morfina: más barato, analgésico potente y
menos adictivo.
• Fentanilo: útil en inestabilidad hemodinámica,
No libera histamina, vida media corta, infusión a
largo plazo se acumula.

32. EVITAR EN ANALGESIA
Meperidina: Normeperidina puede acumularse y
producir excitación del SNC y convulsiones,
especialmente en compromiso del SNC.
.
AINES: Precaución si hay HTDS, Inhibición
plaquetaria, función renal y hepática.

33. SEDACIÓN: ELECCIÓN
Midazolam, Lorazepam o propofol.
• Midazolam: Amnesia anterógrada sin actividad
analgésica, ideal al inicio de la VM y durante la
intubación.
• Lorazepam: Util para sedación prolongada,
menor acumulación periférica, mayor facilidad
de desmonte.

34. SEDACIÓN: ELECCIÓN
• Propofol: en dosis subanestésicas es sedante e
hipnótico, requiere infusión por efecto rápido,
acceso venoso central, puede producir
hipotensión.
• Dexmedetomidina: reduce PA y FC ansiolisis y
sedación, analgésico. seguro en insuficiencia
renal, disminuir en compromiso hepático.

36. OTRAS RECOMENDACIONES
• Suspensión diaria de la sedoanalgesia.
• Una vez traqueostomizado, disminución
progresiva de sedoanalgesia.
• En hipercapnia permisiva no aumentar dosis de
opioides
• EPOC, asma o inestable: Fentanilo para
analgesia.

37. ALGORITMO SEDACIÒN ANALGESIA EN IOT

38. WEANING:
• Protocolo de destete en todas las UCI
• En Weaning nunca deben estar sedados ni
relajados.
• Evitar administrar Midazolam.
• Tratar el dolor con morfina.
• Dexmedetomidina en infusión si hay sx de abst..

39. POBLACIONES ESPECIALES
• Trauma: Lorazepam 1B o Propofol si requieren
despertar frecuente.
• Recordar sx de Infusión del propofol.
• Ancianos: disminuir dosis y usar lorazepam.

40. ALGORITMO SEDACIÒN Y ANALGESIA EN TRAUMA

41. EMBARAZADAS
• Propofol: Categoria B
• Fentanilo y remifentanilo: Categoría C
• Riesgo de sx de abst en neonato.
• BZD: Categoria D.
• Malf del tubo digestivo, atresia anal, hipotonia y depresion
neonatal
• Dexmedetomidina: Categoría C. sin estudios.

42. CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
• Opiáceos: PCA y considerar catéter peridural.
• AINES: permiten reducir dosis de opioides y
mejora analgesia.
• Sedación: dosis bajas de propofol y midazolam.
(efecto sinérgico GABA que da mayor
estabilidad hemodinámica).
• Dexmedetomidina: como sedante único.

43. INSUFICIENCIA RENAL
• Remifentanilo: Metabolismo por estearasas
plasmáticas.
• Hidromorfona: podría ser seguro.
• Fentanilo: disminuir dosis, riesgo de efecto
prolongado.
• Evitar morfina: M6G (depresión respiratoria).

44. INSUFICIENCIA RENAL
• Dexmedetomidina: disminuir dosis de carga y
ajustar dosis según respuesta clínica.
• Midazolam: periodos inferiores a 72 horas y
disminuir dosis en 50% ( Hidroxi-midazolam)
• Lorazepam: es útil.
• Haloperidol: disminuir la dosis en 30%

45. INSUFICIENCIA HEPÁTICA
• Remifentanilo: de elección vigilando depresión
respiratoria.
• Fentanilo: disminuir la dosis.
• Lorazepam: de elección en cirrosis y sx de
abstinencia OH.
• Haloperidol: disminuir dosis.

47. • Aprobado en 1999.
• Agonista del receptor Alfa2, que produce
sedación y analgesia sin depresión respiratoria.
(No GABA).
• 6 a 8 veces màs selectivo que clonidina.

48. USO CLÍNICO
• Procedimientos quirúrgicos:
• 2008 aprobado para sedación en
procedimientos.

49. USO CLÍNICO
• Comparado con placebo disminuye la necesidad
de midazolam para sedación.
• Opción cuando la depresión respiratoria es
deletérea.
• Reacción adversa: anormalidades de
conducción y pérdida del tono adrenérgico con
hipotensión secundaria.

52. USO CLÍNICO: UCI
Disminución significativa de la incidencia de
delirium.
Disminución del tiempo de intubación.
Disminución del requerimiento de otros sedantes
analgésicos.

54. PRESENTACIÓN Y FORMA DE
ADMINISTRACIÓN:
Dosis: 0,2 a 0,7mcg/kg/h
Presentación: Frasco 200mcg/2ml
SSN:48 ml + 2ml Dexmedetomidina:
4mcg/cc

56. PREGUNTAS SIN RESOLVER:
1. Dosis de carga: sedación y estabilidad
hemodinámica cuando se elimina la dosis de
carga. Se debe suprimir o disminuir la dosis de
la misma?
2. Uso >24 H: Aprobada para uso menor a 24
horas (temor a hipertensión de rebote).
3. Precio: Es más económico? $ 1160 vs $:60
($ 9679 SEDCOM trial)

57. CONCLUSIONES
1. Optimizar el confort del paciente.
2. Tratar factores predisponentes.
3. Garantizar sincronía con el ventilador.
4. Evaluación con escalas diariamente y terapia dirigida.
5. Primero ANALGESIA luego sedación.
6. Selección de la sedo-analgesia individualizada.
7. Suspensión diaria.