Se plantea una nueva clasificación de pie diabético basada en parámetros de USG Doppler Dúplex

2. PIE DIABÉTICO

3. CONCEPTO DE PIE DIABÉTICO
Tres características fundamentales:

4. CARATERÍSTICAS ESPECIALES

5. Es una entidad clínica que se presenta en los diabéticos
de larga evolución y que se caracteriza por la presencia
de necrobiosis, úlcera, celulitis y/o neuropatía en el Pie.

6. CLASIFICACIÓN DEL PIE
DIABÉTICO

7. CLASIFICACIONES

8. CLASIFICACIONES

9. CLASIFICACIONES

10. CLASIFICACIONES

11. Es la más frecuente de las
complicaciones tardías del
diabético.

14. Continúa siendo la causa mas frecuente de amputación,
esto tiene que ver con retardo en el diagnóstico y
tratamiento por diversas razones:
1.- La primera es que es una enfermedad en muchas ocasiones
INDOLORA por la Neuropatía (retardo en el diagnóstico).
2.- La segunda es por la atención de los pacientes por
profesionales de la salud NO CALIFICADOS para atender
este problema y
3.- La tercera que es a mi manera de ver la mas importante es
lo ONEROSO que resulta el tratamiento, estudios
especializados, múltiples cirugías, antibióticos de 3era.
generación, y el costo tan elevado de los procedimientos de
revascularización y generalmente afecta a niveles
socieconómicos bajos.

15. El objetivo del tratamiento primero es preservar la vida
(Alerta por Sepsis) y en segundo lugar preservar una
extremidad funcional que sea útil para la deambulación
(preservar la rodilla siempre que se pueda).

16. PERFUSIÓN EN LA EXTREMIDAD:
PRESION SISTÓLICA
DE TOBILLO
(Índice Tobillo-Brazo)
CURVAS DE VELOCIDAD
DOPPLER
(Índice de Pulsatilidad)
PRESIÓN
SISTÓLICA
FLUJO
SANGUINEO
Criterios clasificación

17. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
• El índice tobillo-brazo pierde sensibilidad y
especificidad en el diabético con motivo del
elevado porcentaje de calcificación de la capa
media, lo que hace que estas arterias sean
generalmente INCOMPRESIBLES dándonos un
elevado porcentaje de resultados falsos.

18. CURVAS DE VELOCIDAD
DOPPLER DÚPLEX
• Este parámetro no se modifica sustancialmente por
calcificación de la capa media, aunque se crean
artefactos.
• Es una medición indirecta del flujo sanguíneo.
• Nos da una idea de la resistencia del lecho vascular
explorado (flujo diastólico).

20. Clases de curvas de
velocidad Doppler.
•Curva monofásica.
•Curva bifásica.
•Curva trifásica.

21. Curva monofásica aplanada
• La curva monofásica indica obstrucción proximal y
se caracteriza por:
1.- Su baja velocidad sistólica en relación al segmento
previo.
2.- El componente ascendente del pico
sistolico esta alargado, normal 140 milisegundos, dudosa
140 a 160 milisegundos y alargado 160 milisegundos o mas,
lo que le da su forma y sonido característico.
3.-También se le conoce como curva de
recanalización por colaterales (a expensas de
circulación collateral unicamente.
4.- No existe una diferenciación clara entre sístole y diástole.

22. Curva monofásica preoclusiva
•La curva monofásica preoclusiva se presenta
cuando se explora la arteria en el segmento
supra-adyacente a una obstrucción completa de
la arteria con minimo o ausente desarrollo de
circulación colateral y se caracteriza por
velocidades pico sistólica bajas con ausencia
completa del componente diastólico (0) y un
sonido característico como de choque.

23. Curva Bifásica
• La curva bifásica puede indicar estenosis proximal,
distal o ser normal, sus tipos son:
1.- Por ausencia de componente reverso.
2.- Por ausencia de diástole (3er. Comp.).
3.- Ausencia de ambos.
4.- Generalmente es normal con artefactos.

24. Curva trifásica
• Es la curva normal y conserva sus tres componentes,
velocidades pico sistólico en rangos normales
(relación 1 a 1.3 entre segmentos), presencia de
componente reverso (valor 0 o negativo) y
componente diastólico de mayor o menor grado
dependiendo de la resistencia del lecho vascular
distal.

25. CURVAS DE VELOCIDAD
DOPPLER
• Los vasos arteriales en el diabético tienen
muy poca complianza debido a la prominente
calcificación de la capa media por lo que el componente reverso no
existe o es muy pequeño.
• Si la RESISTENCIA ES MUY ALTA en el lecho explorado también
desaparece el tercer componente quedando en una curva
monofásica.

26. Doppler Dúplex en
el diabético
• La exploración con Doppler Dúplex en el diabético debe
ser un procedimiento dinámico dadas las características
multisegmentaria y multilesión de la enfermedad
arterial, asi como la aparición frecuente de artefactos
secundarios a la calcificación preponderante de las
arterias lo que bloquea las ondas de ultrasonido.

27. USG DOPPLER DÚPLEX
•Con fines de clasificación lo principal
es la morfología de la curva y
secundariamente el gradiente de
velocidades pico sistólicos entre
segmentos adyacentes, porque estos
últimos pueden tener muchos
artefactos, ya que depende del ángulo
y del volumen muestra.

28. TRES SEGMENTOS
a explorar.
• SEGMENTO AORTOILIACO.
Curva de femoral común.
• SEGMENTO FEMOROPOPLITEO.
Curva de arteria poplítea.
• SEGMENTO TIBIOPERONEO.
Curva de A. tibial anterior y-o
Curva de A. tibial posterior.

29. QUE SE VALORA
• Morfología de la curva.
• Presencia o ausencia de componente reverso.
• Ventana espectral.
• Relación de velocidad pico sistólico entre
segmentos adyacentes (Normal 1 a 1.3).
• Presencia o ausencia de flujo diastólico.

30. CLASIFICACIÓN
( DIAZ-CASTRO, no publicada)
CLASE I.- ESTENOSIS LEVE 1-19%
CLASE II.- ESTENOSIS MODERADA 20-49%
Curva: MORFOLOGÍA TRIFÁSICA.
Ventana spectral: LIGERO BORRAMIENTO.
Velocidad pico sistolico: SE INCREMENTA LO NORMAL ENTRE
SEGMENTOS SUBSECUENTES HASTA UN 30%.
Curva: MORFOLOGÍA TRIFÁSICA o BIFÁSICA.
Ventana spectral: BORRAMIENTO PARCIAL o COMPLETO.
Velocidad pico sistolico: SE INCREMENTA MAS DE LO NORMAL
QUE ES HASTA 30% Y PUEDE LLEGAR AL 100% ( el doble)

31. CLASIFICACIÓN
( DIAZ-CASTRO)
CLASE III.-ESTENOSIS SEVERA 50-99%
Curva: MORFOLOGÍA MONOFÁSICA APLANADA o
INCREMENTO EN VELOCIDAD 100% O MAYOR.
ventana espectral: BORRAMIENTO COMPLETO.
velocidad pico sistólica: Se incrementa mas del 100% que el
segmento DISTAL adyacente a la estenosis o disminuye
considerablemente mas distal a la estenosis.
CLASE IV.-obstrucción.
 PROXIMAL A LA OBSTRUCCIÓN: curva monofásica
preoclusiva.
 EN LA OBSTRUCCIÓN: ausencia de flujo.
 MAS ALLA DE LA OBSTRUCCIÓN: Cuva monofásica de
recanalización aplanada con velocidades marcadamente
disminuidas.

32. Subclase
• Subclase A.-
Sin prescencia de úlcera, necrosis o cellulitis
• Subclase B.-
Prescencia de úlcera superficial que no interesa
hueso o articulación y/o zona de celulitis
localizada.
• Subclase C.-
Prescencia de necrosis y/o úlcera profunda con
afección de hueso o articulación y/o cellulitis
extendida al dorso o planta del pie y las lesions
profundas de talón.

33. Opciones terapeúticas
dependiendo de clase y subclase
CLASE Ia.- Seguimiento dos
veces al año, DESCARTAR otras
causas de sintomatología.
CLASE Ib. Curaciones,
antibióticos, seguimiento.
CLASE Ic.- Debridación Qx,
amputaciones menores,
antibióticos, curaciones y/o
cultivo de herida. RX pie.
CLASE IIa.- Prueba de esfuerzo
vascular.
CLASE IIb.- Conducta expectante,
antibióticos y curaciones
Sin mejoría pasa a arteriografía.
CLASE IIc. Debridación Qx y/o
amputaciones menores, curaciones
antibioticos, Rx, Pie, sin Mejoria
pasa a arteriografia (Expectante).
CLASE III y IV a.- Si presenta cambios
de coloración como pálidez, cianosis
o rubor pasa a arteriografia para Valorar
revascularización.
CLASE III y IV b.- Arteriografía y
revascularización.
CLASE III y IV c.- Debridación Qx,
antibióticos, cultivo, Rx. pie, arteriografía
y revascularización.

34. CLASE I CLASE II CLASE III y IV
CLASE
Ia.-
Seguimiento
dos
veces
al
año,
buscar
otras
causas
de
sintomatología.
CLASE
Ib.
Curaciones,
antibióticos,
seguimiento.
CLASE
Ic.-
Debridación
Qx,
amputaciones
menores,
antibióticos,
curaciones
y/o
cultivo
de
herida.
RX
pie.
CLASE
IIa.-
Prueba
de
esfuerzo
vascular.
CLASE
IIb.-
Expectante,
antibióticos
y
curaciones
Sin
mejoría
pasa
a
arterio.
CLASE
IIc.
Debridación
y/o
amput.
menores,
curaciones
antibioticos,
Rx,
Pie,
sin
Mejoria
pasa
a
arteriografia.
CLASE
IIIa.-
Cambios
de
coloración
pálidez,
cianosis
o
rubor.
Arteriografia
para
valorar
revascularización.
CLASE
IIIb.-Arterio.
revasc.
CLASE
IIIc.-
Debridación
antibióticos,
cultivo,
Rx.
pie,
arteriografía
y
revasc.
CLASIFICACIÓN PIE DIABÉTICO

35. La microangiopatia se caracteriza por engrosamiento de
la membrana basal de los capilares, es una alteración que
aunque sucede en muchos procesos inclusive con la edad,
este engrosamiento es remarcable en el Diebético al grado
de interferir con la difusión de oxígeno y otros nutrientes
creando en el pie diabético zonas de hipoxemia celular lo
cual hace que el pie sea susceptible a presentar necrosis
mas rápidamente ante una obstrucción arterial ya que al
bajar la presión la difusión de O2 a la célula se dificulta
mas que en casos con membrana basal de grosor normal
de ahí la necesidad de revascularización mas frecuente en
el pie diabético que ha sufrido necrosis.

36. MICROANGIOPATÍA DEL
DIABÉTICO

38. CAPACIDAD
PROTECTORA

39. 1.-El proceso de Arterioesclerosis en el diabético
siempre tendrá predilección en vasos de pequeño
calibre, estos incluyen las arterias tibiales,
peronea y arcos del pie y además afecta también
el desarrollo de la circulación colateral.
2.- La afectación vascular de la Diabétes
se debe a un proceso de arterioesclerosis
acelerado se puede presentar en vasos de
cualquier tamaño (multisegmentaria) pero sus
manifestaciones clínicas se deben principalmente
a la obstrucción tibioperonea y arcos del pie.

43. CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICAR ISQUEMIA CRÍTICA:
1.- Dolor de reposo que no se logra controlar con
analgésicos comunes por mas de dos semanas
En el diabético este síntoma es impreciso por la
Presencia de neuropatía.
2.- Presión sistólica de tobillo menor de 40 mmhg.
la cual es imprecisa por el alto grado de
calcificación de las arterias tibiales en el diabético.
3.- Presión digital menor de 30 mmhg. también es
impreciso este parámetro porque solo refleja la
presión en el ortejo explorado y también las
arterias digitales tienen calcificación.

47. Selección
• EL ÉXITO DEL BY PASS DISTAL DEPENDE DE UNA ADECUADA
SELECCIÓN DEL PACIENTE (USG DOPPLER DÚPLEX), Y ESTO
SE BASA EN LO SIGUIENTE:
• 1.- Outflow adecuado, poca Resistencia en lecho distal.
• 2.- Inflow adecuado. Aorta, iliacas y femoral común.
• 3.- Función cardiac y fracción de expulsión adecuada (50% o
más).
• 4.- Vena Safena útil 3 mm. o más de diámetro.
• 5.- Sin presencia de arritmias que bajen el gasto cafrdiaco.