1. Diego cruz Ruiz
Facultad de medicina
Cirugía clínica
8 mc

2. • El envejecimiento poblacional
• Mejora de las medidas de soporte vital, que permiten
supervivencia de pacientes con enfermedades graves
• Mejoría de métodos dx que permiten reconocer
enfermedades vasculares intestinales de manera
Las enfermedades temprana y que antes no se diagnosticaban
vasculares intestinales, y adecuadamente
fundamentalmente la • La efectividad del tto depende de un alto grado de la
isquemia intestinal, siguen sospecha clínica y de la precocidad de la actuación
siendo un reto actual,
ya que la frecuencia va
aumentando conforme:

3.  Los fx de riesgo de desarrollar una isquemia mesentérica son
múltiples: los mas importantes son:
 Edad avanzada
 Arritmias cardiacas
 Bajo gasto cardiaco
 Aterosclerosis
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Patología vascular grave
 IAM reciente
 Procesos malignos intraabdominales

4.  La isquemia mesenterica puede producirse de manera
aguda o cronica, y su origen puede ser arterial o venoso
 El compromiso vascular agudo mesenterico puede ser
causado por:
 Oclusión venosa o (vasoespasmo)

5.  TRONCO CELIACO: se origina en la aorta entre D12-L1 y se
divide en 3 ramas: a.hepatica, esplenica, y gastrica izq
 A.MESENTERICA SUP: se origina en la aorta 1cm por debajo
del tronco celiaco.
 Las ramas principales son:
a.pancreaticoduodenal inf,
colica media, colica der,
4-6 ramas yeyunales,
9-13 ramas ileales y la
a.ileocolica

7.  A.MESENTERICA INF: es el vaso mesenterico mas
pequeño y se origina en la aorta a 6-7cm por debajo de la
AMS.
Irriga la ultima porcion del colon
transverso, el descendente, el sigmoides y
el recto.
Las ramas principales son: a.colica izq,
la sigmoidea, y las hemorroidales

9.  El flujo mesentérico representa del 10 al 35% del vol
cardiaco (300 a 1200ml/min)

10.  En caso de isquemia mesentérica:
 A los 10min se forma un espacio entre las células
glandulares y la membrana basal
 A los 30min existe un aumento de la permeabilidad
intestinal
 A la hora hay destrucción completa de las
microvellosidades
 En 4H es completa la necrosis transmural
 Y a las 8-12H se produce un infarto intestinal transmural

11.  Puede producirse por: embolia, trombosis arterial o
venosa, o por vasoconstricción esplénica debida a bajo
flujo
 EMBOLIA MESENTERICA: es la causa mas FRECUENTE
 La mayoría de las veces los émbolos se originan en la aurícula o el
ventrículo izq, bien por un trombo mural, por patología vascular
 El 15% de los émbolos se impactan en el origen de la AMS, mientras
que la MAYORIA justo después del origen de la a.colica media

12.  TROMBOSIS ARTERIAL: 25% de causa de IMA, afecta a
pacientes de edad avanzada y es sinónimo de obstrucción
por aterosclerosis
 IMA NO OCLUSIVA: es responsable del 25% de las
IMA, se caracteriza por ausencia de obstrucción arterial o
venosa demostrable, evidenciándose un vasoespasmo
mesentérico, que puede estar inducido por una excesiva
actividad simpática durante un shock cardiogenico o una
hipovolemia y que representa un mecanismo
homeostático para salvaguardar la perfusión cardiaca y
cerebral

15.  El dolor abdominal es el síntoma guía: la mayoría de veces
es insidioso, de carácter cólico y de localización
periumbilical, y progresivamente se hace muy intenso y
continuado
 El dolor puede asociarse a vómitos y
diarrea

16.  La exploración abdominal al inicio es casi normal, pero
puede existir un hiperperistaltismo
 Es de GRAN IMPORTANCIA para la sospecha diagnostico
esta disociación entre la clínica y los datos de exploración
 Posteriormente se produce un silencio intestinal junto a
una distensión abdominal progresiva, y si el cuadro
progresa, la necrosis se hace transmural, apareciendo
peritonitis y defensa muscular.

17.  Los pacientes de riesgo son: los mayores de 50años con
ICC, arritmias cardiacas, IAM
reciente, hipovolemia, hipotensión o sepsis
 La IMA por isquemia no oclusiva se ha relacionado con
cirugía cardiaca y hemodiálisis
 Deben considerarse los antecedentes de embolia
arterial, vasculitis y estados de hipercoagulabilidad

18.  En las fases iniciales, los datos de laboratorio
son normales y a medida que el cuadro avanza
puede aparecer leucocitosis, acidosis metabolica
e hiperfosfatemia

19.  Si se realiza precozmente, la rx no suele mostrar
alteraciones, en una fase intermedia existe un grado
variable de ileo con dilatacion progresiva de asas, edema
de pared,etc
 Ya en una fase tardia: los hallazgos pueden ser
sugerentes de IMA (gas
intramural, intraportal, neumoperitoneo,etc)
 La funcion mas importante de la rx es la exclusión de
otras causas de dolor abdominal y de patología asociada

20.  ECO-DOPPLER: Tiene elevada especificidad para
evidenciar la existencia de obstrucción o estenosis de los
vasos asplácnicos
 TAC: los hallazgos son similares a los de la rx simple de
abdomen, es decir al principio son inespecíficos, y al final
inutiles
 RESONANCIA MAGNETICA: su empleo ha resultado con
éxito en estenosis y obstrucción del tronco celiaco y la
AMS

21.  Es el ESTANDAR DE ORO para el dx de IMA, ya que es capaz
de evidenciar la existencia de IMA antes de que los cambios
intestinales sean irreversibles.
 Se debe realizar una aortografia, con el relleno selectivo de las
a. mesentéricas y del tronco celiaco

22.  MEDIDAS GENERALES: corregir las alteraciones
hemodinamicas y metabolicas, dejar el intestino en
reposo, y administrar sueroterapia y cobertura
antibiotica adecuada
 La utilización de anticoagulantes puede evitar la
progresion de la trombosis
 La colocacion de una sonda nasogastrica puede ser
util para disminuir la presion intestinal y controlar
los vomitos

23.  VASODILATADORES: se utiliza la administración
continuada de papaverina por via intraarterial a dosis de
30-60mg/h para tratar el vasoespasmo pre y
postoperatorio, esta contraindicado cuando existe
sospecha de infarto intestinal
 TECNICAS ANGIOGRAFICAS: cada dia es mas frecuente
la realización de angioplastias para dilatar las estenosis
en el origen de la AMS y la colocacion de stents

24.  CIRUGIA: esta indicada en la IMA siempre que existan
signos de afectación peritoneal o evolución
desfavorable, pero sobre todo en la IMA secundaria a
trombosis y embolia
 No hay que olvidar que la finalidad de la cirugía es
restaurar el flujo, y aunque con frecuencia es necesario
realizar resecciones intestinales mas o menos amplias, si
es POSIBLE hay que realizar
embolectomía, trombectomia, o técnicas de
revascularización

26.  La actitud terapeutica sera ESPECIFICA en
cada uno de los casos:
 Trombosis venosa mesenterica
 Trombosis arterial mesenterica
 Embolia arterial mesenterica
 Isquemia NO oclusiva

27.  TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA: En caso de no
afectacion peritoneal, la actitud puede ser expectante y
utilizar heparina para evitar la progresion del trombo y
valorar la utilizacion de fibrinoliticos
 TROMBOSIS ARTERIAL MESENTERICA: la base principal del
tto es la utilizacion continuada intraarterial de papaverina

28.  EMBOLIA ARTERIAL MESENTERICA: se aconseja el uso
de vasodilatadores y se ha descrito el efecto beneficioso
de los tromboliticos
 IMA NO OCLUSIVA: en este caso el objetivo primordial es
evitar la vasoconstriccion, lo que exige la administracion
de vasodilatadores (perfusion intraarterial continuada de
papaverina)

29.  La isquemia mesentérica crónica es un síndrome poco
frecuente que afecta sobretodo a mujeres
 El 75% de los pacientes son fumadores y mas de 1/3 son
hipertensos, o padecen una enfermedad coronaria y/o
antecedentes de enf. vasculocerebral o diabetes
 Es frecuente que la aterosclerosis mesentérica curse silente
 En caso de originar síntomas, el dolor postprandial es el
síntoma guía y se localiza en epigastrio.

30.  Se acompaña de perdida importante de peso, que se debe
sobre todo a la reducción de la ingesta por el miedo del
paciente a comer, ya que la malabsorción prácticamente no
influye en el mismo
 DIAGNOSTICO: se plantea ante un paciente con dolor
abdominal crónico, tomando en consideración
fundamentalmente su carácter postprandial y la evidente
perdida de peso
 TTO: se realizan angioplastias, colocación de stents, sobre
todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, ya que en los
demás casos se intentaran técnicas de revascularización