Ulcera venosa
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Revision practica, del diagnostico y manejo de la ulcera venosa
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- 2. ULCERAS VENOSAS Diagnostico y Tratamiento LEONARDO BALLESTAS MALDONADO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO CIRUGIA VASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
- 3. Caso • Zoila Rosa del Jardín • 67 años • Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado • Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)
- 4. Evidencia • Se realiza una búsqueda de la evidencia en las bases de datos Medline, Embase, Cohcrane, Tripdatabase, Scielo • Palabras clave: Venous disease, Venous ulcers, Leg ulcers, Ankle brachial index, Compression therapy, Compression stockings, Venous surgery, Topical wound dressings
- 6. Ulceras en miembros inferiores • Afecta el 1% de la población y el 3,5% de los mayores de 65 años • La ulceración es recurrente, conlleva elevados costos para el sistema de salud • “Bella indiferencia” Ruckley CV. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997;48:67-9.
- 7. Causas de ulceras en miembros inferiores • Hipertensión venosa • Lesiones arteriales (E.A.O.c) • Neuropatía • Mixtas (venoso – arterial) • Trauma • Obesidad • Vasculitis • Calcifilaxis • Malignidad • Osteomielitis • Ulceras por presión • Discrasias sanguíneas • Infección • Linfedema
- 9. Insuficiencia Venosa Crónica • La IVC es la enfermedad mas prevalente en todo el mundo • 15% las personas con IVC tendrán en algún momento de su vida una ulcera venosa TELANGIECTASIAS Y VENAS VARICOSAS EDEMA CAMBIOS CUTANEOS ULCERAS
- 11. Definición “Lesión abierta de la piel de la pierna o el pie que ocurre en un área afectada por la hipertensión venosa” O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
- 12. Problema Ulcera Venosa • Problema de salud publica que acarrea grandes costos a los sistemas de salud • Esta asociada con incapacidad prolongada y morbilidad psicosocial • 50% de los pacientes recurren dentro de los 10 años siguientes • La prevalencia esta estimada entre e 1 – 1,5% O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
- 13. Factores de riesgo • Edad avanzada • Insuficiencia venosa ya sea primaria o secundaria • Oficios que causan un riesgo venoso (posición de pies durante más de ocho horas al día) • Bajo estado socio-económico • Trombosis venosa profunda • Insuficiencia cardiaca congestiva
- 14. Patofisiología OBSTRUCCION REFLUJO Teoría Bioquímica • Extravasación de elementos formes de la sangre, especialmente fibrina y fibrinógeno Teoría Inflamatoria • Atrapamiento leucocitario, favorece la activación de procesos inflamatorios Teoría Hemodinámica • Alteraciones anatómicas y funcionales en la bomba musculo venosa, causando hipertensión venosa
- 20. Evaluación Clínica • Los cultivos de rutina no están indicados si no hay signos de infección (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C) • Biopsia se recomienda cuando después de 4-6 semanas de tratamiento con compresión elástica o ulcera de características atípicas no mejore la ulcera (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia C)
- 21. Evaluación Clínica • Se deben evaluar los pulsos de las extremidades y realizar un índice tobillo brazo en todos los pacientes (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)
- 22. Evaluación Clínica • Se debe realizar un duplex venoso en todos los pacientes con ulcera (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B) • Pruebas adicionales como TC, RMN, venografías, se dejan para casos en los que se requiera información adicional para algún tratamiento (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)
- 23. Tratamiento Ulcera Compresión Farmacológico Y tópico Quirúrgico inicial - IVC INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
- 24. Medidas generales • Desbridamiento (Mecánico o bioquímico) • Manejo de Celulitis con antibióticos sistémicos con antibióticos que cubran gérmenes gram positivos (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B) • Uso de antibióticos tópicos solo en ulcera infectadas (Sulfadiazina de Plata) (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C) • Uso de hidratantes para cuidado de la piel perilesional (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C) Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Westerbos SJ. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005486.
- 25. Terapias Ayudantes • Se sugiere utilizarlas cuando después de 4 a 6 semanas de tratamiento no hay mejoría (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B) Injertos de piel Otros sustitutos Estimulación eléctrica Terapia con ultrasonido
- 26. Compresión elástica • Tratamiento fundamental y estándar de oro • Ejercer presión de 30 – 40 mmHg en el sitio de la ulcera • Disminuyen el calibre de las várices y el tamaño de los capilares • Disminuye el reflujo venoso, mejora la fracción de eyección • Mejora la función de la bomba músculo-venosa • Aumenta la velocidad del flujo venoso y linfático • Disminuye o mejora el reflejo veno-arterial • Disminuye el edema y aumenta la fibrinólisis
- 28. Compresión elástica • (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia A) • Disminuye el riesgo de recurrencia (28%) si se suma a cirugía (12%) • Si el paciente tiene un índice tobillo brazo de 0,5, esta contraindicada Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M, Altayar O, et al. Comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence. J Vasc Surg 2014;60:73S-92S.
- 29. Intervención • La principal indicación del tratamiento es evitar la recurrencia • HAY QUE TRATAR LA CAUSA • Endovascular, quirúrgico o micro espuma O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
- 30. Otros manejos • Adecuado soporte nutricional • Ejercicio supervisado • Drenaje linfático • Prevención primaria O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
- 31. Conclusiones • Determinar causa de la ulcera • A todo paciente con ulcera venosa se le debe realizar un índice tobillo brazo • Solo antibióticos si hay evidencia de infección • Reposo solo por el tiempo mínimo posible, con las respectivas medidas anti eventos tromboembolicos
- 32. Conclusiones • Control del dolor si existe • Programa de curaciones • Compresión elástica • Una vez lograda la cicatrización deben centrarse los esfuerzos en el manejo de la patología de base
- 33. Caso • Zoila Rosa del Jardín • 67 años • Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado • Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)