La enfermedad arterial periférica afecta principalmente las arterias de las extremidades inferiores. Puede presentarse como claudicación intermitente o isquemia crítica. Los principales factores de riesgo son la edad, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión. El diagnóstico se realiza mediante el índice tobillo-brazo, ecografía Doppler, angio-TC o angio-RM. El tratamiento incluye modificación de estilo de vida, fármacos y revascularización quirúrgica o endovascular. La

1. ENFERMEDAD
ARTERIAL DE
MIEMBROS
INFERIORES

2. de esta entidad aumenta con:
Edad
afectando un 4% de las personas mayores de 40 años
asciende a un 15 – 20% en los mayores de 65 años y Diabéticos
> hombres y raza negraSexo
Prevalencia
Etiología:
La enfermedad aterosclerótica es por lejos la causa mas común
hay otras entidades que pueden generar claudicación intermitente
• aneurismas trombosados
• lesiones por traumatismos
• Tromboembolias
• Vasculitis
• compresiones tumorales

3. ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
Definición: la aterosclerosis que afecta la irrigación de las extremidades inferiores MMII

4. Fisiopatología:
La lesión precoz, llamada estría grasa, tendría un origen puramente inflamatorio: a
partir de un daño endotelial inicial, la célula resultante, con gran contenido lipídico,
se denomina célula esponja o foam cell.
Este fenómeno provoca disfunción endotelial.
Se produce la agresión de distintos agentes lesivos sobre la pared arterial alterará
las propiedades homeostáticas del endotelio favorece la migración de células
musculares lisas formando la lesión aterosclerótica intermedia.
El resultado será el crecimiento de la placa por aumento de la matriz extracelular,

5. Van a ser aquellos que promuevan la aterosclerosis coronaria:
Factores de riesgo:
DBT la gravedad d la enfermedad es mayor por que hay el riesgo de amputación en 5
a 10 veces mayor que entre los no DBT y las artrias afectadas son las infrapaterales
que son de menor calibre y el compromiso suele ser difuso.

6. Presentación clínica
Claudicación intermitente:
Interrogatorio
• Distancia
• Velocidad
• Desencadenan los síntomas
El dolor en reposo aparece en los pacientes con isquemia aguda
o cuando hablamos de una Isquemia CRITICA
Se describe como una sensación de dolor o parestesias en el pie
o los dedos que empeora con la elevación de la pierna.
Es frecuente que la piel sea muy sensible y el mínimo roce
genere dolor.

7. En la isquemia grave:
• La piel se torna más fría, a veces acompañada de petequias
• Cianosis o palidez persistente
• Rubor en las zonas de declive
• Grietas cutáneas
• Ulceras o gangrena.
Las úlceras arteriales se caracterizan por ser dolorosas y presentar
una base pálida con bordes irregulares afectando la punta de los
dedos, o zonas de presión
Otros signos de isquemia crónica son:
• Atrofia muscular
• Alopecia
• Engrosamiento y la fragilidad de las uñas
• La piel impresiona lisa y brillante

8. Al examen físico:
• Presencia y simetría de pulsos a través de la
palpación
• Presencia de soplos en las arterias accesibles
a la auscultación (siempre por encima)
• Medición de la Presión arterial en
4 miembros

9. Las clasificaciones de Rutherford y Fontaine utilizan los diferentes síntomas y hallazgos
en el examen físico para dividir en distintos estadios la EAMI

10. Métodos diagnósticos
Índice tobillo – brazo:
• La medición se realiza en decúbito supino luego de un reposo
de 10 minutos
• La presión sistólica más elevada del tobillo se divide por la
presión sistólica más elevada del brazo lo que resulta un
ITB
• El valor del ITB normal es > 1,0
• ITB gravemente disminuido menor a 0,50 alto riego de
experimentar dolor isquémico de reposo, ulceras isquémicas,
gangrena o riesgo de amputación

11. Índice tobillo – brazo:

12. Ultrasonido
Combinado con el ITB nos confirma el diagnóstico con información acerca de la anatomía.
Tiene una sensibilidad del 85-90% y una especificidad mayor del 95%.
Entre sus limitaciones se cuentan la presencia de arterias muy calcificadas y la interposición de vísceras
intestinales, gas u obesidad en la evaluación de las arterias ilíacas, que disminuyen la sensibilidad del método.
• Utilizando imágenes Bidimensional y Dopper color podrá
localizar lesiones
• Dopper pulsado para cuantificar , mediante la medición
de la velocidad de pico sistólico… le podemos poner un
porcentaje de estenosis

13. Angio- tomografía computarizada (angio-TC)
La tomografía computarizada multicorte presenta sensibilidad del 95%
y especificidad del 96% para diagnosticar estenosis/oclusión y ausencia
de estenosis significativa en los segmentos aortoilíacos y
femoropoplíteos, pero su rendimiento diagnóstico es menor en el
trayecto infrapatelar

14. La evaluación de la enfermedad arterial periférica con angio-RM
permite realizar imágenes de las tres regiones de ambos MM.II.:
aortoilíaca, femoropoplítea e infrapatelar.
La angio-RM: identifica correctamente la enfermedad significativa de:
• La arteria poplítea con sensibilidad del 94% y especificidad del 92%
• Las arterias tibiales con sensibilidad del 100% y especificidad de 84%
demostrando mejor certeza diagnóstica en los segmentos infrapatelares
en relación con la angio-TC
La utilización del gadolinio en pacientes con insuficiencia renal crónica
(índice de filtrado glomerular < 30 mL/ min) constituye una contraindicación
absoluta para este método

15. ANGIOGRAFIA DIGITAL
• Cateterización por acceso radial o tansfemoral retrograda
• La técnica creossover nos permite un estudio selectivo anterógrado del lado
contralateral
• Método de referencia durante décadas, hoy en dia conserva un lugar en el
diagnostico de aquellos paciente en los que se estima que se realizara una
intervención terapéutica endovascular

16. SAC

17. Tratamiento de la claudicación intermitente
• Aliviar los síntomas
• Incrementar la distancia caminada
• Reducir el riesgo cardiovascular global
• Permitir realizar las actividades de la vida diaria sin limitaciones.
• La terapia inicialmente debe dirigirse al control de los factores de riesgo
• En algunos pacientes utilizar medidas farmacológicas.
• En pacientes refractarios a estas medidas se debe considerar la revascularización de la
zona afectada.
La prescripción del ejercicio se basa en un programa de rehabilitación con 3 sesiones por
semana y con una duración mínima de 3 meses. Cada sesión tiene una duración inicial de 30
minutos y se incrementa hasta los 60 minutos

18. Tratamiento farmacológico:
Cilostazol Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con efectos vasodilatadores,
antiagregante plaquetario y metabólicos.
Los mayores beneficios se observaron con la dosis de 100 mg c/12 horas.
Los efectos adversos más frecuentes fueron:
cefalea diarrea palpitaciones
Debe evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
El cilostazol es el fármaco de elección como tratamiento de la claudicación
intermitente.
• PENTOXIFILINA , efecto hemorreologico, menos eficaz que el cilostazol
Antiagregantes: El uso de aspirina y otro agente antiagregante en pacientes con
claudicación intermitente reduce el riesgo de eventos cardiovasculares.
Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica de MM.II. deben recibir
antiagregación con:
• AAS en dosis de 75 a 325 mg/d.
• Debe utilizarse clopidogrel en el paciente no revascularizado solamente cuando existe
contraindicación para el uso de aspirina
• No está indicada la anticoagulación oral en pacientes con claudicación intermitente

19. Estatinas
Terapia es beneficiosa tanto en la prevención de la progresión como en la
reducción de la morbimortalidad cerebrovascular y coronaria.

20. Tratamiento invasivo
Clasificación TASC II
(Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease,
revisado en 2007)
Son recomendaciones donde se establecen 4 categorías (A, B, C y D), según la morfología y la extensión de
la enfermedad. Podemos decir que para las lesiones más sencillas (A) se recomienda la estrategia
endovascular, mientras que para las más avanzadas (D) el tratamiento de elección es quirúrgico

21. Tratamiento endovascular
El procedimiento de revascularización
Se deben considerar:
• la anatomía
• Extensión de la enfermedad vascular
• Localización
• Comorbilidades
• Experiencia de los operadores y la preferencia del paciente
La mayor limitación de la angioplastia es la permeabilidad a largo plazo:
• Es muy buena para lesiones en la arteria ilíaca común pero disminuye
distalmente Incrementa la tasa de reestenosis en relación directa con la longitud
de la obstrucción
• El diámetro del vaso las lesiones múltiples y difusas y la mala calidad del flujo de
salida infrapoplíteo (“run off”)

22. Segmento aortoilíaco
La enfermedad obstructiva aortoilíaca es preferentemente
intervenida en forma endovascular, especialmente para lesiones
TASC A-C.
Los stents balón expandibles tienen mayor fuerza radial y el
implante es más preciso, especialmente para lesiones aortoilíacas.
En lesiones de la ilíaca externa, el uso de stents autoexpandibles
es preferible por la adaptación a las curvaturas y menor riesgo de
disección o perforación

23. Segmento femoropoplíteo
La arteria femoral superficial tiene un comportamiento especial
debido a las diferentes fuerzas de compresión y torsión que
actúan sobre ella.
La experiencia de los operadores está llevando a la angioplastia
femoropoplítea a ser la primera alternativa de revascularización.
El empleo de stents autoexpandibles ha ampliado el horizonte
del tratamiento endovascular

24. Segmento infrapoplíteo
Si bien es infrecuente el tratamiento endovascular de
lesiones infrapatelares para la claudicación intermitente
la mayoría de los pacientes con isquemia crítica de
miembros inferiores tienen compromiso infrapoplíteo
difuso.

25. Tratamiento quirúrgico
Por su mayor invasividad, encuentra generalmente aplicación frente al
paciente en el cual un estricto tratamiento médico ha fracasado y el
tratamiento endovascular no resultó exitoso o fue impracticable
La indicación clásica para la intervención quirúrgica es el deterioro en la
capacidad funcional del paciente que signifique una amenaza para su
situación laboral o que implique modificaciones significativas en su estilo
de vida después del fracaso del tratamiento conservador o endovascular.
Enfermedad aortoilíaca
La cirugía de bypass representa el enfoque quirúrgico más común para la
enfermedad oclusiva difusa. Esta puede seguir rutas anatómicas o extra
anatómicas

26. Territorio infra inguinal
Cuando la enfermedad infra inguinal es la causa de la claudicación
La indicación de la intervención es aún más controvertida, dependiendo del
nivel de los síntomas, la calidad de la arteria femoral profunda y sus colaterales
y el estado hemodinámico local.
En contraste, en el caso de isquemia crítica del miembro ,cualquier vaso
proximal, incluidas la ilíaca, la femoral común, la superficial, la profunda, o las
arterias poplíteas, puede servir como vaso de entrada para la reconstrucción
arterial distal.

27. Isquemia crítica de miembros inferiores
Definición
• Manifestación clínica grave
• Se define como la presencia de dolor isquémico en reposo o nocturno y/o lesiones isquémicas o gangrena.
• Esto implica una condición crónica que debe diferenciarse de la isquemia aguda por su evolución y
tratamiento.
Evolución natural
• El paciente con ICM tiene un riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio, ACV y muerte
cardiovascular en comparación con los pacientes con claudicación intermitente
• El paciente con isquemia crítica de MM.II. debe ser considerado desde el inicio como un paciente
de alto riesgo cardiovascular
El 1 al 2% de los pacientes con enfermedad oclusiva de MM.II Evoluciona hacia la amputación del miembro.

28. Tratamiento
Consiste en la revascularización del miembro afectado siempre que sea factible.
La revascularización directa debe lograr:
• Desaparición del dolor
• Cicatrización de lesiones tróficas
• Mantener un miembro funcionante
• Restablecer el estado prepatología.
La asociación de ICM e infección es frecuente en nuestro medio.
Los pacientes con ICM e infección son pacientes de alto riesgo de vida y amputación.
Aquellos con infección descontrolada o grave requieren inmediata hospitalización e
inmovilización, antibioticoterapia intravenosa y desbridamiento, ya sea de abscesos,
flemones, extenso compromiso óseo o articular, necrosis extensa o gangrena.

32. Isquemia arterial aguda
Definición
La isquemia arterial aguda de miembros inferiores (IAMI) se define como
una disminución súbita en la perfusión, que causa una potencial amenaza
a la viabilidad del miembro afectado, de menos de dos semanas de
evolución.
Esta entidad se asocia con una tasa de amputación de hasta 25% y una
mortalidad entre 10-20%.
La etiología de esta entidad incluye la trombosis aguda de una arteria o bypass, la
embolia cardíaca o desde otro territorio arterial enfermo, la disección o el traumatismo.
El mecanismo de mayor incidencia corresponde a la trombosis sobre territorios
previamente afectados por aterosclerosis, aunque también puede ocurrir en aneurismas
arteriales, en especial a nivel poplíteo, y en bypass.

33. En cuanto al cuadro clínico
Es fundamental conocer :
• el tiempo de inicio exacto
• la forma de comienzo
• Su localización e intensidad
• Los cambios en la gravedad desde el comienzo hasta el momento
de evaluación.
En cuanto a la forma de presentación, se puede encontrar lo que en
inglés se denomina
“5 P’s”, que corresponden a:
signo de parestesia es de muy mal pronóstico. La palpación de
pulsos arteriales no excluye la presencia de un cuadro de isquemia
aguda; en un porcentaje no despreciable de pacientes con este
cuadro se informó la palpación de pulsos arteriales

34. Manejo médico inicial:
1. Hidratación amplia con soluciones salinas intravenosas (IV) a fin de prevenir la evolución al fallo
renal.
2. Recibir dosis de carga de aspirina.
3. Ser anticoagulado con heparina sódica por vía IV: bolo de 100 a 150 U/kg seguido por infusión
continua de heparina a fin de mantener un KPTT entre 2 y 2,5 veces el basal.
4. Alcalinizar la orina en caso de detectarse la presencia de mioglobinuria. El tratamiento analgésico es
a menudo necesario

37. Gracias