Clase sobre nutricion enteral y parenteral

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Dr. Raúl Morales Concepción
CONCEPTOS
BÁSICOS DEL
A
NUTRICIÓN
ENTERALY
PARENTERAL.

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Introducción
La necesidad de establecer un soporte nutricional
artificial (SNA), en el paciente hospitalizado no es un
procedimiento de urgencia. El tipo y características del
soporte nutricional dependen:
🞇 del grado de malnutrición previa
🞇 la gravedad de la enfermedad aguda
🞇 el tiempo estimado en recuperar la
ingesta oral.

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Introducción
Son candidatos a recibir SNA:
🞇 pacientes normonutridos que no van a ingerir
alimentos en 7 o más días;
🞇 pacientes con pérdida de un 10%de peso
corporal en tres meses, de causa desconocida;
🞇 pacientes con enfermedad aguda
que impide la ingesta adecuada.

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¿Qué ruta de nutrición debe
utilizarse?
La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó
una guía del que se deduce que el cociente riesgo/beneficio está a
favor de la nutrición enteral (NE) cuando el tracto gastrointestinal está
anatómica y funcionalmente intacto y se administra con la técnica
adecuada. La nutrición parenteral (NP) debe reservarse como una
segunda opción.

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Nutrición enteral
La NE, consiste en la administración por
boca o por sonda de nutrientes para
conseguir una nutrición adecuada.
La NE es barata y sencilla, con
complicaciones menos graves
de la NP y preserva la integridad de la mucosa intestinal
y el efecto barrera de su propio sistema inmunológico.

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Víasde administración y tipos de sondas
Si el paciente se encuentra estable y conserva el reflejo deglutorio, se
utilizará la vía oral, y en caso contrario la alimentación será por sonda.
El primer aspecto a tener en cuenta es el riesgo de aspiración de
contenido gástrico que puede causar:
🞇 alteración del nivel de conciencia, disfunción deglutoria neurológica,
🞇 gastroparesia,
🞇 obstrucción al vaciado gástrico
🞇 reflujo gastroesofágico intenso.

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Víasde administración y tipos de sondas
Los sondajes sin técnica quirúrgica incluyen:
🞇 la sonda nasogástrica (SNG);
🞇 la nasoduodenal (SND);
🞇 la nasoyeyunal (SNY).
La másutilizada es la SNG, que se introduce por vía nasal hasta el
estómago permite administrar cualquier tipo de dieta.
La SND y SNY, que se introducen hasta duodeno y yeyunoestán
indicadas en pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto
riesgo de aspiración.

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Los sondajescon técnica quirúrgica
Incluyen:
🞇 la faringostomía,
🞇 la esofagostomía,
🞇 la gastrostomía,
🞇 la yeyunostomía
🞇 la duodenostomía.

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Los sondajes con técnica quirúrgica
La gastrostomía está indicada en:
🞇 pacientes con obstrucción esofágica,
🞇 problemas neurológicos crónicos con dificultad
para deglutir
,
🞇 traumatismo orofaríngeo,
🞇 ciertos estados de alteración mental ,
🞇 cáncer.

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Los sondajescon técnica quirúrgica
La técnica de elección es la gastrostomía
percutánea endoscópica (PEG), que
consiste en marcar por transiluminación
con el endoscopio el punto donde se
debe puncionar el estómago con aguja
fina.

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Métodos de administración
Antes de comenzar la alimentación deben realizarse unas valoraciones
previas como:
🞇 comprobar la colocación de la sonda,
🞇 cuantificar el residuo gástrico,
🞇 calcular las necesidades calorica diarias,
🞇 estimar el gasto energético basal mediante fórmulas como la de
Harris- Benedict.

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La NE se puede administrar de forma
intermitente o continua
La administración intermitente sólo se debe utilizar
en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo
de vaciado gástrico normal. La administración
continua se realiza a lo largo de 18-24 horas sin
interrupción.
Está indicada cuando existe alteración en los
procesos de digestión o absorción.

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Complicaciones
Gastrointestinales por:
🞇 Elevado residuogástrico se define como la presencia de un
volumen superior a 200 ml de contenido gástrico.
🞇 Diarrea. En general se defiene como la emisión de 2.000
ml/d de heces y /o 5 deposicioneslíquidasal día como
consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de
secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo.

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Complicaciones:
🞇 Infecciosas
La broncoaspiración representa la complicación más
peligrosa de la NE, con una elevada mortalidad (40%
-100%
).
🞇 Mecánicas
La másfrecuente es la obstrucción de la sonda, se previene
realizando lavados de la propia sonda con agua.
🞇 Metabólicas
Corresponden predominantemente a desequilibrios
hidroelectrolíticos. Son frecuentes la hipocaliemia,
hiponatremia e hipofosfatemia.

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Clasificación de las dietas enterales
Según composición global se diferencian 5 grupos de fórmulasenterales.
🞇 Las estándar, o completas, en las que los nutrientes se encuentran en
su forma macromolecular intacta.
🞇 Lasmonoméricas o pre-digeridas, en las que proteínas e hidratos de
carbono están parcialmente hidrolizados.

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Clasificación de las dietas enterales
🞇 Lasespeciales, que poseen alguna carcterística distintiva para
adaptarse a las necesidades nutricionales especiales del
paciente dependiendo de su patología.
🞇 Los suplementos y módulos nutricionales en los que falta algún
nutriente por lo que no deben utilizarse como dieta completa.

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Clasificación de las dietas enterales
Los preparados especiales más utilizados son:
🞇 Con fibra. Hay dos tipos de fibra la insoluble y la
soluble.
El efecto beneficioso de la fibra insoluble es su capacidad de
atrapar agua.
La fibrasoluble es fermentada por las bacterias del colon
transformándose en ácidos grasos de cadena corta.

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Clasificación de las dietas enterales
🞇 Hepatopatía crónica  Las proteínas se aportan como mezcla de
aminoácidos de cadena ramificada y escasos aminoacidos aromáticos.
🞇 Nefropatía crónica  Clásicamente aportan limitada cantidad de
proteínas en forma de aminoácidos esenciales.
🞇 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica  Fórmulas ricas en grasas y
pobres en carbohidratos para reducir la producción de CO2.

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Nutrición parenteral
Definimos la NP como la administración
de nutrientes por vía venosa.
Su finalidad es mantener un
adecuado estado nutritivo que
permita el reposo digestivo.

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Tipos de nutricion parenteral
🞇 Nutrición parenteral total (NPT), en que se administran todos los
principios inmediatos por vía central;
🞇 Nutrición parenteral periférica (NPP), que suele ser incompleta,
faltando alguno de los principios inmediatos;
🞇 Nutrición parenteral hipocalórica (NPH), que cubre las
necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético, no
debiendo mantenerse más de 5 a 7 días;
🞇 Nutrición parenteral suplementaria (NPS), cuando complementa la
vía oral o enteral.

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Víasde administración y controles básicos
La vía de acceso venoso puede ser:
🞇 La vía periférica impide el aporte adecuado
de proteínas y calorías. Podría ser de utilidad en
pacientes con buen estado nutricional, y
durante un tiempo no superior a 5 días.
🞇 La vía venosa central que requiere la
colocación de un catéter en una vena de
grueso calibre que son las venas cavas.

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Vías de administración y controles básicos
Antes del inicio de la infusión:
🞇 debe obtenerse un control radiológico para observar la correcta
posición del catéter, la infusion debe administrarse a ritmo
constante las 24 horas del día, los controles clínicos y bioquímicos
deben valorar si los nutrientes surten el efecto esperado y prevenir
las posibles complicaciones.

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Indicaciones y contraindicaciones
La nutrición parenteral está indicada en
todo paciente que “no pueda, no deba o
no quiera” ingerir alimentos por vía digestiva
y cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable
para la administración, digestión o absorción
de nutrientes, durante un período superior a
7 días.

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Los criterios para el inicio de nutrición
por vía parenteral
🞇 Pacientes con patología crónica y descompensación
aguda.
🞇 Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal
se les supone un período de ayuno absoluto igual o superiora
7 días.

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Los criterios para el inicio de nutrición
por vía parenteral
🞇 Pacientes que presentan un estado hipercatabólico
secundario a su patología de base.
🞇 Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren
nutrirse por vía digestiva se les administrará nutrición
estándar
.

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Complicaciones
Deben estar bajo la supervisión de personal sanitario y médico para
garantizar el menor riesgo de complicacion:
🞇 la colocación de catéteres,
🞇 el manejo diario de las soluciones de nutrientes, el establecimiento de
controles periódicos.
Las principales complicaciones : mecánicas, metabólicas y
sépticas.

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Complicaciones Mecánicas
🞇 Debidas a la punción:
neumotórax, punción arterial, rotura venosa y/o arterial,
embolismo por aire y lesión linfática.
🞇 Debidas a la colocación del catéter: malposición
intravenosa, trayectorias aberrantes y sección del
catéter.
🞇 Trombosis venosas

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Complicaciones Sépticas
Son las más frecuentes y graves. El origen puede situarse en
cualquier punto de la cadena de infusión por:
🞇 contaminación de la mezcla;
🞇 sistema de perfusión y conexiones;
🞇 por la manipulación en condiciones no estériles;
🞇 contaminación de la piel.

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Complicaciones Metabólicas
🞇 Intolerancia a la glucosa e hiperglucemia: frecuente
en pacientes con elevado estrés metabólico. Precisa
la administración de insulina en perfusión continua.
🞇 Hipoglucemia, al retirar la NP de forma brusca.
🞇 Enfermedad hepatobiliar.

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Complicaciones Metabólicas
🞇 Por el aporte proteico como azotemia y acidosis metabólica.
Han disminuido de forma considerable desde la introducción
de aminoácidos cristalinos en forma levógira.
🞇 Hipercolesterolemia por aporte excesivo de fosfolípidos y
déficit de ácidos grasos esenciales.

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Nutrientes
Debe aportar al organismo todos los nutrientes necesarios y en la
cantidad adecuada. Se clasifican en dos grandes grupos:
🞇 fuente calórica, compuesta por carbohidratos y
grasas;
🞇 fuente proteica, que se compone de minerales,
oligoelementos y vitaminas.
Glucosa. Es el que presenta mayores ventajas. Es utilizable como
fuente de energía por todos los tejidos.

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Nutrientes
Hidratos de carbono.
El carbohidrato ideal deberia reuniera las
siguientes características:
🞇 alto valor calórico utilizable,
🞇 disponibilidad del sustrato y sus metabolitos
por todos los tejidos,
🞇 alta tasa de utilización metabólica,
🞇 sin efectos secundarios,
🞇 compatible con otros nutrientes.

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Nutrientes
Grasas. Su uso está recomendado como nutriente
imprescindible. Las másutilizadas son:
🞇 Emulsiones lipídicas que contienen triglicéridos de cadena
larga (LCT) procedentes del aceite de soja, con fosfolípidos
como emulsionante y glicerol para conseguirun pH fisiológico.
🞇 Las emulsiones lipídicas con triglicéridos de cadena media son
dadores rápidos de energía.

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Nutrientes
Agua y electrólitos
Se aportarán en función del balance hídrico. Sodio y potasio
se ajustarán diariamente según las pérdidas y los niveles
plasmáticos. Calcio y magnesio deben aportarse
diariamente.
Vitaminas. Implicadas en la síntesis proteica, así como en el
sistema inmune y la cicatrización de lasheridas. Para evitar
posibles deficiencias, las vitaminasdeben administrarse desde
el principio.

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Nutrientes
Oligoelementos. Z
inc, cobre, hierro, manganeso,
cromo, selenio, yodo y flúor. Los oligoelementos
aceleran la degradación de algunas vitaminas,
por ello es práctica habitual en la preparación
de las bolsas de nutrición añadirlas vitaminas y
los oligoelementos en días alternos.

36. QUITO – AMAZONAS – AMBATO – ESMERALDAS – IBARRA – MANABÍ – SANTO DOMINGO
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